Mujer de 69 años con cáncer de endometrio y enfermedad tromboembólica recidivante.

Transcripción

1 Mujer de 69 años con cáncer de endometrio y enfermedad tromboembólica recidivante. Autores: Lucía Marín Barrera¹, Raquel Morillo Guerrero¹, Raquel Sánchez-Oro Gómez¹, Luis Jara Palomares¹. ¹Neumología. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. Presentación del caso: Mujer de 69 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico. Historia Oncológica: diagnosticada en diciembre 2013 de carcinoma seroso de endometrio. Intervenida en enero 2014 mediante cirugía robótica (DaVinci) con histerectomía total, doble anexectomía, omentectomía infracólica, linfadenectomia pélvica y aortocava. Estadio tumoral: pt3an2/ FIGO: IIIC2. En tomografía axial computarizada (TAC) se evidencia hallazgo incidental de trombosis de vena ilíaca interna derecha a pesar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas. Se pauto tratamiento con tinzaparina a dosis plenas (10.000, 1 al día). Previo al alta, se realizó TAC de control con aparición de imágenes compatibles con metástasis hepáticas. Se inició quimioterapia (QT) en régimen ambulatorio, con paclitaxel y carboplatino, que fue modificado a gencitabina por datos de progresión tumoral en nuevo TAC de control 5 de septiembre (Figura 1) (implantes tumorales en pulmón, hígado, retroperitoneo, bloques adenopáticos (que van en aumento de tamaño), y masa compactada de 47 mm en zona ilíaca derecha en relación con implante tumoral en pared abdominal) (Figura 2). Tras el alta realizaba consultas periódicas para seguimiento de la trombosis de la v. iliaca. Anamnesis y exploración: A mediados de septiembre de 2014, acude la consulta, por aumento de dolor junto con empastamiento en miembro inferior derecho (MID) y aumento de disnea hasta hacerse de reposo. En dicho momento la paciente continuaba con la QT. 1

2 Exploración: consciente y orientada, TA: 120/75 mmhg, afebril, IMC: 20. Taquipnea al habla, saturando al 99% sin aporte suplementario, murmullo vesicular conservado, corazón a 80 latidos por minuto. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, con tumoración en fosa iliaca derecha de 4-5 cm de diámetro. El MID presenta aumento de temperatura, de diámetro y empastamiento marcado respecto a contralateral. Se realizó ecografía compresiva de MID que objetivó progresión de la trombosis, y en la analítica destaca: aclaramiento de creatinina 94 ml/min, troponina ultrasensible 80.6 ng/ml, leucopenia y neutropenia, hemoglobina 79 g/l, plaquetas x109/litro, INR 1.07 y Dímeros D Con la confirmación de la progresión de la trombosis a pesar de la anticoagulación y la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP), se cursó ingreso hospitalario. Diagnóstico y evolución: Se realizó angio-tac de urgencia que confirmó la sospecha clínica de TEP (Figura 2). Se pautó HBPM ajustada según niveles de anti-xa y se ajustó analgesia hasta control adecuado del dolor. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, por lo que fue dada de alta (22/09/2014). El día 13/11/2014, ingresa por empeoramiento del estado general, con aumento de disnea y dolor no controlado. Se realiza nuevo Angio-TAC (Figura 1 y 2) donde se aprecia un incremento de los defectos de repleción, aumento de tamaño y número de las metástasis pulmonares y ascitis metastásica. La evolución durante el ingreso fue desfavorable, falleciendo el día 20/11/2014 por progresión de su enfermedad neoplásica. Conclusión: La relación entre ETV y cáncer es muy estrecha (el 20% de la ETV ocurre en relación a un cáncer activo) 1, 2. La recidiva de ETV nos debe hacer descartar progresión de la enfermedad tumoral 1. La frecuencia de recidiva de ETV en pacientes oncológicos que están en tratamiento con HBPM es del % y depende de diferentes FR 3. A pesar de que es no es infrecuente en la práctica clínica, aún no disponemos de la suficiente evidencia sobre su manejo. Hay varios trabajos en los que se dan recomendaciones generales para su manejo 3-4. Muy recientemente la Sociedad 2

3 Española de Oncología Médica (SEOM) ha propuesto un algoritmo de manejo de la rediviva de la ETV en paciente con cáncer 5. Este algoritmo se puede simplificar en: 1) Descartar trombopenia inducida por la heparina y niveles suboptimos de anticoagulación. 2) Si el paciente está con antagonistas de la vitamina K, deben ser sustituidos por HBPM. 3) Paciente con dosis ajustadas de HBPM que presentan recidiva de ETV, deben continuar con HBPM con escalada en la dosis del 20-25% y si aún así persiste la recidiva, se puede aumentar más la dosis o realizar dos dosis al día de tratamiento, con monitorización mediante niveles de Anti-Xa para ajuste más correcto. 4) Valorar la colocación de un filtro de vena cava, ya que reduciría el riesgo de TEP. En resumen, la recidiva de la ETV en el paciente oncológico empeora el pronóstico de estos pacientes, y existen estrategias para optimizar su manejo. Bibliografía: 1. Mullard A, Innes H. Venous thromboembolism in malignancy. Clin Med Oct;14(5): Muñoz Martín AJ, Font Puig C, Navarro Martín LM, Borrega García P, Martín Jiménez M. Clinical guide SEOM on venous thromboembolism in cancer patients. Clin Transl Oncol Dec;16(12): Authors/Task Force Members, Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin M; Authors/Task Force Members ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J Nov 14;35(43): Farge D, Debourdeau P, Beckers M, Baglin C, Bauersachs RM, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost Jan;11(1): Streiff MB. Association between cancer types, cancer treatments, and venous thromboembolism in medical oncology patients. Clin Adv Hematol Oncol Jun;11(6): Fecha de inicio del tratamiento: Enero Figura 1: Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax con contraste. Cortes axiales, ventana de parénquima. Imágenes Ay B (TAC de 5 de septiembre), C y 3

4 D (TAC de 16 de Septiembre), y E y F (TAC de 11 de Noviembre). Nódulo pulmonar en el segmento superior de lóbulo inferior izquierdo (Flecha con línea continua), y apreciamos en las diferentes secuencias (B, D y F) como aumenta de tamaño. De igual forma vemos un nódulo en lóbulos superior izquierdo (A, C y E), y evidenciamos como aumenta de tamaño (Flecha con línea discontinua). Figura 2: TAC de tórax con contraste. Cortes axiales, ventana de mediastino. En el realizado el 16 de septiembre (A y C) se evidencian varios defectos de relleno por el contraste intravenoso de predominio central en ramas subsegmentarias para el segmento basal del lóbulo inferior derecho (C: Flecha con línea continua) y en la bifurcación de ramas segmentarias para los segmentos superior y basal anterior del lóbulo inferior izquierdo (A: Flecha con línea continua). En el TAC de Noviembre se aprecian nuevos defectos de repleción, afectando a nivel segmentario en lóbulo superior izquierdo (B: Flecha con línea continua), segmentarias y sub-segmentarias de pirámide basal izquierda (D: Flecha con línea discontinua y en el pulmón derecho en segmentarias del lóbulo superior (B: Flecha con línea discontinua), lóbulo medio y pirámide basal derecha (D: Flecha con línea discontinua). E: Cortes de abdomen donde se aprecia masa compactada en zona ilíaca derecha que incluye estructuras intestinales musculares y parametriales derechas con infiltración masiva de la pared abdominal y tejido subcutáneo (Flecha). F: Foto de implante. 4

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