SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 14/3/2011. Patología aórtica. Manuel Calvo Taracido Carlos Velázquez Velázquez

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1 SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 14/3/2011 Patología aórtica Manuel Calvo Taracido Carlos Velázquez Velázquez

2 Definiciones El aneurisma aórtico es una dilatación patológica de la luz aórtica normal que implica a uno o varios segmentos (>1 5 veces el diámetro normal del segmento) La disección aórtica se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aórtica. El hematoma intramural es una hemorragia contenida en la capa media aórtica por rotura de los vasa vasorum. La úlcera penetrante es una ulceración de un lesión arterioesclerótica aórtica que penetra en la lámina elástica interna, formando un hematoma en la capa media de la aorta torácica descendente.

3 ANEURISMAS AÓRTICOS

4 Aneurismas aórticos Los aneurismas aórticos pueden ser: - Torácicos (menos frecuentes) + A.Aorta ascendente (51%) + A.Aorta descendente(38%) + Arco aórtico (11%) - Abdominales (más frecuentes) + Suprarrenal + Infrarrenal (mayoría)

5 Aneurismas. Factores predisponentes: Abdominales: La causa más frecuente es el tabaco (no relación con nº de cigarrillos). Otros: edad>hta>hiperlipemia Torácicos: - Ascendente: Suelen deberse a degeneración quística de la media (pérdida de céls. elásticas y musculares con quistes mucoides) acelerada por HTA, Marfan, Ehlers Danlos. Otros: VAo bicúspide, Sífilis u otra aortitis infecciosa - Cayado y Ao descendente: Aterosclerosis, Edad, HTA. Otros: Sífilis u otra aortitis infecciosa

6 Aneurismas. Manifestaciones Aneurismas torácicos: clínicas 50% de aneurismas torácicos asintomáticos Síntomas (compromiso vascular o compresión): Disnea (IAo, ICC, compresión traqueal), AIT, AVC, Sdme de VCS, disfagia, ronquera, Dolor torácico o dorsal Síntomas de rotura: Dolor muy intenso en la región afecta. Shock hipovolémico. Hematemesis (raro) por fístula aortoesofágica.

7 Aneurismas.Manifestaciones clínicas Aneurismas abdominales: Prevalencia 4-8% de pacientes añosos La mayoría son asintomáticos Pacientes jóvenes más probabilidad de síntomas Síntomas: Dolor hipogastrio o región lumbar. Punzante sin modificación con movimientos. Dolor más intenso en rotura o crecimiento rápido. Cuando rotura >80% de mortalidad

8 Aneurismas.Diagnóstico: Exploración física: Masa pulsátil abdominal, insuficiencia renal, tos, disnea, hemoptisis, dolor, Pruebas de imagen: Ecografía abdominal (S 87-99%),ETT, angiotac, angiormn, aortografía,

9 HISTORIA NATURAL DE ANEURISMAS TORÁCICOS: El riesgo de rotura acumulado a cinco años dependiente del tamaño inicial del aneurisma torácico, siendo: 0% en aneurismas menores de 4 cm, 16% en aneurismas de 4 a 5.9 cm y 31% para mayores o iguales a 6cm de diámetro. El diámetro medio documentado antes de la rotura fue de 6,3±0,3cm. El riesgo acumulado de rotura a los 5 años aumenta cinco veces cuando el aneurisma es mayor de 6cm.

10 HISTORIA NATURAL DE ANEURISMAS TORÁCICOS Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002;74(Suppl):

11 HISTORIA NATURAL DE ANEURISMAS ABDOMINALES Los aneurismas pequeños tienden a crecer cm por año Transcurren 5-10 años desde que pasan de un tamaño de 3cm hasta un diámetro de 5-6 cm con riesgo de ruptura

12 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica - Aneurismas de los senos de Valsalva: Pacientes asintomáticos: Tratamiento médico Pacientes sintomáticos (arritmias, bloqueos, obstrucción tracto salida VD o VI, ) Cirugía programada o urgente según severidad de clínica Etiología infecciosa o disección de aorta: IQx urgente

13 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica: -Aneurisma de Aorta ascendente: Indicación por tamaño: cm: Seguimiento ecográfico cada 6 meses (excepto Marfan o VAo bicúspide donde IQx si >5cm) >5 5 cm: Cirugía programada >6 cm: Cirugía precoz Indicación por clínica: En pacientes sintomáticos o signos de valvulopatía aórtica severa cirugía programada. Cuando dolor IQx de urgencia (posibilidad de rotura o disección)

14 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica: - Aneurisma del cayado aórtico: Mismos criterios que para aneurismas de aorta ascendente

15 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica: - Aneurismas de aorta torácica descendente: Elevado riesgo de rotura Indicación quirúrgica programada aunque ausencia de sintomatología Hemoptisis, hematemesis Cirugía urgente Cardiopatía isquémica asociada 1º revascularizar y posteriormente abordaje del aneurisma (evitar IAM perioperatorio) Intervención quirúrgica: >6cm o >5cm si Marfan o crecimiento >5mm/año

16 Aneurismas. Tratamiento: Indicación quirúrgica: - Aneurismas toracoabdominales: Mortalidad quirúrgica más elevada. Indicación quirúrgica similar a la de aorta descendente y abdominal pero considerando en mayor medida la comorbilidad del paciente por el mayor riesgo quirúrgico (paraplejía, insuficiencia respiratoria, ICC, )

17 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica: - Aneurismas abdominales: Por tamaño: <5cm: Seguimiento cada 6 meses (excepto postcoartación y sintomáticos donde se valorará IQx) >5cm: Cirugía programada >7cm: Cirugía semiurgente (alto riesgo de rotura) Por clínica: Indicación en todos los pacientes. Cuando dolor intenso Indicación urgente por riesgo. Si rotura IQx emergente

18 Aneurismas.Tratamiento: Indicación quirúrgica: Por los factores de riesgo: HTA mal controlada, EPOC, cirugía previa, podrían indicar la cirugía aunque el paciente esté asintomático o diámetro <5cm. Epidemiología: Mortalidad quirúrgica global es inferior al 5% (en pacientes bien seleccionados) aunque con técnica endovascular es de un 1 5%.

19 Tratamiento abierto frente a endovascular No hay estudios prospectivos randomizados comparando ambos procedimientos Los casos abiertos se aplican a aneurismas de mayor extensión (aneurismas toracoabdominales) donde la morbimortalidad es mayor por la patología que quirúrgica. La cirugía convencional también se aplica a aquellos casos con anatomía desfavorable para tratamiento endovascular

20 Tratamiento abierto vs endovascular. Pronóstico: En centros en los que la opción endovascular se realiza ante el rechazo de cirugía convencional, los resultados de mortalidad obtenidos son: ABIERTO TEVAR SUPERVIVENCIA 1 AÑO 93% 74% P<0.001 SUPERVIVENCIA 5 AÑOS 78% 31% P<0.001 Demers P, Miller DC, Mitchell RS, et al. Midterm results of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms with first-generation stent grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

21 Tratamiento abierto vs endovascular.pronóstico: El aumento de la mortalidad de la cirugía abierta está presente, sobre todo, en el periodo perioperatorio La mortalidad de las dos técnicas se igualan al año de la intervención

22 Cirugía abierta frente a endovascular. Conclusiones: Mayor mortalidad perioperatoria en cirugía abierta frente a endovascular (resultados sesgados) Aumento de las complicaciones respiratorias en cirugía convencional Complicaciones tardías en técnica endovascular por presencia de endoleak y mayor necesidad de bypass secundarios a oclusión de salida de vasos (subclavia, carótida, renal, ) por la endoprótesis Por todo esto se deduce que es conveniente aplicar la técnica abierta en pacientes menores de 60 años con adecuada reserva respiratoria por resultados más estables a largo plazo

23 Disección aórtica

24 Disección aórtica. Síntomas: Dolor severo de comienzo súbito, desgarrante, pulsátil y migratorio siguiendo sentido de disección. Localización: - Aorta proximal: Precordial, cuello y mandíbula - Aorta distal: Interescapular y abdomen. Otros síntomas: Taponamiento, IAM, Síncope, AIT-AVC, ICC, IRA, trastornos viscerales, PCR, muerte súbita.

25 Disección aórtica. Clasificación: Clasificación de Stanford: - Tipo A: Cualquier disección que afecte a aorta ascendente - Tipo B: Disecciones que no afecten a aorta ascendente Clasificación de DeBakey: - Tipo I: Compromete a aorta ascendente-cayadoaorta descendente - Tipo II: Aorta ascendente-cayado - Tipo III: Disección a nivel de subclavia izquierda con extensión distal

26 Disección aórtica. Diagnóstico: Clínica: HTA (80-90%).Pulsos deficitarios asimétricos. Manifestaciones neurológicas. Angio TAC: Gold standard (S y E 100%): En la disección tipo A de Stanford se completará estudio con ETT para valorar válvula aórtica y descartar taponamiento ETE: Muy buena para diagnóstico pero tiene inconveniente de posible retraso en intervención. Completa estudio con el paciente en quirófano (pre y postcirugía). Limitación: Aorta descendente.

27 Disección aórtica.tratamiento: Indicación quirúrgica: - Disecciones tipo A de Stanford o tipos I y II de DeBakey tienen indicación quirúrgica urgente ante la posibilidad de rotura o progresión. - Disecciones tipo B de Stanford o tipo III de DeBakey: Tratamiento médico Disminución de inotropismo y presión arterial. Se optará por tratamiento quirúrgico en: Persistencia de dolor, progresión, afectación SNC, I.Renal, isquemia visceral,

28 Disección aórtica. Riesgo quirúrgico: Mortalidad operatoria: Cifra global 20-25% (mayor riesgo el tipo III : 25-62%). Causas más frecuentes de mortalidad: Rotura aórtica, hemorragia (ha disminuido), afección neurológica, bajo gasto, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, infección. Alrededor de 30% reintervención por: Hemorragia, hemotórax, pseudoaneurismas, progresión de la disección

29 Disección aórtica tipo A. Protocolo de actuación: Disección tipo A: Tratamiento médico (analgesia y antihta) mantener TAS <110mmHg. De elección b-bloq. Podemos asociar NTG, Nitroprusiato (<48h) e IECAs i.v. (enalapril). Realizar ETT para valoración de válvula aórtica, existencia de derrame pericárdico y función ventricular Llamar a Servicio de Cirugía cardíaca para intervención quirúrgica emergente

30 Disección aórtica tipo A. Excepciones quirúrgicas Disección tipo A: Individualizar en >75ª Coma profundo Deterioro hemodinámico grave no secundario a taponamiento Daño orgánico severo por la disección (IAM, cerebral, digestivo, renal) Esperanza de vida limitada por comorbilidad del paciente

31 Disección aórtica tipo A. Seguimiento postquirúrgico Control con TAC a la semana Seguimiento clínico al mes, seis meses y al año. Control tensional ambulatorio. Control de TAC al año

32 Disección tipo B. Protocolo de actuación: Tratamiento médico en casos no complicados Tratamiento quirúrgico emergente (clásico o endovascular): - Progresión de la disección - Extensión retrógrada con afectación de aorta ascendente - Dolor intenso o refractario a tratamiento - Sangrado importante (descenso en 10 puntos el Hcto en 24h) - Compromiso circulatorio 2ario a disección (troncos supraaórticos, ramas digestivas, renales, extremidades inferiores)

33 Disección tipo B. Modalidades quirúrgicas Indicaciones de cirugía abierta frente a endoprótesis: - Actualmente no hay diferencia en la indicación. La tasa de complicaciones es menor en la modalidad endovascular pero no se conoce aún el resultado a largo plazo por la novedad de la técnica

34 Disección tipo B. Seguimiento Si tratamiento médico: Seguimiento clínico y por técnicas de imagen cada 6 meses hasta los dos años. Posteriormente anual. Si tratamiento quirúrgico convencional: Misma pauta que disección tipo A (TAC a la semana de la IQx y posteriormente anual) Si tratamiento endovascular: TAC a la semana, posteriormente al mes si hay endofugas (endoleak), TAC a los 6 y 12meses y después anualmente

35 Disección tipo B. Protocolo de actuación: Indicaciones quirúrgicas en el seguimiento: - Dilatación progresiva de aorta con diámetro transverso máximo de 6cm - Compromiso de estructuras adyacentes vitales por dilatación (Sdme de vena cava superior, compresión de bronquio principal)

36 HEMATOMA INTRAMURAL

37 Hematoma intramural. Indicación quirúrgica Hematoma intramural tipo A: Cirugía urgente Consideraciones: Paciente estable con Aorta ascendente <5cm, sin complicaciones (no derrame pericárdico, no sangrado periaórtico) se puede esperar y ver evolución de hematoma Hematoma intramural tipo B: Tratamiento médico, excepto si: - Diámetro de Aorta >6cm - Úlcera de pared - Signos de rotura inminente o compromiso hemodinámico o visceral

38 Hematoma intramural. Seguimiento: Si tratamiento quirúrgico (convencional o endoprótesis): Mismo seguimiento que en disección aórtica Si tratamiento médico: Primer control dentro de tres primeros meses (posibilidad de grandes cambios en el estado)

39 ÚLCERA PENETRANTE

40 Úlcera penetrante. Indicación de tratamiento quirúrgico Si sintomatología y signos de sangrado intramural activo o periaórtico Suelen estar localizados en aorta descendente en la mayoría de las ocasiones Si localizado en aorta ascendente, valorar individualmente la necesidad de intervención.

41 Úlcera penetrante. Seguimiento Seguimiento similar a disección de aorta Si es un hallazgo accidental Seguimiento con técnica de imagen a los tres meses y valorar tratamiento quirúrgico o endovascular

42 Situaciones especiales: Paciente con disección descubierta accidentalmente: - Cirugía pero no urgente Paciente con disección/hematoma postraumático: - La estrategia es la misma pero el tratamiento médico cobra mayor importancia los hematomas de aorta ascendente dada la mayor tendencia a la reabsorción espontánea. - Mejores resultados quirúrgicos en general

43 Situaciones especiales Paciente portador de prótesis mecánica: Suspender ACO e iniciar HBPM a 1mg/kg/12h en prótesis mitrales y 1mg/kg/24h en prótesis aórticas. Disección yatrógena (coronariografía): Indicación de cirugía si hay claros signos de rotura aórtica o disección de aorta ascendente. Control cada 48-72h.

44 Implantación de prótesis endovascular

45 Muchas gracias por vuestra atención En especial mi agradecimiento al Dr. Velázquez por su ayuda y apoyo.

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