Solicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc.

Transcripción

1 Solicitud de inscripción/cambio de plan Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue Hartford, CT Aetna Dental of California Inc W. Hillcrest Drive Thousand Oaks, CA Aetna Health of California Inc W. Hillcrest Drive Thousand Oaks, CA EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO "CÓNYUGE" SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO PAREJA. Instrucciones: sulte las instrucciones al dorso antes de completar este formulario. Usted debe completar esta solicitud en su totalidad; de lo contrario se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Información de grupo de empleador (debe ser completado por el empleador) Nombre del empleador - Nombre completo de la empresa u organización trol Sufijo Cuenta Número de plan Dirección del empleador (Calle, Ciudad, Estado, Código postal) - Ubicación principal de la empresa u organización A. Tipo de actividad - El empleado debe completar las secciones A - D. Por favor, completar con letra de imprenta legible. Inscripción Marque una Cambio Marque todo lo que Retirar o terminar - Marque tinuación de cobertura, por ejemplo, opción. corresponda: todo lo que corresponda. COBRA, Cal-COBRA - No todas las opciones Nuevo inscrito/ Agregar cónyuge Retirar cónyuge están disponibles. Comuníquese con el empleador solicitante para conocer las opciones disponibles. Agregar hijo(a) dependiente Retirar hijo(a) dependiente Cobertura para: Empleado Dependientes Fecha de vigencia: Cambio de nombre Retiro/terminación del Duración de la continuación (meses) Otro Empleado Fecha de contratación: trol/sufijo/cuenta/plan: Cancelar cobertura Otro 29 Adjunte la determinación de Fecha de vigencia: incapacidad de la Administración del Fecha del evento: Social Recontratación/Reactivación Motivo: Fecha de pérdida de cobertura: Motivo: Fecha del evento calificador: Fecha de recontratación/ Fecha de vencimiento de la continuación de Reactivación cobertura: B. Información del empleado Número de seguro social Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre Teléfono de residencia Teléfono del trabajo Estado del empleado Activo Jubilado Dirección de residencia Apto. N.º Ciudad, estado Código postal C. Opciones de planes - Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija. Eliga uno: Indemnity Dental DentalFund/HealthFund Dental PPO DMO Advantage/Basic/Preventive FOC/Indemnity FOC/PPO FOC/DMO El plan DMO no está disponible en los siguientes estados: AK, AL, AR, GU, LA, ME, MS, MT, ND, NE, NH, PR, SC, VI, VT, WV y WY. D. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. Si rechaza la cobertura para sus dependientes, marque esta casilla. * Proporcione información detallada si responde a continuación. El grupo de empleador permite la cobertura de los dependientes de hasta 26 años de edad. No corresponde. 1. Nombre del empleado - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Usted Número de seguro social Tardío incapacidad mental o física N/C (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario tinúa en la página 2 GR SP (6-10) 1 CA (V1) R-POD

2 D. Personas cubiertas - (continuación) Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. * Proporcione información detallada si responde a continuación. Adjunte una hoja para incluir hijos adicionales. 2. Nombre del cónyuge - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 3. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 4. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 5. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre 6. Nombre del hijo - Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre incapacidad mental o física (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario primario primario primario primario 1. Si marcó en seguro u más arriba, proporcione las fechas de vigencia, el nombre y el número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente, y su número de identificación de miembro. 2. Alguno de los dependientes detallados mente vive en una dirección diferente de la del empleado? No Si respondió, quién es y cuál es su dirección? Comentarios especiales GR SP (6-10) 2 CA (V1)

3 diciones de inscripción AVISO: La ley de California prohíbe que las compañías de seguros de salud requieran o utilicen la prueba de VIH como condición para obtener cobertura de seguro de salud. Reconocimiento y aceptación del solicitante En mi nombre y en el de los dependientes nombrados en las páginas 1 y 2, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será financiada o administrada por estas entidades (denominadas en forma colectiva "Aetna"): Plan PPO de Aetna Dental, Aetna HealthFund/Aetna DentalFund y Aetna Indemnity Dental: Aetna Life Insurance Company. DMO Dental de Aetna: Aetna Dental of California Inc. Aetna Dental Advantage, Preventive y Basic: Aetna Health of California Inc. 2. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura. 3. Los documentos del plan (Lista de beneficios, trato de grupo, Evidencia de cobertura, enmiendas, opciones adicionales o endosos) determinarán los derechos y las responsabilidades del empleado y los dependientes, y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan. 4. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes, y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables. 5. Entiendo y acepto que, con algunas de las excepciones descritas en los documentos del plan, los planes DMO ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por el dentista de cuidado primario participante o por un especialista, hospital, farmacia, médico u otro proveedor participante, conforme a lo autorizado por la remisión de un dentista de cuidado primario participante. Declaraciones falsas Atención residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta solicitud contenga el siguiente aviso: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo de pago falso o fraudulento por una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y reclusión en una prisión estatal. Firma del empleado ES IMPORTANTE QUE USTED LEA Y COMPRENDA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR. Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber o entender. He leído y estoy de acuerdo con las secciones "diciones de inscripción" y "Declaraciones falsas" en esta solicitud de inscripción/cambio para empleados de California. Corresponde únicamente a los afiliados de DMO y HMO - AVISO DE ARBITRAJE OBLIGATORIO: TODA DISPUTA RELACIONADA CON LA MEMBRESÍA AL PLAN DE SALUD, O QUE SE ORIGINE A PARTIR DE ESTA, SERÁ DETERMINADA A TRAVÉS DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO Y NO POR MEDIO DE UN JUICIO NI UN PROCESO LEGAL, EXCEPTO SEGÚN LO ESTIPULE LA LEY DE CALIFORNIA PARA LA REVISIÓN JUDICIAL DE PROCESOS DE ARBITRAJE. EL ACUERDO DE ARBITRAJE INCLUYE, ENTRE OTRAS, DISPUTAS ASOCIADAS A LA SUPUESTA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL O A LA MALA PRAXIS MÉDICA, ES DECIR, SI ALGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE ACUERDO NO FUERA NECESARIO, NO FUERA AUTORIZADO O FUERA BRINDADO DE MANERA INAPROPIADA, NEGLIGENTE O INCOMPETENTE. EL ACUERDO DE PLAN DE SALUD TAMBIÉN LIMITA DETERMINADOS RECURSOS Y PUEDE LIMITAR LA CONCESIÓN DE INDEMNIZACIÓN EJEMPLARIZANTE. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Entiendo que estoy renunciando al derecho constitucional de resolver las disputas en un tribunal ante un jurado y en su lugar acepto el uso del arbitraje obligatorio. Esto significa que no podré llevar el caso a juicio en un tribunal. También entiendo que el acuerdo del plan de salud contiene limitaciones con respecto a ciertos recursos y que puede haber limitaciones al cobro de indemnización ejemplarizante. Firma del empleado - obligatorio Fecha (mes/día/año) Dirección de correo Primer idioma electrónico del empleado X (opcional) Verificación del empleador (Debe ser completado por el empleador) Firma del empleador - obligatorio Cargo X Fecha (mes/día/año) GR SP (6-10) 3 CA (V1)

4 Instrucciones Empleador Complete la Información de grupo de empleador al comienzo de la página 1. Complete la Verificación del empleador debajo de la firma del empleado en la página 3. El empleador debe firmar y poner fecha a la solicitud de inscripción/cambio para que puedan procesarse las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura. Empleado Complete las secciones A - D. Es posible proporcionar información adicional sobre dependientes y otros datos en una hoja aparte. Todos los adjuntos deben estar firmados y fechados. Sección A - Tipo de actividad: Marque las casillas que indiquen los motivos para presentar esta solicitud de inscripción/cambio. Informe la(s) fecha(s) de vigencia y la(s) fecha(s) del evento donde corresponda. Sección B - Información del empleado: Complete toda la información para que su solicitud de inscripción/cambio sea procesada. Sección C Opciones de planes: Su empleador debe ofrecer el plan que usted elija. Sección D Personas cubiertas: Agregar/Cambiar/Retirar - Use "A", "C" o "R" para indicar si usted desea agregar, cambiar o retirar la cobertura para una persona. Escriba su nombre completo y el de su(s) dependiente(s) en letra de imprenta, si corresponde. Indique el sexo, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada uno de los individuos. - Use SÓLO: E=Esposo, Esa.=Esposa, H=Hijo, Ha.=Hija, Y=Empleado patrocinado, X=Empleada patrocinada. Si el dependiente NO es su cónyuge o un(a) hijo(a) biológico(a) o legalmente adoptado(a), indique la con el empleado en la sección Comentarios especiales. Si usted o su(s) dependiente(s) tenía(n) cobertura con el plan de seguro de su empleador u otro seguro, o si en la idad tiene(n), marque la(s) casilla(s) que dice(n) y proporcione las fechas en que comienza y finaliza la vigencia, el nombre y número de póliza de la compañía de seguros, HMO u otra fuente y su número de identificación de miembro del plan de seguro en el espacio proporcionado en el punto Número 1. Si un dependiente está incapacitado mental o físicamente y depende económicamente de usted, marque y brinde la prueba del estado de incapacidad física o mental expedida por el médico tratante. (ID) del consultorio del dentista de cuidado primario: Obtenga el número de identificación del consultorio del dentista de cuidado primario a través del directorio de proveedores correspondiente o de DocFind, el directorio en línea de proveedores de Aetna en Si usted es paciente, marque la casilla que dice "" debajo de " ". diciones de inscripción y Declaraciones falsas Firma del empleado: El empleado debe firmar y poner fecha a la solicitud de inscripción/cambio para que se procesen las nuevas inscripciones o los cambios de cobertura. GR SP (6-10) 4 CA (V1)

5 Aviso escrito del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) sobre la disponibilidad de asistencia lingüística HMO and DMO-based plans - IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For free help, please call right away at Planes basados en DMO y HMO - IMPORTANTE: Puede leer esta carta? En caso de no poder leerla, le brindamos nuestra ayuda. También puede obtener esta carta escrita en su idioma. Para obtener ayuda gratuita, llame de inmediato al Aviso escrito de disponibilidad de asistencia lingüística del DOI Aviso de asistencia lingüística y traducción del CDI 2008 Aetna Life Insurance Company GR SP (6-10) 5 CA (V1)