Evaluación y seguimiento nutricional del niño con cardiopatía

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1 CAPÍTULO 7 Evaluación y seguimiento nutricional del niño con cardiopatía Solar Boga, Alfonso Ávila Alvarez, Alejandro

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3 7.1. Introducción Por qué es importante la malnutrición en el niño cardiópata?, qué debemos conocer? Un porcentaje considerable de las malformaciones cardiacas van a cursar con repercusión hemodinámica y con afectación en mayor o menor grado del desarrollo pondero-estatural. Hay varios aspectos que debemos tener en cuenta a la hora de enfrentarnos a un problema nutricional en un niño cardiópata: El promedio de la talla y peso previos a la cirugía cardiaca en todos los grupos de niños con cardiopatía se encuentra por debajo de los valores normales. Además, el peso se suele afectar más que la talla. Los niños presentan un retraso mayor que las niñas y esta diferencia por sexos es mayor en las cardiopatías cianóticas. La malnutrición proteico-calórica no sólo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, sino que además incrementa la morbilidad de su enfermedad de base y puede alterar la indicación y los resultados de la cirugía. Al ser una desnutrición mayoritariamente proteica, el sistema inmune se puede resentir de forma cualitativa. La caquexia cardiaca afecta sobre todo a la masa magra, a diferencia de la malnutrición habitual en la que el déficit es fundamentalmente a expensas del depósito graso. En la asistencia nutricional de estos niños es fundamental tener conocimiento del tipo de lesión que padecen, porque muchas veces las complicaciones que van a surgir son comunes a determinados defectos cardiacos (Tabla 7.1). La valoración nutricional realizada de forma precoz y rutinaria, con especial importancia en momentos clave (diagnóstico, cirugía y descompensaciones), puede permitir el reconocimiento del tipo y grado de la malnutrición y facilitar el manejo de los problemas que ésta ocasiona. Tabla 7.1. Repercusión nutricional en relación con la afectación cardiaca. Tipo de cardiopatía Repercusión nutricional Cianóticas. TGA, Tetralogía de Fallot. Se afecta más la talla que el peso. Acianóticas con shunt izquierda-derecha +/- HTP. Ductus arterioso persistente, CIV, CIA. Se afecta más el peso que la talla. Acianóticas sin shunt. Coartación de aorta. Se afecta más la talla que el peso. Insuficiencia cardiaca. Se afecta el peso y la talla. 67

4 68 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria 7.2. Mecanismos responsables de la malnutrición Cuáles son los mecanismos responsables de la malnutrición? No existe unanimidad a la hora de valorar el grado de responsabilidad de cada una de las diferentes causas de malnutrición, por lo que se considera que su etiología es multifactorial y debe ser individualizada. Lo que si parece claro es que el intento de revertir el círculo ingesta escasa vs incremento de consumo energético, va a ser el objetivo prioritario en su manejo nutricional Tipo de lesión estructural Aunque ha habido múltiples intentos de demostrar una relación directa entre el fallo de crecimiento y el tipo del defecto estructural, ésta no ha podido ser completamente demostrada. Por el contrario sí se ha demostrado que la hipoxia crónica severa, la hipertensión pulmonar, la insuficiencia cardiaca y los cortocircuitos con sobrecarga izquierda-derecha se asocian con los retrasos nutricionales más severos. La hipoxia severa a nivel del tubo digestivo produce una alteración en las funciones de absorción de nutrientes, hecho que se agrava si además se asocia un descenso de la cifra de hemoglobina y/o un trastorno hemodinámico con hipoaflujo esplácnico o edema de las asas intestinales Ingesta calórica insuficiente Es el mecanismo más fácilmente reconocible como causa de desnutrición. Los niños con cardiopatía congénita, a excepción de aquellos con defectos leves y ausencia de repercusión hemodinámica, necesitan mayor aporte de calorías por kilogramo de peso y día. La Tabla 7.2 resume las causas de una ingesta calórica insuficiente en el niño con cardiopatía. Tabla 7.2. Causas de disminución de la ingesta en el niño cardiópata. Causas directas Pérdida de apetito. Distress respiratorio. Saciedad precoz. Apetito cíclico. Causas indirectas Disminución de la cavidad gástrica secundaria a la hepatomegalia. Fármacos (diuréticos, digoxina, ). Vómitos. Procesos infecciosos intercurrentes. Edema e hipoxia a nivel del tracto digestivo Hipermetabolismo Una cardiopatía con repercusión hemodinámica supone un incremento del gasto energético y una elevación de la demanda energética, no sólo por el propio músculo cardiaco, sino también por la musculatura respiratoria y por el sistema hematopoyético. La repercusión negativa del hipermetabolismo se potencia con una ingesta calórica relativa insuficiente Estado en el momento de la cirugía Globalmente, la corrección o paliación de la cardiopatía siempre es beneficiosa a nivel nutricional y suele conllevar una aceleración del crecimiento, pero debemos tener en cuenta que si esta se lleva a cabo de forma tardía, la recuperación puede no ser completa.

5 Evaluación y seguimiento nutricional del niño con cardiopatía Factores prenatales Los niños con cardiopatía congénita asocian con mayor frecuencia factores genéticos y prenatales que afectan a su desarrollo: bajo peso para la edad gestacional (8,5%), mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cromosómicas (22%) responsables de síndromes malformativos que cursan con retraso de crecimiento (Down, Noonan, Turner, etc.), síndrome alcohol-fetal, infecciones intrauterinas y otras anomalías extracardiacas Valoracion nutricional del niño cardiópata Los principales objetivos que se pretende conseguir con la valoración del estado nutricional en niños con cardiopatía congénita son: Identificar la existencia de problemas nutricionales. Evaluar con la mayor precisión posible la composición corporal. Detectar la existencia de malabsorción y/o de cualquier otro déficit nutricional (minerales, vitaminas o elementos traza). Establecer una estrategia para optimizar la recuperación nutricional. En las cardiopatías congénitas, la evaluación nutricional basada en el peso y la talla es insuficiente y debemos ampliarla con otras mediciones antropométricas y con exámenes de laboratorio. En la Tabla 7.3 se esquematizan los puntos que no deberían faltar en el examen nutricional de un niño afecto de una cardiopatía. Aunque la información nutricional que aportan es limitada, en nuestra experiencia consideramos de gran utilidad el uso de índices nutricionales obtenidos a expensas de mediciones antropométricas (Índice de Waterlow e Índice de masa corporal), ya que, además de clasificar el grado de la desnutrición de forma fácil e independiente del observador, evalúan su cronicidad y permiten objetivar la respuesta al tratamiento nutricional. Tabla 7.3. Evaluación nutricional básica del niño cardiópata. Evaluación clínica Peso, talla, perímetros craneal y braquial. Medición de pliegues: tricipital, subescapular. Índices nutricionales: Índice de Waterlow, IMC. Exámenes de laboratorio Hematimetría y bioquímica básica. Estudio del Fe: sideremia, ferritina, saturación, transferrina. Síntesis proteica: proteínas totales, albúmina, prealbúmina, inmunoglobulinas. Estudio de heces: ph, cuerpos reductores, grasa y alfa-1-antitripsina. Elemental de orina y sedimento.

6 70 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla 7.4. Índice nutricional de Waterlow. WHI LLI Grado Normal > 90% > 95% 0 En riesgo 80-90% 90-95% 1 En riesgo 70-79% 85-89% 2 En riesgo < 70% < 85% 3 WHI: peso/peso en P50 para altura x 100 valora desnutrición aguda. LLI: altura/altura en P50 x 100 valora desnutrición crónica Abordaje de la malnutrición del niño cardiópata en atención primaria La Tabla 7.5 resume los principales puntos de la estrategia nutricional que debemos adoptar. Tabla 7.5. Estrategia nutricional en el niño cardiópatía. Estrategias generales Aumento del aporte calórico Promocionar la lactancia materna. Favorecer conductas que minimicen la anorexia: Tomas pequeñas y frecuentes. Investigar y tratar el reflujo gastroesofágico. Limitar los efectos adversos de la medicación. Cuantificar tomas: el aporte de líquido total no debe exceder los 165 ml/kg/día. Incremento de la concentración de la fórmula hasta un 16%. Pasaremos de 68 a 82 Kcal/100cc. Suplementos calóricos: Duocal (aporta 4.92 Kcal/g). Iniciar a una concentración del 5% (5 g en cada 100 cc de leche) y no superar el 10%. Con frecuencia es necesario el uso de suplementos calóricos. Para el lactante existen módulos nutricionales de hidratos de carbono, lípidos o proteínas que pueden ser añadidos a la fórmula habitual (Maxijul, Aceites MCT ), pero su aplicación manteniendo una adecuada proporción de nutrientes puede resultar compleja y laboriosa por lo que han aparecido en el mercado módulos que contienen combinaciones prefijadas de lípidos e hidratos de carbono (Duocal ). Por su gran extensión y mayor comodidad, nosotros recomendamos su uso como suplemento calórico inicial en el lactante con desnutrición, a una concentración de un 5%, que se podría aumentar hasta un máximo de un 10% si no se alcanzasen los objetivos nutricionales. Recientemente ha aparecido en el mercado español una forma polimérica hipercalórica para uso en lactantes (Infatrini 1 Kcal/ml), que podría ser de utilidad en niños cardiópatas, como suplemento o como sustitutivo de la fórmula habitual.

7 Evaluación y seguimiento nutricional del niño con cardiopatía 71 No parece razonable intentar alcanzar aportes con densidad calórica mayor de 1,2 kcal/ml ya que la aparición de diarrea obligaría a retrasar los aumentos e incluso a disminuir dichos aportes. En ocasiones, si el niño sufre una desnutrición grave y/o existen datos de enteropatía pierde-proteínas se debe pautar la fórmula láctea a base de una fórmula semielemental. En el probable caso de que el aporte no se logre por vía oral, puede ser necesaria la alimentación por sonda nasogástrica para alcanzar aportes adecuados, o incluso estrategias más agresivas como la nutrición enteral continua o la nutrición parenteral, que requieren la participación de un especialista. Si a pesar de aportar una cantidad de calorías mayor de 140 kcal/kg/día el paciente no responde con ganancia ponderal, es necesaria la valoración por un gastroenterólogo infantil e investigar causas no relacionadas con su cardiopatía: reflujo gastroesofágico, enteropatía, un descenso sérico de Na + secundario a pérdida urinaria excesiva y/o un trastorno de origen prenatal. En un intento de romper el círculo ingesta escasa-demanda elevada, nuestro objetivo será siempre aportar más calorías (máximo 160 Kcal/Kg/día) sin alterar el equilibrio metabólico y sin incrementar en exceso el aporte hídrico diario Obesidad En las últimas décadas se ha incrementado de forma muy importante la prevalencia de la obesidad y sobrepeso en edad pediátrica, estableciéndose en España en torno al 16 y 23% respectivamente. La influencia de la obesidad en la salud cardiovascular es de sobra conocida: se han demostrado unas cifras más elevadas de tensión arterial en niños obesos con respecto a población sana, se han estudiado cambios en la pared del ventrículo izquierdo con afectación de la función ventricular tanto diastólica como sistólica y se ha demostrado la asociación de obesidad con dislipemias, coagulopatías y diabetes mellitus. El impacto negativo de la obesidad es particularmente importante en niños con una cardiopatía congénita de base. Aunque existen pocos datos al respecto, los estudios más amplios y recientes, realizados en población norteamericana, hablan de una prevalencia de obesidad en cifras ligeramente inferiores al resto de la población, pero manteniéndose en valores cercanos al 15%. Más de un cuarto de los niños con cardiopatía congénita padecen sobrepeso. La detección y tratamiento agresivo de la obesidad es esencial de cara a evitar el aumento de morbilidad asociado a la misma. Se han propuesto varias causas predisponentes al sobrepeso en el niño con cardiopatía congénita: La modificación de los hábitos alimenticios en la edad preescolar en la que la preocupación de progenitores y médicos es fundamentalmente la escasa ganancia de peso.

8 72 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria La limitación de la actividad física, bien por prescripción médica o bien por excesivo celo de los padres o el propio paciente. La presencia de una alteración genética de base. Los dos primeros puntos se refieren a la llamada obesidad primaria, consecuencia de un desequilibrio entre oferta y demanda de calorías, y que constituye el 95% de los casos. El restante 5% corresponde a la obesidad secundaria, detrás de la cual se encuentran distintas enfermedades endocrinológicas y síndromes dismórficos que pueden tener en la enfermedad cardiaca una de sus manifestaciones (Prader-Willi, hipotiroidismo, Cushing, Stein-Leventhal, panhipopituitarismo, ). El enfoque diagnóstico y terapéutico de la obesidad en el niño con cardiopatía no debe diferir del resto de la población pediátrica. Es crucial no aumentar la morbilidad a largo plazo de la cardiopatía con un tratamiento enérgico de los factores de riesgo que predisponen a la obesidad. El triángulo disminución del aporte calórico incremento de la actividad física modificación conductual continúa siendo la base del tratamiento Bibliografía Alcón Sáez JJ, Mataix Gil J, Elía Martínez MA, Dalmau Serra J. Nutrición enteral en pediatría. Indicaciones para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España. Acta Pediatr. Esp. 2004; 62: Fomon SJ, Ziegler EE. Nutritional management of infants with congenital heart disease. Am Heart J 1972; 83: Lama RA. Nutrición y enfermedades del corazón: cardiopatías congénitas. En: Tojo R, ed. Tratado de Nutrición en Pediatría. Barcelona: Doyma; p Menon G, Poskitt EM. Why does congenital Heart disease cause failure to thrive? Arch Dis Chile 1985; 60: Moreno Villares JM, Oliveros Leal L, Galiano Segovia MJ. Cómo enriquecer la alimentación del lactante: uso de los módulos nutricionales. Acta Pediatr. Esp. 2003; 61: Olivares JL. Nutrición en el niño con cardiopatía congénita. En: Bueno M, Sarría A, Pérez-González JM, ed. Nutrición en Pediatría. 3ª ed. Madrid: Ergón; p Pinto NM, Marino BS, Wernovsky G, de Ferranti SD, Walsh AZ, Laronde M et al. Obesity is a common comorbidity in children with congenital and adquired heart disease. Pediatrics 2007;120;e1157-e1164.

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