ANESTESIA PARA CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL CASO UCI-ANESTESIA

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1 ANESTESIA PARA CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL CASO UCI-ANESTESIA JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS

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3 El aneurisma se define como la dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro esperado. Los AAA representan el 65% de los AA 90% son infra renales. Incidencia de 6 casos por personas/año Muertes anuales en EEUU. La Cx abierta es el gold estándar en el tratamiento del AAA. Mortalidad de 1,4% - 6,5% en Cx de AAA no roto Mortalidad de 23% - 69% en ruptura de aneurisma. (36%)

4 El 72% de las rupturas se produce en pacientes con hipertensión diastólica. 15% son heredofamiliares Relación H:M à 5-6:1 Pico de incidencia a los 70 años

5 Desbalance entre Mataloproteasas en la pared aortica y sus inhibidores Elastina/Colágeno Otros Factores: Infiltrados inflamatorios crónicos Apoptosis de ML Aumento de citoquinas pro inflamatorias

6 EPIDEMIOLOGÍA Hombre Fumador Mayor de 65 años Causa mas comun aterosclerosis

7 EPIDEMIOLOGÍA Tabaquismo FR + Importante Prevalencia de Diámetro AO >30mm: 4 veces Tasa de crecimiento anual 2.8mm

8 MANEJO MEDICO Indometacina + Tetraciclina Estatinas

9 SELECCIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Pacientes que sobreviven al primer procedimiento: Alto riesgo de complicaciones POSSUM y APACHE II GAS 78.8: >: 8.7% <: 1.4%

10 DIAGNOSTICO CLINICO ECOGRAFIA AORTOGRAMA TAC TAC HELICOIDAL RMN

11 DIAGNOSTICO La mayoría son asintomáticos Hallazgo incidental El dolor es el síntoma más común localizado con mayor frecuencia en la zona lumbar Masa abdominal pulsatil La ruptura se asocia con shock, dolor intenso y distensión abdominal.

12 ECOGRAFIA

13 AORTOGRAMA

14 TAC

15 TAC HELICOIDAL

16 IMR

17 Reto para el anestesiólogo Acto anestésico DINAMICO Cx electiva: Mortalidad ha disminuido: 1-2% Morbilidad Alta Supervivencia a largo plazo Baja: influenciado por patologías asociadas

18 La mayoría de pacientes son: Obesos Fumadores DM Roto: Mortalidad: 50-70% Analgesia Peridural

19 FACTORES DE RIESGO

20 Sociedad Americana de Cirugía Vascular / Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular: 1. Pacientes sintomáticos por expansión aguda o ruptura independientemente del tamaño. 2. Aneurismas >= 5 cm. 3. Aneurismas complicados con embolismos, trombosis o enfermedad vascular periférica sintomática. 4. Aneurismas atípicos (micóticos, saculares, o con disecciones) Reparación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal (parte I) Epidemiología indicaciones y limitaciones ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD; MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD

21 RIESGO DE RUPTURA Ley de Laplace à la tensión de la pared de un cilindro es directamente proporcional a la presión y radio e inversamente proporcional al grosor de la pared Menores de 4 centímetros: 0% / año Entre 4 y 5 centímetros: 0,5-5% / año Entre 5 y 6 centímetros: 3-15% / año Entre 6 y 7 centímetros: 10-20% / año Entre 7 y 8 centímetros: 40% / año Más de 8 centímetros: 30-50% año Reparación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal (parte I) Epidemiología indicaciones y limitaciones ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD; MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD

22 BB perioperatorios Estatinas

23 CLAMPEO Y DESCLAMPEO AORTICO Clampeo à incremento enorme de la postcarga del VI. La PAS aumenta rápidamente à falla ventricular izquierda o IAM. La NTG disminuye la precarga al producir dilatación en vasos de capacitancia y arterias coronarias. Los vasos de resistencia se dilatan con alfa agonistas y NTP Como alternativa se puede utilizar halogenados

24 PINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS HEMODINAMICOS: AUMENTO EN: PA Alteraciones segmentarias de la pared Tensión en pared V.I. PVC FSC DISMINUCION EN: FE GC Flujo sanguíneo Renal

25 PINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS METABOLICOS: DISMINUCION EN Consumo total de O2 Producción de CO2 TEO2 AUMENTO EN: SVO2 mixta AD y NAD Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica

26 PINZAMIENTO AORTICO INTERVENCIONES TERAPEUTICAS: Postcarga: NPS anest,. Inhalados Cortocircuitos y derivación aortofemoral Precarga: NTG Flebotomía controlada Deriv auriculo femoral Protección renal: Admon de LEV Técnica de perfusión aortica distal Manitol Otros cambios: Hipotermia Ventilación minuto HCO3

27 CLAMPEO Y DESCLAMPEO AORTICO Desclampeo à disminución dramática de la PA y PPC, aumenta la irritabilidad cardiaca por la hiperemia reactiva y liberación de metabolitos y compuestos tóxicos. Tto de 1ª línea: LEV previo al desclampeo Tto 2ª línea: fenilefrina, norepinefrina, etc.

28 DESPINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS HEMODINAMICOS: AUMENTO EN: PAP DISMINUCION EN: Contractilidad miocárdica PA PVC Retorno venoso GC

29 DESPINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS METABOLICOS: AUMENTO EN: Consumo total de O2 Lactato Prostaglandinas Complemento activado Factores depresores del miocardio DISMUNUCION EN: SVO2 mixta Tº Acidosis metabólica

30 DESPINZAMIENTO AORTICO INTERVENCIONES TERAPEUTICAS: Anest. Inhalados Vasodilatadores Admon de LEV Vasoconstrictores Reaplicar pinzamiento en caso de hipo TA grave Plantearse admon de manitol Plantearse HCO3

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32 MANEJO ANESTESICO Dinámico El manejo peri, intra y post operatorio del pcte con AAA debe ser individual de acuerdo a patologías coexistentes El pcte con ruptura de AAA exige demandas muy altas en las habilidades del anestesiólogo, cirujano e intensivista.

33 MANEJO ANESTESICO

34 TECNICA ANESTESICA 1. Anestesia general 2. Anestesia general + regional (epidural/espinal) 3. Regional o local + sedación en EVAR

35 «La profilaxis del stress y el dolor por cualquier mecanismo (analgesia Epidural, infusion de opioides o alfa agonistas) puede resultar en menor morbilidad y mejor tolerancia del miocardio a las demandas cardiovasculares del stress»

36 TECNICA REGIONAL ASOCIADA A AG: Extubación mas temprana Función respiratoria mejor Analgesia POP Bloqueo peridural: T1-T5 Aumento de la actividad alfa-1: Isquemia

37 OBJETIVOS ANESTESICOS 1. Estabilidad hemodinámica y preservar la función miocárdica 2. Preservar una adecuada relación aporte demanda de O2 al corazón. 3. Incrementar la capacidad de transporte de O2 (Hct, Volemia) 4. Garantizar buena PPC. 5. Mantener un adecuado G.U. para proteger el riñón ( hidratación, diuréticos, etc) 6. Preservar la Tº corporal (coagulopatias, arritmias, consumo de O2, etc) 7. Mantener equilibrio H-E y estado A-B.

38 DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL Dependen del estado del paciente Inducción gentil Protección neurovegetativa Hipnótico: Etomidato TPS Propofol Halogenado

39 DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL Desfluorane: Usado con éxito Durante y previo al clampeo Oxido nitroso

40 DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL Funcion cardiaca severamente comprometida: Etomidato + Altas dosis de Fentanilo

41 Anestesia Regional Combinación: no claridad en la superioridad Ventajas: Movilización temprana Manejo dolor POP Ideal peridural torácico Ideal mantener función motora MIIS

42 Anestesia Regional Grebler y Colaboradores: 4000 peridurales torácicos 1.1% Posición no exitosa 0.72% Punción dural

43 ANESTESIA REGIONAL Bloqueo con el Pcte despierto o bajo anestesia???? técnica neuroaxial con anticoagulación intraoperatoria: Evite la técnica en pacientes con otra coagulopatía Retarde el inicio de heparina al menos 1 hora después de la punción Retire catéter epidural 2 a 4 hrs después de la última dosis de heparina Monitorice el paciente pop para detectar tempranamente bloqueo motor-sensitivo Considere con el cirujano la cancelación del procedimiento ante una punción traumática

44 MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

45 MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Mortalidad del CAP 0,1-0,5% (Task Force on Pulmonary Artery Catheterization of the ASA) Vigilar presiones en la vía aérea y ETCO2 PEEP: aplicarlo para mejorar oxigenación Vigilar gasto urinario (diuréticos?, reposición de volumen) La hipotermia peri operatoria es común (anestesia, sangrado, LEV, perdida de calor por Hx Qx) y contribuye con la morbilidad: <32ºC Altera coagulación, Función plaquetaria, Disrritmias, Aumento del Consumo de Oxigeno

46 MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Deuda de Oxigeno Medidas: Bajos Flujos de Gases Frescos Intercambiadores de Calor y humedad Calentamiento de Fluidos y Hemoderivados

47 MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Isquemia de la medula espinal à incidencia de 0,1 0,9% en Cx de AAA. Si el clamp es por encima de los vasos celiacos la incidencia es aprox. 40% Medidas para proteger la medula espinal: Infusión epidural de SSN a 25ºC Drenar LCR para mantener PLCR mmhg Esteroides Los potenciales evocados somatosensoriales solo reflejan la función de la columna posterior no de la anterior (motora).

48 DROGAS PARA LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE CLAMPEO Y DESCLAMPEO

49 DROGAS PARA LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE CLAMPEO Y DESCLAMPEO Aumento enorme de la postcarga del VI TAS aumenta precipitadamente Puede desencadenar Falla VI IAM Principal factor de riesgo: HTA Preexistente POP inadecuado manejo del dolor

50 DROGAS PARA LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE CLAMPEO Y DESCLAMPEO NTG: Disminuye Precarga Dilata Vasos de capacitancia y A. Coronarias 5-20ugr/min Nitroprusiato: Dificil de manejar Disminuciones drásticas en la TAS ugr/kg/minuto

51 DROGAS PARA LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE CLAMPEO Y DESCLAMPEO DESCLAMPEO: Dramática disminución de la TA y PP-Coronaria Aumento de la Irritabilidad Cardiaca TTO: Carga de Volumen Vasopresores Fenilefrina: ugr/minuto Norepinefrina Bitartrato: ugr/kg/minuto

52 PACIENTE CON RUPTURA DE AAA En cavidad abdominal à probabilidades de vida prácticamente nulas Retroperitoneo à puede contenerse y llegar con algún grado de shock. 2% puede romperse en la vena cava inferior, creando shunt A-V à PVC extremadamente elevada La resucitación con LEV debe llevar la PS alrededor de 90 mmhg, no mayor. Después del control: Invadir

53 PACIENTE CON RUPTURA DE AAA Morbimortalidad 50-70% TAS > ó = 90mmHg Evitar Hipertension: Aumenta riesgos de sangrado como: BB Opioides Sedantes

54 Dos anestesiólogos Administración excesiva de LEV previas al clampeo: Aumento del sangrado Desalojo del coagulo Dilución de FC No GRE previos a clampeo: Excepto: Inconsciencia Signos de isquemia Miocardica Dolor severo: morfina titulada

55 MANEJO ANESTESICO INDUCCION Asociada a colapso CV: por: Efectos cardiodepresores de anestésicos Relajación Neuromuscular Presión positiva durante VM Disminución del tono simpático

56 MANEJO ANESTESICO

57 MANEJO ANESTESICO REQUISITOS Cirujano Vestido Hemoderivados en Sala Fluidos calientes Infusores Línea Arterial previa a la inducción

58 MANEJO ANESTESICO DOS OBJETIVOS Estabilidad CV Normo termia

59 MANEJO ANESTESICO MANTENIMIENTO: Balanceada Oxido nitroso?? No debe usarse por: Marcada disminución de TA: en paciente con contractilidad comprometida y tono simpaticoadrenal alto

60 CLAMPEO R/ fisiológica depende de: Función Preoperatoria del VI Circulación colateral Nivel del Clampeo

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63 Manejo Anestésico en Reparo Endovascular Paciente críticamente enfermo que no tolere: Cargas de Volumen Cambios CV del clampeo/desclampeo Tributarios de shunt braquio-femoro-femoral

64 Manejo Anestésico en Reparo Endovascular Criterios: Infrarrenal 1-1.5cms de cuello > de 1 cms de la bifurcación Una A. Femoral libre No IRC

65 Manejo Anestésico en Reparo Endovascular Desventajas: Fugas periprotesicas 5-10% abiertas Tiempo Qx y costos: similares Embolismos a MIIS frecuentes Falla renal POP frecuente Trombosis distal al injerto mas frecuente Morbimortalidad a largo plazo =

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67 COMPLICACIONES Sangrado excesivo Trombosis del injerto Embolizacion distal Isquemia intestinal Afectación renal Infección de la Hx quirúrgica (4%) Infección de la prótesis Fistula Aorto-enterica (<1%) Otras: pancreatitis, colecistitis aguda

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70 7 millones de cvc/ año usa Sitios mas comunes yugular interno, subclavio y femoral Tasa de éxito 75-99% a ciegas Complicaciones mecánicas: 5% (0-11%) Mal posición arterial 0,1-0,8% Complicaciones de punción arterial Hematoma Obstrucción de AW Hemotorax Pseudoaneurisma Fistula A-V stroke

71 Estas punciones accidentales han sido manejadas con: Remoción Compresión Intervención Endovascular Exploración Qx Reparo arterial directo

72 Retirar CVC y compresión directa: asociado a Alta tasa de Complicaciones 7200 cvc 1/1800 cvc 13 casos se puncion arterial

73 Retiraron CVC: se asocio: Stroke y muerte 1 paciente 8 pacientes requirieron manejo Qx 6 endovascular 2 abierto

74 Management of catheter-related cervicothoracic arterial injuries (CRCAI): 5 artículos 30 pacientes 17 se les removió el CVC y se aplico presión x 5-30 minutos 13 Cx extraccion de cateter bajo vision directa

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76 Complicación inmediata en 4 casos después de remover el catéter: Hematoma Expansivo Psuedoaneurisma 3 Neumotórax 1 Muerte 1

77 pull/pressure method: Carotida (15/24) Subclavia (7/7) Pacientes tratados con: Exploration Vascular (1/14) Aproximación endovascular (0/12)

78 PREVENCION DE LA INJURIA USG Aguja localizadora de pequeño calibre

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82 GRACIAS

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