Definiendo La Desnutrición Pediátrica: Cambios De Paradigmas Relacionados Con La Etiología *

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1 XXX / Journal of Parenteral and Enteral NutritionMehta et al. research-article2013 Artículo de traducción Definiendo La Desnutrición Pediátrica: Cambios De Paradigmas Relacionados Con La Etiología * Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume XX Number X Month American Society for Parenteral and Enteral Nutrition DOI: / jpen.sagepub.com hosted at online.sagepub.com Nilesh M. Mehta 1 ; Mark R. Corkins 2 ; Beth Lyman 3 ; Ainsley Malone 4 ; Praveen S. Goday 5 ; Liesje (Nieman) Carney 6 ; Jessica L. Monczka 7 ; Steven W. Plogsted 8 ; W. Frederick Schwenk 9 ; and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition A.S.P.E.N. Board of Directors Resumen La falta de una definición única es la causa del sub-registro de la prevalencia de desnutrición y de su impacto sobre los resultados de tratamientos en los niños. Un grupo de trabajo sobre definiciones de desnutrición revisó las publicaciones que sobre este asunto en pacientes pediátricos se hicieron en idioma inglés entre los años 1955 y 2011, para identificar en ellas cinco componentes de la definición de desnutrición señalados a priori así: parámetros antropométricos, crecimiento, cronicidad de la desnutrición, etiología y patogénesis; igualmente, los resultados en cuanto a desarrollo funcional. Con base en la información disponible (evidence, en inglés) y en un proceso repetitivo para llegar a un consenso multidisciplinario en el grupo, tales componentes fueron incluidos en el esquema de una nueva definición. Se definió la desnutrición pediátrica (nutrición insuficiente) como un desequilibrio entre los requerimientos y la ingestión de nutrientes que desemboca en deficiencias acumulativas de energía, proteínas y micronutrientes, lo que a su vez puede afectar de manera negativa el crecimiento y desarrollo, así como otros resultados importantes. Se presenta un resumen de la literatura y se propone un nuevo esquema de clasificación, en el que se incorporan la cronicidad, la etiología, los mecanismos de desequilibrio de nutrientes, la gravedad de la desnutrición y su impacto sobre los resultados. Según su etiología, la desnutrición puede clasificarse como relacionada con enfermedad (es decir, secundaria a una o más enfermedades o lesiones) o como no relacionada con enfermedad (causada por factores de comportamiento o del ambiente); en algunos casos, coexisten las dos etiologías. Es necesario enfocar futuras investigaciones en la relación entre inflamación y desnutrición relacionada con enfermedad. Presumimos que la definición de malnutrición continuará perfeccionándose a medida que mejore la comprensión de los procesos que llevan a dicha condición o que la complican. Una definición unificada debe permitir que las investigaciones futuras se concentren en el impacto que tiene la desnutrición pediátrica sobre los resultados clínicos y así se ayude a fortalecer las bases científicas para intervenciones nutricionales basadas en la mejor información disponible (evidence-based). Palabras clave Pediatría; investigación/calidad de resultados; evaluación nutricional, malnutrición; desnutrición; nutrición deficiente La evaluación del estado nutricional y la provisión de nutrición adecuada son componentes fundamentales en el cuadro global del tratamiento de niños enfermos, porque la desnutrición es muy frecuente y afecta el crecimiento normal, el desarrollo orgánico, otros resultados del tratamiento y el uso de los recursos. 1 Estudios internacionales a gran escala han atribuido un alto número de muertes infantiles a la nutrición deficiente, lo que asigna riesgos relativamente altos de mortalidad a la desnutrición severa. 2,3 En los países desarrollados, la desnutrición se asocia predominantemente a enfermedad, problemas crónicos, trauma, quemaduras o cirugías (todo lo cual se llamará en este artículo desnutrición relacionada con enfermedad). La desnutrición relacionada con enfermedad puede atribuirse en los niños a pérdida de nutrientes, aumento en el gasto de energía, disminución en la ingestión de nutrientes o alteraciones en la utilización de los nutrientes por el organismo; estos factores se ven con frecuencia relacionados con enfermedad aguda, por ejemplo trauma, quemaduras o infecciones, así como con From the 1 Boston Children s Hospital, Boston, Massachusetts; 2 University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, Tennessee; 3 Children s Mercy Hospital, Kansas City, Missouri; 4 Mt Carmel West Hospital, Columbus, Ohio; 5 Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin;; 6 The Children s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania; 7 Arnold Palmer Hospital for Children, Orlando, Florida; 8 Nationwide Children s Hospital, Columbus, Ohio; and 9 Mayo Clinic, Rochester, Minnesota *Translated with permission from the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). A.S.P.E.N. does not endorse the use of this material in any form other than its entirety and in the English language as originally published. Recibido: 27 de noviembre de 2013; Aceptado: 13 de enero de Correspondencia: Nilesh M. Mehta, MD, Associate Medical Director, Critical Care Medicine, Department of Anesthesiology, Pain and Perioperative Medicine, boston Children s Hospital, MSICU Office, bader 634 Children s Hospital, 300 Longwood Ave, boston, MA 2115, USA.

2 2 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) enfermedad crónica, como fibrosis quística, enfermedad renal crónica, procesos malignos, enfermedad cardíaca congénita (ECC), enfermedades gastrointestinales (EGI) o enfermedades neuromusculares. Además de los cambios antropométricos de la desnutrición aguda, la desnutrición crónica puede presentar retardo en el crecimiento pondo-estatural. Aunque algunos estudios han mostrado en niños hospitalizados prevalencia de 6 % a 51 % de desnutrición relacionada con enfermedad, este problema probable-mente pasa subdiagnosticado. 4-6 La falta de definiciones unificadas, las prácticas heterogéneas para valoración del estado nutricional y el hecho de no dar prioridad a la nutrición dentro del cuidado de los pacientes, son algunos de los factores responsables del subdiagnóstico de la prevalencia de desnutrición y de su impacto en los resultados clínicos. No se ha logrado hasta el momento una definición unificada de lo que es desnutrición en niños. Términos usados corrientemente, como desnutrición energético-proteínica, marasmo o kwashiorkor, describen los efectos de la desnutrición pero no dan cuenta de las diversas etiologías ni de las interacciones dinámicas que tienen importancia en los defectos nutricionales de los niños. Es indispensable una definición más adecuada de la desnutrición para conseguir las siguientes metas: (a) identificación temprana de los pacientes con riesgo de desnutrición; (b) comparación de las cifras de prevalencia de desnutrición entre diversos estudios y centros de atención; (c) desarrollo de herramientas uniformes para la valoración; (d) desarrollo de límites para intervención; (e) recolección de datos nutricionales significativos y (f) análisis basados en la mejor información disponible (evidence) del impacto que la desnutrición y su tratamiento tienen sobre los resultados clínicos en los pacientes. 7 Para abordar este asunto, un grupo interdisciplinario de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (A.S.P.E.N., por sus siglas en ingles), formado por médicos, enfermeras, dietistas y farmacéuticos, recibió la tarea de elaborar una definición unificada e incluyente de la desnutrición, con base en las publicaciones disponibles y el consenso multidisciplinario. Este grupo de trabajo revisó la literatura existente y desarrolló un consenso en cuanto a los elementos importantes que deberían incluirse en una definición de la malnutrición pediátrica. El presente documento describe los resultados de ese esfuerzo multidisciplinario, incluyendo las razones expuestas y la propuesta de una nueva definición de la desnutrición pediátrica. El término malnutrición incluye tanto la desnutrición como la obesidad. Para los propósitos de este documento, solamente se discutirá la desnutrición. La definición no hace referencia a la desnutrición en los países en desarrollo ni en los neonatos (menores de un mes de edad). Aunque se espera que la mayoría de la información se refiera a niños hospitalizados, la definición abarcará niños en todas las condiciones de vida. Resumen Ejecutivo Se presenta una definición nueva e incluyente de la desnutrición pediátrica. Un grupo multidisciplinario de trabajo identificó cinco factores importantes para la definición de la desnutrición pediátrica (ver Figura 1). Tras una revisión sistemática de la literatura relacionada con esos factores, se presentó la mejor información disponible (evidence) y se sintetizó para obtener las recomendaciones para la definición unificada. El proceso en cada factor se completó mediante consensos, utilizando un proceso iterativo. El nuevo esquema de clasificación incluye la cronicidad, etiología y severidad de la desnutrición (ver Tablas 1 y 2). Este esquema tiene también en cuenta los mecanismos por los cuales un desequilibrio de nutrientes se convierte en desnutrición, la asociación con inflamación y el impacto sobre el crecimiento, el desarrollo y los resultados funcionales en los afectados. Actualmente se continúa trabajando en un esfuerzo simultáneo para desarrollar criterios específicos de diagnóstico para identificar y clasificar la severidad de la desnutrición, con base en parámetros antropométricos; se espera que estos resultados se publiquen en un futuro próximo. En resumen, se define la desnutrición pediátrica (defecto nutricional) como un desequilibrio entre los requerimientos de nutrientes y su ingestión, lo cual produce deficiencia acumulativa de energía, proteínas y micronutrientes, la cual puede afectar de modo negativo el crecimiento, el desarrollo y otros resultados clínicos importantes. Con base en la etiología, la desnutrición puede ser (a) relacionada con enfermedad (una o más enfermedades o lesiones que causan directamente el desequilibrio de nutrientes) o (b) causada por factores ambientales o de comportamiento asociados con deficiente suministro o ingestión de nutrientes; en algunos casos, puede darse la combinación de ambas etiologías. Los factores ambientales que causan desnutrición o dificultan su tratamiento tienen frecuentemente que ver con problemas socioeconómicos que implican inadecuada disponibilidad de alimentos, o con problemas de comportamiento como la anorexia y el rechazo a los alimentos. La desnutrición se clasifica como aguda (menos de 3 meses de duración) o crónica (tres o más meses de duración). La desnutrición crónica puede manifestarse por deficiencias de crecimiento, especialmente disminución en la velocidad de crecimiento en estatura, signo que puede observarse antes de los tres meses de duración de la desnutrición. El término desnutrición adquirida en el hospital se refiere a desequilibrio de nutrientes adquirido durante un período de hospitalización y puede ocurrir con desnutrición previa o sin ella, es decir, desnutrición que estaba ya presente en el momento de la hospitalización. Los mecanismos del desequilibrio de nutrientes en la desnutrición relacionada con enfermedad incluyen ingesta disminuida de nutrientes, alteración en su utilización por el organismo, incremento en las pérdidas de nutrientes o aumento en los requerimientos de nutrientes (hipermetabolismo) no compensado por la ingesta de ellos. Estos mecanismos básicos pueden estar relacionados entre sí, por lo que suele ser frecuente que exista más de uno en cada caso. Además, hay

3 Mehta et al. 3 Figura 1. Definiendo la malnutrición en el paciente pediátrico hospitalizado: Conceptos claves. CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés); MGRS, Estudio Multicéntrico de Referencia de Crecimiento (por sus siglas en inglés); OMS, Organización Mundial de la Salud. muchos otros aspectos por estudiar en cuanto a las alteraciones específicas que la enfermedad aguda o crónica produce en las vías metabólicas normales. Anticipa que la definición de malnutrición continuará evolucionando a medida que mejore la comprensión de los diversos procesos que llevan a tal situación o la complican, dificultando su tratamiento. Hay extendida creencia, por ejemplo, de que la presencia de inflamación y su gravedad tienen influencia en la desnutrición relacionada con enfermedad y esto debe incluirse en la definición; sin embargo, el papel exacto de los procesos inflamatorios en la evolución y tratamiento de la desnutrición pediátrica todavía necesita nuevas investigaciones sobre la fisiopatología específica de las enfermedades, así como sobre el desarrollo de instrumentos de medida específicos y costo-efectivos. Se espera que los niños con desnutrición se puedan clasificar en una de las dos categorías principales descritas en la Tabla 3. Por último, una definición verdaderamente útil de la desnutrición debe incluir un conjunto cuantificable de resultados clínicos que se afectan por desequilibrios específicos de nutrientes. Además de los parámetros antropométricos (estatura, peso, circunferencia cefálica (CC) se sugiere que deben tomarse en cuenta igualmente las valoraciones de logros del desarrollo según la edad, las medidas de la masa magra corporal, la fuerza muscular, el buen o deficiente funcionamiento del sistema inmunitario, la frecuencia o gravedad de las infecciones adquiridas, la cicatrización de heridas, la duración de hospitalizaciones y el uso corporal de recursos específicos contra la enfermedad. Llegar a un consenso en cuanto a la definición de la desnutrición pediátrica debe permitir futuras investigaciones enfocadas en el impacto de la desnutrición sobre los resultados funcionales en pediatría y ayudará a dar solidez a las bases científicas de las prácticas terapéuticas pediátricas con base en la mejor información disponible (evidence). Marco Teórico La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la desnutrición como el desequilibrio celular entre el suministro de nutrientes y energía, y las necesidades corporales de ellos para asegurar el crecimiento, el mantenimiento orgánico y las funciones corporales específicas. 8 Este desequilibrio dinámico de nutrientes afecta a los niños de modo distinto que a los adultos y puede tener profundas implicaciones para el niño en desarrollo. Es deseable tener una definición uniforme de la desnutrición pediátrica. Al comenzar sus labores, el grupo de trabajo identificó conceptos o factores claves que deberían incorporarse en la definición de desnutrición pediátrica. Cinco de esos factores parámetros antropométricos, crecimiento, cronicidad de la desnutrición, etiología y patogénesis, y resultados funcionales o del desarrollo se incluyeron en el marco general de la definición. Distinguir entre desnutrición aguda y crónica puede tener importancia en cuanto a las

4 4 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) Tabla 1. Esquema Práctico para Definición de Desnutrición. Cronicidad Criterios sugeridos para el grado de desnutrición (Antropometría relacionada con las curvas de referencia) Etiología del desequilibrio de energía, proteínas y micronutrientes Estado inflamatorio (Proteína C reactiva, citoquinas) Mecanismo patogénico (que produce ingesta < requerimiento) Resultados afectados Aguda (menos de 3 meses de duración) Crónica (tres o mas meses de duración) Desnutrición leve o riesgo de desnutrición (valor z < -1) Moderada (valor z entre -2 y -3) Severo (valor z < -3) Relacionada con enfermedad (precisar qué enfermedad o lesión) No relacionada con enfermedad: conductual, socioeconómica Presente Usualmente severa o moderada en enfermedad aguda, y leve en enfermedad crónica Ausente. Usualmente en desnutrición no relacionada con enfermedad pero secundaria a inanición extrema por disminución en el suministro o ingesta de alimentos Inanición (gran disminución en la ingestión de nutrientes) Puede ser falta de alimentos relacionada con la enfermedad, o de causas conductuales o sociales (no relacionadas con la enfermedad) Hipermetabolismo (requerimientos de energía aumentados) Pérdidas de nutrientes no compensadas (malabsorción) Inhabilidad para usar o asimilar nutrientes Debilidad muscular Incluye pérdida de tejido muscular Disminución de la masa corporal magra Déficit o retardo cognitivo o del desarrollo Disfunción inmunitaria Otros: cicatrización demorada, infecciones, dependencia de ventilador, estancia prolongada en hospital o en UCI, etc. CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (por sus siglas en inglés); UCI, unidad de cuidado intensivo; OMS, Organización Mundial de la Salud. OMS para 2 años; CDC de 2-20 años. Los detalles de las variables antropométricas y umbrales para clasificar el grado de desnutrición se discutirán en un documento separado. estrategias concretas que deben usarse para el tratamiento, por lo que la cronicidad del relevante influencia sobre la estrategia de intervención usada en su manejo. Por lo tanto, la cronicidad del desequilibrio de nutrientes debe ser considerado en la definición. La tamización de la desnutrición al ingreso de una entidad asistencial o al comienzo de una enfermedad, permite la valoración del estado nutricional y facilitará la detección temprana de deterioro nutricional subsecuente relacionado con la enfermedad. El tipo de enfermedad y su severidad son variables importantes que señalan necesidades de nutrientes e influyen sobre la capacidad para recibir y asimilar nutrientes. Hay creciente reconocimiento de la prevalencia de desnutrición relacionada con enfermedad que incluye componente inflamatorio. 9 Todavía no está bien caracterizada la compleja interrelación entre inflamación y nutrición en niños, pero las definiciones actuales de desnutrición deben tener en cuenta el impacto de la inflamación en el estado nutricional. Finalmente, ninguna definición de desnutrición estará completa si no incluye el impacto sobre los resultados funcionales. Los innumerables efectos de las deficiencias de macro y micronutrientes sobre resultados como el crecimiento, la composición corporal, la fuerza muscular, las habilidades intelectuales y del desarrollo, en pocas palabras, la calidad general de vida, son sin duda especialmente importantes en los grupos de personas en edad pediátrica. Método El Grupo de Trabajo para Definiciones de Desnutrición Pediátrica se formó en abril de 2010; a sus miembros se les

5 Mehta et al. 5 Tabla 2. Resumen Ejecutivo de las Recomendaciones. Factor Recomendación A. Variables antropométricas Variables importantes Datos de referencia Pruebas estadísticas para detectar desviaciones del estándar de referencia B. Crecimiento. Cambios dinámicos - Anotar al hospitalizar y luego en forma seriada: peso, estatura, índice de masa corporal, circunferencia media del brazo (CMB) y tener en cuenta el pliegue tricipital de piel (EPT), utilizando las tablas apropiadas. Las medidas de CMB y EPT deben ser tomadas por un profesional entrenado para ello. - En niños menores de dos años, debe medirse la circunferencia cefálica. - Siempre que sea posible, las medidas antropométricas de un mismo paciente deben ser realizadas por un solo profesional entrenado, mediante técnica y aparatos estandarizados. - Medir la longitud corporal de los bebés menores de 2 años de edad acostados boca arriba sobre una tabla de medición; en los de más edad, medir la estatura de pies. En niños mayores de 2 años que no se puedan sostener de pies, usar medidas alternativas (longitud de la tibia, altura de la rodilla, envergadura de los brazos) para calcular la estatura. - Pesar a los bebés y niños con la menor cantidad posible de vestidos, en balanzas con precisión mínima de 100 g. - Para niños que no pueden levantarse del lecho, usar la tecnología disponible (lecho con balanza precisa) para pesarlos. - Usar las tablas de la OMS 2006 como estándar de población, para comparar los datos de nutrición y crecimiento de los niños menores de 2 años cuya longitud corporal se mida en posición supina. - Para los que tengan entre 2 y 20 años, usar las tablas del Centro de Prevención y Control de Enfermedades, año 2000, usando para posición la medida de la estatura tomada de pies. Los centros asistenciales pueden usar sus sistemas electrónicos para organizar sistemas eficientes de documentación y comparación seriada de los datos en comparación con las curvas de las tablas de referencia. - Usar los valores z para expresar las variables antropométricas en comparación con los estándares de población. - Al evaluar el estado nutricional en el momento de la hospitalización o de la primera consulta hospitalaria, se deben anotar los parámetros antropométricos y compararlos con los estándares de referencia correspondientes a la edad, para obtener los valores z. - Clasificar la gravedad del estado de nutrición con base en las medidas seriadas de los parámetros antropométricos individuales. El asunto de los parámetros antropométricos se discutirán en otro documento. - Use los cambios dinámicos del peso y la velocidad de aumento de la longitud corporal a lo largo de determinado tiempo, comparándolos con el resultado de una de las medidas. - Use una disminución del valor z en una de las medidas antropométricas (por ejemplo, disminución de más de 1) como indicación de problema en el crecimiento. Ese dato debe llevar sin demora a investigar la etiología de ese problema de crecimiento y a la búsqueda de las intervenciones adecuadas. - En un documento separado, de la Academia de Nutrición y Dietética, se detalla la frecuencia recomendada para las medidas y su valoración. C. Cronicidad de la malnutrición. - Usar tres meses como lapso para clasificar la duración de la desnutrición, como aguda (< 3 meses) o crónica (3 meses o más). D. Etiología de la desnutrición, - Cuando la desnutrición es secundaria a una enfermedad o lesión, usar en la definición el término etiología y patogénesis. Desnutrición relacionada con enfermedad y precisar la enfermedad o lesión y su condición de aguda o Enfermedad subyacente Mecanismo crónica si es directamente responsable del desequilibrio de nutrientes. del desequilibrio de nutrientes - Incluir en la definición una descripción del mecanismo principal que llevó al desequilibrio de nutrientes. Revisar e incluir los mecanismos más comunes de desnutrición pediátrica: (a) disminución de la ingestión, inanición (por ejemplo, restricción de fluidos, falla cardíaca, anorexia nerviosa), (b)requerimientos aumentados, hipermetabolismo (p.ej. lesiones por quemaduras), (c) pérdidas excesivas (diarrea crónica, quemaduras, proteinuria, y (d) falla en la asimilación, absorción o uso de los nutrientes suministrados (p.ej. estado de malabsorción). - Cuando varios mecanismos coexistan, incluir más de uno. - Reconocer el papel de la inflamación en el estado nutricional. - Pensar en incluir en la definición la presencia de inflamación, cuando los parámetros de laboratorio como proteína C reactiva y citoquinas así lo indican. - En niños, se considera desnutrición adquirida en el hospital aquella que se inicia o empeora después de hospitalizado. Realizar evaluación nutricional en el momento de la hospitalización para detectar los niños con alto riesgo de deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad. - Atender al deterioro nutricional durante la hospitalización permite demostrar el impacto de la enfermedad en el estado nutricional y da campo para mejorar los sistemas de atención hospitalaria. Esto debe anotarse como agravación de la desnutrición tan pronto como se haga evidente en el curso de la enfermedad. E. Impacto de la desnutrición en el estado funcional - Considerar la valoración neurocognitiva y del desarrollo para determinar el impacto de la desnutrición crónica en los niños. - Incluir medidas de la masa corporal magra (según medidas de la composición corporal o por técnicas antropométricas) junto con alguna medida de la fuerza muscular, como expresión significativa y cuantificable de los resultados afectados por la desnutrición en niños. - Usar en los niños medidas validadas de la composición corporal y técnicas estandarizadas de valoración de la fuerza muscular.

6 6 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) Tabla 3. Clasificación Principal, Definiciones y Características de la Desnutrición Pediátrica. Clase 1. Desnutrición relacionada con enfermedad (grave o moderada) 2. Desnutrición no relacionada con enfermedad (causada por factores ambientales o de conducta, severos o moderados) Definición, características Definición: Desnutrición relacionada con enfermedad (especificar la enfermedad o trauma) causada por desequilibrio de nutrientes y a veces relacionada con uno o más resultados negativos (adversos o disfuncionales). Etiología: Debe especificarse la enfermedad, lesión o trauma; si se considera que más de una de ellas están afectando la nutrición, especificar las causas primarias y las secundarias. Severidad: la severidad de la desnutrición se califica según el grado de deterioro en marcadores antropométricos claves; puede ser severa (usualmente acompañada por signos de inflamación severa) o moderada (inflamación menos intensa). Mecanismo: desequilibrio de nutrientes causado por uno o más de los siguientes factores: disminución de la ingesta, aumento de los requerimientos, aumento de las pérdidas o alteración en el uso de los nutrientes. Cronicidad: Puede ser aguda (duración inferior a 3 meses) o crónica (más de tres meses). Definición: Desnutrición por factores ambientales (socio-económicos, o inanición) o conductuales, con ingesta disminuida (menor que los requerimientos) de nutrientes, puede estar asociada con uno o más resultados adversos en el desarrollo o el funcionamiento orgánico. Severidad: La severidad de la malnutrición se califica según el grado de deterioro de algunos marcadores antropométricos claves y puede ser severo o moderado. Mecanismo: desequilibrio nutricional causado por disminución en la ingesta. Cronicidad: Puede ser aguda (duración inferior a tres meses) o crónica (duración superior a tres meses). a. La severidad de la desnutrición se determina con medidas antropométricas individuales que se comparan con tablas de estándares o referencias. La especificidad de las variables antropométricas y los umbrales para la clasificación del grado de malnutrición, se discutirán en un documento separado. b. La presencia o la ausencia de inflamación influye las enfermedades relacionadas con la malnutrición y deben ser indicadas en la definición. En un futuro cuando existan marcadores de inflamación disponibles, deben adicionarse a la definición para evaluar su evolución. asignó la tarea de revisar la literatura en idioma inglés sobre grupos de edad pediátrica, publicada entre 1955 y Los estudios que se identificaron fueron entonces revisados para encontrar referencias relativas a los cinco factores que habían sido determinados a priori. Cada factor fue subdividido en conceptos y preguntas (ver Tabla 4). Las palabras claves utilizadas en las búsquedas generalmente incluyeron pediatría, nutrición, malnutrición y desnutrición y además específicamente para cada factor, las siguientes: A. Variables antropométricas: peso, pérdida de peso, estatura, circunferencia cefálica (CC), índice de masa corporal (IMC), masa corporal, masa magra, ingesta de alimentos B. Crecimiento: tablas de crecimiento, OMS, centros de control y prevención de enfermedad, enflaquecimiento, retraso del crecimiento (stunting) C. Cronicidad de la desnutrición: desnutrición crónica vs aguda, tiempo de estancia hospitalaria, tablas y cur-vas de crecimiento, detención del crecimiento a lo largo del tiempo, pérdida de peso a lo largo del tiempo, pérdida de masa corporal magra a lo largo del tiempo D. Etiología y etiopatogenia: estado de enfermedad, estado socioeconómico, alimentación deficiente, defectos de absorción (malabsorción), fisiopatología de la desnutrición pediátrica, balance energético, inflamación, defectos congénitos, inflamación aguda (herida, infección, etc.), enfermedad inflamatoria crónica, etiología de los desórdenes de nutrición en niños, distribución anormal de nutrientes. E. Estado funcional: retardos del desarrollo, función muscular, habilidades cognitivas, crecimiento y desarrollo, conducta, cognición, fuerza, habilidad social, fuerza muscular, fuerza de las manos, fuerza de agarre en pinza, desempeño, fuerza del agarre manual (FAM), FAM máxima, FAM máxima en la mano dominante, poder máximo, fuerza sostenida, pérdida, función muscular motora, habilidades motoras, desarrollo cognitivo, escolaridad, grado escolar, cuociente de inteligencia (CI), inteligencia, CI cognitivo, pruebas de Binet, Raven o Peabody, función neuropsicológica Se obtuvo la mejor literatura disponible, empezando con las referencias primarias, la cual se revisó cuidadosamente. Se analizaron todos los estudios prospectivos controlados al azar (PCA), los estudios controlados de cohortes y las revisiones sistemáticas. Se formaron tablas de información para mostrar la correspondiente a cada factor y de ese modo guiar el desarrollo de la definición. Con base en la mejor información

7 Mehta et al. 7 Tabla 4. Factores Claves para búsquedas en la Literatura y Posible Inclusión en la Definición de Desnutrición Pediátrica. Factor Pregunta para plantear A. Variables antropométricas Variables importantes Datos de referencia Pruebas estadísticas para detectar desviaciones de los estándares o datos de referencia B. Crecimiento Cambios dinámicos 1. Qué variables antropométricas deben medirse cuando se valora el estado nutricional de niños hospitalizados? 2. Qué datos de referencia (los del Centro Nacional de Estadísticas en Salud NCHS o las tablas de crecimiento de la OMS) deben usarse para comparar las medidas individuales? 3. Qué método estadístico debe usarse para clasificar un estado nutricional como desviación de la tendencia poblacional central? (Desviación estándar, percentil o valor z) 1. Cuáles son los parámetros objetivos para detectar anormalidades del crecimiento? (Por ejemplo, cruce de percentiles, cambios del valor z de variables antropométricas). C. Cronicidad de la desnutrición 1. Cómo se clasifica la desnutrición con base en su duración (aguda o crónica)? D. Etiología de la desnutrición, etiología y patogénesis 1. Cuál es el impacto de la enfermedad o lesión subyacente en el estado nutricional? 2. Cuáles son los posibles mecanismos que llevan al desequilibrio de nutrientes? 3. Cuál es la relación entre inflamación y estado nutricional? 4. Estaba la desnutrición presente al momento de hospitalización? Si así ocurría, se ha presentado deterioro en el estado nutricional durante la permanencia en el hospital? E. Impacto de la desnutrición en el estado funcional 1. Cuáles son los resultados adversos relacionados con la desnutrición pediátrica? disponible, se fueron dando recomendaciones dentro de los límites de cada factor, en un proceso iterativo encaminado al consenso multidisciplinario. Resultados Las secciones siguientes resumen los resultados de la revisión de publicaciones y las recomendaciones sobre las preguntas formuladas en los cinco factores. Factor A: Variables antropométricas para evaluar el estado nutricional Pregunta A1. Qué variables antropométricas deberían medirse cuando se evalua el estado nutricional de niños hospitalizados? La calificación de desnutrición incluye medidas precisas de variables antropométricas como el peso corporal y la estatura, que se registran en curvas de crecimiento calculadas para poblaciones con las cuales se compara cada niño individualmente. 10 Hay todavía mucha controversia en cuanto a cuáles son las medidas más útiles y cómo enfrentar las inconsistencias en los parámetros antropométricos propuestos, así como en qué medidas estadísticas deben usarse para definir el estado nutricional individual. La Tabla 5 resume algunos de los esquemas de clasificación para la desnutrición pediátrica. En 1956, Gómez y col. 11 introdujeron una clasificación de la desnutrición basada en un peso corporal inferior en un porcentaje especificado al peso medio para la edad. Para distinguir el retraso del crecimiento (stunting ) de la desnutrición aguda, se introdujo el cálculo de la estatura según la edad. 12 En 1977, Waterlow y col. 13,14 recomendaron el uso de percentiles y de la desviación estándar por debajo de la mediana para definir deficiencia de peso, desnutrición aguda y desnutrición crónica. Estas definiciones fueron luego modificadas por la OMS y así continuaron usándose ampliamente. La Tabla 6 incluye estudios que han descrito el uso de parámetros antropométricos para definir y clasificar la desnutrición pediátrica. Debe recordarse que obtener medidas precisas y seriadas de peso y estatura en niños hospitalizados suele ser difícil, entre otras cosas porque tales medidas no se consideran prioritarias. Gran proporción de esos pacientes no suele tener anotaciones sobre esas medidas en su historia de hospitalización. 15 Además, la enfermedad aguda suele cursar con retención de fluidos y edema, lo que hace poco confiables las medidas del peso corporal. También afectan la exactitud de esas medidas la variación diaria en la administración de fluidos, los vendajes, equipos de inyección parenteral, sondas y otros equipos indispensables para el tratamiento. Los niños gravemente enfermos se consideran a veces demasiado enfermos como para moverlos con fines de cuantificar su peso corporal; sin embargo, el uso de balanzas especiales para uso dentro del lecho puede permitir medidas seriadas y precisas del peso en este grupo de pacientes, sobre todo en nenonatos y lactantes. 16,17 Como resultado, se han propuesto instrumentos antropométricos alternativos

8 8 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) Tabla 5. Esquemas Históricos de Clasificación de la Desnutrición: Antropometría. Clasificación Variable Grado Definición Gómez et al 10 Mediana PPE (%) Leve (grado 1) 75% - 90% PPE Moderado (grado 2) 60% - 74% PPE Severo (grado 3) <60% PPE Waterlow (desgaste) 13 Mediana PPT (%) Leve 80% - 89% PPT Moderado 70% - 79% PPT Severo <70% PPT Waterlow (Retardo del Mediana TPE (%) Leve 90% - 94% TPE crecimiento) 13 Moderado 85% - 90% TPE Severo <85% TPE OMS (desgaste) PPT (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3 mediana PPT) Severo valores z < -3 OMS (Retardo del TPE (valores z por debajo Moderado valores z entre -2 y -3 crecimiento) mediana TPE) Severo valores z < -3 Kanawati y McLaren 18 CMB/CC Leve < 0.31 Moderado < 0.28 Severo < 0.25 Cole et al 30 IMC (IMC valores z para edad) Grado 1 IMC valores z para edad < -1 Grado 2 IMC valores z para edad < -2 Grado 3 IMC valores z para edad < -3 IMC, Índice masa corporal, CC, circunferencia cefálica TPE, talla para edad; CMB, circunferencia media del brazo; PPE, peso para edad; PPT, peso para talla; OMS, Organización Mundial de la Salud. para valorar la desnutrición. Se ha sugerido la medida de la circunferencia media del brazo (CMB) como alternativa para el peso corporal y la circunferencia cefálica para la estatura. 18 En pacientes con alteraciones de fluidos y edema, la CMB puede ser un indicador mejor que la clasificación de la desnutrición por peso y estatura; 19 esta medida cambia poco en los primeros años de vida, es sencilla de obtener con exactitud y predice la mortalidad relacionada con desnutrición con sensibilidad y especificidad razonables Estudios prospectivos en Asia han informado que una medida de CMB inferior a 110 mm señala riesgo de muerte por desnutrición antes de 6 meses. 25 La circunferencia muscular en la parte media del brazo (CMMB) puede calcularse a partir del dato de CMB y del pliegue de piel tricipital (EPT) mediante la fórmula CMMB = CMB (EPT x 0.314). El solo EPT puede ser una variable útil para la tamización nutricional en niños. 25 Sin embargo, es cuestionable su precisión si el niño tiene gran desgaste muscular. 26 Lo corriente es medir la longitud corporal con el niño acostado (en posición supina) en los menores de dos años y la estatura en posición de pies para los mayores de dos años; sin embargo, a veces es difícil o claramente imposible lograr la medida en posición de pies cuando el niño está muy enfermo, así como en aquellos que no caminan (por ejemplo, por parálisis cerebral); para estos casos hay varios métodos de medida, cada uno con ventajas o dificultades relativas. Algunas camillas de transporte pueden convertirse fácilmente en tablas para medir, con las que se puede obtener la longitud corporal de niños mayores en posición supina. Debe notarse que si se toman en la misma persona la longitud corporal en posición supina y la estatura en posición de pies, suele haber diferencia de aproximadamente 0.8 cm (1/3 de pulgada) siendo mayor la supina; pero tomar la longitud en posición supina sin contar con el instrumento adecuado (ej.: una cinta de medición sobre la cama), suele dar cifras incorrectas, por lo que es preferible, si no se cuenta con una tabla para medir, obtener en cambio alguna de las medidas sustitutivas de la estatura, como son la distancia entre las puntas de los dedos teniendo los brazos extendidos hacia los lados y las manos estiradas, o la longitud de la tibia. Sobre estas medidas alternativas, cuya discusión detallada no es posible en este artículo, se pueden hallar informes adicionales en otras publicaciones El índice de masa corporal (IMC), se obtiene dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la estatura en metros y puede ser usado como peso ajustado para la estatura; para tener en cuenta la variabilidad por sexo y edad, el IMC en niños se compara con valores de referencia específicos para sexo y edad. Se han sugerido niveles del IMC como criterios para definir el adelgazamiento en niños y adolescentes. 30 El índice de 17 kg/ m 2 en el presente estudio es muy cercano al índice de -2 desviaciones estándar señalado para atrofia muscular. En adolescentes con desórdenes de la alimentación, el porcentaje de Peso Corporal Esperado (PCE) se usa clínicamente para diagnóstico de anorexia nerviosa y como indicación de decisiones de tratamiento. Un paciente con menos del 75% de PCE probablemente cumple los criterios de desnutrición grave y hospitalización. 31,32 Sin embargo, los métodos con los cuales se llega a ese criterio son motivo de preocupación, porque usan diversos datos de referencia. El uso de la cifra de peso-por-estatura o del IMC no siempre dan datos

9 Mehta et al. 9 Tabla 6. Estudios que Describen el Empleo de Parámetros Antropométricos para la Definición de Desnutrición Pediátrica. Autor y año Diseño, estudio y calidad Población, lugar, N Objetivo del estudio Resultados Comentarios Salvatore et al, Revisión Fibrosis quística, Norte América Parámetros útiles de desnutrición Percentil IMC asociada con función pulmonar Proceso de enfermedad específica pero buena información en resultados y percentiles IMC Lucidi et al, Prospectivo, Medio Fibrosis quística, Europa N = 892 Comparación de Parámetros para evaluación nutricional Percentil de IMC, mejor parámetro correlacionado con función pulmonar Específica para la enfermedad, pero el percentil correlacionado con el resultado Hirche et al, Retrospectivo, medio Fibrosis quística, Europa N = 4577 (3849 controles) Valor de cálculo en % IMC % IMC inútil como arcador de estado nutricional Estudio negativo; mostró defectos metodológicos con cálculos % IMC Olsen et al, Retrospectivo, medio FM, Europa N = 4641 Parámetros para defininir FM Ninguno de los 7 parámetros antropométricos diagnosticaron FM con precisión Para FM, medidas antrométricas únicas no eran confiables para todos los grupos de edad Shet et al, Retrospectivo, medio VIH, India N = 248 Factores de riesgo de mortalidad en niños infectados con VIH La desnutrición es asociada con anemia Se realizó análisis multivariado, pero los infectados con VIH tendieron a ser anémicos y con desnutrición Manary and Sandige, Revisión Mixto, global Manejo de desnutrición aguda P/T= valores z a definir, CMMB útil, en edema severo Revisión General Akinbami et al, Prospectivo, alto Mixto, África N = 164 Marcadores nutricionales y resultados hospitalarios CMB e IMC z valores < 2 predictor de mortalidad Parámetros para resultados hospitalarios Bejon et al, Prospectivo, alto Mixto, África N = 13,307 Marcadores nutricionales y resultados hospitalarios CMB z mejor valor, IMC z valor < 3 ok predictor de mortalidad hospitalaria Parámetros evaluados para resultados hospitalarios Van den Broeck et al, Prospectivo, Medio Mixed, África N = 4238 Marcadores nutricionales y eventualidad mortalidad CMB la mejor, P/T mejor si emplea valores z < 0.75 Resultado de mortalidad después de 30 meses, realizado primariamente en grupos más jóvenes Mezoff et al, Prospectivo, Medio VSR en UCI Norte América N=25 Marcadores nutricionales y resultados hospitalarios Tamización P/T enfermedad RGB, albúmina sérica predicción TEH y tiempo de 0 2 Tamización grupal evaluada para resultados hospitalarios bajo N Mahdavi et al, Prospectivo, alto Mixto, Medio Oriente N=140 PEG vs. Medidas objetivas PEG (Δ peso, dieta, GI, funcional, enfermedad) identificar la desnutrición PEG buena sensibilidad, pobre especificidad Hulst et al, Prospectivo, alto Mixto, Europa N=424 Excelente validación de tamización Excelente tamización (subjetivo, enfermedad, ingesta/pérdida, Δ peso) predicción estadía prolongada Excelente sensibilidad a la tamización para resultados Sermet-Gaudelus et al, Prospectivo, alto Mixto, Europa N=296 Validación puntaje riesgo nutricional Puntaje riesgo (dieta, dolor, enfermedad) predicción de pérdida de peso en hospitalizado Puntaje elevado predice la pérdida de peso en el hospitalizado Oztürk et al, Prospectivo, Medio Mixto, Medio Oriente N=170 Marcadores nutricionales y resultados hospitalarios IMC y EPT si son bajos al ingreso predicen pérdida de peso en el hospitalizado Parámetros evaluados para resultados hospitalarios Campanozzi et al, Prospectivo alto Mixto, Europa N=496 Marcadores nutricionales y resultados hospitalarios IMC valor z < 2 predice pérdida de peso hospitalario IMC predice resultado hospitalario IMC, índice de masa corporal; RGB, recuento globular blanco; FM, falla de medio; GI, gastrointetinal; VIH, virus de inmunodeficiencia; PCI, peso corporal ideal; UCI, unidad de cuidado intensivo; TEC, tiempo estancia hospitalaria; CMB, circunferencia media brazo; VSR, virus sinsitial respiratorio; PEG, pequeño para edad gestacional; EPT, espesor pliegue tríceps; P/T, peso para talla.

10 10 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) equivalentes de PCE y pueden afectar las decisiones clínicas. 33 La circunferencia cefálica (CC) es un índice útil del estado nutricional y el desarrollo cerebral, se asocia con el desempeño escolar y la habilidad intelectual en los niños de edad escolar. 34 Los efectos de la desnutrición severa a largo plazo en niños de corta edad pueden manifestarse como demora en el crecimiento de la CC, retardo en el desarrollo del cerebro, disminución de la inteligencia y del rendimiento escolar, variables que están fuertemente interrelacionadas. En un estudio de 96 graduados de educación secundaria, sanos, diestros (edad promedio 18.0±0.9 años), nacidos a término, Ivanovic y colaboradores 35 examinaron las interrelaciones entre tamaño de la cabeza e inteligencia, aprendizaje, estado nutricional, desarrollo del cerebro, así como con el tamaño de la cabeza de los padres; en dicho estudio, la CC y el volumen cerebral se correlacionaron negativamente con la desnutrición durante el primer año de vida. En diversos grupos de niños, la validez de los parámetros antropométricos individuales puede variar. En consecuencia, una combinación de medidas obtenidas por una persona adecuadamente entrenada y otros parámetros clínicos es recomendable como guía para valorar el estado de nutrición en los niños. Durante el curso de una enfermedad, son absolutamente necesarias las medidas antropométricas seriadas para valorar el crecimiento óptimo. Recomendación A1 Anotar el peso, la estatura, el IMC y la CMB, valorar EPT y CMMB en el momento de hospitalización, luego registrar en forma seriada las mismas medidas utilizando las tablas de crecimiento adecuadas. En niños menores de 2 años, debe medirse la CC. Cuando sea posible, la toma y anotación de esas medidas antropométricas para valoración nutricional individual debe realizarlas una misma persona entrenada (usualmente nutricionista-dietista) usando técnicas e instrumentos estandarizados. La longitud corporal debe medirse con el niño en posición supina hasta los dos años de edad; para niños mayores, debe medirse la estatura en posición de pies; si estos niños mayores de dos años no pueden ponerse de pies, debe tomarse una medida alterna (longitud de la tibia, altura de la rodilla, alcance de los brazos abiertos hacia los lados). Tomar el peso de los niños, con la menor ropa posible, en una balanza que tenga precisión de 100 g como mínimo. En los niños que no pueden levantarse del lecho, utilizar la tecnología adecuada (lechos con balanza de precisión incorporada o elevadores de Hoyer) para tomar su peso. Estas son recomendaciones relativas a los parámetros antropométricos que deberán incorporarse en la definición. Futuros estudios ayudarán a valorar mejor la importancia de cada una de las variables, incluyendo el papel de las medidas sobre componentes corporales, tanto para definir la desnutrición como para valorar la respuesta a las intervenciones nutricionales. Pregunta A2. Qué datos de referencia (las curvas de crecimiento de la OMS o del CDC) deben usarse para comparar y anotar las medidas individuales? La OMS adoptó la clasificación realizada en 1983 por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS, su sigla en inglés), como referencia internacional para clasificar los niños como desnutridos, con marasmo o con raquitismo. 36 Las curvas de percentiles elaboradas por el CDC en el año 2000 buscan responder a algunos de los problemas planteados por la extrapolación de la mencionada clasificación a poblaciones heterogéneas. Estas cartas incluyen curvas desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad, y otras para niños y adolescentes entre los 2 y los 20 años de edad. Las tablas de crecimiento del 2000 elaboradas por el CDC se ajustan mejor que las de la OMS a la distribución nacional norteamericana de peso al nacer y pueden usarse para obtener tanto percentiles como calificaciones z. En el año 2006, la OMS adoptó un nuevo estándar para poblaciones, basado en un estudio multicéntrico internacional sobre niños alimentados exclusivamente con leche materna y pertenecientes a diversos grupos étnicos de 6 regiones geográficas distintas: Brasil, Ghana, la India, Noruega, Omán y los Estados Unidos. 37 El estudio multicéntrico de referencia de crecimiento EMRC de la OMS (MGRS, sigla en inglés) se llevó a cabo entre 1997 y 2003; combinó el seguimiento longitudinal de 882 infantes desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, combinado con un componente transversal de 6669 infantes con edades entre 18 y 71 meses. Las poblaciones del estudio vivían en condiciones socioeconómicas favorables para el crecimiento y sus madres seguían prácticas de salud como la alimentación con leche materna y el abstenerse de fumar durante el embarazo y después del parto. En consecuencia, los nuevos estándares de la OMS muestran el crecimiento humano normal en condiciones ambientales óptimas y pueden usarse para valorar infantes de cualquier parte del mundo, sea cual fuere su procedencia étnica, estatus socioeconómico o tipo de alimentación. Estos estándares muestran que los niños sanos de cualquier parte del mundo, criados en ambiente saludable y siguiendo prácticas alimentarias recomendadas, tienen curvas de crecimiento sorprendentemente similares. Se generaron datos de peso-por-edad, longitud corporal o estatura según edad, pesosegún-estatura e IMC-poredad, con sus percentiles y valores z, para niños y niñas entre el nacimiento y los 60 meses de edad. Las nuevas tablas de la OMS reflejan los patrones de crecimiento de infantes que recibieron leche materna al menos durante 4 meses y en ocasiones la siguieron recibiendo hasta los 12 meses de edad. Se recomienda usar las nuevas tablas de la OMS como estándares para infantes entre el nacimiento y los 24 meses.

11 Mehta et al. 11 Tabla 7. Estudios Comparando las Tablas de Referencia para la Definición Desnutrición. Autor y año Sikorski et al, Diseño, estudio y calidad Prospectivo cruzado aleatorio Población, lugar. N: objetivo estudio Resultados Comentarios Mixto, Etiopia, N=55; Tabla Moyo vs. tablas de consulta Vesel et al, Retrospectivo Parejas de madres - infantes en Ghana, India y Perú, N=9424 Prevalencia de desnutrición usando OMS vs NCHS Alasfoor and Mohammed, (resumen solamente) Wang et al, Retrospectivo Estudio transversal prospectivo Mezclado, Omán ; OMS vs NCHS Mixto, China, N=8041 OMS vs NCHS en estado nutricional Isanaka et al, Prospectivo Desnutrición aguda, negros, N=56,214; OMS vs NCHS en infantes con desnutrición aguda Yang and de Onis, Nuruddin et al, Retrospectivo Mixto, global, 271 puntos globales, datos ; algoritmos para convertir NCHS a los estándares de la OMS cuando no hay datos disponibles Retrospectivo, medio Encuesta mixta, Asia, N = 2584; comparación de las curvas de crecimiento Nash et al, Prospectivo, medio Mixto hospitalizado, canadiense, N = 548 ; compara los 3 grandes curvas de crecimiento La tabla incrementó la precisión en el diagnóstico, disminución del tiempo para corregir el diagnóstico y se encontró más facilidades para los participantes OMS Mejor predictor de desnutrición, identificó más desnutrición en los primeros seis meses de vida OMS encontó más retraso en el crecimiento, NCHS encontró más bajo peso, a excepción del grupo de 0-5 meses OMS clasifica 8 veces más niños como severamente desnutrición comparados con NCHS IMC Identificación de desnutrición Nuevas curvas CDC definidos más infantes como desnutridos. Incremento gradual en la prevalencia de la desnutrición con la OMS, fuerte incremento de la desnutrición después de seis meses de edad con NCHS Las diferencias no son consistentes en todos los grupos de edad Cuando los datos netos no están disponibles 1, los algoritmos calculan con precisión los de la OMS utilizando las estimaciones históricas basadas en NCHS Las curvas OMS, identifican más desnutridos Nuevas curvas, mejores para el diagnóstico IMC, índice de masa corporal; CDC, Centros de Control de Enfermedades y Prevención; NCHS, Centro Nacional de estadísticas de la Salud; OMS, Organización Mundial de la Salud. Para infantes entre los 2 y los 5 años, pueden usarse tanto las tablas nuevas de la OMS como las del CDC Las técnicas para recolección de datos en ambos casos fueron similares para estos grupos de edad. Para evitar el estar cambiando de unas tablas a otras durante la vida de cada niño, se considera adecuado utilizar las tablas de la CDC para todos los niños a partir de los 2 años de edad. 38 Los métodos usados para elaborar las tablas de la OMS y de la CDC son similares a partir de los 24 meses de edad, y las de la CDC pueden usarse hasta los 19 años en forma ininterrumpida; en consecuencia, es posible pasar a dichas tablas al cumplir los 24 meses de edad, pues se pasa de medir la longitud corporal a la estatura tomada de pies. La tabla 7 resume los estudios que han informado el uso de las tablas de crecimiento como parte de la definición de desnutrición pediátrica. Algunos estudios han informado que las curvas de referencia de la OMS llevan a mostrar una prevalencia mayor de desnutrición, en comparación con los estándares de la CDC (NCHS) En la práctica, se encuentra alguna variabilidad relacionada con la forma de corregir la edad gestacional en los infantes prematuros. Se espera que estos infantes

12 12 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) Tabla 8. Resumen de las Escalas Antropométricas. Valores z Percentiles Porcentaje de la mediana Curvas normalizadas Si Si No Los valores extremos se interpretan de modo consistente Si Si No en todos los puntos del conjunto según edad y estatura? La interpretación de los valores de corte es consistente en Si Si No todos los índices? Capacidad para identificar niños con valores extremos? Buena Deficiente Buena Adecuada distribución de los valores de una población en estudio? Si No Si Adaptado por A.S.P.E.N. con autorización de Gorstein J, Sullivan K, Yip R y col. Organización Mundial de la Salud OMS, Problemas en la valoración del estado nutricional por medio de la antropometría, Boletín de la OMS 1994:(72) prematuros alcancen las cifras de normalidad cuando llegan a los 2 o 3 años de edad. La Academia Americana de Pediatría (AAP) aclara el uso del concepto edad corregida o ajustada cuando se trata de infantes prematuros por debajo de los 3 años de edad cronológica o post-natal. 44 El valor respectivo se calcula restando el número de semanas de gestación al momento del nacimiento, de las 40 semanas consideradas como estándar de edad gestacional. Recomendación A2 Las tablas OMS 2006 deben usarse como estándar sobre el cual se describen el crecimiento y la nutrición individuales en infantes hasta los 2 años de edad, en quienes se toma la longitud corporal en posición supina. Para niños y adolescentes entre 2 y 20 años de edad, se usan las tablas CDC 2000 con la estatura medida en posición de pies. Los centros asistenciales pueden usar sus sistemas de registros electrónicos para desarrollar un sistema eficiente de documentación y registro de las medidas seriadas en referencia con las curvas estándar. Para infantes nacidos antes de término, mientras no hayan cumplido los 3 años de edad, se debe usar la edad corregida (número de semanas o meses de prematurez + edad cronológica). Estas recomendaciones son las que hacen el CDC y la AAP. Son deseables estudios posteriores, en los que se incluyan tablas de crecimiento producidas por sistemas electrónicos, que permitan registro fácil de parámetros antropométricos y presentación visual de la curva de crecimiento individual; estos registros deben incluir avisos automáticos cuando falten datos antropométricos en pacientes hospitalizados. Pregunta A3. Qué método estadístico debe usarse para clasificar el estado nutricional como desviación de una tendencia central en una población determinada? En el mundo se usan varias escalas estadísticas para describir los parámetros antropométricos y diagnosticar la desnutrición en infantes 45 (Tabla 8). El porcentaje de la mediana se refiere a la relación, expresada como porcentaje, entre el peso de un infante y el peso medio que figura en la tabla de referencia para la estatura respectiva (por ejemplo, si el peso de referencia para la estatura es de 10 kg, un infante que pese 8 kg se registra como 80% del peso-para-estatura). Los percentiles sitúan la posición de la medida del individuo en la curva de referencia, indicando que porcentaje de la población está por encima o por debajo del individuo (por ejemplo, si 10 % de la población de referencia pesa menos que el infante en estudio, se dice que éste se halla en el décimo percentil). El valor z indica qué tan lejos (en unidades de desviación estándar UDS) está el peso del niño estudiado del peso promedio de un niño de la misma estatura en la tabla de referencia; por ejemplo, un dato que tiene valor z de -1 se halla una UDS por debajo de la media en una curva de Gauss de los datos de referencia utilizados. En consecuencia, se espera que 34% de los valores z en la tabla de referencia tengan un valor z entre 0 (la media) y -1. Los valores z se vienen usando desde hace varios años y la OMS recomienda que se utilicen para expresar medidas antropométricas, especialmente cuando se describen grupos de sujetos. 14 Los valores z permiten mayor precisión al describir el estado antropométrico que los acostumbrados términos cerca o por debajo de un percentil de la curva; por ejemplo, la frase por debajo del tercer percentil no distingue entre un infante situado justamente por debajo de tal punto (cuyo valor z puede ser 2.1) y otro con grave defecto de crecimiento (cuyo valor z puede ser de 3.5 o menor). Es posible que 3 % de los infantes normales pesen algo menos que el tercer percentil, pero un valor z mucho menor que 2.0 indica claramente un problema de crecimiento. Los programas de computador del CDC permiten cálculos de datos antropométricos, como peso-por-estatura y peso-por-edad, que se expresen como valores z sin necesidad de cálculos o medidas manuales complicadas. Los computadores más modernos permiten registrar parámetros antropométricos como percentiles exactos y algunos suministran ya el cálculo de valores z para los datos registrados. Consulte el apéndice para mayores datos sobre el cálculo de valores z en antropometría. Cuando se usan los percentiles, se llama promedio a la mediana, el percentil 50, pero cuando se usan los valores z el promedio es la media.

13 Mehta et al. 13 Recomendación A 3 Use los valores z para expresar las variables antropométricas individuales en relación con el estándar de referencia para la población Cuando se valore el estado nutricional para hospitalizar o en la primera consulta, los parámetros antropométricos deben ser anotados y señalados en las curvas apropiadas de referencia según la edad, para obtener los valores z; es absolutamente necesario tomar medidas seriadas a lo largo de la hospitalización. Clasifique la gravedad del estado de nutrición existente y de su evolución con base en los datos individuales de los parámetros antropométricos tomados al momento. Cuestiones específicas sobre parámetros relevantes y sobre la frecuencia de las medidas seriadas, se discutirán en otro documento. Factor B: Crecimiento Pregunta B 1. Cuáles son los parámetros objetivos para detectar anormalidad del crecimiento? El término falla del medro suele usarse para describir infantes que no crecen como es de esperar. Se calcula que alrededor de 5 de cada 100 infantes en los Estados Unidos tienen FP. 46 Aunque hay otros factores responsables de la FM, más del 90 % de los casos informados en la mayoría de los estudios no tienen una causa médica subyacente y casi todas las causas se pueden identificar un una historia clínica y un examen físico cuidadosos. 47 Predominan las causas ambientales y de comportamiento, están bien documentados los efectos dañinos de la desnutrición crónica sobre el desarrollo neurocognitivo. 48 Recomendaciones para evaluar y tratar infantes con pequeñas desviaciones del crecimiento mientras están en ambiente de atención primaria, así como una definición estandarizada de la FM, permitirían tratamiento más intenso y oportuno, con traslado de esos niños a los centros adecuados y enfoque de los recursos en aquellos casos de más alto riesgo. 49 Generalmente se acepta que los defectos del FM deben definirse según el deterioro de los parámetros antropométricos, pero no hay consenso sobre los criterios antropométricos específicos. 50 La falta de aumento de peso se usa generalmente, con límite alrededor del quinto percentil del peso-poredad. 51 Además de tal método de fijación de límites en cuanto al crecimiento conseguido, es necesario valorar cronológicamente el incremento en el peso cuando se califica la desnutrición o la FM. Al definir la FM con base en la velocidad del crecimiento, el criterio más común el descenso que cruza más de dos líneas mayores de percentiles o estar entre el 5% de menor aumento en una tabla condicional de aumentos de peso, que compare el peso actual del infante con el que podría esperarse según su peso previo. 52,53 Una disminución en el valor z del peso-por-edad se ha usado para definir la falla en el crecimiento y como medida del resultado obtenido con el tratamiento en varios estudios recientes. 54,55 Disminución de más del 0.67 en el valor z del peso-por-edad durante los primeros meses siguientes a cirugía por defectos cardíacos congénitos, lo cual corresponde a cruzar hacia abajo por lo menos una de las líneas de percentil en las tablas corrientes de crecimiento, se relaciona fuertemente con mortalidad tardía en niños sometidos a cirugía cardíaca. 56 En contraste, los niños con supervivencia a largo plazo mostraron un aumento promedio en los valores z de peso-por-edad tras la operación definitiva. Por ello, se usan cada vez más tanto los valores z como sus cambios en las medidas antropométricas. Parece haber la tendencia a usar los valores z como estrategia uniforme para definir y clasificar la desnutrición y la falla del crecimiento con propósitos de investigación científica o de programas de intervención sobre comunidades. Aunque existen recomendaciones sobre la frecuencia con que deben repetirse las medidas antropométricas, ellas necesitan ser revaluadas antes de aplicarse como normas. Un posible problema en el ambiente hospitalario puede ser la falta de acceso a los datos de historia para determinar el patrón de crecimiento. Los registros electrónicos pueden ayudar a sobrepasar ese vacio de información entre diversas instituciones; pero mientras no estén adoptadas las disposiciones respectivas, puede seguir siendo limitada la capacidad de los profesionales hospitalarios para evaluar tendencias de los parámetros antropométricos en algunos pacientes. Recomendación B1 Use los cambios dinámicos en el peso y la velocidad de crecimiento durante un período de tiempo, comparándolo con una sola medida del parámetro. Use la disminución del valor z de cada medida antropométrica individual (por ejemplo, disminución de más de 1) como indicación de falla en el crecimiento. La comprobación de deterioro antropométrico debe llevar sin demora a investigar la etiología de la falla de crecimiento y al posible tratamiento de ella. Factor C: Cronicidad de la desnutrición, aguda o crónica Pregunta C1. Cómo se clasifica la desnutrición con base en su duración, en aguda o crónica? La desnutrición aguda se manifiesta como disminución del peso corporal que se hace evidente en menor peso-por-estatura del paciente. La desnutrición crónica se identifica generalmente por falla en la estatura-por-edad y afecta el crecimiento a largo plazo como resultado de deficiencia nutricional crónica. 57 La distinción entre enfermedad aguda y crónica se basa en el tiempo. El NCHS define crónica como enfermedad o situación que dura tres o más meses. La desnutrición crónica puede aparecer como stunting (gran disminución en la velocidad de aumento de la estatura); esta característica de la desnutrición crónica puede ser irreversible y manifestarse antes de 3 meses si la deficiencia de nutrientes es grave.

14 14 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) Recomendación C1 Use los 3 meses como línea de corte entre desnutrición aguda (< de 3 meses) o crónica (>de 3 meses). La desnutrición crónica puede caracterizarse por un valor z de estatura-por-edad inferior a 2. Factor D: etiología y patogénesis de la desnutrición Pregunta D1. Cuál es el impacto de la enfermedad subyacente en el estado nutricional? La prevalencia de desnutrición varía según los problemas médicos subyacentes; puede ir desde 40% en pacientes con enfermedad neurológica, a 34.5% en infecciones, 33.3% en fibrosis quística, 28.6% en enfermedades cardiovasculares, 27.3% en pacientes oncológicos y 23.6% en aquellos con enfermedad gastrointestinal. Los pacientes con múltiples diagnósticos tienden a ser desnutridos (43.8%). En un grupo de niños hospitalizados para cirugía electiva en un hospital de referencia de tercer nivel, 51% estaban desnutridos. 6 En su estudio sobre 424 niños con edades de 30 días o más, Joosten y colaboradores encontraron prevalencia de 11% de desnutrición aguda y 9% de desnutrición crónica en el momento de la hospitalización; 58 el más fuerte pronosticador de desnutrición al hospitalizar fue la presencia de enfermedad subyacente. Los niños con desnutrición aguda tuvieron permanencia más larga en el hospital que aquellos normalmente nutridos; en este estudio, la presencia de desnutrición se determinó por uno cualquiera de los siguientes caracteres: (a) cifra de desviación estándar inferior a 2 para el peso-por-estatura (PPE); (b) PPE inferior al 80% de la mediana; (c) PPE inferior al 80% del peso corporal ideal; (d) PPE por debajo del quinto percentil, o (e) cifra de desviación estándar del Indice de Masa Corporal inferior a 2. Se espera que una definición uniforme de desnutrición lleve a más precisa determinación de la prevalencia de desnutrición en niños y por ello permita determinar mejor el impacto de enfermedades específicas sobre el estado nutricional. La Tabla 9 resume los estudios que muestran el impacto de enfermedades específicas sobre el estado nutricional en niños. Los niños con enfermedad cardíaca congénita (ECC) tienen alta incidencia de desnutrición proteino-energética (DPE) que contribuye a los deficientes resultados de tratamiento en esta cohorte. 59 Las razones para el déficit de energía en niños con ECC incluyen disminución de la ingesta, aumento en los requerimientos energéticos (por la falla cardíaca y el aumento en el esfuerzo respiratorio), y mala absorción (atribuible a aumento en la presión dentro de las cavidades cardíacas derechas, disminución en el gasto cardíaco o alteraciones en las funciones gastrointestinales) Las hospitalizaciones mas largas y las frecuentes rehospitalizaciones se relacionaron significativamente con deficiente estado nutricional en niños con fisiología de ventrículo único, mientras la nutrición enteral agresiva (NE) y la nutrición parenteral (NP) se asociaron con mejor estado nutricional. Los pacientes de este estudio mostraron deterioro nutricional continuo a lo largo del tiempo y la mayoría mostraban déficit grave de peso en el momento de posterior hospitalización para cirugía cardíaca mayor. 63 Al momento de escribir este informe se están llevando a cabo estudios con intervenciones nutricionales intensas y programas de control en el hogar, en una Colaboración Nacional de Cardiología Pediátrica para Mejor Calidad. Los niños con quemaduras sufren una respuesta prolongada hipermetabólica al estrés, con estado catabólico que puede persistir durante semanas después de la lesión inicial. La deficiente ingesta en este grupo causa déficits de energía, cuyos efectos negativos sobre el estado nutricional pueden persistir durante meses después de la lesión. La disminución en la masa corporal se ha comprobado hasta un año después de la quemadura y se ha informado retardo linear del crecimiento hasta dos años después de tal lesión. 64,65 Uno de cada 5 niños internados en unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) sufre desnutrición aguda o crónica. 59,66,67 El aumento en las necesidades de energía secundarias a la respuesta metabólica al estrés de la enfermedad muy grave, el no prescribir los nutrientes adecuados o la falla en suministrarlos una vez prescritos, son factores responsables del deterioro subsecuente en el estado nutricional de los niños ingresados a UCIP. La desnutrición aguda o crónica se ha visto agravada al salir de la UCIP. 59 Algunos otros grupos de pacientes se consideran en riesgo alto de desnutrición, incluyendo los niños con fibrosis quística, enfermedades oncológicas, enfermedades gastrointestinales y problemas neurológicos. Los desórdenes de la alimentación constituyen la tercera clase más frecuente de enfermedad crónica en adolescentes, después de la obesidad y el asma. Está aumentando en forma significativa la hospitalización de niños por debajo de los 12 años de edad con desórdenes de la alimentación; éstos pueden tener base biológica y probablemente constituyen una causa mayor de desnutrición en la edad pediátrica en las naciones industrializadas. Por consiguiente, la definición de desnutrición debe incluir condiciones específicas que contribuyen al estado nutricional. Los mecanismos responsables de los déficits de nutrientes en estos pacientres pueden variar. Recomendación D1 Incluya la situación específica de enfermedad en la definición de desnutrición, si ella es directamente responsable de defectos en los balances de energía o de proteínas. Por ejemplo, un paciente con lesión por quemadura que causa deterioro agudo del estado nutricional, debe ser clasificado como afectado por desnutrición aguda relacionada con quemadura. Pregunta D2. Cuáles son los posibles mecanismos que llevan a desequilibrio de los nutrientes? La desnutrición es el resultado de un desequilibrio entre las necesidades de

15 Mehta et al. 15 Tabla 9. Desnutrición en Diversos Estados de Enfermedad. Autor y año Diseño y calidad del estudio Población, lugar, número Objetivo del estudio Resultados Comentarios Delgado, et al 79, 2008 Retrospectivo, aceptable Dylewski, Retrospectivo, et al 122, 2010 débil Fischbach, Revisión, et al 123, 2009 aceptable Galati, et al 124, 2011 Srivaths, et al 123, 2010 Walters, et al 126, 2009 Mak, et al 127, 2005 Estudio de cohorte con controles ajustados por edad, buena Seccional cruzado, buena Revisión, aceptable Revisión UCIP en Brasil N=29 Niños con quemaduras en 20% de la SCT N=36 Pacientes pediátricos en hemodiálisis Unidad de oncología pediátrica en Brasil N= 16 niños con cáncer y 19 sin cáncer Pacientes pediátricos en unidad de hemodiálisis N=16 Enfermedad de Crohn pediátrica Enfermedad renal crónica (ERC) Determinar la presencia de desnutrición en las primeras 72 horas siguientes al ingreso en UCIP Con 1077 pacientes se formaron dos subgrupos: con desnutrición y normales No se halló diferencia en mortalidad, DH, sepsis Ambos grupos tuvieron niveles similares de IL-6 en los días 1 y 5 Determinar la incidencia Incidencia de 61% de desnutrición de desnutrición entre Mayor desnutrición en los pacientes pacientes quemados de transferidos más tarde, los normales varias nacionalidades fueron transferidos más pronto transferidos a un No hubo diferencias en cuanto a centro de atención de infecciones quemados, entre 21 y 61 días después de la lesión Explicar las condiciones que contribuyen a la desnutrición en esta población Describir el gasto de energía y la utilización de sustratos en niños con cáncer, en comparación con niños controles de las mismas edades, sexo e IMC Buscar asociación entre inflamación, desnutrición, osteodistrofia renal y calcificaciones coronarias Revisar los factores que contribuyen a la desnutrición en esta población Entender el mecanismo molecular de la caquexia en la ERC La desnutrición en pacientes pediátricos en hemodiálisis es resultado de acidosis crónica, inflamación, resistencia a la insulina, en producción de glucocorticoides y en angiotensina II Disminución del apetito puede ser secundaria a todo lo anterior No hubo diferencias en gasto de energía ni utilización de sustratos entre los grupos No hubo diferencias en el consumo de alimentos Alta prevalencia de calcificaciones coronarias, en su mayoría relacionadas con la duración de la hemodiálisis y la relación calcio/ fosfato en cada paciente No se encontró que la desnutrición y la inflamación estuvieran relacionadas con la calcificación coronaria; los pacientes tenían aumento en los niveles de IL-6; sus valores z de IMC estuvieron entre y Valor z de peso-para-edad sin cambio significativo (-2= desnutrición entre moderada y grave) Se observaron PCR, IL- 6,albúmina sérica, DH, mortalidad,circunferencia muscular del brazo, en los días 1, 5 y 10 Se definió la desnutrición como la pérdida de más de 10% del peso corporal que tenía antes de la lesión, o la presencia de caquexia visible (pérdida de MCM) La caquexia (pérdida de MCM) puede estar relacionada con el metabolismo de las proteínas. La hemodiálisis diaria puede mejorar el crecimiento en esta población. Se usaron calorimetría indirecta, IBE, anamnesis alimentaria, peso, IMC y niveles de vitaminas Se midieron IL-6, PCR, albúmina sérica, colesterol, valor z para IMC, tasas de ICP normalizado Los niños con enfermedad de Crohn El estudio realmente no califica tienen crecimiento deficiente por mala ni clasifica la desnutrición; nutrición, citoquinas proinflamatorias, sólo discute los factores de interferencia en las vías del FCSI-1, contribuyen o se relacionan con uso de esteroides, FNT y absorción ella deficiente de nutrientes La leptina puede tener algún papel en la patogénesis de la anorexia y la caquexia urémicas Las concentraciones aumentadas de citoquinas pro-inflamatorias pueden aumentar la pérdida de músculo esquelético La desnutrición es diferente de la caquexia. Son desnutrición las anormalidades causadas por una dieta inadecuada. La caquexia es pérdida de peso corporal, con remplazo de la masa muscular por grasas y disminución progresiva de las proteínas séricas IBE, impedancia bioeléctrica; IMC, índice de masa corporal: ERC, enfermedad renal crónica; PCR, proteína C reactiva; FCSI-1, factor de crecimiento similar a la insulina; IL-6, interleucina 6; MCM, masa corporal magra; DH, duración de la hospitalización; ICP normalizado, tasa normalizada del índice de catabolismo de proteínas; UCIP, unidad de cuidado intensivo pediátrico; SCT, superficie corporal total; FNT, factor de necrosis tumoral.

16 16 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) nutrientes suministro/ingesta. Varios mecanismos pueden alterar ese balance en los niños hospitalizados. Típicamente, la desnutrición ocurre como una sucesión repetida de ingesta inadecuada, requerimientos aumentados, absorción inadecuada y alteración en la utilización de los nutrientes. En múltiples momentos de tal proceso pueden presentarse la pérdida de peso o el trastorno de crecimiento. Los pacientes pueden también sufrir problemas inflamatorios, hipermetabólicos o hipercatabólicos. La Tabla 10 resume los estudios relacionados con estos mecanismos. Recomendación D2 Incluya en la definición una descripción de los mecanismos más predominantes en la aparición del desequilibrio de nutrientes. Revise e incluya las causas más frecuentes de desnutrición pediátrica: (a) ingesta disminuida, falta de alimentos (por ejemplo, restricción de líquidos, falla cardíaca), (b) requerimientos aumentados, hipermetabolismo (p.ej. quemaduras), (c) pérdidas excesivas (diarrea crónica, enteropatía con pérdida de proteínas, quemaduras, proteinuria), (d) mala asimilación o absorción de los nutrientes suministrados (estados de malabsorción, fibrosis quística, síndrome de intestino corto). Incluya más de un mecanismo, si coexisten varios. Pregunta D 3. Cuál es la relación entre inflamación y estado nutricional? Las situaciones de inflamación pueden aumentar los requerimientos de nutrientes porque estimulan un estado catabólico con desperdicio de nutrientes. La desnutrición asociada a enfermedad coincide con un componente inflamatorio. La inflamación lleva a destrucción del tejido muscular esquelético, en un proceso mediado por una vía dependiente de citoquinas. 68,69 La enfermedad o lesión muy grave causa una respuesta inflamatoria aguda que tiene rápido efecto catabólico sobre la masa corporal magra. 70 La respuesta inflamatoria de fase aguda se asocia con gasto elevado de energía en reposo y excreción de nitrógeno, lo cual aumenta los requerimientos de energía y de proteínas. La suplementación nutricional únicamente permite revertir o prevenir parcialmente la pérdida de proteínas musculares en los estados inflamatorios. 71 La anorexia que acompaña a la inflamación causa más pérdida de tejido magro si la ingesta nutricional es inadecuada. Durante los últimos diez años se ha tornado cada vez más evidente que la fisiopatología de la desnutrición asociada a lesión o enfermedad incluye invariablemente inflamación aguda o crónica que afecta la composición corporal y las funciones biológicas. 68 La condición inflamatoria puede ser de corta duración o crónica, su gravedad cambia con el desarrollo y la extensión de la enfermedad o lesión subyacente. La pérdida de masa y de función muscular puede presentarse de manera insidiosa, a lo largo de meses o años, cuando la enfermedad es crónica. Es importante identificar si hay o no respuesta inflamatoria sistémica en el estado de desnutrición, porque esto afecta la respuesta a los tratamientos. Cuando no hay inflamación, como ocurre en la desnutrición debida a ayuno intenso, la intervención nutricional adecuada puede bastar para tratar la desnutrición; al contrario, la presencia de inflamación puede disminuir la efectividad de la intervención nutricional y la desnutrición asociada puede a su vez interferir con la respuesta clínica al tratamiento médico. Si la inflamación está presente, es útil saber si es leve, moderada, severa, transitoria o sostenida. La propuesta reciente de definición para la desnutrición en adultos ha sugerido que la malnutrición aguda asociada con enfermedad probablemente coincide con inflamación grave, mientras la desnutrición crónica asociada con enfermedad suele acompañar a inflamación leve o moderada. 68,72 Sin embargo, todavía no se han aclarado de manera adecuada las influencias de la inflamación y de sus marcadores disponibles, como la proteína C reactiva (PCR) o la cifra de sedimentación de eritrocitos, en la clasificación de la gravedad de la malnutrición pediátrica. Las citoquinas inflamatorias pueden interferir con el crecimiento corporal por múltiples vías. La anorexia, el catabolismo muscular esquelético y la caquexia pueden afectar el proceso de crecimiento por vías dependientes o no dependientes del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (en inglés IGF 1) Los efectos inhibitorios que sobre el crecimiento tienen el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la interleucina 1β (IL-1β) pueden ser contrarrestados por anti-il-1β y anti-tnf-α (75). El efecto del TNF-α sobre la transcripción de IL-6 y el nivel de leptina circulante puede ser contrarrestado por infliximab. 76,77 En la enfermedad de Crohn pediátrica, el retardo en el crecimiento puede ser resultado de interacciones complejas entre el estado nutricional, la inflamación, la gravedad de la enfermedad y el genotipo, que causa resistencia a los efectos de la hormona del crecimiento. 78 La cifra elevada de CRP en el suero es uno de los más comunes indicadores no tradicionales para calificar el riesgo cardiovascular y se ha utilizado para identificar pacientes con inflamación crónica porque refleja un estado pro-inflamatorio. La concentración de IL-6 puede ser marcador importante de respuesta inflamatoria temprana y sus niveles seriados se correlacionan con el estado nutricional en niños gravemente enfermos. 79 Aunque no hay duda sobre la asociación entre estado inflamatorio y recuperación nutricional, todavía no se conoce bien la naturaleza de tal relación. Además, aunque se sabe del importante papel que tienen las citoquinas inflamatorias, como TNF-α, IL-6, IL-1β, estas no se miden de rutina sino solamente en las investigaciones. La lista de los marcadores clínicos de inflamación que se utilizan corrientemente en la práctica es todavía muy escasa y no se ha examinado completamente su importancia al estudiar los estados de desnutrición. Se requieren con urgencia investigaciones sobre el valor de los nuevos marcadores descubiertos en los estados inflamatorios.

17 Tabla 10. Mecanismos Específicos Responsables del Desequilibrio de Nutrientes. Autor y año Diseño del estudio, calidad Sitio del estudio, número Objetivos del estudio Resultados Comentarios Listernick 128, 2004 Olsen et al 51, 2004 Goulet 131, 2010 Mak127 et al, 2005 Estudio de casos; opinión de expertos Prospectivo, amplio N=1 Falla del Medro (FM) N=5624 Nacidos en Copenhagen en el año 2000 Crítica de un experto sobre FM Una historia precisa sobre detalles de la alimentación, es esencial para diagnosticar el retraso en el crecimiento (stunting). Revisión del patrón de crecimiento puede ayudar a identificar la etiología de FM (Ej. ingesta Kcal inadecuada) Comparar la prevalencia y la concurrencia de la FM usando 7 criterios antropométricos, sensibilidad de las pruebas y VPP para detectar desnutrición significativa (definido como la combinación de retardo en el incremento de peso y bajo IMC) Revisión FM, Europa Parámetros útiles para diagnosticar desnutrición Revisión ERC, Estados Unidos Entender los mecanismos moleculares de la caquexia en la ERC 27% de los infantes cumplieron uno o más de los criterios de FM cuando estuvieron en al menos uno de los grupos de edad del estudio (uno entre 2 y 6 meses de edad, el otro entre 6 y 11 meses). Hubo poca concurrencia entre los 7 criterios Todos los 7 criterios tuvieron bajo VPP Ninguna de las medidas, por sí sola, identificó con precisión el retardo de crecimiento ligado a la nutrición, en la población general. No hay consenso en la definición de FM La definición de FM y sus factores de riesgo depende de las medidas antropométricas utilizadas La causa común de crecimiento inadecuado es la ingestión inadecuada, especialmente en cuanto a energía y proteínas, pero también de algunos micronutrientes. La desnutrición proteíco calórica es el resultado de desequilibrio entre los requerimientos de proteínas y energía y la ingestión de ellas durante la enfermedad La leptina puede tener un papel en la patogénesis de la anorexia y la caquexia urémicas. A medida que disminuye la función renal, hay mayores concentraciones de citoquinas proinflamatorias; esto puede exacerbar la pérdida de músculo esquelético, independientemente de la activación en el hígado de la respuesta de fase aguda Buena visión general, para diferenciar desnutrición kwashiorkor vs marasmus. El Kwashiorkor se acompaña de edema entre 60% y 80% de lo esperado. El marasmo <60% del PPE esperado; si un niño con este cuadro tiene además edema, se clasifica como kwashiorkormarasmático Combinar el retardo en el incremento de peso con un peso insuficiente para la edad, parece una definición teórica válida. La desnutrición es diferente de la caquexia. Desnutrición es un diagnóstico que lleva a confusiones en la ERC y la ERET, pues sugiere que la solución está en dar más alimentos o cambiar la composición de la dieta. Desnutrición es un conjunto de anormalidades causadas por dieta inadecuada. Caquexia es la pérdida de peso corporal, con remplazo de la masa muscular por grasa y con disminución paulatina de las proteínas séricas. (continued) 17

18 Tabla 10. (continued) Autor y año Diseño del estudio, calidad Sitio del estudio, número Objetivos del estudio Resultados Comentarios Dodge and Turck 130, 2006 Gahagan 131, 2006 Revisión FQ, Europa Discutir las implicaciones de la nutrición en la FQ y su tratamiento Revisión y estudio de caso Viteri 132, 2010 Revisión y estudio piloto prospectivo y dobleciego FM, Estados Unidos Niños previamente desnutridos y ahora totalmente recuperados, de América Central y Panamá (INCAP) Revisar diagnósticos y tratamientos para presentaciones frecuentes de FM Efecto de diferentes fuentes de proteínas sobre el balance de nitrógeno y los requerimientos de aminoácidos esenciales Efecto de diferentes cantidades de ingesta de energía sobre el balance de nitrógeno Efecto de la actividad sobre el crecimiento linear y la reposición de la masa corporal magra La ingesta de energía es demasiado baja para compensar el aumento en el GER. La pobreza y la inseguridad alimentaria son condiciones que ponen en riesgo de crecimiento deficiente a los infantes. Hay tres mecanismos de patogénesis para el crecimiento deficiente: 1. Pérdida de kilocalorías por malabsorción 2. Aumento del gasto energético 3. Ingestión inadecuada de kilocalorías La dieta habitual en Centroamérica, que provee entre 80 y 85 kcal/kg/día, suple las necesidades de los niños bien nutridos y permite normalizar el crecimiento si se aumenta a kcal/kg/ día (si no hay infección) La inactividad inducida por nutrición deficiente o por enfermedad contribuye al retraso en el crecimiento; la actividad física permite mantener el crecimiento normal o compensar los defectos del crecimiento en niños desnutridos de corta edad. Los niños crónicamente des nutridos han disminuido o detenido el crecimiento de su estatura, mientras los adultos suelen mostrar ante todo enflaquecimiento. Las medidas antropométricas deben tomarse al menos una vez cada 3 meses. Se debe atender sin demora a cualquier falla en mantener el aumento de peso y de estatura. Quien tenga IMC <25 percentil, se halla en riesgo nutricional. El IMC <10 percentil se define como falla nutricional y es obligatorio su tratamiento. La FM se define como la falla en crecer a una tasa adecuada para los estándares esperados en infantes y niños < 3 años. El desgaste es disminución de la relación peso-por-estatura y de la grasa subcutánea, lo que indica desnutrición aguda. La disminución de la relación estatura-por-edad puede ser signo de desnutrición crónica. La figura 3 de este estudio es muy buen diagnóstico diferencial de la FM. El retraso en el crecimiento es un hallazgo muy frecuente en niños con desnutrición proteíco-calórica leve o moderada, o que han tenido este problema en sus primeros cinco años de vida. Su mecanismo no se conoce. IMC, índice de masa corporal; FQ, fibrosis quística; ERC, enfermedad renal crónica; EREF, enfermedad renal en estado final; FM, falla del medro; VPP, valor positivo de predicción; GER, gasto energético en reposo. 18

19 Mehta et al. 19 Recomendación D3 Reconozca el papel de la inflamación en el estado nutricional. Incluya en la definición la presencia de inflamacióndemostrada con los parámetros de laboratorio disponibles, siempre que ello sea factible. Es muy deseable que se realicen estudios sobre los marcadores biológicos de inflamación y el impacto del estado inflamatorio de la malnutrición en niños. Pregunta D4. Hay diferencias entre la desnutrición existente al momento de la hospitalización y la desnutrición que se produce durante la permanencia en el hospital? Con frecuencia, el estado nutricional de los niños desmejora cuando se los hospitaliza, lo cual puede causar consecuencias tempranas y graves, como retardo en el crecimiento y aumento en la susceptibilidad a diversas infecciones. Esto se atribuye principalmente a la escasa vigilancia del personal de salud, su deficiente información sobre estos temas y las rutinas hospitalarias perjudiciales. 80 Los niños con enfermedad aguda grave o trauma severo suelen tener gran estrés metabólico; aunque al hospitalizarse tales pacientes no tengan antecedente de desnutrición, la presencia de respuesta inflamatoria masiva como la que se observa en la fase aguda de lesiones o enfermedades muy graves, limita la efectividad de las intervenciones nutricionales y puede contribuir al rápido desarrollo de desnutrición. Los períodos de interrupción en la alimentación que se ordenan para facilitar las varias intervenciones médicas y quirúrgicas necesarias para estabilizar a estos pacientes, contribuyen a causar desnutrición a pesar del mejor esfuerzo clínico para dar cantidades adecuadas de energía y otros nutrientes. 81,82 Aunque la desnutrición adquirida dentro del hospital se asocia frecuentemente con mayor riesgo de eventos clínicos adversos y período más largo de hospitalización, este problema con gran frecuencia suele subestimarse o ignorarse por completo. 58,83-85 En un estudio monocéntrico realizado en un hospital de tercer nivel en Brasil, más de la mitad de los niños perdieron peso tras su hospitalización y cerca de 10% de niños que estaban bien nutridos se tornaron desnutridos. 86 En una institución italiana, niños que al ingresar tenían cifra z inferior a 2DS en la relación IMC-poredad, mostraron disminución significativa de su IMC al terminar la hospitalización, la cual fue significativamente mayor que la de niños cuyo estado nutricional era mejor al hospitalizarse; 87 en este estudio, los investigadores definieron el deterioro de la nutrición como una caída de 0.25 o más en la cifra z del IMC durante la permanencia en el hospital. Uno de cada 5 niños tuvo descenso significativo en la cifra z del IMC, que se demostró desde el tercer día de hospitalización; esto sugiere la posibilidad del diagnóstico temprano en los niños con alto riesgo de aumento en su deficiencia nutricional, para establecer pronto una estrategia nutricional adecuada que prevenga el desarrollo de esas condiciones adversas durante la hospitalización. Aumenta el interés en determinar el impacto de la hospitalización (enfermedad, intervenciones, nutrición y otros factores ligados a ella) sobre el estado nutricional. Es importante establecer diferencias entre el estado nutricional en el momento de la hospitalización y los cambios que aparezcan durante ella, incluyendo la aparición o aumento de la desnutrición. La valoración inicial cuando se hace la hospitalización permite identificar los pacientes desnutridos y tomar oportunamente las medidas para dar prioridad a las intervenciones nutricionales que ellos requieran; las valoraciones seriadas, por su parte, ayudarán a identificar aquellos cuyo estado nutricional empeore. La mayor atención al problema, el enfoque multidisciplinario y la priorización de prácticas nutricionales adecuadas puede ayudar a disminuir algunas de las causas prevenibles de desnutrición o de su empeoramiento. Recomendación D4 Realice valoración nutricional en el momento de hospitalización para detectar los niños con alto riesgo de deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad. Estar atento al deterioro nutricional durante la enfermedad resaltará el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional y dará oportunidades para mejorar esta clase de cuidado a escala sistemática. Factor E: Estado funcional Pregunta E1. Cuáles son los resultados funcionales afectados por la desnutrición pediátrica? Bien conocida consecuencia de la desnutrición es la disfunción muscular, que se manifiesta en la disminución de la fuerza de prensión manual FPM. 88,89 La FPM se correlaciona con la pérdida de proteínas en todo el cuerpo y se ha probado que es buen marcador de complicaciones postoperatorias inmediatas, así como predictor de complicaciones mayores en pacientes cirróticos adultos ambulatorios. 89 La FPM disminuida es también predictor de la pérdida de estado funcional en pacientes hospitalizados. 88 Observaciones recientes en niños sanos con edades entre 6 y 18 años han incrementado el conocimiento sobre las variaciones normales de este parámetro en relación con la edad, el sexo y la composición química del organismo, de modo que puede usarse como norma de referencia. 90 Se ha observado aumento de la FPM con la edad, así como dimorfismo sexual significativo a partir de los doce años. La FPM permite encontrar prevalencia elevada de riesgo de desnutrición en pacientes con cirrosis y enfermedad de Crohn en período de remisión. 89,91 Sin embargo, el uso de la FPM en poblaciones pediátricas es limitado y puede ser imposible medirla en lactantes y durante la primera infancia; se necesitan con urgencia estudios que evalúen el uso de la FPM u otras medidas similares de la función muscular en la calificación del estado nutricional. La falta de macronutrientes adecuados o de ciertos micronutrientes, especialmente zinc, selenio, hierro y vitaminas antioxidantes, puede llevar a deficiencia clínicamente significativa del sistema inmunitario y aparición de infecciones en niños. La

20 20 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition XX(X) nutrición deficiente en períodos críticos de la gestación y de la maduración neonatal, así como durante el destete de la leche materna, perjudica el desarrollo y fortalecimiento de un sistema inmunitario normal. Las infecciones se hacen más frecuentes y se vuelven crónicas con mayor facilidad en el niño desnutrido. Los micronutrientes actúan como antioxidantes y como cofactores en el proceso de regulación de citoquinas. Como el sistema inmunitario es inmaduro en el momento del nacimiento, la malnutrición infantil puede tener efectos a muy largo plazo sobre la salud. 92 La nutrición óptima suministra nutrientes y factores que modulan la maduración del sistema inmunitario y la respuesta a la inflamación. 93 Además, los nutrientes enterales alteran la microflora intestinal y pueden afectar la exposición a los antígenos. Los mecanismos por los cuales la nutrición en edad temprana de la vida afecta las respuestas inmunitarias en la infancia necesitan ser aclarados de modo más completo. Ninguna faceta de nuestra existencia física o psicológica deja de ser afectada de alguna manera por la nutrición. 94 Una carencia profunda en la nutrición tendrá obviamente influencia negativa en todos los aspectos del desarrollo, como está bien documentado En un estudio sobre una cohorte de 20 niños que fueron alimentados con una fórmula deficiente en tiamina, los investigadores valoraron el lenguaje, los desarrollos mental y motor; al comparar con sujetos de control que no habían tenido deficiencia nutricional, los niños con deficiencia de tiamina tuvieron demora en el lenguaje receptivo y expresivo, así como demora en la edad en que lograron caminar sin apoyo. 98 En estudios individuales, niños que tuvieron deficiencia alimentaria y a quienes se controló durante 8 años o menos, tuvieron deficiencia demostrable en el Cociente de Inteligencia (CI), así como dificultades en el aprendizaje y en la conducta. 99,100 Un meta-análisis realizado en 2004 sugirió que la deficiencia alimentaria en niños puede causar problemas a largo plazo en el desarrollo cognitivo y disminución hasta de 4.2 puntos en el CI. 101 Los niños mal nutridos tienen también tasas más altas de infección y de problemas de conducta, incluyendo deficiencia en las habilidades de comunicación y cuadro de hiperactividad con déficit de atención. 101,102 Factores ambientales, como la desnutrición durante períodos críticos, pueden modificar el riesgo de desarrollar algunas enfermedades comunes en etapas posteriores de la vida; 103 este fenómeno probablemente se puede explicar por la epigenética, que es la variación individual en secuencias del ADN. Son escasos los datos sobre las interrelaciones importantes entre nutrición en edad temprana, crecimiento, desarrollo y posterior estado de salud, así como sobre la influencia del estado nutricional en edad temprana y las modificaciones epigenéticas. Lo que hace la nutrición óptima en cuanto a prevenir la aparición de enfermedades a lo largo de la vida, es tema que requiere mayor investigación. La desnutrición puede afectar también otros resultados, como la cicatrización de las heridas, la duración de las hospitalizzciones y la utilización de los recursos. Los resultados adversos deben incluirse en la definición de la desnutrición pediátrica y se requieren con urgencia estudios sobre el impacto de la desnutrición en resultados clínicos importantes. Recomendación E1 Tenga en cuenta la valoración del desarrollo y del estado neurocognitivo cuando determine el impac to de la desnutrición crónica en los niños Incluya la medida de la masa corporal magra, con alguna medida de la fuerza muscular como posible resultado identificable que es afectado de modo adverso por la desnutrición en los niños. Utilice medidas objetivas validadas de la composición corporal y técnicas uniformes para medir la fuerza muscular en niños. Se necesitan con urgencia estudios que describan los nexos entre el estado nutricional y la inmunidad orgánica durante las enfermedades. Los marcadores biológicos de la disfunción inmunitaria pueden incorporarse en el futuro como parte de la definición del estado nutricional como resultado clínico. Clasificación de la Desnutrición Pediátrica En resumen, la desnutrición pediátrica (nutrición deficiente) se define como un desequilibrio entre los nutrientes requeridos y los que realmente se ingieren, lo cual se refleja en deficiencias acumulativas de energía, proteínas y micronutrientes que afectan en forma negativa el crecimiento, el desarrollo y otros resultados importantes. Sobre la base de los asuntos principales señalados en las páginas precedentes, se propone un nuevo marco para definir la desnutrición pediátrica (Figura 1). Este esquema para definir la desnutrición incorpora los conceptos de cronicidad, etiología y patogenia de la desnutrición, sus relaciones con la inflamación y su impacto sobre los resultados funcionales. La desnutrición especificamente de un niño debe diagnosticarse con base en parámetros antropométricos y las escalas respectivas. Además de la definición antropométrica, esta nueva definición incluirá una relación entre lo que se sabe sobre el trastorno causado en los procesos normales de la nutrición por la enfermedad que sufre el paciente concreto o por sus problemas ambientales y el efecto presunto de tal trastorno (es decir, la expresión específica, en el paciente concreto, del desequilibrio nutricional en cuanto resultado negativo); esto requiere incluir el estado específico de enfermedad, si éste está contribuyendo o se teme que contribuya a problema o deterioro en la nutrición. Por ello, la desnutrición se clasificará como relacionada con enfermedad (si es secundaria a una enfermedad, cirugía o lesión) o no relacionada con enfermedad (secundaria a factores ambientales). Ocasionalmente, la desnutrición pediátrica podrá clasificarse al mismo tiempo como relacionada y no relacionada con enfermedad, si uno de los factores causantes resulta exacerbado o agravado por el

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