Ventilación en niños, lactantes y neonatos Dr. Joan Marco 1. Qué diferencias marcan la frontera entre un adulto y un niño?

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1 Ventilación en niños, lactantes y neonatos Dr. Joan Marco 1. Qué diferencias marcan la frontera entre un adulto y un niño? Ante todo, no podemos considerar al niño como un adulto pequeño, aunque en términos generales podríamos decir que a partir de los 7 años (30-40 kg), estos pacientes se asemejan bastante al adulto, sin otra consideración especial que la propia de tener un menor tamaño. De los 7 a los 3 años (40-15 kg) los pacientes se consideran plenamente niños, y aunque podemos emplear con ellos sistemas propios de los adultos debemos hacerlo con ciertas precauciones. Si tienen menos de 3 años (menos de 15 kg), su manejo será más dificultoso cuanto más pequeños sean. Estos pequeños pacientes requerirán la aplicación de técnicas de ventilación específicas, así como el empleo de instrumental adecuado, especialmente en el caso de los lactantes y recién nacidos (< 1 año), que presentan marcadas diferencias anatómicas, fisiológicas y de mecánica ventilatoria con resistencias muy elevadas (figura 1) y compliancias muy bajas (figura 2) (1). 1

2 En ventilación mecánica podemos establecer una clasificación de los niños según sus propiedades mecánicas (compliancia y resistencia) (figuras 1 y 2). Así, vemos que la compliancia aumenta de forma lineal con la edad y el peso, y por tanto con el tamaño pulmonar, desde compliancias cercanas a los 4 ml/cm H 2 O, hasta valores similares a los del adulto. En cuanto a las resistencias, disminuyen de forma exponencial decreciente, según una curva determinada por la fórmula R = 8 L / r 4. Esta curva es muy característica, en forma de L con un ángulo claro cerca de los 3 años (20 kg), y presenta unos valores más altos cuanto más pequeño es el paciente. En resumen: - Resistencias muy elevadas en el recién nacido y el lactante. - Disminución bastante marcada de las resistencias hasta los 3 años. - Caída progresiva de las resistencias de los 3 a los 7 años. - Valores similares a los del adulto a partir de los 7 años. 2. Qué particularidades debemos tener en cuenta en el manejo de la vía aérea en los pacientes más pequeños (lactantes)? Hay importantes diferencias anatómicas con repercusión en el manejo de la vía aérea y la ventilación (2) (figura 3). - La lengua es de mayor tamaño relativo, con tendencia a la obstrucción. - La laringe está en una posición más alta (C3-C4) y condiciona la visualización, que es más difícil. 2

3 - La epiglotis, en forma de U invertida, está más angulada hacia atrás y es de difícil desplazamiento. - Las cuerdas vocales tienen una inclinación hacia abajo, desde la parte anterior a la posterior, lo que determina que el tubo endotraqueal contacte con la parte anterior. - Hay una mayor estrechez de la subglotis con relación a las cuerdas vocales, que condiciona la elección del tubo endotraqueal. - La longitud de la tráquea en el lactante es de 5 cm, por lo que la intubación selectiva accidental es frecuente. Estas condiciones, que favorecen una mayor tendencia a la obstrucción, hacen que durante la inducción y el despertar muchos anestesiólogos pediátricos prefieran la ventilación con equipos manuales tipo Mapleson (figura 4), buscando una mayor sensibilidad y control de la ventilación con la monitorización a través de la bolsa accionada con la mano. 3. Cómo debemos elegir el tubo endotraqueal en los niños, con o sin neumotaponamiento? Con una correcta elección aseguramos una ventilación sin fugas y minimizamos el riesgo de aspiración, pero también debemos evitar la lesión de la mucosa traqueal y el crup postintubación o por repetidas intubaciones. El tamaño del tubo endotraqueal viene determinado por el diámetro interno del cartílago cricoideo en la subglotis. Existen varias fórmulas (3, 4), basadas en el peso, la edad y la altura, útiles para determinar el tamaño del tubo (tabla I). 3

4 Tabla I. Elección del tubo endotraqueal basada en la edad Edad Prematuro gramos gramos Neonato 6 meses 6 meses 1 año 1 2 años Más de 2 años Tamaño (mm DI) 2, ,5 3, [edad (años) + 16] : 4 Sin embargo, estas fórmulas sólo tienen en cuenta el diámetro interno y pasan por alto que, según el material utilizado, éste puede tener diferente diámetro externo (5). Asimismo, la elección de un tubo con neumo puede incrementar ligeramente el diámetro externo. Además, deberían tenerse en cuenta todas las variables para la elección (6). Actualmente se ha demostrado que la correcta elección y cuidadosa utilización de los tubos con neumo en lactantes no incrementa los casos de estridor postintubación, con la ventaja de evitar la laringoscopia repetida y las fugas (7, 8). No obstante si elegimos un tubo demasiado pequeño con neumo tenemos un elevado incremento de las resistencias. En general, un tubo endotraqueal (con o sin neumo) se considera inadecuadamente pequeño si se producen fugas a bajas presiones de insuflación (< 20 cm H 2 O), y demasiado grande si no hay fuga a presiones elevadas ( cm H 2 O). La distancia correcta entre los labios y el extremo distal del tubo endotraqueal en centímetros, una vez colocado, puede calcularse sumando 10 a la edad del niño en años. En prematuros, en cambio, se usa como guía el peso del niño de manera que: si pesa 1 kg, 7 cm de distancia desde los labios; si pesa 2 kg, 8 cm; si pesa 3 kg, 9 cm; y si pesa 4 kg, 10 cm. 4. Cómo podemos evitar la gran tendencia a la obstrucción de la vía aérea durante la anestesia en el lactante? Debemos actuar, ya desde la inducción, con una asistencia respiratoria correcta, puesto que por las características anatómicas y por el escaso soporte de la caja torácica (predominio cartilaginoso), el lactante tiene una especial predisposición al colapso de la vía aérea. La obstrucción se produce inicialmente debido a la relajación de la musculatura orofaríngea, secundaria a cualquier sedación. Asimismo, falla la función diafragmática y cae la CRF que ya de por sí es mucho menor en el lactante (relación ventilación alveolar / CRF = 5/1) (figura 5). Se produce el cierre de las pequeñas vías respiratorias, ya que el volumen de cierre es superior a la CRF y se sitúa en el área de volumen corriente (figura 6), y se generan microatelectasias con el consiguiente shunt. 4

5 Se ha demostrado que un cierto grado de presión positiva continua (CPAP 5-6 cm H 2 O) aplicada durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia contribuye a mantener la vía aérea abierta, reduciendo la obstrucción y mejorando el trabajo respiratorio (9). La disminución del trabajo respiratorio reduce el consumo de oxígeno, que en el lactante es el doble (en ml/kg) que en el adulto, disminuyendo asimismo el riesgo de fallo respiratorio por fatiga muscular. Ante esta problemática, actualmente se aconseja utilizar siempre ventilación asistida (aplicación de CPAP,...) en cualquier procedimiento quirúrgico con sedación en lactantes, y elegir intubación y ventilación controlada según la técnica anestésica utilizada, la duración del procedimiento y el estado físico del paciente. 5

6 5. Cómo podemos tratar las microatelectasias ya instauradas? Siempre resulta más difícil abrir de nuevo los alveolos ya cerrados. Viendo la histéresis de la curva de presión-volumen comprendemos fácilmente porqué las presiones de apertura y colapso de los alveolos son distintas. Para una misma presión de la vía aérea, el volumen pulmonar es mayor durante la espiración y se requieren presiones mucho más altas para abrir los alveolos que para mantenerlos abiertos una vez reclutados (figura 7). Por tanto, la única maniobra posible para solucionar las atelectasias generadas es la de reclutamiento alveolar. Al igual que en el adulto, en el lactante se proponen maniobras de distensión alveolar a presión constante para restaurar las atelectasias, que por las especiales características del paciente se producen simplemente tras un período corto de apnea, como sucede en la inducción. Actualmente, aún no está definida cuál es la mejor maniobra de reclutamiento en lactantes, ni cuantas veces debe realizarse. Se proponen maniobras de reexpansión a presiones de 30 cm de H 2 O durante 10 o más segundos. Así, nos colocamos durante unos segundos en la parte alta de la curva de P-V hasta alcanzar el punto de inflexión superior del asa inspiratoria, abriendo los alveolos (10-12). 6

7 6. Qué volúmenes corrientes y qué frecuencias respiratorias debemos emplear para ventilar a los niños y lactantes? En el niño sano, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria acostumbran a calcularse teniendo en cuenta el peso corporal (ml/kg) o la edad (tablas II y III). Tabla II. Volumen corriente empleado según la edad (Marraro G) (13) Edad Prematuros Recién nacidos a término Lactantes hasta 6 meses De 6 meses a 1 año De 1 a 3 años De 3 a 6 años Adultos Volumen corriente 5 10 ml ml ml ml ml ml ml Tabla III. Frecuencias respiratorias (FR) recomendadas para aplicación de ventilación mecánica en niños, en relación con el peso (1, 13) Peso (kg) FR (cpm) Sin embargo, las tendencias, especialmente en el recién nacido y el lactante, están encaminadas a prevenir el volutrauma (por distensión alveolar) y el atelectrauma (cizallamiento de las paredes alveolares por colapso y reexpansión repetida). En este sentido, actualmente se prefiere utilizar volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg (de 6-8 ml/kg) (14), con una PEEP adecuada y suspiros o maniobras de reclutamiento programadas. Siempre resulta difícil determinar el grado óptimo de PEEP, pero inicialmente parece prudente no emplear niveles superiores a 4-7 cm de H 2 O. De todas maneras, una vez programado el volumen corriente a administrar, debemos asegurarnos de que éste se entregue realmente. Así, vemos situaciones en las que la compliancia del paciente es muy baja (recién nacidos y lactantes) y la compliancia del respirador muy alta, siendo el volumen atrapado por el respirador prácticamente igual al volumen corriente que debería ir al paciente. En este sentido, y a modo de ejemplo, en un paciente de 10 kg al que programamos 100 ml de volumen corriente, el volumen atrapado puede ser, según el respirador, casi igual a este volumen corriente, es decir, no conseguimos ventilarlo (tabla IV). 7

8 Tabla IV. Volumen compresible del respirador con relación a la compliancia del mismo Compliancia respirador (ml/cm H 2 O) Presión meseta aplicada (cm H 2 O) Volumen compresible respirador (ml) 0, (muchos respiradores) Qué características debería tener el respirador pediátrico? El respirador ideal es aquel que permite tratar a cada paciente satisfaciendo las necesidades propias de su edad, morfología o patología. En nuestro caso concreto, debe reunir los requisitos propios de cada unos de los tres apartados siguientes. En pacientes de edades superiores a 7 años (>40 kg) puede aplicarse prácticamente cualquier respirador de uso adulto. Sólo se deberá prestar atención a que los caudalímetros permitan ajustar volúmenes relativamente pequeños, siendo preferible que tengan baja compliancia para garantizar la entrega total del volumen al paciente y que permitan trabajar en verdadero abierto o en bajos flujos con un volumen del sistema (respirador más circuito) lo más bajo posible. En pacientes de edades comprendidas entre 3 y 7 años (15 a 40 kg) son necesarios respiradores y sistemas con características más precisas. El respirador debe incorporar caudalímetros que permitan ajustar bajos volúmenes, el sistema debe tener una compliancia despreciable, a fin de garantizar la entrega del volumen ante cualquier cambio de mecánica pulmonar, y es preferible trabajar en verdadero abierto, ya que los sistemas circulares tienen grandes volúmenes en el circuito (mucho mayores que el propio sistema pulmonar del paciente) que retardarán mucho los cambios a efectuar. Se debe trabajar con sistemas que aíslen la cal sodada a fin de evitar los tóxicos que se puedan dar en este elemento y que con los bajos volúmenes administrados sería muy difícil lavar. Debe poder ajustarse el flujo de insuflación a fin de crear una curva de presión idónea para cada paciente, considerando las grandes resistencias que estos pueden presentar. Hay que prestar atención a los circuitos empleados (con la mínima compliancia posible) y, sobre todo, a los elementos que se añadan entre al pieza en Y y el paciente, ya que aumentan el espacio muerto cuya afectación en pacientes tan pequeños no es nada despreciable. También debe prestarse atención a las válvulas del circuito que no requieran el movimiento de grandes volúmenes para cerrarse ni excesiva resistencia al flujo que pueda aumentar la ya alta resistencia de muchos de estos pacientes. En pacientes de edades inferiores a 3 años (< 15 kg) es necesario aplicar técnicas específicas. La técnica de elección es la ventilación por flujo continuo, puesto que permite ajustar con facilidad los pequeños volúmenes necesarios. Además, el lavado continuo del circuito evita cualquier mínima reinhalación que pueda darse, facilitando la abertura de las válvulas. Prácticamente, traslada el generador de flujo a la boca del paciente, ya que presuriza levemente el circuito, minimiza el efecto de su compliancia interna y genera unos flujos de insuflación mínimos para garantizar la entrega del volumen a través de las altas resistencias de las vías de los neonatos, consiguiendo las presiones más bajas posible y reduciendo las compresiones de volúmenes en el circuito. Debe eliminarse cualquier elemento que no sea imprescindible entre la Y y el paciente a fin de minimizar el espacio muerto. A título de ejemplo, una conexión acodada 22/15 presenta 10 ml de 8

9 volumen, que si se añaden al espacio muerto suponen 10 ml de ventilación que deben movilizarse y que no participan en el intercambio. Estos 10 ml no son nada despreciables si los volúmenes que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50 ml. Cualquier otro elemento que sea de mayor volumen que esta mínima conexión repercutirá notablemente en la ventilación del paciente. 8. Qué material mínimo imprescindible necesitamos para cubrir todas las edades? El material a preparar en cada caso depende de la edad: - En pacientes de edades superiores a 7 años (>40 kg) es aplicable prácticamente cualquier utillaje de uso en adultos. Sólo deberá prestarse atención al tamaño de las palas del laringoscopio, mascarillas faciales, etcétera. - En pacientes de edades comprendidas entre 3 y 7 años (15 a 40 kg) se necesitan sistemas y utillajes con características más precisas, el circuito (tubuladuras pequeñas) y el respirador deben ser de baja compliancia, los filtros y humidificadores pediátricos de poco volumen y, por descontado, los laringoscopios y mascarillas faciales han de ser de tamaño adecuado. - En pacientes de edades inferiores a 3 años (< 15 kg) es necesario disponer de material específico. El respirador y el circuito (tubuladuras) deben ser de mínima compliancia, con circuito abierto y posibilidad de técnica de flujo continuo. Los filtros y humidificadores neonatales, el laringoscopio con pala curva y recta y las mascarillas faciales han de ser de tamaño adecuado. En las tablas V y VI se muestran las medidas apropiadas para las palas del laringoscopio y las bolsas reservorio (15). Tabla V. Tamaño de la pala del laringoscopio según la edad Edad en años Tamaño de la pala Prematuros Pala recta o curva número 0 Recién nacidos y < 12 meses Pala recta o curva número 1 1 a 2 años Pala curva número a 5 años Pala curva número 2 > 5 años Pala curva número 2-3 Tabla VI. Bolsas reservorio utilizadas según la edad Edad Bolsa reservorio Recién nacidos 0,5 litros 1-3 años 1 litro 3 5 años 2 litros > 5 años 3 litros 9

10 9. Qué modo ventilatorio debemos elegir en cada caso, volumen controlado, presión controlada o flujo continuo? La edad condiciona la elección de la técnica. Sin embargo, no todos los respiradores del mercado pueden ofrecer todos los modos ventilatorios, por lo que muchos respiradores proponen la técnica de presión controlada para todas las edades, técnica que tiene muchas limitaciones que debemos conocer. - En pacientes de edades superiores a 3 años ( >15 kg) empleamos el volumen controlado, ajustando el flujo inspiratorio o potencia de insuflación según la edad. Generalmente buscamos el mínimo valor posible que asegure la entrega del volumen, para conseguir así unas mínimas presiones inspiratorias. Con este método es posible distinguir entre la presión pico y la presión plateau, pudiendo calcular y monitorizar la compliancia y resistencia del paciente y seguir sus variaciones en el tiempo a fin de adecuar la ventilación a los cambios de la mecánica ventilatoria. El límite de presión representa un control de seguridad. Si sólo disponemos de respiradores de gran compliancia interna, debemos tener en cuenta las pérdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos casos, en realidad estamos usando el respirador como si fuera de presión, ya que partiendo del volumen corriente prefijado tenemos siempre una proporción de volumen atrapado que no va al paciente y que debemos incrementar para compensar el atrapamiento, hasta conseguir una buena expansión torácica. Entonces, el único control de que disponemos es la presión y, por tanto, el volumen entregado pasa a ser secundario a la presión aplicada al sistema (respirador + circuito). La monitorización del volumen corriente medido por el respirador no es real (incluye también el volumen compresible), a no ser que se mida en la boca del paciente. En la actualidad hay respiradores que, a pesar de tener una elevada compliancia interna, incorporan sistemas de autocorrección del volumen compresible, cuyo funcionamiento, activación y desactivación automática de seguridad por parte del programa y correcto calibrado a partir del autochequeo inicial de la máquina debemos conocer. En ocasiones, estos sistemas se desactivan cuando las condiciones respiratorias son más difíciles, por lo que es importante leer el manual de instrucciones del respirador que utilicemos. - En pacientes de edades inferiores a 3 años (< 15 kg) preferimos ventilar mediante la técnica de flujo continuo ya comentada, que permite monitorizar la mecánica respiratoria (compliancia y resistencia) y cualquier cambio de la misma. Para seleccionar el volumen con una relación I:E de 1:2, debemos programar tres veces el volumen minuto: una parte para la inspiración y dos para la espiración, ya que el flujo circula constantemente por el circuito. El flujo sobrante escapa junto con el espirado por la válvula espiratoria durante la fase espiratoria, proporcionando un lavado continuo del circuito y evitando posibles reinhalaciones (figura 8 ). 10

11 - Muchos respiradores incorporan la ventilación mecánica controlada por presión para su aplicación en lactantes y niños. Se consigue una onda de presión cuadrada mediante un flujo inspiratorio desacelerado. En estos casos, el volumen corriente es indirecto y depende de la mecánica pulmonar, estando condicionado por cualquier cambio de esta mecánica (manipulaciones del cirujano, apoyos, cambios posturales, acodadura o tapón del tubo, etcétera). Por otra parte, no es posible detectar cambios en la mecánica pulmonar, pudiendo pasar desapercibidos episodios de intubación selectiva. Además, un estudio comparativo de tres respiradores funcionando con este modo de ventilación ha demostrado importantes variaciones en el volumen corriente entregado según el modelo, por lo que vemos muchas limitaciones en esta técnica (16). 10. Podemos utilizar bajos flujos en niños? El interés de los circuitos de reinhalación parcial o total reside en una serie de beneficios para el paciente como el aporte de calor y humedad y un supuesto ahorro derivado de la reducción de costes al usar menor cantidad de Sevofluorano. Sin embargo, en pediatría estas ventajas se van reduciendo a medida que el paciente es más pequeño ya que el volumen administrado es cada vez menor. De todas maneras, en los niños, por razones de seguridad y respuesta del sistema (gran volumen y, por tanto, elevada constante de tiempo), no podemos reducir el flujo de gas fresco en la misma proporción que el volumen necesario para ventilar, por lo que se requiere una estricta monitorización de los gases inspirados y espirados (O 2, CO 2, N 2 O y halogenado). Incluso con una correcta monitorización, debido a este problema (gran constante de tiempo del sistema), los cambios en las concentraciones seleccionadas no se reflejarán automáticamente a nivel alveolar. Además, en el mercado coexisten: a) equipos como los descritos con una gran compliancia; b) equipos nuevos con baja compliancia y muy poco volumen de circuito, por lo que la entrega del volumen es total; y c) equipos que efectúan autochequeo para compensar los volúmenes comprimidos. Por consiguiente, es primordial conocer adecuadamente el equipo. En un trabajo propio vimos que, en niños menores de tres años, con un equipo de autochequeo y corrección de volumen conseguimos administrar los volúmenes prefijados de manera aceptable, utilizando un flujo de gas fresco de 0,5 litros (figura 9). 11

12 De todas maneras, aunque la ventilación con bajos flujos se ha utilizado en ciertos casos en pediatría y existen trabajos publicados en lactantes (17), no recomendamos su empleo de forma generalizada en la práctica clínica, ya que al incorporarla introducimos más elementos que deben vigilarse (monitorización estricta de gases ) en un paciente que ya requiere toda nuestra atención. 11. Qué presiones generan los niños pequeños y cómo interpretarlas? Los pequeños calibres de los tubos utilizados y los pequeños diámetros de las vías aéreas de los pacientes neonatales provocan, durante la insuflación de los gases inspiratorios, unas altísimas presiones en vías que no se corresponden con las pulmonares. Estas altísimas presiones pueden rebajarse utilizando flujos inspiratorios lo más bajos posible y que permitan entregar el volumen programado. Esto se consigue fácilmente utilizando la técnica de flujo continuo en pacientes de muy bajo peso. Si los pacientes son mayores, estas altas presiones se pueden rebajar ajustando el mando de flujo inspiratorio a valores suficientemente bajos para minimizar los picos de presión y conseguir la entrega de gas. El paso del gas a través de los pequeños tubos endotraqueales produce aumentos de presión en el circuito que pueden provocar la abertura del límite de presión de seguridad, aumentar las pérdidas por fugas, al ser una presión más alta, y producir compresiones en el circuito mermando el volumen entregado al paciente. Por todo ello interesa que estas presiones suban lo menos posible, dentro de los valores necesarios, y también es muy importante que el sistema respirador-circuito no disponga de compliancia interna, es decir, no tenga volúmenes internos sometidos a presurización (canister, concertinas y/o pistón, circuito pediátrico). 12

13 Siempre es importante visualizar la presión plateau, por pequeño que sea el tiempo destinado a esta pausa inspiratoria, para así poder monitorizar la presión pulmonar del paciente. Mediante el ciclado por presión y su curva de flujo exponencial decreciente se pretende minimizar estos aumentos de presión inspiratoria, pero en contrapartida la ventilación resulta muy dependiente de las variaciones de la mecánica del paciente, muy frecuentes durante la cirugía pediátrica. Los altos flujos iniciales aplicados en esta técnica no están recomendados por posibles daños intrapulmonares (18). En pacientes de muy bajo peso es difícil detectar la cantidad de gas que realmente se insufla al pulmón, ya que las compresiones en el circuito no se diferencian de los volúmenes espirados y una falta de ventilación puede pasar inadvertida. 12. Qué problemas encontraremos si no contamos con equipos adecuados? Se ha publicado un estudio (19) en el que se busca la relación ml/kg para ajustar la ventilación recomendada en los niños cuando se utilizan circuitos circulares diseñados para adultos y que no han previsto esta aplicación. En dicho estudio puede analizarse el trazado de la curva, que sigue una forma exponencial decreciente (figura 10), con un fuerte ángulo, y que permite apreciar que cuanto más pequeño es el paciente mucho más impreciso es el equipo, debiendo aplicarse una ventilación proporcionalmente mucho mayor. Así, en pacientes con peso de alrededor de 1 kg debe calcularse la ventilación entre 150 y 200 ml/kg, relación totalmente imprecisa ya que el error supera ampliamente la ventilación a administrar (suponiendo que se quiera aplicar un tidal de 25 ml, se debe ajustar entre 150 y 200 ml). Para pacientes de un peso de alrededor de 10 kg esta relación baja radicalmente a 25 ml/kg, mucho más cercana, pero aún alejada de la mínima precisión requerida para estos pacientes. Otro problema derivado de este tipo de equipos y circuitos es la alta constante de tiempo que ofrece el sistema a cambios de concentración, debido a que el volumen del circuito es muy grande comparado con el volumen pulmonar del paciente, y a los bajos flujos (volúmenes empleados) que deben lavar y cambiar la composición del sistema. La mayoría de estos equipos tienen volúmenes totales de entre 5 y 8 litros, lo que comparado con la baja CRF de los 13

14 pacientes evidencia que el circuito es el responsable de la lentitud de los cambios. Hay equipos con bajo volumen interno en los que puede desconectarse fácilmente el canister de cal sodada trabajando en abierto para obtener los cambios con la máxima celeridad posible. Por último, debe considerarse con mucha precaución la posibilidad de que existan tóxicos en el canister, ya que los bajos volúmenes administrados no lavarán con celeridad estos compuestos del circuito por lo que permanecerán en el mismo durante un tiempo prolongado siendo administrados al paciente junto con la mezcla deseada. La mejor recomendación será la de utilizar circuitos con desconexión de la cal y verdadero abierto. 13. Cómo afectan los distintos elementos del circuito a la ventilación? En los niños, la relación entre el espacio muerto (VD) y el volumen corriente (VC) es constante, al igual que en el adulto (VD/VC = 0.3). No obstante, en ventilación mecánica, los incrementos absolutos del VD por uso de utillaje inadecuado pueden ser críticos debido a los pequeños VC empleados y los relativamente grandes volúmenes de espacio muerto añadidos. En el lactante, con utillaje inadecuado podemos llegar a relaciones VD/VC de 0,6. Los elementos (accesorios) que más pueden afectar la ventilación del paciente neonatal son todos aquellos que se incorporen entre la pieza en Y y el tubo endotraqueal. En pacientes muy pequeños debería suprimirse todo elemento o accesorio que aumente este volumen de espacio muerto que debe movilizarse y que no interviene en la ventilación. Hay que recordar que una simple conexión acodada tiene un volumen de 10 ml, que frente a una ventilación de 20 ml en un pequeño paciente consume el 50% de la efectividad del volumen administrado. El empleo de tubuladuras no especiales, es decir, con diámetros y longitudes propios de circuitos adultos, provocará pérdidas proporcionales por compresión de gas en el circuito y disminuirá el volumen corriente administrado. Incluso empleando circuitos especiales para niños, se producirán compresiones y pérdidas de volumen que se calculan multiplicando la compliancia del circuito por la presión alcanzada en el mismo. Estas pérdidas, que en adultos tienen una relevancia relativa, en niños pequeños, debido a sus bajos volúmenes, tienen mucha más importancia y deberán tenerse en cuenta. Por último cabe reseñar que todos los elementos que se instalen en la rama espiratoria, como filtros antibacterianos, transductores de espirometría, etcétera, pueden aumentar la resistencia espiratoria ya alta de estos pacientes, por lo que debería limitarse la incorporación de estos elementos si no son estrictamente necesarios. 14. Debemos utilizar mayores concentraciones de oxígeno en los lactantes? Tanto en niños como en lactantes y recién nacidos sanos son suficientes concentraciones de oxígeno del 30-40% para una correcta ventilación. En niños con enfermedad pulmonar, en ocasiones es necesario aumentar esta concentración según la saturación de O 2 periférica obtenida. Sin embargo, las concentraciones del 100% deben evitarse, excepto en situaciones extremas (shock, insuficiencia cardíaca ), ya que actualmente sabemos que estas concentraciones pueden contribuir a la formación de atelectasias de reabsorción debido a la rápida difusión del oxígeno endoalveolar (10-13). Además, las concentraciones altas exponen a 14

15 los pacientes de riesgo a toxicidad por radicales libres de oxígeno y a los prematuros a retinopatía. 15. Qué utilidad tiene la mascarilla laríngea (ML) en la ventilación mecánica en pediatría? Al introducir la ML en el mercado se pensó que constituía una gran indicación para resolver problemas de vía aérea difícil, tanto anticipada o prevista como de urgencia. Sin embargo, en pediatría está siendo muy utilizada para el control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante procedimientos anestésico-quirúrgicos en los que la intubación no es imprescindible. En este sentido, en intervenciones menores de corta duración permite evitar los inconvenientes de la intubación traqueal (laringoespasmo, edema postintubación ) disminuyendo en general las complicaciones, particularmente en niños con infección de la vía respiratoria alta (20). Se emplea principalmente con ventilación espontánea y sin relajantes musculares, siendo ésta su principal ventaja frente a la intubación, ya que asociada a Sevofluorano permite un plano anestésico suficiente sin interrumpir la ventilación espontánea eficaz. Sin embargo, se ha visto que también es posible utilizarla con éxito en ventilación mecánica siempre que las presiones pico no superen los 20 cm de H 2 O. No obstante, se ha comprobado que cuanto más pequeño es el niño más fácilmente se produce insuflación gástrica. Así, en mascarillas del número 1 y 1,5 se producen problemas incluso con presiones pico bajas. El modo ventilatorio también influye en las fugas y en la producción de insuflación gástrica. Una modalidad sincronizada (sin lucha por parte del paciente) y con un flujo inspiratorio bajo es la más indicada ya que no genera picos de presión elevados. El flujo continuo empleado en pacientes de peso inferior a 15 kg resulta también muy útil ya que proporciona flujos inspiratorios muy inferiores al resto de modalidades respiratorias (21, 22). Así, por orden de prioridad en cuanto a mejor método, tenemos: 1. Ventilación mandatoria intermitente con flujo continuo. 2. Ventilación asistida por presión. 3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. 4. Ventilación controlada por presión con presiones pico inferiores a 20 cm H 2 O En caso de usar relajantes musculares, recurrimos a ventilación con flujo continuo en niños pequeños y presión positiva intermitente o volumétrica en niños mayores, siempre con límite de presión a 20 cm de H 2 O, disminuyendo el flujo inspiratorio al mínimo que asegure el volumen suficiente. También podemos mejorar la entrega del volumen aumentando el tiempo inspiratorio cambiando la relación I/E a 1/1,5 o incluso 1/1 siempre que la frecuencia respiratoria sea inferior a 25 rpm. Actualmente, con las mascarillas Proseal se consigue un mejor sellado de la glotis, ya que se adapta mejor y, al no ser tan rígida, permite su angulación y adaptación a la cavidad oral. Por esta razón estaría indicada siempre que se quiera usar ventilación mecánica, especialmente en los niños pequeños (5-20 kg). 15

16 Bibliografía recomendada 1. Marco Valls J, Sorribes V y Fontana F. Ventilación mecánica en cirugía pediátrica. En: Belda FJ y Llorens J. Ventilación mecánica en anestesia. Aran ediciones, S.A. Madrid. 1998; Coté CJ y Todres ID. The Pediatric Airway. En: Coté CJ, Ryan JF, Todres ID y Goudsouzian NG. A practice of anesthesia for infants and Children. México: WB Saunders Co, 2001; Keep PJ, Manford ML. Endotracheal tube sizes for children. Anaesthesia 1974; 29: Penlington GN. Endotracheal tube sizes for children. Br J Anaesth 1974; 29: Malhotra SK, Dutta A. Pediatric endotracheal tubes: the advantage of outer diameter. Anesthesia analgesia. 93(3):801-2, septiembre Eck J, De Lisle G, Phillips-Bute B, Ginsberg B. Prediction of tracheal tube size in children using multiple variables. Paed Anaesth 12: 495-8, julio Khalil SN, Mankarious R, Campos C y cols. Absence or presence of a leak around tracheal tube may not affect postoperative croup in children. Paed Anaesth 1998; 8: Khine HH, Corddry DH, Kettick RG y cols. Comparison of a cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young chidren during general anesthesia. Anesthesiology 1997; 86: Keidan I, Fine GF, Kagawa T, Schneck FX y Motoyama EK. Work of Breathing During Spontaneous Ventilation in Anesthetized Children: A comparative study among the face mask, laryngeal mask airway and endotracheal tube. Anesth Analg 2000; 91: Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation during anaesthesia: causes and measures to prente it. J Clin Monit 2000; 16: Mc Donald PF, Van der Walt JH, Parnis SJ. A timed reexpansion inspiratory manoeuvre for treating oxyhaemoglobin desaturation in children following a period of apnoea studies in an animal model. Paed Anaesth 1998; 8: Russell FE, Van der Walt JH, Jacob J et al. Pulmonary volume recruitment manoeuvre restores pulmonary compliance and resistence after apnoea in anaesthetized lambs. Paed Anaesth 2002; 12: Marraro G. Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8: II Curso de ventilación mecánica en anestesia pediátrica y neonatal. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Marzo García Bermúdez S, Gil Abaurrea I y Marco Valls J. Vía aérea pediátrica y ventilación mecánica en anestesia pediátrica. En: Manual de anestesiología pediátrica para médicos residentes. Ed. Ergon. Madrid 2001; Stayer SA, Bent ST, Skjonsby BS, Frolov A y Andropoulos DB. Pressure Control Ventilation: Three Anesthesia Ventilators Compared Using an Infant Lung Model. Anest Analg 2000; 91(5): Peters JBW et al. Minimal flow in paediatric anaesthesia 1998; 8:

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