ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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1 Capítulo 27 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Vicente Hermoso Cuenca, José Miguel Fustero Aznar, Isabel Lara Guerrero, Abel Vélez Lomana Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital San Jorge. Huesca. INTRODUCCIÓN El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación permanente localizada o segmentaria que supera en un 50% el diámetro normal de la aorta medido a nivel de la arteria renal (16-22 mm). Medidas superiores a 30 mm se consideran aneurisma. Afecta a las tres capas de la pared arterial y el sector infrarrenal es su localización más frecuente. Su incidencia oscila entre casos por habitantes/año y su prevalencia entre un 5-9% por encima de los 65 años y un 15-18% por encima de los 75. Es más frecuente en varones de raza blanca entre mayores de 55 años y su formación se ve favorecida por la edad, el sexo masculino, el tabaquismo y diversas comorbilidades, incluyendo HTA, EPOC, dislipemia y arterioesclerosis, además de los antecedentes familiares. Su fisiopatología es multifactorial con participación de agentes infecciosos, factores genéticos y la propia arterioesclerosis. Todos estos factores conducen a cambios secundarios en la elastina, fenómenos de proteólisis, estímulo de la síntesis de colágeno, cambios inflamatorios y fenómenos de apoptosis de las células del músculo liso. El resultado final es una gradual alteración en el equilibrio entre síntesis y destrucción de la matriz de elastina y colágeno que altera permanentemente la estructura de la pared vascular predisponiendo a la formación aneurismática. Los programas de cribado son costo-eficientes, recomendando una ecografía abdominal con medición del diámetro aórtico en las personas mayores de 65 años. 253

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología diagnóstico ALGORITMO 1 1. El 70-75% de los AAA son asintomáticos y se descubren casualmente durante una prueba complementaria (US, TC o RMN) indicada por síntomas gastrointestinales, urológicos o radiculares. El examen físico descubre una masa pulsátil hasta en el 30% de estos casos. 2. Los síntomas de un AAA dependen, en gran medida, del tipo de complicación que originan: A. Compresión de estructuras vecinas: Intestino: síntomas suboclusivos (náuseas, vómitos y distensión abdominal), a menudo interpretados como cólico biliar, pancreatitis o apendicitis. Uréter: debido a la compresión ejercida por un hematoma retroperitoneal. Erosión de cuerpos vertebrales: dolor lumbar o ciatalgia debida a la compresión de raíces nerviosas. Edema en EEII: debido a la compresión de ejes venosos. B. Embolia: por la fragmentación y migración de un trombo mural. Isquemia aguda por macroembolismo en EEII (10% de embolias periféricas). Isquemia por microembolismo (síndrome de los dedos azules). C. Fisurización o rotura contenida: Dolor agudo y constante en mesogastrio (con o sin estabilidad hemodinámica). Dolor lumbar con irradiación crural. Síntomas por compresión de estructuras vecinas (ictericia, obstrucción ureteral, neuralgia). D. Rotura: la tríada característica: dolor súbito e intenso en abdomen o región lumbar, hipotensión (exanguinación) y masa pulsátil en el abdomen 1, únicamente está presente en el 25% de los casos (la hipotensión solo está presente en el 50%). La irradiación inguinal del dolor puede suscitar un falso diagnóstico de cólico renal. Los casos con menor expresividad clínica pueden confundirse con otras entidades (tabla 1). E. Otras manifestaciones: fístulas aortocava o aortoentéricas, infección, disección o trombosis del aneurisma y síntomas debidos a la enfermedad vascular periférica asociada. 3. Pruebas complementarias: existe un amplio abanico de pruebas complementarias para certificar la sospecha clínica (Rx simple de abdomen, US, TC, RMN y arteriografía 2 : cada una de ellas aporta ventajas e inconvenientes (Ver tabla anexa). Cuando la sospecha es muy evidente, y mientras se prepara el quirófano, una ecografía abdominal a la cabecera del paciente puede ser suficiente y evita dilaciones a menudo de consecuencias dramáticas. 1 Requiere un tamaño > 5 cm y es difícil de detectar en pacientes obesos. 2 La arteriografía queda reservada para aquellos casos con dudas que no han resuelto otras exploraciones o en pacientes que asocian arteriopatía periférica, sospecha de isquemia visceral o cirugía abdominal previa. 254

3 27 - Aneurisma de aorta abdominal Diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal 1 2 Asintomáticos Hallazgo incidental (US, TC-RMN) 2a 2b 2c 2d Compresión de órganos Embolia Fisuración o rotura contenido Sintomáticos Rotura Técnica Ventajas Procedimientos diagnósticos Inconvenientes RX simple de abdomen Ecografía abdominal TAC abdominal RMN y angio-rmn Sencilla, rápida. Puede ofrecer información de indudable interés en un contexto apropiado: Halo curvilíneo de calcificación en la pared del aneurisma. Signos indirectos de desplazamiento de vísceras. 100% sensibilidad para detectar AAA bajo ciertas condiciones. Puede llevarse a cabo a la cabecera del paciente, lo que reporta indudables ventajas en casos de elevada sospecha e inestabilidad hemodinámica, ahorrando un tiempo de importancia crucial en el enfermo crítico. 100% de sensibilidad. Informa sobre: Extensión proximal y distal del aneurisma. Medición exacta del cuello y diámetro del aneurisma y presencia de trombo mural. Imagen del retroperitoneo y estimación del volumen de extravasación. Imágenes compatibles con las obtenidas mediante TAC, definiendo mejor la salida de los troncos viscerales, especialmente las arterias renales. No es un método fiable de detección. Casi un 1/3 presentan una Rx simple normal. No es fiable para detectar rotura o presencia de sangre en retroperitoneo. La obesidad, la presencia de gas y la experiencia del explorador son factores limitantes. Mayor coste que la US. Precisa trasladar al paciente a la sala de Rx. Riesgo de nefrotoxicidad por el contraste. FALSOS positivos en presencia de inflamación de partes blandas, asas intestinales, tumor o adenopatías. Ligeramente menos precisa en la medida del diámetro aórtico. No realizable si es portador de cualquier objeto metálico. 255

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. AAA sintomático: A. Paciente inestable: en la sala de urgencias es tan importante requerir la presencia del cirujano, como iniciar de forma simultánea las medidas de reanimación. Deben canularse dos vías venosas (una central) y cruzar y reservar al menos 10 unidades de sangre. Cuando la presentación es típica, una US realizada a la cabecera del enfermo puede ser suficiente para confirmar el diagnóstico y evitar retrasos innecesarios. En este escenario, si la laparotomía no confirma el diagnóstico, es altamente probable que se identifique otra emergencia quirúrgica. Si se confirma el diagnóstico, con toda probabilidad, el paciente permanecerá inestable hasta que logre clamparse la aorta abdominal. Mientras tanto, es prudente no instaurar medidas agresivas de expansión plasmática, dado que la propia hipotensión contribuye a la formación del coágulo y puede evitar la exanguinación. Este principio debe balancearse con los efectos de una hipotensión prolongada y el riesgo de isquemia renal, miocárdica y cerebral, debiendo apelar como siempre a la experiencia y el sentido común. Una descripción pormenorizada de la técnica quirúrgica excede el ámbito editorial de esta obra, aunque el lector puede ampliar información en la tabla 2. B. Paciente estable: la condición clínica del paciente permite obtener un diagnóstico preciso mediante técnicas más avanzadas (TC). En los enfermos con dolor abdominal o lumbar relevante, pero con integridad del AAA, la cirugía puede retrasarse, mientras se optimizan los cuidados preoperatorios y se planifica la intervención más adecuada (UVI). La presencia de rotura del AAA o la aparición de hipotensión grave en cualquier momento, hace necesaria la actuación quirúrgica urgente. 2. AAA asintomático: la decisión de una cirugía electiva depende en estos casos del tamaño y comportamiento del AAA, la edad, el riesgo operatorio y la presencia de condiciones asociadas que por sí solas hacen aconsejable la cirugía (ver tabla anexa en el punto 3 del algoritmo). En general, el beneficio de la cirugía es claro en los AAA > 5,5 cm de diámetro o en aquellos que experimentan un crecimiento > 0,5 cm en 6 meses. 256

5 27 - Aneurisma de aorta abdominal Tratamiento del aneurisma de aorta abdominal 1 Sintomático Asintomático 2 1a Shock hemorrágico 1b Estable Cirugía electiva 1 Inervención quirúrgica inmediata Reciente > 48 horas Tamaño > 5,5 cm Crecimiento > 0,5 cm en 6 meses Aparición de dolor abdominal o dorsal (sugestivos de expansión reciente). Aneurisma arterial ilíaco o femoral. Asociación a grave enfermedad oclusiva o a complicaciones tromboembólicas TAC abdominal Aneurisma roto Aneurisma íntegro Aortografía UCI Intervención diferida 1 En el resto de casos, no existen diferencias en el pronóstico cuando se compara la actitud quirúrgica con una conducta expectante. 257

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C D Figura. A) AngioTC aneurisma aortoiliaco. B) AAA (disección quirúrgica). C) Bypass aortobifemoral (cirugía abierta de AAA). D) AngioTC control (tratamiento endovascular de AAA). Errores comunes en la práctica clínica 1. En estudios sobre roturas de AAA fáciles de palpar, más del 50% no se descubrieron o no se remitieron para su tratamiento, a pesar de una exploración médica reciente. Habitualmente los pacientes presentan una masa pulsátil en abdomen, pudiendo diagnosticarse con la exploración física el 75% de los que tienen un tamaño 5 cm, en dependencia de la pericia del explorador, la presencia de obesidad y el objetivo principal que motive la exploración. Ante la duda diagnóstica debe realizarse un eco-doppler. 2. Ante la presencia de una HDA en paciente > 50 años, que presenta dolor en abdomen y espalda, debe pensarse en una fístula aorto-entérica. La demora en el diagnóstico y tratamiento provoca un importante incremento de morbimortalidad. 3. Un dolor abdominal o de espalda, de comienzo repentino, con irradiación lumbar o inguinal puede ser sugestivo de AAA en expansión o de rotura contenida (fisuración). En muchos casos son atribuidos a un cólico renal o una lumbalgia. Se debe confirmar el alto índice de sospecha clínica de AAA con una prueba de imagen (TC). La progresión de la rotura irá acompañada de hipotensión y shock hipovolémico por hemorragia. 258

7 27 - Aneurisma de aorta abdominal Tabla 1. Diagnóstico diferencial del aneurisma de aorta abdominal Disección aórtica Cólico renal Cólico biliar y colecistitis aguda Infarto esplénico Enfermedad inflamatoria intestinal Apendicitis Úlcera péptica Isquemia mesentérica Infarto de miocardio Sepsis Torsión ovárica o testicular Hernia discal - ciática Diverticulitis Traumatismo Pancreatitis aguda Perforación gástrica Tabla 2. Técnicas quirúrgicas del aneurisma de aorta abdominal 1. Cirugía convencional Resección del aneurisma e interposición de prótesis (recta o bifurcada) Indicada en los pacientes de menor riesgo Mortalidad < 5% en cirugía electiva 2. Cirugía endovascular Implante de stent cubierto (endoprótesis) en forma de injerto bifurcado Menor riesgo operatorio Reservada para pacientes con elevado riesgo quirúrgico para cirugía abierta Se aplica en el 40-70% de los AAA Precisa controles periódicos estrictos después del procedimiento, habitualmente con TAC Tasa no despreciable de trombosis, endofugas o dislocación de la prótesis 3. Otras técnicas Injertos extraanatómicos asociados a exclusión y/o trombosis del aneurisma Indicadas en casos aislados Presentan una mayor morbi-mortalidad tardía 259

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología BIBLIOGRAFÍA 1. SEACV. Tratado de las enfermedades vasculares. Barcelona: Viguera Rutherford, RB. Vascular Surgery. 7 th. edition. London: Saunders Elsevier The Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study Group (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360:

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