18/12/2008. Patología del retroperitoneo. Departamento de Cirugía. Programa 5º Curso. Espacio anatómico situado entre el.

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1 Tema 34. Patología del retroperitoneo Programa 5º Curso Departamento de Cirugía Curso Prof. Dr. M García Caballero Definición Espacio anatómico situado entre el Por delante: peritoneo posterior Por detrás: columna vertebral, psoas, cuadrados lumbares y transverso Anatomía Retroperitoneo Contenido del Retroperitoneo Contenido del Retroperitoneo 1

2 Contenido del Retroperitoneo Porción anterior Porción posterior Anatomía Retroperitoneo Anatomía Retroperitoneo PATOLOGÍA DEL RETROPERITONEO HEMATOMA RETROPERITONEAL INFLAMATORIA TUMORAL Traumático Rotura aneurisma Espontáneo en anti-coagulados Abscesos retro-peritoneales Fibrosis retro-peritoneal Sarcomas 2 3 HEMATOMA RETROPERITONEAL Mas frecuentes de forma secundaria a traumatismos abdominales cerrados o 1 abiertos 1 2 Secundarios a cirugía espacio retroperitoneal: aneurisma aorta o necrosis tumor 2

3 HEMATOMA RETROPERITONEAL HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clínica 2 3 Zona 1: Cava, aorta, pancreas y duodeno 20% Zona 2: Riñón y tejido peri-renal (70%) 1 Zona 3: Lesión ósea o vascular (v iliacos 10%) 1 2 Pueden extenderse al mesocolon, mesenterio,... Pueden romperse al espacio Intraperitoneal Dolor abdominal de intensidad variable referido a espalda o flancos ó referido a MM II. Si pérdida sangre rápida, signos hemodinámicos y anemia EXPLORACIÓN abdominal: dolor palpación, contractura muscular, masa pulsátil, equimosis en flancos, íleo paralítico, signos compresión estructuras vecinas HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clínica HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento Diagnóstico -Rx simple abdomen, borramiento psoas, fracturas -TAC, arteriografía, urografía endovenosa, -Laparotomía si hemodinámicamente inestable y no responde tratamiento TRATAMIENTO Si trauma abierto, CIRUGÍA siempre Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamaño. Zona 2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se expande, observar HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento ABSCESOS RETROPERITONEALES TRATAMIENTO Zona 3: -Explorar si es trauma penetrante -En trauma cerrado suele deberse a F. pelvis y la cirugía conlleva mayor transfusion sanguínea y mortalidad. -Estabilizar fractura, arteriografia y embolización Poco comunes Complicación traumática o yatrogénica órganos retroperitoneales Infección hematomas Diseminación hemática 3

4 ABSCESOS RETROPERITONEALES ABSCESOS RETROPERITONEALES Secundarios a patología de órganos retroperitoneales (apendicitis aguda, duodeno, páncreas,...) Abscesos peri-renales Abscesos del psoas: peri-renales, infecciones vertebrales, idiopáticos Clínica: Fiebre, dolor lumbar o flanco que puede irradiarse a muslo. Íleo paralítico, escoliosis Diagnóstico: TAC Tratamiento: Drenaje percutáneo ó Quirúrgico extra-peritoneal Inflamación crónica de tejidos retroperitoneales secundaria a neoplasia, RTx, infección previa; o idiopática (E. de Ormond) en relación con auto-inmunidad o fármacos (tramadol, paracetamol) Proliferación tejido conjuntivo en ERP que comprime estructuras retro-peritoneales Puede presentarse aislada o asociada Fibrosis Idiopática Sistémica (mediastinitis, tiroiditis, colangitis, fibrosis retroorbitaria, E. Leperonie, desmoides mesentéricos, ) Típicamente se extiende entre vasos renales y promontorio, aunque puede sobrepasar estos límites MECANISMOS DESENCADENATES -Hemorragia ERP -Extavasación orina -Infección, neoplasia (Hodgkin) -Respuesta auto-inmune -Ingesta crónica fármacos: METISERGIDA (migraña) HIDRALAZIDA ANALGÉSICOS ANTI-HISTAMÍNICOS ANFETAMINAS BETA-BLOQUEANTES, Secundario ingesta de Tramadol y Paracetamol ANATOMÍA PATOLÓGICA -Macroscópica: placa de tejido fibroso duro que rodea aorta, cava y uréteres desde vasos renales a promontorio -Microscópica: Infiltración linfocitos, c. plasmáticas y monocitos en un intersticio fibroso. Dilatación de vasos linfáticos y venas trombosadas. Proliferación de fibroblastos y colágena, con neo- formación de capilares Tejido conectivo fibroso con infiltrado inflamatorio mixto, englobando tejido adiposo Haces colagenizadas e infiltrado inflamatorio mixto Infiltrado inflamatorio mixto, tejido conectivo englobando vaso de calibre pequeño 4

5 CLÍNICA Mas frecuente en varones entre 40 y 60 años Síntomas poco precisos de inicio -Dolor sordo en flancos o columna -Irradiado a región inguinal y cara interna muslos -Anorexia, pérdida peso -Náuseas, diarrea -Fiebre moderada -Leucocitosis, anemia, VSG y RFA ESTADIOS AVANZADOS Clínica: obstrucción uréteres, cava y/o de aorta. Dolor cólico en ambos flancos. Oligoanuria Diagnóstico: TAC: Masa retroperitoneal, hidronefrosis Clínica: obstrucción uréteres, cava y/o de aorta. Dolor cólico en ambos flancos. Oligoanuria Diagnóstico: TAC: Masa retro-peritoneal, hidronefrosis Urografía IV, Hoffmann -Hidronefrosis -Desviación dilatación -Compresión ureter Tratamiento Supresión fármacos relacionados Corticoides pueden dar resultados favorables en estadios iniciales Stent retrogrado como 1º paso Ureterolisis y colgajo epiplón Nefrostomia bilateral, derivación urinaria Auto-trasplante renal Obstrucción venosa: Tratamiento postural y vendaje elástico Inmunosupresores en recidivas post-cirugía.. Tumores retroperitoneales ( %) 0.3%) Tumores retroperitoneales estroma mixoide. lipoblastos. Más frecuentes T. del mesodermo Benignos (25%) ó Malignos (75%) Los sarcomas representan entre el 50 y 75% Liposarcoma, Leiomiosarcoma y fibrosarcoma 5

6 Tumores retroperitoneales: : Clínica Adultos > 40 años. Asintomáticos hasta que alcanzan gran tamaño Sintomas vagos e inespecíficos: dolor abdominal, pérdida de peso, saciedad precoz, nauseas, vómitos. Hidronefrosis, disuria, polaquiuria. Edema MM II, trombosis venosa. Dolor l neurítico irradiado d MM II. HTA, diarrea, hipoglucemia. Tumores retroperitoneales: : Clínica Exploración -Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal? -Circulación colateral paredes abdomen? -Varicocele, edema MM II, ascitis??? Tumores retroperitoneales: Diagnóstico Diagnóstico Catecolaminas, A Vanilmandélico, Gonadotropina coriónica TAC/RNM= lesión 1ria y relación con vasos y órganos próximos. BIOPSIA: punción aguja gruesa biopsia quirúrgica PET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamiento Tumores retroperitoneales: Diagnóstico Diagnóstico PET: correlación con grado histológico y respuesta a tratamiento Tumores retroperitoneales: Estadiaje El tipo histológico no es importante para el pronostico y el tratamiento Estadiaje por tamaño y grado histológico (atipia celular, número de mitosis, presencia de necrosis) TNM Tumores retroperitoneales: Estadiaje TNM -M. linfáticas raras (M1 estadio IV) -Metas hematógenas: 1 pulmón, 2 hígado, 3 hueso,snc 6

7 Tumores retroperitoneales: Estadiaje TNM -M. linfáticas raras, suponen como M1 estadio IV -Metas hematógenas: 1 pulmón, 2 hígado, 3 hueso,snc Los sarcomas retro-peritoneales condicionan su tratamiento por la proximidad a grandes vasos u órganos, no susceptibles de ser resecados. Por tanto t la resección amplia con márgenes de tejido sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local La base del tratamiento es la cirugía; asociado a RT con / sin QT Cirugía -excisión completa es el factor pronóstico más importante -suele precisar de resección de órganos adyacentes -laparotomia media para control vascular y acceso a otros órganos Cirugía RT: cgy dosis máxima por dosis limitante en ID, hígado y riñón. RIO ofrece intensificación de dosis en lecho tumoral y aumento del control local QT: no está establecido su uso en adyuvancia de sarcomas retro-peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de adriamicina + RT externa preop con resultados alentadores 7