Resumen de beneficios dentales

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1 City of Miami Vaidez: 1 de Enero, 2013 Número de Grupo: Resumen de beneficios dentaes Acerca de sus Beneficios: La buena higiene ora es importante no sóo por una cuestión estética, sino también por a saud en genera. Un examen denta de rutina puede detectar síntomas de más de 125 enfermedades, incuidas as enfermedades cardíacas, diabetes, anemia, úcera estomaca, osteoporosis y desórdenes renaes. Las impiezas y controes reguares pueden ayudaro a ahorrarse e door y os gastos de futuros probemas. Puede mejorar su saud si utiiza su seguro denta para controes dentaes reguares. Su seguro denta también puede ayudaro a ahorrar dinero si necesita tratamientos dentaes más compejos. Con e pan PPO, puede ir a cuaquier dentista, pero paga menos dinero de su bosio cuando escoge un dentista en e PPO. La red Deducibe por Año caendario Dentro de a Red Fuera de a Red Individua $100 $100 Límite famiiar 3 por famiia No apicabe a Preventiva Preventiva Cargos cubiertos para usted (coseguro) Dentro de a Red Fuera de a Red Atención preventiva (por ejempo, impiezas) 100% 100% Atención básica (por ejempo, empastes) 80% 80% Atención mayor (por ejempo, coronas, dentaduras postizas) 50% 50% Ortodoncia 50% 50% Beneficio máximo anua $1000 $1000 Trasado de Máximo Sí Límite de Trasado $500 Importe Trasadabe $250 Importe Trasadabe Dentro de a Red $350 Límite Trasadabe de a Cuenta $1000 Beneficio Máximo de por Vida para Ortodoncia $1500 Límites de edad de dependiente 26* *Cobertura famiiar para cónyuge e hijos de hasta si e niño depende económicamente de empeado y:(i) vive en a casa de empeado o (ii) es estudiante a tiempo competo o parcia. PPO DentaGuard Preferred Resumen de beneficios - City of Miami The Guardian Life Insurance Company of America, 7 Hanover Square, New York, NY

2 Una muestra de servicios cubiertos for su pan: PPO E pan paga (en promedio) Dentro de a red Fuera de a red Atención Limpieza (profiaxis) 100% 100% preventiva Frecuencia: 2 por año caendario Tratamientos con fuoruro 100% 100% Límites: Menos de 14 años Exámenes bucaes 100% 100% Radiografías 100% 100% Atención básica Empastes 80% 80% Mantenimiento periodonta 80% 80% Frecuencia: 4 por año caendario (Mejorada) Seadores (por diente) 80% 80% Atención mayor Anestesia* 50% 50% Puentes y dentaduras postizas 50% 50% Incrustaciones, incrustaciones ocusaes, fundas** 50% 50% Cirugía periodonta 50% 50% Reparación y mantenimiento de coronas, puentes y dentaduras postizas 50% 50% Tratamiento de conducto/raíz 50% 50% Raspado y aisado radicuar (por cuadrante) 50% 50% Extracciones simpes 50% 50% Coronas individuaes 50% 50% Extracciones compejas 50% 50% Ortodoncia Ortodoncia 50% 50% Límites: Hijos Ésta es sóo una ista parcia de os servicios dentaes. E certificado de beneficios e indicará exactamente qué se incuye y qué se excuye. **Las coronas, incrustaciones, incrustaciones ocusaes y fundas están cubiertas sóo cuando fueran necesarias por caries o esiones y sóo cuando a pieza no pueda repararse con una amagama o materia de empaste compuesto. Cuando a cobertura de ortodoncia es para niño(s) únicamente, e aparato de ortodoncia debe coocarse antes de os 19 años de edad. Si su pan requiere a condición de tiempo competo para continuar con cobertura después de cierta edad; es posibe que e mantenimiento de a ortodoncia continúe mientras se mantenga a condición de estudiante de tiempo competo. Si a cobertura de ortodoncia es para adutos y niño(s), no se apica esta imitación. E tota de procedimientos de mantenimiento periodonta y impiezas se combina en un pazo de año caendario. *Anestesia genera: seapican imitaciones. Empastes: Es posibe que se apiquen imitaciones a os empastes compuestos. Administre sus beneficios: Los miembros inscritos y sus dependientes pueden acceder a información úti y segura sobre sus beneficios Guardian en Tiene aguna duda? Lame a a Línea de ayuda de Guardian (888) Lame de unes a viernes de 7:00 AM a 8:30 PM, EST E indique e número de su pan: Encuentre un dentista: Visite En Contáctenos, haga cic en Encontrar un proveedor n EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Información importante sobre os panes PPO de DentaGuard Indemnity y DentaGuard Preferred de Guardian: Esta póiza otorga seguro denta únicamente. La cobertura se imita a os gastos que resuten necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades, defectos o esiones dentaes. Se apican deducibes. E pan no paga o siguiente: servicios de higiene buca (savo os cubiertos dentro de os servicios preventivos); ortodoncia (a menos que se indique expresamente o contrario); tratamientos cosméticos o experimentaes (a menos que se indique expresamente o contrario); todo tratamiento en que os beneficios sean pagados por cuaquier otra parte o por e que no se cobre ningún cargo; dispositivos protésicos a menos que se cumpan ciertas condiciones; y servicios accesorios a tratamiento quirúrgicos. E pan imita os beneficios para consutas de diagnóstico y para servicios preventivos, n restauradores, endodónticos, periodónticos y protodónticos. Los servicios, excusiones, y imitaciones indicados anteriormente no constituyen un contrato y se ofrecen a modo de resumen únicamente. Los documentos de pan de Guardian son e árbitro definitivo de a cobertura. Contrato N GP-1-DG2000 y otros. Limitación especia: Pérdida o fata de dientes antes de que a persona cubierta quede asegurada por este pan. La persona cubierta puede tener uno o más dientes fatantes de nacimiento o haber perdido uno o más dientes antes de quedar asegurada por este pan. No pagaremos os dispositivos protésicos que reempacen a dichos dientes, savo que os dispositivos también reempacen a uno o más dientes naturaes perdidos o extraídos después de que a persona haya quedado cubierta por este pan. R3-DG2000 Resumen de beneficios - City of Miami The Guardian Life Insurance Company of America, 7 Hanover Square, New York, NY

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5 Línea directa de beneficios de empeados (EBH) Los especiaistas en beneficios se encuentran disponibes para responder preguntas durante su inscripción en os beneficios de Guardian Lunes a viernes 7:00 a.m. 8:30 p.m. EST 6:00 a.m. 7:30 p.m. CST 4:00 a.m. 5:30 p.m. PST Línea gratuita PASO 1: Hágase estas preguntas a sí mismo y así determine si debe amar a a Línea directa de beneficios de empeados. Si a respuesta es sí a aguna de estas preguntas, prepárese para comunicarse con a Línea directa (vaya a PASO 2): Necesita ayuda para competar os formuarios de inscripción? Tiene dudas acerca de os beneficios cubiertos por os panes que ofrece su empeador? Tengo que hacer mi primera cita con e dentista inmediatamente después de mi inscripción? (En ta caso, e sugerimos que se comunique con a Línea directa, a menos, 72 horas antes de a cita para asegurarse de que su proveedor tenga a información sobre su cobertura. La cobertura comienza en a fecha de entrada en vigencia de su pan.) PASO 2: Prepárese para comunicarse con a Línea directa Nombre de a empresa donde trabaja, o Número de grupo de su empresa (Puede encontrar ambos datos en e frente de materia de inscripción) PASO 3: Lame a para obtener as respuestas! Presione e número 1 para identificarse como empeado. En a próxima indicación: o Presione e número 1 si as preguntas están reacionadas con beneficios dentaes o Presione e número 0 para todas as demás preguntas Ingrese e número de grupo de su empresa IMPORTANTE: La Línea directa de beneficios de empeados ofrece asistencia preinscripción en más de 50 idiomas. Una vez que se haya inscrito en un pan, recibirá información adiciona y os nuevos números teefónicos gratuitos de a ínea directa. Si está buscando un proveedor de visión o dentista que participe en su pan, visite Anytime.com. 5

6 ESTA PÁGINA SE DEJA EN BLANCO INTENCIONALMENTE

7 THE GUARDIAN LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA Formuario de inscripción Página 1 de 4 Midwest Regiona Office, P.O. Box 8012, Appeton, WI Por favor escribir caramente y marcar con cuidado. Nombre de empeador: City of Miami Número de pan coectivo: Beneficios con vigencia a partir de: POR FAVOR MARCAR EL CASILLERO QUE CORRESPONDA q Inscripción inicia q Agregar empeados/dependientes q Cancear/rechazar cobertura q Modificar información Case: A Eigibe Empoyees División: Código de subtota: (Soicíteo a su empeador.) Acerca de usted: Primer nombre, inicia de segundo nombre, apeido: Número de seguro socia - - Dirección Ciudad Estado Código posta Sexo: q M q F Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): - - Teéfono: ( ) - Dirección de correo eectrónico: Está casado o tiene cónyuge? q Sí q No Fecha de matrimonio/unión: - - Tiene hijos u otros dependientes? q Sí q No Fecha de adopción de hijo adoptado: - - Acerca de su trabajo: Horas trabajadas por semana: Puesto de trabajo: Condición de trabajo: q Activo q Jubiad q Cobra/Continuación estata Fecha de contratación a tiempo competo: - - Acerca de su famiia: Sírvase incuir os nombres de os dependientes que desea inscribir para a cobertura. Un dependiente es una persona que usted, como contribuyente, tiene a su cargo; aguien que depende de su apoyo financiero; y respecto de cua cumpe os requisitos para soicitar una exención de impuestos por dependiente. Las exenciones de impuestos por dependiente están sujetas a as normas y reguaciones de IRS. Es posibe que se soicite información adiciona de os dependientes no comunes, como nietos, sobrinos o sobrinas. Cónyuge (primer nombre, inicia de segundo nombre, apeido): Hijo/dependiente 1: Hijo/dependiente 2: Hijo/dependiente 3: Hijo/dependiente 4: Sexo: M q F q Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): - - q Agregar q Cancear Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo o que corresponda) M q F q - - q Estudiante (educación superior) q Discapacitado q Dependiente no común Estado de residencia: q Agregar q Cancear Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo o que corresponda) M q F q - - q Estudiante (educación superior) q Discapacitado q Dependiente no común Estado de residencia: q Agregar q Cancear Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo o que corresponda) M q F q - - q Estudiante (educación superior) q Discapacitado q Dependiente no común Estado de residencia: q Agregar q Cancear Sexo: Fecha de nacimiento (mm-dd-aa): Condición (marcar todo o que corresponda) M q F q - - q Estudiante (educación superior) q Discapacitado q Dependiente no común Estado de residencia: CEF2011-FL Aguna pregunta? Comuníquese con a Línea directa de beneficios a empeados (888) RETIRAR EL FORMULARIO COMPLETO Y REMITIR AL EMPLEADOR FECHA DE PUBLICACIÓN DEL FORMULARIO: Nov 15,

8 Cobertura Denta: Para cubrir a sus dependientes, usted debe estar inscrito. Empeados Empeados y Empeados y Empeados, cónyuge y soamente cónyuge dependientes/hijos dependientes/hijos PPO q q q q q No deseo esta cobertura. Si no desea esta Cobertura, por favor marque todo o que corresponda: q Estoy cubierto por otro pan Denta q Mi cónyuge está cubierto por otro pan Denta q Mis dependientes están cubiertos por otro pan Denta Firma Entiendo que mis dependientes no pueden inscribirse en una cobertura si yo no estoy inscrito en ea. Los empeados deben trabajar egamente en os Estados Unidos a fin de ser eegibes para a cobertura. Suscripción deberá aprobar a cobertura para empeados en asignación temporaria (a) por más de 1 año; o (b) en zonas que e Departamento de Estado de EE.UU. haya decarado peigrosas para viajar, sujeto a as variaciones propias de cada estado. Deberá estar trabajando egamente en Estados Unidos o trabajando fuera de Estados Unidos para un empeador con base en Estados Unidos en un país o región aprobado por nosotros. Podrán apicarse excusiones y imitaciones según e pan. Para obtener datos competos sobre a cobertura, sírvase consutar e cuadernio de beneficios. Es posibe que apiquen imitaciones según e estado. Su cobertura tendrá vaidez una vez que sea aprobada por un suscriptor de Guardian. Por e presente soicito os beneficios coectivos que he seeccionado más arriba. Entiendo que, para recibir as coberturas que he eegido más arriba, debo reunir os requisitos exigidos. Acepto que mi empeador deduzca as primas de mi saario o as agregue a sumas que adeudo, si a cobertura que he seeccionado anteriormente exige e pago de esas primas. Reconozco y doy mi consentimiento para recibir copias eectrónicas de os documentos reacionados con e seguro de Guardian, en ugar de copias en pape, en a medida que esté permitido por a ey apicabe. Sóo podré cambiar esta eección si envío notificación escrita a Guardian con una anteación de treinta (30) días. Certifico que, a mi ea saber y entender, a información consignada arriba es correcta y verdadera. Toda persona que, a sabiendas y con intención de dañar, estafar o engañar a una compañía de seguros presente una recamación o soicitud de seguros que contenga información fasa, incompeta o engañosa es cupabe de un deito de tercer grado. E estado en e que reside puede tener advertencias de fraude específicas para ese estado. Sírvase consutar a página de Decaraciones sobre Advertencia de Fraudes adjunta. Si renuncia a a cobertura y uego decide inscribirse, podrán apicarse mutas por inscripción tardía. Es posibe que también tenga que proporcionar, a su entero costo, prueba de asegurabiidad de cada persona. Guardian tiene derecho a rechazar su soicitud. Las eyes de Nueva York exigen que aparezca a siguiente decaración: Si usted no es residente de Nueva York, esta decaración no es apicabe: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a una compañía de seguros u otra persona, presente una soicitud de seguro o una recamación que contenga información sustanciamente fasa u ocute, con e fin de engañar, información reativa a agún hecho sustancia, comete un acto de estafa de seguros, o cua constituye un deito, y también podrá estar sujeto a sanciones civies que no podrán superar a suma de cinco mi dóares y e vaor estabecido de a recamación por cada infracción (no apica a Seguros de Vida). FIRMA DEL EMPLEADO X FECHA Kit de Inscripción , 0002, SP Decaraciones de advertencia de fraude Las eyes de varios estados exigen que se incuyan as siguientes decaraciones en e formuario de inscripción, en reempazo de as advertencias sobre fraude que aparecen en otras áreas de formuario de recamación: Arizona: Para su protección, as eyes de Arizona exigen que se incuya esta decaración en este formuario. Toda persona que, a sabiendas, presente una recamación fasa o frauduenta de una pérdida es cupabe de un deito y podrá estar sujeto a sanciones civies y penaes. Caifornia: Para su protección, as eyes de Caifornia exigen que se incuya esta decaración en este formuario: Toda persona que, a sabiendas, presente una recamación fasa o frauduenta para e pago de una pérdida es cupabe de un deito y podrá estar sujeta a mutas y pena de prisión en una carce estata. 2 DETACH ENTIRE FORM AND RETURN TO YOUR EMPLOYER

9 Guardian Group Pan Number: Pease print empoyee name: Coorado: Es iícito proporcionar, a sabiendas, información o hechos engañosos, incompetos o fasos a una compañía aseguradora con e fin de defraudar o intentar defraudar a a compañía. Entre as penas se incuyen prisión, mutas, denegación de seguro y daños y perjuicios civies. La compañía aseguradora o e agente de compañía aseguradora que, a sabiendas, proporcione información o hechos engañosos, incompetos o fasos a un tenedor de póiza o recamante con e fin de defraudar o intentar defraudar a tenedor de póiza o recamante respecto de a canceación o indemnización a pagar en e seguro será denunciado a a Oficina de Seguros de Coorado de Departamento de Organismos Reguatorios. Connecticut, Iowa, Kansas, Nebraska, Oregon, y Vermont: Es un deito proporcionar, a sabiendas, información fasa, incompeta o engañosa a una compañía aseguradora con e fin de defraudar a a compañía. Las penas incuyen prisión, mutas y rechazo de beneficios de seguro. Deaware, Indiana y Okahoma: ADVERTENCIA: Toda persona que a sabiendas y con a intención de perjudicar, estafar o engañar a una aseguradora, recama os beneficios de una póiza de seguros presentando datos fasos, incompetos o engañosos, comete un deito grave. Distrito de Coumbia: ADVERTENCIA: Es deito dar información fasa o engañosa a una compañía de seguros con e objeto de estafar a a aseguradora o a cuaquier otra persona. Entre as penaidades impuestas, se incuye encarceamiento y/o mutas. Asimismo, a aseguradora puede denegar os beneficios de seguro si os datos reevantes que e soicitante presenta para reaizar a recamación son fasos. Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a una compañía aseguradora u otra persona, presente una recamación que contenga información sustanciamente fasa u ocute, con e fin de engañar, información reativa a un hecho sustancia, comete un acto de estafa de seguros, o que constituye un deito. Louisiana y Texas: Toda persona que, a sabiendas, presente una recamación fasa o frauduenta para obtener e pago de una pérdida o beneficio es cupabe de un deito y podrá estar sujeto a mutas o pena de prisión en una carce estata. Maine, Tennessee, Virginia y Washington: Es un deito suministrar intencionamente a una compañía de seguros datos fasos, incompetos o engañosos con e objeto de estafara. Entre as penaidades impuestas se encuentra e encarceamiento, mutas o a denegación de os beneficios de seguro. Maryand y Rhode Isand: Toda persona que, a sabiendas y con intención, presente una recamación fasa o frauduenta para e pago de una pérdida o beneficio o, a sabiendas y con intención, presente información fasa en una soicitud de seguro, es cupabe de un deito y podrá estar sujeto a mutas y pena de prisión. Minnesota: Una persona que presente una recamación con intención de defraudar o ayude a cometer un fraude contra una aseguradora es cupabe de un deito. New Hampshire: Toda persona que, con e propósito de dañar, defraudar o engañar a una compañía aseguradora, presente una recamación que contenga información fasa, incompeta o engañosa, queda sujeta a enjuiciamiento y condena por fraude a seguro, según se indica en N.H. Rev. Stat. Ann. 638:20. Nuevo México: Toda persona que, a sabiendas, presente una recamación fasa o frauduenta para e pago de una pérdida o beneficio o, a sabiendas, presente información fasa en una soicitud de seguro es cupabe de un deito y podrá estar sujeto a muta civi y sanciones penaes o rechazo de os beneficios de seguro. Nueva Jersey: Toda persona que, a sabiendas, presente una recamación que contenga información fasa o engañosa queda sujeta a sanciones civies y penaes. Pennsyvania: Toda persona que, a sabiendas y con intención de estafar a una compañía de seguros u otra persona, presenta una soicitud o recamación de seguros que contenga datos substanciamente fasos, o que ocuta, con fines de engaño, información sobre hechos reevantes, comete un acto de estafa de seguros, o cua representa un deito que someterá a dicha persona a sanciones civies y penaes. Questions? Ca the Guardian Hepine (888) DETACH ENTIRE FORM AND RETURN TO YOUR EMPLOYER 3

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