DISECCION AORTICA. Clasificación de Stanford. Tipo A : Cuando está afectada la aorta ascendente Tipo B : Cuando no se afecta la aorta ascendente.

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1 DISECCION AORTICA Se origina con un agujero en la íntima de la pared aórtica que progresa empujado por la fuerza de la sangre y crea una doble luz en la aorta, una por dentro de la íntima que es la luz verdadera y otra entre la íntima y las demás capas de la aorta, es la luz falsa. Habitualmente esta disección lo que origina es una rotura hacia fuera, pues las capas externas de la aorta son mas finas. Algunas veces la capa que separa las dos luces se rompe y produce de nuevo una comunicacion entre ambas, esto se conoce como fenestración y puede ser un proceso favorable ( ver foto en esta pagina ). El factor de riesgo mas importante es la hipertensión, pero existen también otras causas como son la Degeneración Cística de la media, el embarazo en su tercer trimestre, síndrome de Marfan, Coartación de la Aorta y el uso de la cocaína. Hay dos clasificaciones para la disección aortica. Clasificación de De Bakey : Tipo I : Cuando afecta a toda la aorta. Tipo II : Cuando afecta solamente a la aorta ascendente. Tipo III : Cuando afecta solamente a la aorta descendente. Clasificación de Stanford. Tipo A : Cuando está afectada la aorta ascendente Tipo B : Cuando no se afecta la aorta ascendente. HISTORIA NATURAL Los pacientes con disección aórtica tienen mal pronóstico dada la tendencia a la rotura. En los pacientes con disección tipo A, la evolución natural es que el 25% de ellos mueren en las primeras 24 horas, el 50% en la primera semana y el 90% en los tres primeros meses. La disección tipo B tiene un pronóstico mas favorable con una supervivencia hospitalaria con tratamiento médico del 60-80%. CLINICA La clínica predominante es el dolor, dolor punzante que se localiza en la pared anterior del tórax cuando la disección es tipo A y en la espalda en la tipo B. En la disección tipo A puede presentarse insuficiencia aórtica, derrame pericárdico e incluso taponamiento cárdiaco. Tambien pueden estos pacientes presentar transtornos neurológicos, consecuencia de la afectación de los troncos supraaórticos. En la disección tipo B puede existir derrame pleural izquierdo producido por fisura o rotura a esta pleura. Otro de los hallazgos en esta patología es la ausencia de pulsos y dependiendo de la zona afectada. Tambien se pueden ver comprometidos otros territorios como el riñon o la circulación abdominal, presentándose entonces una situación conocida como el síndrome de mala perfusión, lo que representa un mal pronóstico.

2 DIAGNOSTICO En esta patología el alto índice de sospecha tiene una gran importancia en el diagnostico y la primera sospecha se debe hacer con la clínica y las exploraciones rutinarias. La radiología de tórax nos podrá dar los primeros indicios al observarse un mediastino ancho. La angiografía ha sido considerada como la exploración ideal para el diagnóstico pero hoy en día la mayoria de los pacientes se intervienen con el diagnóstico hecho por una buena exploración ecocardiográfica o TAC (ver foto en esta pagina). También es de utilidad el ECO ( ver foto en esta pagina ). TRATAMIENTO La primera medida es el control estricto de la tensión arterial para evitar la progresión y posible rotura. Cuando la disección es de tipo A ( ver foto en esta pagina ), el tratamiento es la cirugía con carácter de urgencia. La cirugía se realiza con extracorporea y a veces es preciso realizar hipotermia profunda y parada cardiocirculatoria, fundamentalmente cuando la disección afecta a los troncos supraaorticos. El abordaje es a través de esternotomía media. Lo más frecuente es que el orificio de origen de la disección se encuentre unos dos centímetros por encima del plano aórtico, por lo que lo habitual es remplazar la aorta ascendente por una prótesis de Dacron ( ver foto en esta pagina ). Si la válvula aórtica está afectada se puede arreglar o remplazar. Si los troncos supraaorticos están afectos es preciso reinsertarlos en el tubo de Dacron. Es una de las patologías que mayor problemática quirúrgica plantea y presenta una mortalidad entre el %. La supervivencia de estos pacientes a 10 años esta entre un %. Cuando la disección es del tipo B, el manejo es controvertido y lo mas frecuente es que se maneje en su fase aguda con tratamiento médico, reservando la cirugía para los casos complicados donde no se controla la clínica. La cirugía consistirá en la sustitución de la aorta descendente por un tubo de Dacron a través de una toracotomía izquierda. Puede hacerse con simple clampaje, pero se suelen utilizar diferentes sistemas de bypass con la finalidad de proteger la médula y los órganos abdominales. Una complicación poco frecuente pero muy expectacular es la paraplegia. La supervivencia a 10 años es del 65%.

3 ROTURA TRAUMATICA DE LA AORTA DESCENDENTE La rotura traumática de la aorta ocurre como resultado de accidentes de trafico en un 80% de los casos, siendo otras causas las caídas de alto, aplastamientos etc. Se conoce como lesiones por deceleración. La mayoría de las roturas se producen a nivel del Istmo, en la base de la Subclavia Izquierda. Otros puntos menos frecuentes de rotura son la aórta ascendente y el punto donde la aórta atraviesa el Diafragma. Un 80% de los pacientes se mueren en el momento de la rotura y del 20% restante, la mitad fallecen en las primeras 24 horas, por lo que una vez que el paciente llega al servicio de urgencias la muerte se puede medir en horas, de aquí la importancia de un diagnostico precoz y este debe basarse en un alto porcentaje en la sospecha, relacionando lo ocurrido ( accidente ) con lo observado ( clínica, Rx etc ). La rotura traumática de la aorta se suele asociar a lesiones en otros órganos como consecuencia del accidente. DIAGNOSTICO 1.- Sospecha clínica relacionando lo ocurrido con lo observado. 2.- Rx de tórax con mediastíno ancho, desviación traqueal y hemotórax izquierdo. 3.- La exploración ideal seria la arteriografia. 4.- ECO transesofagico 5.- TAC. PROCEDER Una vez hecho el diagnostico y si el paciente no tiene lesiones neurológicas o procesos hemorrágicos que precisen de intervención, será referido a cirugía. Se debe informar al paciente si es posible y a su familia de la posibilidad de desarrollar paraplegia, tanto en la evolución de su enfermedad como consecuencia de la intervención. Se controlara la tensión arterial, evitando tanto la hipertensión como la hipotensión. Lo que no se debe hacer es perder el tiempo en exploraciones innecesarias. TRATAMIENTO La cirugía será el tratamiento de elección sino existen otras lesiones que precisen de intervención mas urgente y consistirá en sustituir la parte de la aorta afectada por la rotura, por un tubo de Dacron. La mortalidad de esta intervención esta entre un 15 25%. Las complicaciones mas importantes que pueden presentarse son, la paraplegia, hemorragia e insuficiencia renal. Tambien se puede abordar esta patología mediante la implantación de una endoprótesis en la aorta descendente ( ver foto en esta pagina ).

4 ANEURISMAS DE LA AORTA Se define al aneurisma como una permanente y localizada dilatación de una arteria, con un incremento en su tamaño de por lo menos un 50% en relación a su tamaño normal. El tamaño de la aorta varia con el sexo, edad, superficie corporea y localización de la aorta. Para un hombre de edad media, la aorta ascendente medira unos 30 mm de diametro, la aorta descendente 28 mm. La aórta la podemos separar en tres territorios diferentes, la aórta ascendente que va desde la salida del ventrículo izquierdo hasta el inicio de los troncos supraorticos. El cayado aórtico que comprende la curvatura de la aórta y de donde nacen los troncos supraaórticos y la subclavia izquierda y la aórta descendente que abarca desde la subclavia izquierda hasta el Diafragma ( ver foto en esta pàgina ). ANEURISMAS DE LA AORTA ASCENDENTE La combinación de aneurisma de la aorta ascendente, dilatación de los Senos de Valsalva y dilatación del anulo aortico, se conoce con el nombre de ANULOECTASIA AORTICA. ETIOLOGIA La mayoria de los aneurismas de la aorta ascendente se asocian a cambios degenerativos en la pared aortica y las principales causas són : - Sindrome de Marfan : Histopatologicamente la pared aortica presenta degeneración cistica de la media y el 75% presentan dilatación de la raiz aortica, con o sin insuficiencia aortica. - Arteriosclerosis : Es la segunda causa mas frecuente de aneurismas de aorta ascendente,son aneurismas de forma mas irregular que los de origen degenerativo, pudiendo ser saculares. - Aneurismas asociádos a disección aortica : Esto ocurre en los pacientes que sobreviven a una disección aguda de la aorta ascendente. - Valvula aortica bicúspide : Atribuidos a alteraciones en el flujo de salida, aunque tambien parecen existir alteraciones en la pared aortica. En estos pacientes la disección aortica es diez veces mas frecuente. - Infección : Se denominan aneurismas micoticos. Son raros. - Sifilis : Antes de la era antibiotica era la causa mas frecuente. - Traumatismo. CLINICA La mayoria de los aneurismas de la aorta ascendente son asintomaticos y solo en un 25% de ellos se presenta dolor toracico. Otra sintomatologia puede estar representada por tos y ocasionalmente signos y sintomas de sindrome de cava superior.

5 DIAGNOSTICO La mayoria de las veces el diagnostico se hace de forma casual, al realizar exploraciones radiologicas de torax para evaluar aotras patologias. La radiologia simple de torax puede ser suficiente para hacer el diagnostico, al observar la dilatación de la aorta ( ver foto en esta pagina ). La ecocardiografia cada dia aporta mas información al diagnostico de los aneurismas aorticos. La aortografia sigue siendo una de las exploraciones mas importantes, pues nos permite hacer el diagnostico, identificar el estado de la valvula aortica y descartar la presencia de coronariopatia. El TAC ( Tomografia axial computorizada ) nos permite hacer el diagnostico, evaluar su extension y su tamaño. Es la exploración ideal para el seguimiento clínico de los aneurismas al permitir cuantificar los cambios en el tamaño. La Resonancia Magnetica aporta información similar al TAC. INDICACIONES QUIRURGICAS La presencia de sintomas en un paciente con aneurisma de la aorta ascendente es indicación de cirugia. Cuando el tamaño del aneurisma se incrementa en los seguimientos con TAC mas de 1 cm por año, esta indicada la cirugía. Los pacientes con aneurismas de mas de 5,5 cms de diametro, aunque esten asintomaticos, deben intervenirse pues en esta situacion el riesgo de rotura es elevado. Cuando un paciente con aneurisma de aorta ascendente de mas de 4 cms va a ser intervenido por un problema valvular aortico, debe considerarse tambien la intervención sobre el aneurisma. La presencia de un Pseudoaneurisma indica la cirugia de forma urgente ante el riesgo de rotura. TECNICAS QUIRURGICAS Cuando lo que presenta el paciente es un aneurisma de la aorta ascendente sin afectación de la valvula aortica ( ver foto en esta pagina ), la tecnica quirurgica consiste en la sustitución de dicho aneurisma por un tubo de material sintetico ( Dacron ) ( ver foto en esta pagina ). Si existe afectación de la valvula aortica o dilatación del anulo aortico, se procede con la implantación de un tubo valvulado ( Tubo de Dacron que tiene incorporado una válvula ) y la reimplantación de los ostium coronarios en dicho tubo. Esta tecnica se conoce con el nombre de Bentall. RESULTADOS La mortalidad hospitalaria de esta cirugía es del 2,2 al 10 %, existiendo un 4% de complicaciones neurologicas y una incidencia de reintervenciones por sangrado en el postoperatorio inmediato del 7%. La supervivencia es de hasta un 67% a los catorce años.

6 ANEURISMAS DEL CAYADO AORTICO Se conoce como aneurisma del cayado aortico, aquella dilatacion de la aorta que comienza unos centimetros antes del tronco braquiocefalico derecho y se extiende hasta unos centimetros por detrás del nacimiento de la subclavia izquierda ( ver foto en esta pagina ). La etiologia, clínica, diagnostico e indicaciones quirúrgicas són similares a la de los aneurismas de la aorta ascendente y solamente en cuanto al abordaje quirúrgico existen diferencias de importancia. El principal problema de esta cirugía es la necesidad de preservar la circulación cerebral a pesar de la necesidad de manipular todos los troncos arteriales cerebrales. La cirugía consistirá en la sustitución del aneurisma por un tubo de Dacron, donde se reimplantaran todos los troncos supraaorticos. Con la finalidad de proteger el cerebro durante dicha cirugía se pueden utilizar tres técnicas diferentes. - Paro circulatorio : Mediante la circulación extracorporea se baja la temperatura del paciente a unos º y en ese momento se interrumpe toda la circulación, procediendose a la realización de la cirugía descrita. - Perfusion arterial cerebral selectiva : Se perfunden los troncos cerebrales de forma selectiva durante la cirugía. - Perfusión cerebral retrograda : Se perfunde el cerebro de forma retrograda a traves de la cava superior. La mortalidad de esta cirugía esta en un 16% y la mayoria de la morbilidad postoperatoria es de origen neurológico, un 20% tienen disfunción neurológica temporal, un 10% presentan accidentes cerebrovasculares y un 7% quedan con afectación neurológica permanente. Tambien se puede realizar el tratamiento mediante la implantación de una endoprótesis en el arco aórtico ( ver foto en esta pagina ), habiendo realizado previamente bypass a los troncos que van a quedar ocluidos por la endoprótesis. ANEURISMAS DE LA AORTA DESCENDENTE Se define como aneurisma de la aorta descendente aquella dilatación de la aorta que comienza despues del nacimiento de la subclavia izquierda y se extiende hasta el diafragma. La etiologia es la misma que para los aneurismas de la aorta ascendente, solamente que en esta localización el proceso arterioscleroso tiene una mayor importancia. Estos pacientes permanecen asintomaticos por mucho tiempo y la clínica puede estar representada por dolor que ahora se localizara mas frecuentemente en la espalda y que corresponde a la compresión por parte del aneurisma de los tejidos proximos. La compresión del Esofago producira disfagia y la compresión de los bronquios producira estridor. En el diagnostico se utilizan las mismas tecnicas exploratorias que en los aneurismas de la aorta ascendente ( ver fotos en esta pagina ). La indicación quirurgica vendra dada por la presencia de sintomas o por tamaño del aneurisma.

7 La cirugía consistira de nuevo en la sustitución del aneurisma por un tubo de Dacron. Esta cirugía se realiza a traves de una toracotomia izquierda y no precisa de circulación extracorporea. La complicación mas importante de esta cirugía es la paraplegia que se presenta entre un 4 30% y que es consecuencia de un disminución o interrupción de la circulación de la medula espinal durante el clampaje de la aorta. Las experiencias quirúrgicas han demostrado que tiempos de clampaje inferiores a 30 minutos son seguros, pero no aseguran un 100% de éxito. Con la finalidad de reducir la incidencia de paraplegia se utilizan diferentes tecnicas como la hipotermia local, hipotermia general a 33ª, shunt entra aorta ascendente y aorta por detrás del clamp y perfusión de aorta distal mediante bomba centrifuga, realizando un bypass entre auricula izquierda y aorta distal. Con estas técnicas se disminuye la incidencia de paraplegia pero no se anula el riesgo de presentación. Tambien pueden ser abordados por implante percutaneo de endoprótesis ( ver foto en esta pagina ).

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