Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc.

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc."

Transcripción

1 Solicitud de inscripción/cambio de plan Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue Hartford, CT Aetna Dental of California Inc W. Hillcrest Drive Thousand Oaks, CA Aetna Health of California Inc W. Hillcrest Drive Thousand Oaks, CA EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO "CÓNYUGE" SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO PAREJA. Instrucciones: sulte las instrucciones al dorso antes de completar este formulario. Usted debe completar esta solicitud en su totalidad; de lo contrario se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Información de grupo de empleador (debe ser completado por el empleador) Nombre del empleador - Nombre completo de la empresa u organización trol Sufijo Cuenta Número de plan Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) - Ubicación principal de la empresa u organización A. Tipo de actividad - El empleado debe completar las secciones A - D. Por favor, completar con letra de imprenta legible. Inscripción Marque una Cambio Marque todo lo que Retirar o terminar - Marque tinuación de cobertura, por ejemplo, opción. corresponda: todo lo que corresponda. COBRA, Cal-COBRA - No todas las opciones Nuevo inscrito/ Agregar cónyuge Retirar cónyuge están disponibles. Comuníquese con el empleador solicitante para conocer las opciones disponibles. Agregar hijo(a) dependiente Retirar hijo(a) dependiente Cobertura para: Empleado Dependientes Fecha de vigencia: Cambio de nombre Retiro/terminación del Duración de la continuación (meses) Otro Empleado Fecha de contratación: trol/sufijo/cuenta/plan: Cancelar cobertura Otro 29 Adjunte la determinación de Fecha de vigencia: incapacidad de la Administración del Fecha del evento: Social Recontratación/Reactivación Motivo: Fecha de pérdida de cobertura: Motivo: Fecha del evento calificador: Fecha de recontratación/ Fecha de vencimiento de la continuación de Reactivación cobertura: B. Información del empleado Número de seguro social Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre Teléfono de residencia Teléfono del trabajo Estado del empleado Activo Jubilado Dirección de residencia Apto. N.º Ciudad, estado Código postal C. Opciones de planes - Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija. Eliga uno: Indemnity Dental DentalFund/HealthFund Dental PPO DMO Advantage/Basic/Preventive FOC/Indemnity FOC/PPO FOC/DMO El plan DMO no está disponible en los siguientes estados: AK, AL, AR, GU, LA, ME, MS, MT, ND, NE, NH, PR, SC, VI, VT, WV y WY. D. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. Si rechaza la cobertura para sus dependientes, marque esta casilla. * Proporcione información detallada si responde a continuación. El grupo de empleador permite la cobertura de los dependientes de hasta 26 años de edad. No corresponde. 1. Nombre del empleado - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Usted Número de seguro social Tardío incapacidad mental o física N/C (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario tinúa en la página 2 GR SP (6-10) 1 CA (V1) R-POD

2 D. Personas cubiertas - (continuación) Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. * Proporcione información detallada si responde a continuación. Adjunte una hoja para incluir hijos adicionales. 2. Nombre del cónyuge - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 3. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 4. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 5. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 6. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre incapacidad mental o física (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario primario primario primario primario 1. Si marcó en seguro u más arriba, proporcione las fechas de vigencia, el nombre y el número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente, y su número de identificación de miembro. 2. Alguno de los dependientes detallados mente vive en una dirección diferente de la del empleado? No Si respondió, quién es y cuál es su dirección? Comentarios especiales GR SP (6-10) 2 CA (V1)

3 diciones de inscripción AVISO: La ley de California prohíbe que las compañías de seguros de salud requieran o utilicen la prueba de VIH como condición para obtener cobertura de seguro de salud. Reconocimiento y aceptación del solicitante En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en las páginas 1 y 2, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será financiada o administrada por estas entidades (denominadas en forma colectiva "Aetna"): Plan PPO de Aetna Dental, Aetna HealthFund/Aetna DentalFund y Aetna Indemnity Dental: Aetna Life Insurance Company. DMO Dental de Aetna: Aetna Dental of California Inc. Aetna Dental Advantage, Preventive y Basic: Aetna Health of California Inc. 2. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura. 3. Los documentos del plan (Lista de beneficios, trato de grupo, Evidencia de cobertura, enmiendas, opciones adicionales o endosos) determinarán los derechos y las responsabilidades del empleado y los dependientes, y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan. 4. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes, y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables. 5. Entiendo y acepto que, con algunas de las excepciones descritas en los documentos del plan, los planes DMO ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por el dentista de cuidado primario participante o por un especialista, hospital, farmacia, médico u otro proveedor participante, conforme a lo autorizado por la remisión de un dentista de cuidado primario participante. Declaraciones falsas Atención residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta solicitud contenga el siguiente aviso: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo de pago falso o fraudulento por una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en una prisión estatal. Firma del empleado ES IMPORTANTE QUE USTED LEA Y COMPRENDA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR. Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. He leído y estoy de acuerdo con las secciones "diciones de inscripción" y "Declaraciones falsas" en esta solicitud de inscripción/cambio para empleados de California. Corresponde únicamente a los afiliados de DMO y HMO - AVISO DE ARBITRAJE OBLIGATORIO: TODA DISPUTA RELACIONADA CON LA MEMBRESÍA AL PLAN DE SALUD, O QUE SE ORIGINE A PARTIR DE ESTA, SERÁ DETERMINADA A TRAVÉS DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO Y NO POR MEDIO DE UN JUICIO NI UN PROCESO LEGAL, EXCEPTO SEGÚN LO ESTIPULE LA LEY DE CALIFORNIA PARA LA REVISIÓN JUDICIAL DE PROCESOS DE ARBITRAJE. EL ACUERDO DE ARBITRAJE INCLUYE, ENTRE OTRAS, DISPUTAS ASOCIADAS A LA SUPUESTA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL O A LA MALA PRAXIS MÉDICA, ES DECIR, SI ALGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE ACUERDO NO FUERA NECESARIO, NO FUERA AUTORIZADO O FUERA BRINDADO DE MANERA INAPROPIADA, NEGLIGENTE O INCOMPETENTE. EL ACUERDO DE PLAN DE SALUD TAMBIÉN LIMITA DETERMINADOS RECURSOS Y PUEDE LIMITAR LA CONCESIÓN DE INDEMNIZACIÓN EJEMPLARIZANTE. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Entiendo que estoy renunciando al derecho constitucional de resolver las disputas en un tribunal ante un jurado y en su lugar acepto el uso del arbitraje obligatorio. Esto significa que no podré llevar el caso a juicio en un tribunal. También entiendo que el acuerdo del plan de salud contiene limitaciones con respecto a ciertos recursos y que puede haber limitaciones al cobro de indemnización ejemplarizante. Firma del empleado - obligatorio Fecha (mes/día/año) Dirección de correo Primer idioma electrónico del empleado X (opcional) Verificación del empleador (Debe ser completado por el empleador) Firma del empleador - obligatorio Cargo X Fecha (mes/día/año) GR SP (6-10) 3 CA (V1)

4 Instrucciones Empleador Complete la Información de grupo de empleador al comienzo de la página 1. Complete la Verificación del empleador debajo de la firma del empleado en la página 3. El empleador debe firmar y poner fecha a la solicitud de inscripción/cambio para que puedan procesarse las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura. Empleado Complete las secciones A - D. Es posible proporcionar información adicional sobre dependientes y otros datos en una hoja aparte. Todos los adjuntos deben estar firmados y fechados. Sección A - Tipo de actividad: Marque las casillas que indiquen los motivos para presentar esta solicitud de inscripción/cambio. Informe la(s) fecha(s) de vigencia y la(s) fecha(s) del evento donde corresponda. Sección B - Información del empleado: Complete toda la información para que su solicitud de inscripción/cambio sea procesada. Sección C Opciones de planes: Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija. Sección D Personas cubiertas: Agregar/Cambiar/Retirar - Use "A", "C" o "R" para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona. Escriba su nombre completo y el de su(s) dependiente(s) en letra de imprenta, si corresponde. Indique el sexo, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada uno de los individuos. - Use SÓLO: E=Esposo, Esa.=Esposa, H=Hijo, Ha.=Hija, Y=Empleado patrocinado, X=Empleada patrocinada. Si el dependiente NO es su cónyuge o un(a) hijo(a) biológico(a) o legalmente adoptado(a), indique la con el empleado en la sección Comentarios especiales. Si usted o su(s) dependiente(s) tenía(n) cobertura con el plan de seguro de su empleador u otro seguro, o si en la idad tiene(n), marque la(s) casilla(s) que dice(n) y proporcione las fechas en que comienza y finaliza la vigencia, el nombre y número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de miembro del plan de seguro en el espacio proporcionado en el punto Número 1. Si un dependiente está incapacitado mental o físicamente y depende económicamente de usted, marque y brinde la prueba del estado de incapacidad física o mental expedida por el médico tratante. (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario: Obtenga el número de identificación del consultorio del dentista de cuidado primario a través del directorio de proveedores correspondiente o de DocFind, el directorio en línea de proveedores de Aetna en Si usted es paciente, marque la casilla que dice "" debajo de " ". diciones de inscripción y Declaraciones falsas Firma del empleado: El empleado debe firmar y poner fecha a la solicitud de inscripción/cambio para que se procesen las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura. GR SP (6-10) 4 CA (V1)

5 Aviso escrito del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) sobre la disponibilidad de asistencia lingüística HMO and DMO-based plans - IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For free help, please call right away at Planes basados en DMO y HMO - IMPORTANTE: Puede leer esta carta? En caso de no poder leerla, le brindamos nuestra ayuda. También puede obtener esta carta escrita en su idioma. Para obtener ayuda gratuita, llame de inmediato al Aviso escrito de disponibilidad de asistencia lingüística del DOI Aviso de asistencia lingüística y traducción del CDI 2008 Aetna Life Insurance Company GR SP (6-10) 5 CA (V1)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y

Más detalles

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS

SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de

Más detalles

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de pequeñas empresas de California (2 a 50 empleados elegibles)

Solicitud de inscripción/cambio para empleados de pequeñas empresas de California (2 a 50 empleados elegibles) NOTA: Antes de enviarle a su empleador esta solicitud diligenciada, usted puede proteger la confidencialidad de su información de salud colocando cinta o grapando la solicitud de manera que las páginas

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Formulario de Inscripción (Texas)

Formulario de Inscripción (Texas) Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente

Más detalles

Solicitud de Grandes Empresas

Solicitud de Grandes Empresas Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada

Formulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra. Fecha de vigencia de la cobertura: La cobertura sólo está disponible para la inscripción durante el período de inscripción abierta anual,

Más detalles

Aviso sobre las prácticas de privacidad de la HIPAA

Aviso sobre las prácticas de privacidad de la HIPAA Aviso sobre las prácticas de privacidad de la HIPAA Confidencialidad de su información sobre el cuidado de la salud ESTE AVISO DESCRIBE EL MODO EN EL QUE SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

Más detalles

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS

SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO

Más detalles

Solicitud de inscripción para el plan HMO

Solicitud de inscripción para el plan HMO Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

Solicitud del empleado

Solicitud del empleado De Anthem Blue Cross Life and health Insurance Company: o Hospital BeneFits Beneficios únicamente de internación o Hospital BeneFits Plus Internación más beneficios limitados de consultas al médico o Hospital

Más detalles

Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad

Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad Ésta Notificación sobre las Pólizas de Confidencialidad se aplica a los planes de beneficios de Aetna que son emitidos en forma de seguro y a los beneficios

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross

Formulario de inscripción en Anthem Blue Cross ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem

Más detalles

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.

Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.

Estado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información. Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados

Más detalles

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado

Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Sección A. Tipo de solicitud Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de inscripción complementaria del plan

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev.

CALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005 GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) Solicitud de grupo para pequeñas empresas Código fuente Importante: complete

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD * SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL

SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL SOLICITUD PARA PEQUEÑAS EMPRESAS PARA ACUERDO DE SERVICIOS GRUPALES/PÓLIZA GRUPAL Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 HSA

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida

Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Florida Nuestros planes médicos sólo están disponibles en las siguientes

Más detalles

Solicitud para Acceso para bebés y madres

Solicitud para Acceso para bebés y madres SECCIÓN 1 INFORMACIÓN DE LA EMBARAZADA: Esta sección nos da la información básica acerca de la embarazada. Si alguna pregunta no es aplicable, escriba N/A Es opcional que dé su número de Seguro Social.

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para el año 2014

Notificación Anual de Cambios para el año 2014 Blue Shield 65 Plus (HMO) ofrecido por Blue Shield of California Notificación Anual de Cambios para el año 2014 Actualmente, usted está inscrito como miembro de Blue Shield 65 Plus. El próximo año, habrá

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2016 En la actualidad, está inscrito como miembro de Care1st AdvantageOptimum Plan. El próximo año, se aplicarán

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA

SOLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA Pending Regulatory Approval 1 of 4 OLICITUD DEL EMPLEADO - CALIFORNIA FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA: 1 de enero de 2014 Grupos Pequeños - Empleados Enroll@eeChangeHealth.com Fax: (610) 374-6986 Por favor,

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual

Formulario de Inscripción Individual Póngase en contacto con si usted necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en, por favor proporcione la información siguiente: Por favor marque el plan en que desea inscribirse:

Más detalles

Fácil presentación de reclamos

Fácil presentación de reclamos Tiene preguntas? Sabemos que usted puede tener preguntas y siempre estamos aquí para ayudarlo. Llámenos en cualquier momento al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación (ID)

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

Cobertura médica más una cuenta de ahorros médicos combinados en uno

Cobertura médica más una cuenta de ahorros médicos combinados en uno Cobertura médica más una cuenta de ahorros médicos combinados en uno Cuenta de Ahorros Médicos (HSA) de Aetna HealthFund Un plan de seguro médico que lo ayuda a manejar sus costos médicos y le permite

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona

Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Dental Maintenance Organization (DMO)

Más detalles

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist

Instrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist Información general: Instrucciones para llenar la solicitud de El programa ayuda a los habitantes de Oregón VIH positivos que necesitan tener acceso a tratamientos y atención médica relacionados con el

Más detalles

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo:

Díganos quién llena la solicitud, dónde vive usted, y dónde recibe su correo: Seguro médico para menores y mujeres embarazadas Esta solicitud es para los programas de seguro médico de Virginia para menores y mujeres embarazadas. FAMIS y FAMIS Plus proporcionan cobertura para menores.

Más detalles

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar de Tennessee Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de solicitud de inscripción/cambio del plan individual y familiar

Más detalles

FORMEN00202 EN-002-02

FORMEN00202 EN-002-02 FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir

Más detalles

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597.

Si tiene preguntas sobre como completar este formulario, Llame al GHPP al 1 (916) 327-0470 o llame gratis al 1 (800) 639-0597. PROGRAMA PARA PERSONAS DISCAPACITADAS GENETICAMENTE GENETICALLY HANDICAPPED PERSONS PROGRAM (GHPP) SOLICITUD PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD Cuando llene esta solicitud, por favor revise las instrucciones

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2016

Notificación anual de cambios para 2016 1 Cigna-HealthSpring Preferred Plus HMO ofrecido por Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Notificación anual de cambios para 2016 En este momento, usted está inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Preferred

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2015

Aviso Anual de Cambios para 2015 Mercy Care Advantage (HMO SNP) ofrecido por Southwest Catholic Health Network Aviso Anual de Cambios para 2015 Estimado/a Miembro: Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Mercy Care Advantage.

Más detalles

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad

Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC) Solicitud de Elegibilidad El Programa de Maryland para el Cuidado Primario de Adultos (PAC)

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO.

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO. First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part

Más detalles

Solicitud de Pequeñas Empresas

Solicitud de Pequeñas Empresas Solicitud de Pequeñas Empresas de Contrato Grupal de Servicios/Póliza Grupal Los planes Médicos y de Seguro de Vida/AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance

Más detalles

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Please detach before completing form Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Comuníquese con RMHP si necesita información en otro formato. Para inscribirse en RMHP, por favor brinde la siguiente información:

Más detalles

ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: INSTRUCCIONES

ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: INSTRUCCIONES ZURICH AMERICAN INSURANCE COMPANY PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTE DE MANTA PRUEBA DE PÉRDIDA CUBIERTA FORMA Correo dice: Administrativo Concepts, Inc. 994 Old Eagle School Road Suite 1005 Wayne, PA 19087-1802

Más detalles

AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD

AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD AVISO NACIONAL DE MANUTENCIÓN DE SEGURO MÉDICO - PARTE A: AVISO DE RETENCIÓN PARA LA COBERTURA DE CUIDADO DE LA SALUD Este Aviso se emite conforme a la sección 466(a)(19) de la Ley del Seguro Social, sección

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para el 2015

Aviso Anual de Cambios para el 2015 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal Norte (HMO SNP) que ofrece Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California Aviso Anual de Cambios para el 2015 Usted está actualmente

Más detalles

Nombre del empleado SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL

Nombre del empleado SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL Nombre del empleado Estado de Wisconsin Office of the Commissioner of Insurance P.O. Box 7873 Madison, WI 53707-7873 (608)

Más detalles

CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL

CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL CONVERSIÓN DEL SEGURO DE VIDA COLECTIVO TEMPORAL Sujeto a las estipulaciones de la Póliza Colectiva, tal como se detalla en su certificado de seguro colectivo: (1) usted podrá solicitar una póliza individual

Más detalles

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para el 2016

Notificación Anual de Cambios para el 2016 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Plan Medicare-Medicaid) es ofrecido por L.A. Care Health Plan Notificación Anual de Cambios para el 2016 Actualmente está inscrito como miembro de L.A. Care Cal MediConnect

Más detalles

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016

NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) ofrecido por Cigna-HealthSpring NOTIFICACIÓN ANUAL DE MODIFICACIONES PARA 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro de Cigna-HealthSpring Advantage (HMO).

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

evidencia de cobertura

evidencia de cobertura evidencia de cobertura Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare como Miembro de Blue Shield 65 Plus (HMO) Condado de Kern (parcial) 1. de enero 31 de diciembre

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care

Más detalles

AVISO LEGAL IMPORTANTE

AVISO LEGAL IMPORTANTE AVISO LEGAL IMPORTANTE ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO Y FIRMADO Y TODA SU DOCUMENTACIÓN A: MILFORD CONSULTING, LLC, Diputado Administrador Judicial Especial P.O. Box 279, Dripping Springs, Texas 78620

Más detalles

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año.

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año. SM Blue Cross MedicareRx Value (PDP) es ofrecido por HCSC Insurance Services Company Aviso anual de los cambios para 2016 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Blue Cross MedicareRx Value

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Solicitud para empleados de grupos pequeños

Solicitud para empleados de grupos pequeños Solicitud para empleados de grupos pequeños (Use esta solicitud si su empleador ofrece beneficios de seguro de vida y discapacidad) Solicitud de cobertura Complete en su totalidad todas las secciones con

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251 ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud

Más detalles

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP

Criterios obligatorios de elegibilidad para el SPBP Nombre legal completo: 1 : 8 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES ESTADO DE PENNSYLVANIA - DEPARTAMENTO DE SALUD Tiene preguntas sobre la solicitud o sobre cómo

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Notificación anual de modificaciones para 2016

Notificación anual de modificaciones para 2016 Plan de salud Care N Care I de MA-Only (PPO) ofrecido por Care N Care Insurance Company, Inc. Notificación anual de modificaciones para 2016 Usted se encuentra actualmente inscrito como miembro del Plan

Más detalles

Centro de autoservicio

Centro de autoservicio Centro de autoservicio PROCEDIMIENTOS E INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DEL AVALÚO DEL IMPUESTO A LA PROPIEDAD COMO RECLAMO DE MENOR CUANTÍA EN EL TRIBUNAL FISCAL DE ARIZONA Use los

Más detalles

Notificación anual de cambios para el año 2015

Notificación anual de cambios para el año 2015 Coventry Summit Ideal (HMO) ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. Notificación anual de cambios para el año 2015 Actualmente se encuentra afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO). El año próximo,

Más detalles