NUTRICIÓN DEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR

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1 NUTRICIÓN DEL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR El desfile, Antonio Ruiz, El corzo MAITE PLAZAS

2 Una larga cadena de factores demográficos, laborales, socioeconómicos y de muy diverso origen han conducido a que en la actualidad se modifiquen continuamente los patrones alimentarios de los niños. Entre otros cambios en los estilos de vida y en el medio ambiente que dan origen a ese fenómeno están: la disminución de la proporción de niños en relación con los adultos, la concentración de la población en áreas urbanas, el ritmo de vida acelerado, las repetidas crisis económicas, la integración creciente de las madres a la fuerza de trabajo y la reducción del tiempo que los padres pasan con sus hijos. En forma paralela, las enfermedades infecciosas, que hasta hace poco eran la primera causa de mortalidad en la niñez, ahora presentan una tendencia descendente y han sido desplazadas por los accidentes, que hoy ocupan ese primer lugar. Estas nuevas situaciones, que tocan tan de cerca a los niños y sus familias, demandan un enfoque integral que prevenga enfermedades y promueva la salud física, emocional y social. El presente capítulo parte de los siguientes supuestos: La alimentación, la nutrición y la salud tienen implicaciones a largo plazo: lo que sucede en la infancia y la niñez repercute en la adolescencia y en la edad adulta. La naturaleza redundante de la alimentación hace que las prácticas alimentarias cotidianas tengan efectos profundos en el crecimiento, el desarrollo, el desempeño y la calidad de vida de los niños. La mayor parte de los padres de familia y de las personas que se hacen cargo de los niños están interesados en responsabilizarse del cuidado de éstos. El cuidado de la alimentación y nutrición de los niños forma parte esencial de la atención a su salud integral. El énfasis no debe ponerse en solucionar los problemas, sino en prevenirlos y promover la salud atendiendo los detalles de la vida diaria. El cuidado es, así, un proceso continuo que a diferencia de las acciones para solucionar problemas, tiene un carácter permanente. El enfoque que aquí se propone demanda la convicción de crear una alianza entre el profesional de la salud, el niño y la familia. De ahí que este capítulo pretenda ofrecer las bases teóricas y las herramientas prácticas para ayudar a que el profesional establezca dicha sociedad y refuerce el papel que tiene la familia como la principal educadora, promotora y proveedora de cuidados para los niños. ALIEMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DEL PRESCOLAR Características físicas y de crecimiento. Durante los primeros 12 meses de su vida, el infante experimenta un crecimiento muy rápido que contrasta en forma notable con el crecimiento de menor velocidad que acontece en la etapa prescolar, entre el primero y los seis años de edad. En la figura 1 se muestran los incrementos anuales de peso en las diversas etapas pediátricas; ahí se aprecia con claridad una desaceleración durante la etapa prescolar.1 Desde el nacimiento hasta alrededor del primer año, la estatura del niño aumenta cerca de 50 por ciento. A partir de ese momento, requerirá de cinco años para incrementar su estatura otro 50 por ciento. Con la masa corporal sucede algo semejante: al año, el infante triplica el peso que tenía al nacimiento; sin embargo, necesita toda la etapa preescolar para duplicar de nuevo su peso.

3 FIGURA 1. Velocidad de crecimiento en la infancia y la pubertad Entre los tres y los seis años de edad, los incrementos anuales en el peso y la estatura son de alrededor de dos kilogramos y seis centímetros, respectivamente. Esta disminución en el crecimiento tiene como consecuencia la merma del apetito, que se observa con frecuencia en los niños de edad prescolar. Del primero al segundo año de la vida, el cuerpo del niño experimenta grandes cambios. A los 12 meses empieza a mantenerse erguido sin ayuda y a dar sus pri-meros pasos. A los dos años camina con más firmeza y mayor rapidez, y sus movimientos son más seguros; aprende a brincar sobre el piso y a subir y bajar escaleras. 2.3 Desde el punto de vista físico, el desarrollo de estas habilidades ocurre gracias a la disminución de la grasa corporal, el incremento de la masa muscular y el aumento de la densidad ósea. Estos cambios, aunados a un mayor incremento en la estatura que en el peso, son responsables de la modificación de la silueta.4 A esa edad no hay diferencias notables entre niños y niñas en lo que respecta al peso y la estatura, aunque sí existen pequeñas variaciones en la composición corporal. Por ejemplo, desde esta etapa es notable la diferencia en el área grasa, que se incrementa más en las niñas que en los niños. 5 Sin embargo, no hay divergencias en cuanto a las necesidades nutricias en uno y otro sexo, pues éstas se empiezan a manifestar hacia el final de la etapa escolar. En lo que se refiere al desarrollo dental, al inicio de este periodo el niño tiene todos los incisivos (ocho piezas dentarias) y a los tres años ha completado las 20 piezas de la dentición primaria. Cerca de los seis años brotan los primeros molares permanentes, para lo cual no es necesario que se pierda previamente pieza alguna. Alrededor de esta edad se exfolia el primer diente. Durante esta etapa es necesario fomentar un cuidado especial de la salud bucal, con énfasis particular en el uso de fluoruro y en la formación de hábitos correctos de higiene (ver el capítulo Salud dental y nutrición). Recomendaciones nutrimentales Las recomendaciones de nutrimentos no son una meta estricta. Se les debe utilizar como una guía para diseñar la dieta o como un punto de referencia para estimar en forma aproximada el grado de adecuación de la ingestión de nutrimentos. Lo correcto o incorrecto de una dieta se pondera por sus resultados y para ello es necesario eva-luar el estado nutricio (ver el capítulo Evaluación del estado de nutrición). La cantidad de energía que se recomienda para los niños de uno a tres años de edad es de alrededor de 100 kilocalorías por kilogramo de peso. Para los pequeños de cuatro a seis años la recomendación gira en torno a las 90 kilocalorías por kilogramo de peso. En cuanto a las proteínas, se recomienda un consumo de 16 gramos para los niños de entre uno y tres años de edad, y de 24 gramos para los niños de cuatro a seis años. Por lo que se refiere a los líquidos, en condiciones habituales de gasto energético y clima, se recomienda un consumo de TABLA 1. Recomendaciones aproximadas de energía para prescolares (niñas y niños) EDAD PESO ESTATURA APORTE ENERGÉTICO años kg cm kcal/día kcal/kg/día a a a Los pesos y longitudes y estaturas son un promedio y fueron tomados de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS) en a Longitud en cms

4 TABLA 2. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energía de los prescolares GRUPOS DE ALIMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES a Verduras y frutas Cereales y tubérculos Leguminosas y alimentos de origen animal 1-3AÑOS 4-6 AÑOS MADRE Verdura a 1.5 a 3 2a4 3 a 4 Verdura b Fruta cítrica 1.5 a 3 Otra fruta 3a4 3a4 Arroz cocido, p a pa 3 a5 tortilla, bolillo 6a8 10a12 Frijoles, lentejas, etcétera 1/2 a 1 1 1a2 Leche y derivados 11/2a2 3a4 3a4 Huevo, carne, pescado, pollo 1a2 Aceites y grasas 2a3 2a3 2a3 Azúcares 2a4 3a5 2a4 Energía (kcal) 1050 a a a 2200 TABLA 3. Ejemplo de menú familiar En la tabla 2 se anotan las raciones de los alimentos de cada grupo que deben ingerir los niños de diferentes edades con el fin de cubrir las recomendaciones de energía. La tabla 3, por su parte, ofrece un menú a manera de ejemplo. Como punto de comparación, se apuntan las raciones recomenda-das para la madre, con el fin adicional de que se aprecie la distribución intrafamiliar de los alimentos. Así, el menú que se muestra puede servir para toda la familia, siempre y cuando se adecuen las cantidades de los alimentos para cubrir las necesidades de cada uno de los miembros. Para diseñar la dieta, el equipo de salud deberá basarse en todo momento en las características de la dieta correcta (ver el capítulo Los alimentos y la dieta), pero además es menester que considere la disponibilidad, la aceptación y el precio de los alimentos en cada caso, así como los hábitos y costumbres alimentarios de los consumidores. Existen algunas recomendaciones nutrimentales que son motivo de revisión o controversia. A continuación se comentan algunos casos. 1.5 mililitros por cada kilocaloría de energía ingerida. La tabla 1 presenta las recomendaciones de energía de la Academia de Ciencias de Estados Unidos para niños de diferentes edades. 6 Las estaturas y los pesos utilizados fueron tomados de los que propuso el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS) en 2000.' Fibra La escasez de alimentos ricos en fibra en la dieta puede contribuir al estreñimiento problema muy común entre la población infantil, a deficiencias nutrimentales y a unaumento en el riesgo de sufrir obesidad y otras enfermedades. 8 Recientemente la Fundación Estadounidense para la Salud recomendó que el consumo de fibra de los niños mayores de

5 dos años sea de la edad más cinco gramos al día. De esta manera, se aumenta poco a poco la cantidad de fibra hasta llegar a los 25 a 35 gramos por día, que es la recomendación para los adultos después de los 20 años. Esta recomendación es muy similar a la que ha emitido la Academia Americana de Pediatría: 0.5 gramos de fibra por kilogramo de peso corporal hasta los 10 años, pero menor para adolescentes. La ingestión que se obtiene por la fórmula Edad + 5 representa el consumo más bajo que puede proporcionar beneficios en cuanto a la eliminación regular de las heces sin comprometer el balance de nutrimentos inorgánicos o el aporte de energía. El consumo excesivo de fibra puede reducir la ingestión de energía ya que los alimentos que la contienen tienden a ser voluminosos y a tener baja densidad energética. La pérdida de energía por las heces se puede incrementar al reducirse el tiempo de tránsito intestinal, dado que disminuye el tiempo para digerir y absorber los nutrimentos. La fibra también llega a menguar la biodisponibilidad de ciertos nutrimentos inorgánicos. Los efectos antes mencionados pueden representar un peligro para niños con consumos marginales, desnutridos o con dietas vegetarianas inadecuadas. De ahí la importancia de que el consumo de fibra se mantenga dentro de los límites sugeridos. La recomendación debe cubrirse a través de la ingestión de frutas, verduras, leguminosas, cereales y sus derivados como la tortilla, además de suficientes líqui-dos, como parte de una dieta correcta. Lípidos En los últimos años de la década de los ochenta, diversos organismos publicaron recomendaciones sobre el consumo de lípidos para los niños mayores de dos años. Esto se debió a que se había acumulado evidencia sobre la relación entre este componente dietético y las enfermedades crónicas degenerativas en la edad adulta. Dado que aún se desconoce el porcentaje de ingestión de lípidos necesario para un crecimiento y un desarrollo adecuados y que a la vez reduzca el riesgo de ateroesclerosis, 9 el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría y la Asocia-ción Americana de Dietética s,11 elaboró recomendaciones para los niños mayores de dos años. De acuerdo con ellas, los infantes deben adoptar gradualmente una dieta que a los cinco años de edad tenga menos de 300 miligramos de colesterol por día y del total de la energía menos de 10 por ciento provenga de ácidos grasos saturados; además los lípidos totales a través de varios días no deben superar 30 por ciento de la energía total de la dieta. Algunos estudios advierten que los lípidos totales en las dietas de niños y adolescentes no deben estar por debajo de 30 por ciento de la energía total, ya que una cantidad menor puede producir falla en el crecimiento.12 Después de una revisión de la evidencia disponible, el Comité de Nutrición de la Asociación Americana del Corazón determinó en 1997 que las recomendaciones son seguras para la mayoría de los niños. 13 Cabe recordar que son seguras siempre y cuando la dieta proporcione la energía necesaria a través de una variedad de alimentos de los diferentes grupos. Calcio La actual ingestión diaria sugerida de calcio: 800 miligramos al día para los niños de entre cuatro y ocho años y 1300 miligramos diarios de los nueve a los 18 años, excede la recomendación dietética de Estados Unidos en Este incremento se debe a que se ha acumulado cada vez más evidencia que indica que se requiere un consumo mayor de este nutrimento inorgánico para alcanzar el pico máximo de densidad ósea programada genéticamente. El pico es determinante de la masa ósea en etapas avanzadas de la vida, de manera que su incremento debe disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas. Los estudios sugieren que para beneficiar la salud ósea de los niños se requiere una ingestión de cuando menos 1300 miligramos y cercana a los 1500 miligramos diarios, 15 como lo recomiendan los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos. Varias investigaciones retrospectivas muestran que los sujetos con mayor densidad ósea en edades avanzadas son aquellos que durante su niñez tuvieron consumos de calcio más elevados. 18,17 Un beneficio adicional del con-

6 sumo adecuado de calcio es que contribuye a que los niños tengan una menor tensión sistólica.78 Es importante mencionar que en la práctica resulta difícil cubrir las necesidades de calcio si no se incluyen lácteos en la dieta, 19 ya que para obtener 250 miligramos de calcio es necesario consumir aproximadamente una taza de leche o yogur, 30 gramos de queso, 15 gramos de charales u ocho tortillas de maíz. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DEL ESCOLAR Características físicas y de crecimiento A la etapa escolar de los niños se le ha denominado periodo de crecimiento latente porque durante ella son muy estables las tasas de crecimiento somático y los cambios corporales se efectúan de una manera gradual. En este periodo se acentúa el dimorfismo sexual y son evidentes las modificaciones en la composición corporal; se almacenan recursos en preparación para el segundo brote de crecimiento y los índices de crecimiento varían de manera significativa. En esta etapa, que va de los seis a los 10 u 11 años de edad, los incrementos en el peso y la estatura se mantienen constantes. Conforme aumenta la edad, las mujeres van teniendo mayores incrementos que los hombres en el peso y la estatura. A los seis años prácticamente no hay diferencias en el peso y la estatura entre los niños y las niñas. Es a los 10 años cuando empiezan a ser notorias esas diferencias. Ya para los 11 años, la estatura y el peso promedio de las niñas son mayores que los de los niños en 1.5 centímetros y 1.7 kilogramos, respectivamente.20 Estos cambios hacen evidente la maduración más temprana de las niñas. En ellas, la velocidad máxima de crecimiento se da a los 11 años, mientras que en los varones ocurre alrededor de los 13 años. Por lo tanto, se puede afirmar que las mujeres crecen más rápido durante menos tiempo, en tanto que los hombres crecen a menor velocidad durante más tiempo. Por otro lado, la individualidad del índice de crecimiento se vuelve muy notoria en unas y otros conforme avanza la etapa escolar. En las áreas grasa y muscular, las diferencias por sexo son notables y se evidencian en el área total del brazo.1 En las niñas ocurre un brote de crecimiento entre los seis y los nueve años, que se debe a un aumento de grasa. En el área muscular experimentan un incremento menor entre los nueve y medio y los 12 años, que después decrece. En los varones, por su parte, el brote se da entre los siete y los 12 años y se debe también al aumento de grasa. Más adelante se producirá un segundo brote, que en las mujeres acontece después de la etapa escolar, gracias a un nuevo aumento de grasa, y en los hombres ocu-rre alrededor de los 12 años y se debe a un incremento del área muscular acompañado de un balance negativo de grasa. En esta etapa, el incremento en la longitud de los miembros inferiores tiende a ser mayor que el incremento en la longitud del tronco. Esto se hace más evidente hacia el final de este periodo. Es conveniente que los padres conozcan estos cambios para que propicien en sus hijos el desarrollo de una imagen corporal positiva, acorde con su herencia y crecimiento. En cuanto al desarrollo dental, cabe señalar que la dentición permanente empieza a aparecer alrededor de los seis años. Los incisivos brotan entre los seis y los ocho años; el primer molar a los seis; los caninos entre los nueve y los 12; los primeros y segundos premolares entre los 10 y los 11 años, y los segundos molares después de la edad escolar. En este periodo es muy elevada la frecuencia de caries, por lo que resulta necesario adoptar medidas preventivas (consultar el apartado sobre caries en este mismo capítulo, así como el capítulo Salud dental y nutrición). Recomendaciones nutrimentales Tanto para niñas como para niños de siete a 10 años de edad, la recomendación de energía es de alrededor de 70 kilocalorías diarias por kilogramo, y la de proteínas, de 28 gramos al día. Conviene recordar que las necesidades de energía varían de un niño a otro, de acuerdo con su propio ritmo de crecimiento, actividad física y tamaño corporal. Por ello, debe tenerse presente que las recomendaciones sirven solamente como referencias.

7 TABLA 4. Recomendaciones aproximadas de energía para escolares EDAD PESO ESTATURA APORTE ENERGÉTICO años kg cm kcal/día kcal/kg/día Los pesos y tallas son un promedio y fueron tomados de los emitidos po el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS) Cuando se consume una dieta variada que satisface las necesidades de energía, por lo general se cubren las necesidades de todos los demás nutrimentos. En la tabla 4 aparecen las recomendaciones de energía para escolares de diferentes edades. Las estaturas y los pesos utilizados fueron tomados de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos en el año 2000.' La tabla 5 indica las raciones de cada grupo de alimentos que deben ingerir los escolares para cubrir el aporte energético requerido en cada etapa. CONDUCTA ALIMENTARIA La conducta alimentaria de cada niño se deriva de sus propias características físicas, sociales y psicológicas. En las etapas prescolar y escolar se forman los hábitos y actitudes que predominarán a lo largo de toda la cuada del médico, el nutriólogo y, en general, de los miembros del equipo de salud. Así como las recomendaciones nutrimentales responden a las preguntas: qué comer, la conducta alimentaria obedece a otro cuestionamiento: cómo comer. En nuestra cultura, por lo general la madre -o, en su ausencia, familiares, guarderías, etcétera- es la encargada del cuidado del niño. Es ella quien decide qué va a comer el pequeño; cómo, cuándo y dónde lo hará. Hacia ella, entonces -o hacia el responsable del cuidado del niño-, se debe dirigir la orientación para brindarle elementos que le permitan desempeñar de mejor manera la tarea que ya realiza. La opinión de los integrantes del equipo de salud suele tener una gran influencia sobre la madre; conviene aprovechar esta circunstancia para propiciar que establezca una relación alimentaria benéfica con su hijo. La relación alimentaria es un proceso interactivo en el que participan la madre -o quien la sustituya- y el niño, y se conforma con todas aquellas interacciones que suceden en torno a la alimentación: selección, compra, ingestión, actitudes y comportamientos. 20 Una buena nutrición depende de una relación alimentaria positiva. Muchos de los problemas alimentarios tienen su origen en etapas tempranas de la vida y se pueden prevenir. Se deben, por lo general, a una relación deficiente entre el niño y la persona que se TABLA 5. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energía de los escolares

8 encarga de su alimentación. Al inicio de la década de los ochenta, Birch y sus colaboradores observaron que las madres de niños obesos respondían de manera inapropiada a las señales alimentarias de sus hijos; por ejemplo, tenían menos comunicación verbal con ellos y ambos comían más y a un ritmo más rápido. Estas conductas sugieren que para los niños obesos y sus madres las comidas tienen significados diferentes que para los chicos de peso adecuado y sus madres. Para estos últimos, las horas de la comida, además de un momento para ingerir alimentos, son una oportunidad para la interacción. 21 Por otra parte, Pollitt y Wirtz sugieren que en los casos en que existe un crecimiento anormalmente insuficiente, se preste atención a la conducta alimentaria, pues en su opinión parte del problema puede residir allí.22 Una relación alimentaria sana apoya el desarrollo del niño y contribuye a que forme actitudes positivas con respecto a su persona y al mundo que lo rodea; lo ayuda a que aprenda a discriminar las señales alimentarias y a responder de manera apropiada a ellas, a que consuma una dieta correcta y a regular en forma conveniente la cantidad de alimentos que ingiere. La relación alimentaria alberga un gran potencial para prevenir y tratar los problemas nutricios. Ellyn Satter, nutrióloga y terapeuta familiar dedicada a la consulta clínica desde hace más de 30 años, ha encontrado que para lograr una relación alimentaria positiva es conveniente una división de responsabilidades, que se resume así:23 Los encargados (padres, equipo de salud, maestros) son responsables de qué alimentos ofrecen a los niños y cómo los ofrecen. Los niños son responsables de cuánto comen. Más aún, son responsables de comer o de no hacerlo. Conducta alimentaria del prescolar Esta regla básica: los encargados qué, los niños cuánto, 24 es válida en todos los casos, aunque requiere ciertos ajustes de acuerdo con la edad de los pequeños. En el caso de los preescolares esta regla se desglosa en la tabla 6. A grandes rasgos, se puede afirmar que para el niño de uno a tres años, una relación alimentaria adecuada es aquella que ofrece libertad y apoyo para favorecer su autonomía y marca límites claros que le den seguridad. Entre los tres y los seis años, la conducta alimentaria le debe dar la oportunidad de desarrollar habilidades para alimentarse, aceptar una variedad de alimentos y socializar en torno a la comida. Corresponde a los médicos, nutriólogos, dietistas, enfermeras, maestros y personal afín, brindar información a los padres de familia acerca de las actitudes que pueden esperar en las diferentes edades, así como crear conciencia sobre la necesidad de que la persona encargada de la alimentación del niño confíe en la información que proviene del pequeño. Si se exige un comportamiento para el cual todavía no existe la madurez necesaria, se corre el riesgo de comprometer la salud física y mental del TABLA 6. Responsabilidades en la alimentación del prescolar LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE: Seleccionar y comprar los alimentos Preparar y ofrecer las comidas Regular el horario de las comidas Ofrecer los alimentos de manera que el niño pueda manejarlos Facilitar métodos de alimentación que el niño logre dominar Hacer agradables las horas de las comidas Apoyar al niño para que participe en las comidas familiares Propiciar que el niño esté atento a su alimentación Establecer ciertas reglas de comportamiento en la mesa Determinar el o los lugares donde se come Verificar que no existan problemas de salud que interfie-ran con el apetito o la alimentación LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE: Decidir qué cantidad come el niño Decidir si el niño come o no Cómo se transforma el cuerpo del niño Fuente: Satter (23) y Satter(24)

9 menor. De la misma manera, al pedirle menos de lo que ya está en capacidad de ofrecer, se interfiere con el desarrollo de su confianza básica, su autonomía y su autoestima. En cambio, si se conocen sus necesidades, capacidades e intereses, será posible brindarle una mejor asesoría que promueva su salud física, emocional y social. Para lograr una relación alimentaria benéfica se deben considerar los siguientes puntos: Horarios y comidas en familia Cuando el niño tiene alrededor de un año, se debe integrar a la comida familiar. Para entonces ya no come a libre demanda y se puede adaptar al ritmo de vida de la familia. Su capacidad gástrica es reducida y su actividad física constante, de modo que las comidas pequeñas y frecuentes se adaptan mejor a sus necesidades. Así, por lo general conviene que ingiera tres comidas mayores (desa-yuno, comida y cena) y dos colaciones (a media mañana y a media tarde). La ventaja de que el pequeño se acostumbre a tener un horario de comidas en lugar de comer a cualquier hora de manera desordenada, reside en que aprende a sentir hambre y a saciarla y, en consecuencia, a regular su ingestión. En el núcleo familiar, el pequeño tiene sus primeras experiencias de socialización en torno a las comidas; experimenta con nuevos alimentos y aprende cómo debe comportarse. En otras palabras, las comidas familiares desem-peñan un papel decisivo en la transmisión de hábitos y costumbres, a la vez que otorgan al niño seguridad y sentido de pertenencia a su familia y su grupo social. El estilo de vida actual, en especial en las zonas urbanas, dificulta que se lleven a cabo comidas familiares. Pese a ello, es importante procurar que todos los miem-bros de la familia se reúnan para comer con la mayor asi-duidad posible, cuando menos una vez por semana o en alguna de las comidas del día. Como se indica con tino en las Guías de alimentación para Venezuela: "Si el acto de comer es una satisfacción material, hacerlo en familia es una satisfacción espiritual".25 Técnicas de alimentación Así como existen un momento y un modo de introducir los alimentos en la dieta del bebé, también hay una técnica para ofrecer los alimentos al prescolar, basada en sus capacidades y habilidades. El niño de uno a seis años centra su interés en socia-lizar más que en alimentarse. En ocasiones se encuentra tan absorto con el juego que se olvida de comer, lo que aunado al apetito escaso propio de esta edad, origina problemas. Para evitarlos, es necesario preparar al pequeño para la hora de la comida, permitiendo que se tome un tiempo de transición para sosegarse y descansar. Esto hará que se pre-sente a la mesa con mayor disposición. En caso de que el niño no tenga hambre, se debe respetar su inapetencia, pero aun así deberá sentarse a la mesa y compartir ese momento con la familia. Suele ocurrir que después de unos minutos, al serenarse, el niño descubre que sí tiene apetito. A este pequeño explorador se le debe presentar una variedad de alimentos que pueda ver, tocar, oler, oír y saborear (en especial cuando son nuevos para él). Esto le permitirá desarrollar sus sentidos y adquirir un conocimiento más amplio de su mundo. A la vez, en estas circunstancias es más probable que el niño acepte de buen grado los alimentos. La masticación merece atención especial, ya que es el primer paso para una buena degustación, digestión y aprovechamiento de los alimentos. Una masticación adecuada es la que convierte al alimento en puré o papilla. Conforme brotan los dientes y el niño adquiere mayor habilidad neuromotora, se debe aumentar la consistencia de sus alimentos, (colados, molidos, picados, 26 en trozos, con cáscara y de consistencia firme). Algunas veces la digestión es incompleta y se llegan a encontrar pequeños trozos de fruta o verdura en la materia fecal. Si esto no causa diarrea, no se le debe prestar atención: el niño puede continuar alimentándose con trocitos de comida. Para realizar de manera adecuada la degustación, la masticación y la deglución de los alimentos, el niño requiere, desde el pun-

10 to de vista fisiológico, de un tiempo considerablemente mayor que el adulto. Según datos proporcionados por Ramos-Tercero, mientras un adulto deglute de 15 a 20 mililitros de agua en cada ocasión, un niño de 15 a 40 meses de edad no puede deglutir más de cinco mililitros cada vez. 27 Por ello es necesario que ingiera bocados pequeños y que se respete su particular ritmo para comer. Cabe recalcar que el respeto es un ingrediente indispensable para que el niño aprenda a regular su consumo de alimentos. Además de la escasez de apetito propia de esta edad (debida a la desaceleración del ritmo de crecimiento), se deben esperar variaciones en él. Por lo general, estas fluctuaciones se autolimitan y no representan problema, siempre y cuando el pequeño esté sano, activo y crezca y se desarrolle de manera adecuada. Introducción de nuevos alimentos La mayoría de los pasos para la ablactación que se mencionan en el capítulo anterior Nutrición en el primer año de la vida son útiles también para la edad prescolar. Si se ofrecen los alimentos conforme al esquema de ablacta-ción que se sugiere, será más fácil que el niño acepte nuevos alimentos. Aunque los pequeños tienen predisposición a rechazar los alimentos o platillos nuevos o en preparaciones novedosas (neofobia), esta reacción se puede modifi-car. Para ello, es importante saber que este rechazo inicial se debe a que los niños perciben que la ingestión de los alimentos que no conocen puede implicar un riesgo y el miedo natural que sienten hacia lo extraño los hace acer-- carse a esos objetos nuevos con extrema precaución. Esta reacción es fuente de preocupación para los encargados de la alimentación de los niños, ya que la ven como refle-jo de un disgusto permanente e inmutable. Sin embargo, la experiencia y la investigación demuestran que con la exposición repetida muchos de los alimentos serán acep-tados; 28 quizá el niño se niegue a probar el alimento nuevo la primera vez que se le ofrece, pero conforme aumente la exposición al alimento y éste se vuelva familiar, se incrementarán también las probabilidades de que el chico lo pruebe y le guste.29 Además, hay que recordar que la naturaleza del niño lo estimula a desarrollar su autonomía y cualquier imposición será un atentado contra ella. En consecuencia, se negará a probar el nuevo alimento, no por el alimento en sí, sino como una manera de reafirmarse. A continuación se indican varias estrategias para promover que el niño acepte alimentos nuevos y, en consecuencia, tenga una dieta variada. Facilitar que el niño tenga varias oportunidades de probar los alimentos nuevos. Se ha estimado que por lo general se requiere un mínimo de ocho a 10 exposiciones a los alimentos nuevos para que los niños los acepten, y que se produce mayor aprobación después de 12 a 15 ocasiones 28,30 Observar en qué momento del día el niño está más dispuesto a probar un alimento nuevo. Ofrecerle el alimento cuando tenga hambre, pero no demasiada, pues un niño hambriento se vuelve intolerante. Darle el nuevo alimento junto con otros alimentos que ya conoce. Servirle una porción pequeña del nuevo alimento. Considerar que no es suficiente que el niño mire y huela los alimentos; sólo cuando los prueba se producirá mayor aceptación 31 Usar los alimentos en contextos positivos, ya que esto potencia la aceptación y la preferencia. 32 En contraste, el contexto negativo -como hacer que un niño consuma un alimento para poder acceder a otro alimento o a alguna actividad atractiva- produce una declinación en la aprobación.33 Dar por hecho que el niño va a probar el alimento; no titubear ni mostrarse a la expectativa. Ofrecerle el alimento, no forzarlo a que lo pruebe. El niño de esta edad es perfectamente capaz de distinguir cuándo se le está tratando de forzar, por más sutil que esto se haga (no

11 importa si es por medio de ruego, súplica, chantaje, premio o castigo). Preferencia, selección y consumo de alimentos Los patrones de preferencia, selección y consumo de alimentos son únicos para cada niño y dependen de varios factores, algunos innatos y otros aprendidos. Entre los pri-meros está la predilección por alimentos dulces -que es universal- 39 y salados, así como el rechazo por los sabores amargos y ácidos. 35 Los niños no necesitan aprender el gusto por los alimentos dulces y salados, pero en los ali-mentos en los que predominan otros sabores, las preferencias dependen del contexto y las consecuencias posteriores a su ingestión.34 La selección y el consumo de alimentos por parte de los preescolares dependen en gran medida de la influencia que ejercen los hábitos y preferencias de otros niños, como lo muestra el estudio de Birch que se comenta ensegui-da. 36 Se reunió a un grupo de niños y se les pidió que determinaran su grado de preferencia con respecto a diversas verduras. Posteriormente se les sentó a comer con pequeños que tuvieran predilecciones opuestas; por ejemplo, a un niño que prefería la verdura A se le ponía a comer con tres o cuatro compañeros que tenían gusto por otro tipo de verdura. A todos se les ofreció una variedad completa de verduras y se les pidió que escogieran una. Los niños objetivo mostraron cambios significativos: el primer día eligieron su alimento favorito; sin embargo, para el cuarto día lo dejaron de lado y optaron por el ali-mento preferido de los demás niños. Además, mantuvieron esta nueva conducta incluso en ausencia de sus compañeros. Se observó que los menores de tres años son más influenciables que los preescolares mayores. De acuerdo con la misma investigadora, aumentar la familiaridad con los alimentos 37 y presentarlos en situaciones positivas, son estrategias que permiten grandes cambios en las preferencias de los preescolares de menor edad en comparación con los mayores. Se ha encontrado que la predilección que manifies-tan los preescolares hacia los alimentos es un buen predictor de su consumo, situación que difiere de la de los adultos, quienes aunque prefieran un alimento pueden no ingerirlo. En los niños, la proclividad hacia un alimento está determinada principalmente por dos dimensiones: en primer término, la familiaridad, y en segundo, la dulzura, si bien hay matices de acuerdo con la edad 37 Aunque se sabe que la preferencia por ciertos alimentos puede tener un componente genético, 38 las influencías predominantes están determinadas por la cultura. Por ejemplo, los niños adquieren gusto por alimentos con alta densidad energética a través de condicionamientos asociativos. 39 Cuando los alimentos ricos en lípidos están dispo-nibles todo el tiempo, es fácil que se consuman con frecuencia, por lo que se vuelven familiares y por lo tanto tienen más probabilidades de ser aprobados. Además, la asociación sistemática de dichos alimentos con contextos sociales positivos (fiestas, premios, regalos, recreo, vacacio-nes, diversión) incrementa su preferencia. Se ha observado que si bien los niños ingieren más cantidad de sus alimentos favoritos, el consumo también está influido por la densidad energética. Desde pequeños, los niños tienen la capacidad de regular el volumen que ingieren como respuesta a la densidad energética de la dieta. El consumo de energía en las comidas aisladas puede ser errático; sin embargo, la ingestión a lo largo de 24 horas suele estar bien regulada. 4 También existe evi-dencia de que los niños ajustan su ingestión de energía en respuesta a la consumida en la comida anterior 41 Por otra parte, el control excesivo de los padres sobre el consumo de los alimentos ricos en lípidos o con gran densidad energética puede potenciar la preferencia por ellos y limitar la aceptación de una variedad de alimentos, además de interferir con la regulación del consumo de energía a través de alterar la respuesta de las señales internas de hambre y saciedad. Presentación de los alimentos y métodos de alimentación Las siguientes recomendaciones están encaminadas a lograr una mayor aceptación de los alimentos y un mejor dominio de las técnicas de alimentación por parte del prescolar:

12 TABLA 7. Estrategias para prevenir la asfixia por alimentos LA PERSONA Los niños menores de tres años son el grupo que corre mayor riesgo de que un alimento obstruya sus vías aéreas, pues su habilidad para tragar y masticar aún es limitada y no tienen facilidad para toser y expulsar la obstrucción Estrategias: Ayudar al niño al desarrollo paulatino de sus habilidades para alimentarse. Mantener una estrecha vigilancia durante las horas de las comidas. LOS ALIMENTOS Los alimentos que implican mayor riesgo son los que tienen las siguientes características: pequeños, delgados, redondos, cilíndricos u ovalados, suaves, resbalosos o bien de consistencia firme que se resisten a la masticación y que, de manera inadvertida, pueden deslizarse y pasar a la faringe. Entre los más comunes están: cacahuates, palomi-- tas, uvas, aceitunas, zanahorias crudas, nueces, caramelos, salchichas y gomitas Estrategias: Procurar que los menores de tres años no ingieran los alimentos citados. Reducir el riesgo modificando el tamaño de los bocados y la textura de los alimentos (cortar las salchichas en pedazos pequeños, cocer las zanahorias, etcétera) EL MEDIO AMBIENTE Las distracciones mientras se mastica la comida, la falta de supervisión por parte de los adultos, comer mientras se está acostado o corriendo, gritar o reírse a carcajadas cuando se mastica un bocado, son prácticas riesgosas Estrategias: Propiciar un ambiente tranquilo para la comida y vigilar que los niños siempre coman sentados, nunca acostados o mientras realizan alguna otra actividad Adaptada de Harris42 Ofrecer al niño pequeño la misma comida que consume toda la familia. Destinar suficiente tiempo a la comida, con el fin de tomar los alimentos en un ambiente de tranquilidad. Ayudar al niño a cortar trozos del tamaño de un bocado, cuando todavía no es capaz de hacerlo por sí solo. Ofrecerle raciones pequeñas para que el niño pida más si así lo desea. Servir los alimentos a la temperatura ambiente. Preparar alimentos que el niño pueda tomar con las manos. Variar las texturas de los alimentos que se le ofrecen: suave, firme, jugosa. Aumentar la dureza de los alimentos conforme se incremente la habilidad masticatoria del niño. Combinar colores para hacer más atractiva la comida. Las frutas y las verduras son de gran ayuda para este propósito. Ser tolerante ante ciertos caprichos; por ejemplo, cuando el niño rechaza un alimento que entró en contacto con otro (el caldo de los frijoles mojó el arroz) o se niega a comer un emparedado que ha sido cortado en mitades y lo acepta cuando está cortado en cuartos. Preparar las sopas lo suficientemente espesas para usar cuchara o lo suficientemente líquidas para que se puedan beber. Dar una presentación sencilla a los alimentos. Poner por separado las salsas y los caldillos; usar pocos condimentos. Por lo general a los niños les gustan los sabores delicados. Dar a las verduras presentaciones atractivas para facilitar su aceptación. Una forma de lograrlo es servirlas crudas o cocerlas sólo ligeramente y con poca agua para que no pierdan su textura crujiente y su color brillante. Utilizar cubiertos y vajillas de material y tamaño adecuados para el niño, de manera que resulten seguros y fáciles de usar. Por

13 TABLA 8. Habilidades y actividades de los niños pequeños en torno a la alimentación ejemplo, vasos y tazas con la base ancha y de un diámetro pequeño para que el niño los rodee con las manos y pueda tomarlos sin problemas, vajillas irrompibles, cubiertos con los mangos cortos y las puntas romas, etcétera. Sentar al niño en una silla alta en la que pueda apoyar los pies, de manera que se sienta cómodo, esté a la altura de la mesa y se mantenga atento a la comida. Prevenir la asfixia por alimentos (tabla 7).42 Desarrollo de habilidades La alimentación ofrece múltiples oportunidades para que el niño desarrolle habilidades y aprenda a hacer cosas por sí mismo. En la tabla 8 se incluyen algunos ejemplos Conducta alimentaria del escolar En esta etapa sigue vigente la regla básica de la de responsabilidades: los encargados

14 (padres, maestros, equipo de salud, cooperativa escolar) responsables de qué comida se ofrece y cómo se hace esto. Los niños, por su parte, son responsables de cuánto comen y, de hecho, de comer o no hacerlo. En la edad escolar es necesario hacer algunos ajustes a esta regla, 24 pues en esta etapa se suma un objetivo básico, que es lograr una mayor participación del pequeño de modo que a medida que madure asuma poco a poco la responsabilidad de su propia alimentación. En la edad escolar, el mundo del niño se amplía y las oportunidades de comer fuera del ambiente familiar se multiplican (colegio, calle, amigos). Se expone a dife-rentes alimentos y diversas formas de prepararlos, con distintos horarios y lugares. El qué comer, cómo y dónde hacerlo, ahora depende en ocasiones de una comunidad más extensa que la familia. En esta etapa es muy importante proporcionar al niño un marco de referencia. Esto es posible si se observan en la casa las medidas que se mencionaron en la sección relativa al prescolar y se aumenta la participación del niño en ellas. Al mismo tiempo, se le debe ofrecer orientación para que maneje las comidas fuera de la casa de manera que no sólo contribuyan a integrar una dieta correcta, sino que además lo ayuden a desenvolverse en su mundo. Cuando el niño llega a la edad escolar es recomendable que: Tenga claro que hay un horario de comidas. Sepa que se debe presentar a las comidas. Coma en uno o dos lugares designados para ello y no en cualquier lugar de la casa. Sea sociable y se comporte de manera agradable. Pueda manejar cada vez mejor los utensilios. Acepte la mayoría de los alimentos. Decida él mismo cuánto comer. Horarios y comidas en familia El horario de las comidas se ajusta a las actividades familiares y escolares. Cuando existe un lapso de cinco o más horas entre las comidas mayores (desayuno, comida y cena), conviene que los niños tomen una colación (consultar más adelante el apartado sobre colaciones y coope-rativas escolares). Aunque al final de la etapa escolar el niño prefiere tomar sus alimentos en compañía de sus amigos y pierde interés por las comidas en familia, éstas aún son muy importantes, pues le proporcionan la seguridad de que hay comida y de que alguien se ocupa de él. Además, aumentan las probabilidades de que consuma una alimentación correcta, que aprenda a comportarse de acuer-do con lo socialmente aceptado y que asimile los hábitos y costumbres de la familia y el grupo social al que pertenece 43,44 Al igual que en la etapa prescolar, el apetito en esta edad varía mucho; incluso, puede cambiar de un día para otro o entre una comida y otra. De cualquier manera, el chico se debe presentar a las comidas aunque no tenga apetito. Si esta situación se vuelve frecuente, es necesario verificar que las colaciones no estén interfiriendo con su apetito para las comidas mayores. Si así ocurre, se deberán preparar colaciones ligeras con predominio de hidratos de carbono (más que lípidos o proteínas), cuya digestión es más rápida. Durante los últimos años de la etapa escolar el apetito mejora debido a que la velocidad de crecimiento va en aumento, en especial en las mujeres, lo que facilita la aceptación de la dieta familiar y la introducción de nuevos ali-mentos. En ocasiones algún alimento o platillo resulta desagradable para el niño, y sus padres con tal de que no se quede sin comer le ofrecen un alimento alternativo. Esto se debe evitar por las siguientes razones:24 De acuerdo con la división de responsabilidades, el niño tiene la opción de comer o no comer. Si se sustituye el alimento con el propósito de que coma, se elimina la opción de no comer. Probar diferentes alimentos y gustar de ellos es un proceso que requiere cierto tiempo. Si se reemplaza el alimento es probable que el niño nunca se decida a probarlo. En caso de que se rechace algún alimento o platillo, siempre habrá una colación o comida posterior para que se repon-

15 ga. Aunque el escolar tiene mayor coordinación y es más tranquilo que el prescolar, sus modales pueden dejar mucho que desear, sobre todo en opinión de algunos adultos. Las expectativas a este respecto deben ser realistas, particularmente en la fase temprana en la que el niño todavía utiliza los dedos para empujar y le cuesta trabajo masticar y tragar alimentos secos o chiclosos, amén de que la variedad de alimentos que acepta es limitada. Sin embargo, en estos años aprenderá a gustar de más alimentos, siempre y cuando no se le fuerce a comerlos. Comidas rápidas Como ya se mencionó, en los últimos años de la etapa escolar el niño pasa más tiempo fuera de su casa en compañía de sus compañeros, quienes adquieren una gran influencia sobre él. Comer con los amigos es una forma de recreación y sociabilidad importante en esta edad. El grupo define qué alimentos se comen, dónde y cómo se ingieren. Por lo general están muy influidos por la publici-- dad y tienden a copiar modelos foráneos no sólo en cuanto a la comida sino también en lo que respecta a las formas de diversión y al tipo de imagen corporal deseable. En este contexto se han popularizado los lugares de comidas rápidas, que se caracterizan por tener una disponibilidad permanente y una decoración atractiva, además de que ofrecen servicio inmediato y están apoyados por intensas campañas publicitarias. Por lo general las comidas que se ofrecen en estos sitios tienden a ser pobres en calcio y vitamina A y abundantes en sodio y lípidos. 45 También se ha encontrado que su contenido de azúcar es muy elevado, mientras que el de fibra y vitamina C es escaso. Cuando las comidas rápidas se consumen con moderación y como parte de una dieta correcta, no ponen en riesgo el estado de nutrición del niño, pero si se convierten en parte principal de la dieta, deben ser motivo de preocupación. Otro aspecto a considerar es el económico: el precio de venta de este tipo de alimentos es muy elevado con respecto a su contenido de nutrimentos. El reto en este renglón es motivar a los niños para que aprendan a seleccionar una dieta correcta, sin importar en dónde, con quién o cuándo coman. Dado que tienden a comer aquello que está disponible y no requiere preparación, está en manos de la familia y la escuela ofrecer alimentos listos para comerse que constituyan una buena alternativa y que se apeguen a sus costumbres y su situación económica. Para incrementar la participación del escolar en su alimentación se requiere, por un lado, fijar límites y, por otro, pedirle tareas que pueda realizar. De acuerdo con su edad, puede cooperar en la preparación de sus propias colaciones con la supervisión de sus padres (si es menor de ocho años), que irá disminuyendo en la medida que el niño crezca y adquiera mayor habilidad e independencia. Mientras más activamente participe el escolar, mayor será su aprendizaje, al mismo tiempo que se fomentará su creatividad, que tiene un importante desa-rrollo en esta etapa.46 Conductas alimentarias comunes en el prescolar y el escolar El desayuno Con frecuencia se observa que los niños que asisten a clases sin haber tomado alimentos tienden a comportarse apáticos y manifiestan dificultades para mantener la atención, o bien son inquietos y molestos, lo que provo- TABLA 9. Sugerencias para fomentar en los niños la costumbre de tomar desayuno Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder transmitir esa convicción a los niños Programar el desayuno con anticipación Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el desayuno Procurar que el desayuno sea variado Dejar la mesa puesta desde la noche anterior Hacer desayunos sencillos Adelantar alguna parte de la preparación desde la víspera Utilizar "sobras" de días anteriores y combinarlas con otros alimentos Acostar más temprano al niño Despertar al niño un poco antes, para que le dé tiempo de comer sin prisa Desayunar sentados Procurar que el niño desayune con la familia o por lo menos acompañarlo mientras desayuna

16 TABLA 10. Sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios Programar. Los refrigerios preparados con prisa o al azar dan un rápido alivio al apetito pero tienen pocas probabilidades de contribuir a la buena alimentación y a la formación de hábitos correctos Combinar una variedad de alimentos Incluir con frecuencia frutas y verduras crudas, muy bien lavadas Seleccionar alimentos de la estación y adecuados al clima Preparar refrigerios diferentes cuando haya celebraciones; de este modo los niños se familiarizan con su herencia cultural Incluir ocasionalmente alimentos para que los niños compartan con sus compañeros, como palomitas y cacahuates ca un pobre desempeño escolar. Varios estudios han constatado que el desarrollo escolar sufre un deterioro en aquellos niños que no desayunan, aun cuando estén bien alimentados 47,48 En diferentes estudios sobre los efectos de los desayunos escolares en el rendimiento de los niños en el colegio se ha mostrado mejoría en diversos campos, entre los que des-tacan la lectura, las matemáticas, el vocabulario, la memoria, la discriminación visual y la afluencia verbal 49 Además, la asistencia a los planteles educativos aumenta significativamente cuando los niños reciben desayunos escolares. Diversos estudios han explorado también los efectos que tiene el desayuno de acuerdo con el momento en el que se consume. En Israel se observó que los niños que ingirieron un desayuno escolar 30 minutos antes de las pruebas cognitivas tuvieron puntuaciones significativa-mente más altas que aquellos que lo omitieron o lo consumieron con anterioridad. Otros investigadores han identificado efectos positivos en las pruebas incluso tres horas después del desayuno." Se afirma también que los escolares que desayunan tienen más probabilidades de integrar una alimentación correcta que aquellos que suprimen esta primera comida del día. 51 Los datos del Estudio del Corazón de Bogalusa mostraron que un alto porcentaje de niños que omitieron el desayuno o cubrieron ni dos tercios de las recomendaciones de calcio, tiamina, hierro, ácido fólico, zinc y vitaminas A y B6.52 Pese a su importancia, en la actualidad pocas familias conceden atención a esta primera comida del día. Entre las razones que se arguyen para eliminarla están la falta de apetito, la escasez de tiempo para preparar y con-sumir el desayuno y, sobre todo, que los niños prefieren aprovechar el tiempo para dormir un poco más. 53 Incluso en niveles socioeconómicos altos se presenta esta omisión. Si eso ocurre entre los niños bien alimentados y con posibilidades económicas, cabe suponer que la situación sea más seria en estratos de menores recursos económicos o entre aquellos niños con un consumo marginal de alimen-- tos. Ante este panorama, la pregunta es: cómo estimular el hábito de desayunar? En la tabla 9 se presentan algunas sugerencias para fomentar el desayuno.54 Colaciones y cooperativas escolares Se conoce por colación o refrigerio a una porción de alimento proporcionalmente más pequeña que las comidas mayores. 55 La colación desempeña un papel importante en la alimentación de los preescolares y los escolares. La cantidad de alimento en la colación debe ser suficiente para proveer a los niños la energía necesaria, pero no tanta que les impida tener apetito para la siguiente comida. La colación del niño pequeño suele estar controlada por los adultos tanto en su casa como en la estancia infantil, por lo que comerá aquello que se le dé. Muy distinto es el caso de TABLA 11. Alimentos recomendables para los refrigerios agua fresca jugos de frutas jugos de verduras leche sola leche con helado leche con frutas leche con jugos queso tortas y emparedados con distintos rellenos pambazos croquetas palomitas semillas de girasol verduras crudas frutas enteras o en trozo molletes yogur pepitas pinole germinados habas secas ensaladas coctel de frutas tortitas de papa o atún

17 los niños mayores que asisten a la escuela y lle-van dinero para comprar alimentos en el recreo o a la salida de clases. En estos casos, la influencia de la casa disminuye y aumenta la de los compañeros y la publicidad. De acuerdo con la información obtenida por la Secretaría de Educación Pública y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, 70 por ciento de la población que inicia la educación formal en el Distrito Federal lleva algún alimento para consumir a la hora del recreo y 80 por ciento adquiere cada día por lo menos un producto de la cooperativa escolar. El mismo estudio informa que 16.4 por ciento y 5.4 por ciento de los escolares del turno matutino y vespertino, respectivamente, asiste a la escuela sin antes probar alimento alguno. Estos datos dan una idea de la importancia que tiene el consumo en la escuela. De hecho, para un elevado porcentaje de niños la colación del recreo sustituye a una de las comidas mayores.56 En múltiples ocasiones los alimentos que se expenden en las escuelas distan de ser los más indicados para lograr una dieta correcta; la variedad es muy limitada y con frecuencia las condiciones de higiene poco satisfactorias. Por todo esto, conviene recordar los dos objetivos primordiales que debe cumplir todo servicio de alimentación en una institución educativa, en especial si atiende niños: Ofrecer la posibilidad de que los usuarios cubran sus necesidades nutricias correspondientes al tiempo que permanecen en la institución. Educar, formar hábitos y actitudes positivos con respecto a la alimentación y a los alimentos. A la luz de estas consideraciones, es evidente que las cooperativas escolares no son sólo lugares donde se presta un servicio alimentario, sino también sitios de aprendizaje que complementan una educación integral. Así se cumpliría también con la "finalidad eminentemente educativa" que marca en México el Reglamento de Cooperativas Escolares.57 La cooperativa debe formar parte del programa educativo en materia de alimentación y ser congruente con él, ya que es allí donde se llevan a efecto las enseñanzas del programa. Pocas materias afectan de manera tan directa la salud de los niños como el aprendizaje de hábitos alimentarios a través de las cooperativas escolares. La escuela se convierte así en un lugar donde el niño adquie-re y pone en práctica conocimientos, hábitos y actitudes alimentarios adecuados con respecto a la alimentación. En la tabla 10 se enlistan varias sugerencias para seleccionar y preparar refrigerios y en la tabla 11 se indican algunos de la gran variedad de alimentos recomendables para estas comidas.58 Golosinas, botanas y refrescos Prolifera en el mercado una amplia variedad de comestibles cuyo precio es desproporcionado con respecto a su aporte de nutrimentos. 59 Entre ellos se encuentran las botanas, los refrescos, las golosinas, los polvos azucarados o salados y los pastelillos industrializados. El consumo de estos productos se ha elevado en forma notoria debido al gran despliegue publicitario que los respalda y a que están disponibles casi en cualquier lugar. Además, se les suele emplear de manera errónea como premios o para entretener a los niños. Cabe recordar que su consumo frecuente puede atentar contra la salud bucal, desplazar la ingestión de otros alimentos y deteriorar el presupuesto familiar. Por las razones anteriores, es conveniente restringir su consumo. Pero esto no significa eliminarlo, cosa que además de imposible resulta innecesaria. Si se priva al niño de los productos que comen sus compañeros, esos alimentos se volverán muy importantes para él y los deseará aún más. Lo mejor es que este tipo de comestibles se incluyan en su alimentación de manera ocasional, sin darles mayor importancia. HÁBITOS DE HIGIENE En cuanto a la higiene de preescolares y escolares, se deben promover los siguientes hábitos: Lavarse las manos siempre antes de comer

18 y des-pués de ir al baño. Para el prescolar, el aprendizaje de este hábito puede resultar muy importante, ya que el niño en esa etapa tiene la capacidad de seguir reglas, gusta de los rituales y disfruta del contacto con el agua. El escolar, por su parte, cooperará con más agrado si se le explica la rela-ción entre la falta de higiene y la enfermedad. TABLA 13. Relacion entre la intensidad de la infección por parásitos ganchosos y concentraciones de hemoglobina en escolares de Nepal y Zanzíbar Cepillarse los dientes. Es primordial enseñar a los niños a remover la placa dentobacteriana de las super-ficies dentales para evitar daños a los dientes. Durante los tres primeros años de edad, los padres de familia deben realizar el cepillado porque los niños no tienen la habili-dad necesaria para hacerlo solos. Después, es convenien-te supervisarlos hasta los siete años o un poco más tarde. Se sugiere que además del uso de una pasta fluora-da en pequeña cantidad, los niños tengan acceso a un espe-jo a su altura. De preferencia se deben cepillar los dientes después de cada comida; en caso de que esto no sea posi-ble, se recomienda que se enjuaguen la boca con agua sola. Por la noche siempre se deben lavar los dientes antes de irse a dormir, pues se inicia un periodo en el que los mecanismos bucales de protección (salivación y movimientos de lengua y carrillos) están en reposo y por ende se incrementa el riesgo de que se produzca la caries.6 Lo importante es que el prescolar adquiera el hábito de cepillarse los dientes y no que aprenda una técnica específica. El uso del hilo dental como auxiliar de la lim-pieza se debe dejar para la fase tardía de la edad escolar. TABLA 12. Cuestionario dietético para identificar niños en riesgo de padecer anemia 1. El niño consume carne, cereales o pan, verduras y frutas cuando menos cinco veces a la semana? 2. Bebe más de dos tazas o 500 mililitros de leche por día? 3. Ingiere botanas fritas o dulces o bebe más de dos vasos de refresco al día? Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa o la respuesta a las preguntas 2 o 3 es positiva, el niño puede padecer una deficiencia nutrimental Se recomienda el empleo de fluoruro en la medida que lo indique el odontopediatra. El uso de tabletas reveladoras de placa bacteriana es muy útil, ya que así los niños constatan la presencia de esta placa y pueden elimi-narla con facilidad (ver el capítulo Salud dental y nutrición). 3. Desarrollar hábitos regulares de defecación. El aprendizaje del control de esfínteres no sólo enseña un hábito de higiene, sino también el control sobre el propio cuerpo. Esta etapa anal es fundamental en la estructuración de la personalidad y los modos de relación social. Es aconsejable que en este periodo los padres tengan una actitud flexible y tolerante.61 El aprendizaje se debe llevar a cabo en un ambiente libre de presiones en el que no se fije una hora determinada, sino que el niño tenga la libertad de evacuar cuando sienta la necesidad de hacerlo. De lo contrario, se corre el riesgo de producir estreñimiento62 Para facilitar la evacuación se debe procurar que el niño flexione las rodillas y pegue los muslos al abdomen, ya sea mediante un inodoro de su tamaño o bien apoyando los pies sobre una superficie alta. También es importante instruir al niño sobre las medidas de

19 higiene tanto para limpiar la región anal como para lavarse las manos. PREVENCIÓN Y MANEJO DE PROBLEMAS FRE- CUENTES Deficiencia de hierro y anemia Los estudios disponibles sobre la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en niños mexicanos hacen suponer que ésta es muy elevada. En una investigación realizada por Rivera y sus colaboradores entre escolares de la ciudad de Durango se encontró 16 por ciento de niños con anemia por deficiencia de hierro. 63 Otro estudio, que se llevó a cabo entre escolares de una zona suburbana de la ciudad de México, mostró una frecuencia de anemia de 17 por ciento y 14.7 por ciento de deficiencia sin anemia.64 En un estudio similar, Romero y sus colaboradores informaron una prevalencia de 23 por ciento de anemia en preescolares de Jalisco. 65 Cabe señalar que la anemia es una manifestación tardía de la deficiencia, por lo que los datos anteriores están muy por debajo de la prevalencia real de la deficiencia de hierro. Las cifras antes mencionadas, de por sí altas, adquieren mayor relevancia cuando la deficiencia de hierro se relaciona no sólo con los síntomas más evidentes -como fatiga, debilidad muscular, irritabilidad y palidez-, sino también con una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomotriz, 66,67 retraso en el crecimiento y problemas en el aprendizaje y el desempeño escolar. 65,69 Éstas y otras investigaciones informan que después de que la anemia fue corregida hubo incrementos significativos en la velocidad de crecimiento y una notable disminución de la morbilidad de los escolares.70 En la República de Chile se estudió a un grupo de lactantes a los que se les aplicó la prueba de Bailey, que mide el índice de desarrollo intelectual y la capacidad psicomotora. Se encontró que los niños anémicos tenían índices mentales y motores significativamente inferiores a los de los niños no anémicos. Cinco años después se evaluó el cociente intelectual de los mismos pequeños por medio de la prueba de Stanford-Binet, con la que se corroboró que quienes habían padecido anemia tenían una calificación menor que los niños sin anemia. 71,72 Otros estudios, 73 realizados en diferentes ámbitos socioculturales, corroboran que el riesgo de deterioro intelectual sigue siendo elevado a pesar de que se corrija la anemia. Los autores de las investigaciones sugieren que si la anemia por deficiencia de hierro se presenta en un periodo crítico de crecimiento y diferenciación del cerebro puede producir anormalidades irreversibles. Para integrar el diagnóstico y el tratamiento a seguir ante la anemia por deficiencia de hierro se utilizan pruebas de laboratorio y manifestaciones clínicas (ver el capí-tulo Aspectos nutricios de la anemia). Es pertinente indicar aquí ciertos elementos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la anemia en los niños. Diagnóstico Una premisa para el diagnóstico es considerar la causa más frecuente de la deficiencia: En los menores de tres años es de índole dietética. Por ello, es conveniente indagar cuáles son las principales fuentes de hierro en la dieta, así como la frecuencia, cantidad y la forma de consumo, además de los hábitos de la ingestión de té, café y leche. En algunas regiones del país se acostumbra beber té negro (no infusiones), que al interferir con la absorción de hierro puede ser una causa de anemia en los infantes. 74 Se ha visto también que el consumo excesivo de leche entera de vaca puede desplazar a otros alimentos con mayor contenido de hierro, además de que reduce la absorción de este nutrimento y puede causar sangrado intestinal 7 5 En una investigación con niños afro americanos de entre 15 y 60 meses de edad, se utilizó una breve historia dietética como herramienta para identificar a los infantes con bajo riesgo de padecer anemia microcítica7 5 El cuestionario identificó correctamente a los niños con bajo riesgo en 97 por ciento de los casos; sólo tres por ciento de los niños que pasaron la prueba tuvieron ese tipo de anemia (ver el cuestionario en la tabla 12). Los autores indican que este cuestionario es útil para hacer una preselección que permita reservar las pruebas de laboratorio para

20 aquellos niños cuyas dietas sugieren que están en riesgo de sufrir deficiencia de hierro. En los mayores de tres anos la deficiencia se debe a la pérdida crónica de sangre. Las parasitosis por helmintos, como el Ascaris lumbricoides y la Trichuris trichuria que alcanzan su máxima prevalencia e intensidad en los anos escolares y por Necator americanus y Ancylostoma duodenale, parásitos conocidoscomo ganchosos, causan pérdida de hierro en canti-dades proporcionales a la gravedad de la infección,76 como se indica en la tabla 13. En comunidades donde la infección por helmintos es prevalente y la ingestión de alimentos ricos en hierro es pobre, se debe dar un tratamiento antihelmíntico Prevención y tratamiento Ante la elevada prevalencia de esta deficiencia en los niños y las graves consecuencias que puede ocasionar de manera especial en una serie de funciones que están estrechamente relacionadas con el rendimiento escolar, se hace prioritaria la prevención y el tratamiento oportuno. Más aún, Pollitt propone la hipótesis de que los efectos en el desarrollo cognitivo que en la desnutrición energético-proteínica se atribuyen a la deficiencia de proteína y ener-gía, pueden deberse en realidad a la deficiencia de hierro. 77 Los resultados de múltiples investigaciones indican que los niños deficientes y de manera especial los anémicos, al ser tratados con hierro, mejoran su capacidad de atención y su rendimiento escolar.75 Varios programas que realizan suplementación una o dos veces por semana han resultado eficaces tanto en la prevención como en la curación de anemia en preescolares y escolares. Además, han mostrado otros efectos positivos en comparación con la suplementación diaria.78,79 Simultáneamente a la corrección de la deficiencia, se debe hacer énfasis en la composición de la dieta y en los hábitos alimentarios. Asimismo, se debe verificar el esta-do de nutrición en relación con la vitamina A, ya que si hay deficiencia de este nutrimento, cuando se administre hierro se puede aumentar la intensidad de nuevas infecciones o exacerbar las existentes.80 Intoxicación por plomo El plomo es un metal sumamente tóxico que no tiene una función en el organismo humano, por lo que la presencia de cualquier cantidad refleja contaminación ambiental. Este metal se absorbe por ingestión o inhalación. Los niños con deficiencias de proteínas, hierro, calcio y/o zinc, absorben y retienen plomo con mayor facilidad. 51 La mayor parte del plomo retenido se deposita en los huesos. En concentraciones altas puede causar encefalopatía y muerte. 82 En un estudio realizado con niños de entre 12 y 36 meses de edad se encontró que la exposición a plomo en concentraciones bajas estuvo asociada con cambios conductuales adversos.83 En algunos talleres artesanales en México, el barro vidriado se elabora con plomo, por lo que se debe sugerir que no se empleen utensilios elaborados con este material y, en caso de hacerlo, que nunca se sirvan en ellos alimentos con un ph ácido, pues promueven la liberación del plomo. La pica Pica es el término griego para designar a la urraca, ave conocida por su costumbre de comer carroña. De allí se deriva el nombre de la perversión del apetito que se observa en algunas personas en particular embarazadas y niños pequeños a las que les gusta ingerir sustancias no comestibles, como barro, arena, gis, crayones, yeso, cabellos, papel, cartón, cerillos apagados y briznas de pintura. Es más común encontrar este hábito en países subdesa-rrollados y en niños con una inadecuada atención por parte de sus padres Se ha sugerido que la falta de hierro y zinc se puede relacionar con ese conducta; 85 sin embargo, varios estudios controlados no lo han podido confirmar. La pica también se asocia con discapacidad mental. Por otro lado, los niños que padecen esta alteración alimentaria ponen en riesgo su salud al consumir sustancias poco higiénicas; además, pueden sufrir envenenamiento con las pinturas que contienen plomo (saturnismo).

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