UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÈMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD. FACULTAD DE MEDICINA ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Monografía previa a la obtención del título de Médico Director: Dr. WALTER JARAMILLO L. Investigadora: ROSA SOTAMBA PEÑA 2011 CUENCA ECUADOR.

2 DEDICATORIA A mis padres, por su compresión y ayuda en todo momento. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todos los valores, principios, perseverancia y empeño y sobre todo mucho amor, por eso y más han sido mi inspiración y son parte de este triunfo.

3 AGRADECIMIENTO Mi reconocimiento y gratitud: A Dios por haberme ensenado el camino correcto de la vida, guiándome y fortaleciéndome cada día para enfrentar los problemas que se han presentado a lo largo de la carrera universitaria. A los profesores por los consejos y por haber compartido desinteresadamente sus amplios conocimientos y experiencias que me han proporcionado las herramientas necesarias para realizar esta investigación. A mi director de monografía: Dr. Walter Jaramillo por su valorable orientación y paciencia que fue imprescindible para la culminación exitosa de mi investigación.

4 ÍNDÎCE PRELIMINARES Páginas CARÁTULA...I DEDICATORIA....II AGRADECIMIENTO...III ÍNDICE... IV INTRODUCCIÓN....VII CONTENIDO CAPÍTULO I GENERALIDADES 1.1. Definición Clasificación Localización Forma Tamaño Estructura Etiología Factores de Riesgo Fisiopatología Etiopatogenia Epidemiología...11

5 CAPÍTULO II ANÁLISIS CLÍNICO 2.1. Manifestaciones clínicas Signos Síntomas Exploración física Inspección Palpación Percusión Auscultación.15 CAPÍTULO III ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 3.1. Clínico Datos de laboratorio Imagenología y otras pruebas diagnósticas 17 CAPÍTULO IV REPERCUSIÓN Y REFLEXIONES CLÍNICAS 4.1. Complicaciones Ruptura Manejo Inicial Complicaciones Manejo Quirúrgico...25

6 4.2. Pronóstico Diagnóstico diferencial.28 CAPÍTULO V TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN 5.1. Tratamiento Médico Medidas generales Terapia farmacológica Tratamiento Quirúrgico Cirugía Convencional Reparación Endovascular Prevención. 38 CONCLUSIONES.39 ANEXOS 41 BIBLIOGRAFÍA

7 INTRODUCCIÒN La cirugía día a día evoluciona con tecnología sofisticada para la Exploraciòn de patologías lo que contribuye a corroborar nuestro juicio; posee una particularidad, el de siempre llevar a la mano el diagnostico a través de la clínica para de allí partir a un eficaz tratamiento que por bien de nuestros pacientes está en constante desarrollo y es por esta razón que se consideró este tema de estudio. "Aneurisma de Aorta Abdominal." Es un estudio bibliográfico de cirugía y medicina. Debido a que nos enfrentamos a una patología frecuente, especialmente en varones, asociada al envejecimiento de la población y a hábitos Higiénico-dietéticos inadecuados, potencialmente devastadora y con alto coste económico y social. La intención de este trabajo es brindar una información óptima, y ser una herramienta informativa actual, ya que si bien la entidad aún no se conoce a plenitud, avanza constantemente en nuevas teorías, técnicas de diagnóstico, relación con otras enfermedades, cambios en los pronósticos y grandes ventajas en los tratamientos, y por ende mejorar la calidad de vida a través de un acertado conocimiento, para cumplir el mismo se han empleado métodos de investigación como una lectura científica y la observación indirecta. Para el desarrollo de cada capítulo se ha contado con material bibliográfico, de respetables obras literarias y del servicio de páginas de internet que demuestran ensayos randomizados controlados con gran volumen de datos; al igual que el apoyo de profesionales con conocimiento amplio y experiencia que garantiza el contenido, dirigido al Médico que gusta por rejuvenecer conocimientos.

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9 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CAPÌTULO I GENERALIDADES La Aorta nace en el ventrículo izquierdo. Se divide anatómicamente en componente torácico y abdominal, el primero se subdivide en segmento ascendente o arco y segmento descendente, el segundo se subdivide en segmento supra e infrarrenal. Es la principal arteria que transporta alrededor de 200 millones de litros sangre cargada de oxígeno desde el corazón a todas las partes del cuerpo. Absorbe el impacto de 2300 a 3000 millones de latidos cardíacos. Además de ser un conducto con propiedades elásticas ejerce una función activa, distendiéndose durante la sístole para almacenar parte del volumen de eyección y aprovechar su capacidad de retracción elástica durante la diástole impulsando el remanente lo que garantiza el mantenimiento del flujo a la periferia durante la diástole. La aorta abdominal comienza a la altura del diafragma, junto al borde inferior del cuerpo de la T12 y termina en las arterias ilíacas comunes, a nivel de L4.

10 El diámetro máximo corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal. La pared vascular está formada por: la intima delgada,compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica; la túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular; y una adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso. Su fortaleza radica en la media que está compuesta de hojas laminadas entrelazadas de tejido elástico dispuesto en espiral, que proporciona resistencia máxima a la tracción. Cuando el diámetro es superior a los 3 cm, casi siempre es un aneurisma y requiere seguimiento y control. Debido a su exposición continúa a la presión pulsátil y fuerzas de cizallamiento está predispuesta a sufrir lesiones secundarias a trauma mecánico, siendo mayor el riesgo de ruptura y de aparición de dilataciones aneurismáticas DEFINICIÒN Se define como una enfermedad progresiva, degenerativa que se caracteriza por una dilatación patológica de la luz normal de la aorta abdominal afectando a uno o varios segmentos. Al ser una dilatación delimitada permanente de este vaso que tiene un diámetro por lo menos 1.5 veces mayor que el normal esperado de ese segmento para la edad mayor a 3 cm. (fig. 1.1.)

11 Figura 1.1. Aneurisma Aòrtico Fuente: Representa la décima tercera causa de muerte con personas por año. En los últimos 30 años el diagnóstico de Aneurisma de Aorta Abdominal ha aumentado 4 veces. El Aneurisma de aorta abdominal casi siempre es atribuido a enfermedad ateroesclerotica, debido a que se pierde la elasticidad de la arteria y esta se dilata, con riesgo a romperse CLASIFICACIÒN Los Aneurismas de Aorta Abdominal se clasifican de acuerdo a: Localización El 25% de los aneurismas aórticos envuelven la parte de la aorta que pasa a través del tórax: aneurismas aórticos torácicos. (Figura 1.2.1). El 75% de los aneurismas aórticos envuelven a la parte de la aorta que pasa a través del abdomen (aneurismas aórticos abdominales):

12 Suprarrenal 0,5 % Infrarrenal 75 % Figura AAT-AAA Fuente: Forma Aneurisma fusiforme: más frecuente, dilatación simétrica que afecta toda la circunferencia de la pared del vaso. Aneurisma sacular: dilatación localizada, delimitada y aparece como una evaginación de solo una parte de la pared aórtica. (Figura 1.2.2).

13 Figura tipos de aneurisma Fuente: Tamaño Macroaneurisma Microaneurisma Estructura Clásicamente y de acuerdo a la estructura de la pared, se han distinguido tres formas diferentes (Figura 1.2.4): Aneurisma verdadero: afecta a las tres capas de la aorta. Pseudoaneurisma: o falso aneurisma es un ensanchamiento de la capa externa de la pared del vaso sanguíneo. Consecuencia de una cirugía o traumatismo anterior. En algunas ocasiones, puede producirse

14 un desgarro en la capa interna del vaso sanguíneo que origina acumulación de sangre entre las capas de las paredes del vaso. Aneurisma Disecante: se produce por un desgarro entre la intima y media, puede deberse a traumatismos o ser idiopatico. La sangre penetra por el desgarro y fuerza una separación longitudinal en la media. La presión sanguínea va forzando la entrada de sangre en el desgarro y crea un falso canal que afecta a una parte de la pared arterial. Alrededor del 70% afecta a la aorta ascendente y solo el 1% a la aorta abdominal. La hipertensión es el principal factor de riesgo. Figura Clasificación de los aneurismas. Fuente: cirugiavascularactual.blogspot.com Etiología Degenerativos: son los más frecuentes, están relacionados con la ateroesclerosis, hipertensión arterial, necrosis de la media, fibrodisplasia. Enfermedades del colágeno: son muy frecuentes en ciertas enfermedades como es el Síndrome de Marfan. Se producen por defectos en la capa media de la arteria, ocasionando una aorta débil que se dilata y es más propensa a romperse o disecarse. Es típico en personas jóvenes y en estos casos es fundamental un tratamiento quirúrgico precoz para evitar su rotura. Inflamatorios: Poliarteritis Nodosa, LES. Infecciosos: bacterianos, micoticos. Mecánico: postestenotico, traumático, anastomotico. Idiopático

15 Congénito Ver Tabla 1.2.5, página FACTORES DE RIESGO La formación de aneurismas depende de varios factores que incrementan las fuerzas de expansión de la pared arterial aórtica o que disminuyen la capacidad de la misma para soportar dichas fuerzas. Es una entidad Es una entidad Multifactorial: Edad. Aterosclerosis. Tabaquismo: Representa el 85%, actúa lesionando las paredes arteriales. Acelera la dilatación la patología, la frecuencia de aneurismas es 8 veces superior en fumadores que en no fumadores. Antecedente familiar Hipertensión arterial: 60 %. Dislipidemias Diabetes Mellitus Traumatismos 1.4. FISIOPATOLOGÎA La aorta está expuesta a una presión constante debido a la sangre que expulsa el corazón con cada latido, las paredes de la aorta se distienden y luego se repliegan, movimiento que ejerce presión continua en la pared debilitada del aneurisma. Que puede seguir creciendo, a medida que la pared de la arteria se debilita. Hasta que ya no puede resistir la presión del flujo sanguíneo ETIOPATOGENIA

16 El 90 % son de origen degenerativo, 5% son inflamatorios. Los macrófagos intervienen en la producción y secreción de proteasas con capacidad para degradar la matriz de la media aórtica. La matriz de las metaloproteinasas tiene una actividad aumentada en los tejidos aneurismáticos. También pueden participar en su formación los procesos infecciosos y las reacciones autoinmunes frente a componentes de las fibras elásticas, estrés hemodinámico en las células musculares lisas de la media. (Figura 1.5).

17 Figura 1.5. Placas de Ateroma Fuente: www. The National Stroke Organization/.ec

18 La ateroesclerosis origina aneurismas en el segmento infrarrenal de la aorta porque la porción media, al carecer de vasa vasorum recibe oxígeno y nutrientes a través de difusión de la luz aórtica, el engrosamiento que causa la enfermedad en la íntima afecta dicha difusión, esta hipoxemia, exacerbada por incrementos de la tensión de la pared aórtica por hipertensión y puede ocasionar daño isquémico en la media que inicia un proceso de degeneración que lleva a debilitar la pared aórtica. En las paredes de AAA se ha encontrado chlamydia pneumoniae, linfocitos B, células plasmáticas y grandes cantidades de inmunoglobulinas. El riesgo de rotura depende de la tensión de la pared según la ley de Laplace, así como del tamaño del aneurisma: a mayor tamaño mayor riesgo. Componentes de Aneurisma: Es muy importante identificar sus componentes (figura 1.5.1) Cuello proximal Cuello distal Saco Contenido Figura Composición del Aneurisma Fuente: www. The National Stroke Organization/.ec

19 1.6.EPIDEMIOLOGÏA Aproximadamente el 10% de la población masculina mayor de 65 años podría ser portadora de AAA, en mujeres la prevalencia es menor al 5 %. La incidencia crece después de los 55 años en hombres y de los 70 en mujeres. Es 4 a 5 veces más frecuente en hombres es decir las mujeres constituyen del 20 al 25 % del total. La gran mayoría de los aneurismas arteriales son de origen ateroescleroso, fusiformes, y se localizan en el sector infrarrenal de la aorta abdominal. Solo una pequeña fracción de los AAA son suprarrenales y tienden a surgir como una extensión de un aneurisma torácico. Entre los 50 y 80 años, de cada 100 individuos, 4.6 tendrán aneurisma de aorta. Y en la mayor parte de los casos, no referirán ningún síntoma. La mortalidad producida por la ruptura del aneurisma de aorta abdominal es del 90%. Cuando el aneurisma se rompe, solo sobreviven el 10% de los casos. Solo 18% llegan a tiempo a un hospital, y de estos, solo la mitad sobrevive. El riesgo de ruptura depende del tamaño del aneurisma. A medida que aumenta el tamaño, el riesgo es mayor. Los aneurismas menores de 4 cm, es de 2.5% dentro de los 5 años, aneurismas entre 5 y 6 cm, llega hasta el 41%. Los portadores de cardiopatía coronaria muestran una prevalencia de aneurismas del 5 %, y los portadores de insuficiencia cerebro-vascular y de extremidades inferiores del 10 %. Los hombres hipertensos mayores de 50 años tienen una prevalencia de 7 %. El mayor riesgo que implica la presencia de un aneurisma es su tendencia a crecer, con posibilidades de ruptura, trombosis, embolia e infección secundaria.

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21 CAPÌTULO II 2.1. MANIFESTACIONES CLÌNICAS Signos El 75% son asintomáticos, pudiendo diagnosticarse de manera incidental o detectarse por rastreo o screening. Por lo que se lo denomina "asesino silencioso" porque puede estallar antes de ser diagnosticado Síntomas Dependen del tipo, el tamaño y la ubicación. (Tabla 2.1.2), página 52. Dolor abdominal agudo o sordo, irradiado a la espalda, flanco o ingle. Se produce por la rápida expansion del aneurisma que distiende el peritoneo supraadyacente. Dolor en el flanco e ingle por obstrucción ureteral e hidronefrosis. Saciedad precoz. nausea vomito por compresión del intestino adyacente pérdida de peso Trombosis venosa por compresión de la vena iliocava Decoloración, dolor en pies por embolizacion distal de los trombos que se forma dentro del aneurisma Síntomas menos frecuentes Hematemesis Melenas Lumbalgia Dolor abdominal por fistula aortoenterica Las fistulas aortocavas producen soplos abdominales audibles.

22 2.2. EXPLORACION FISICA Inspección De forma minuciosa, detenida en el sistema cardiopulmonar, abdominal, inguinogenital, extremidades superiores e inferiores. (Figura ) Figura Examen Fisico Fuente: Palpación La palpación debe hacerse con las dos manos, con el paciente en decúbito y con su musculatura relajada. Entonces se comprobará que la masa pulsátil es más evidente hacia la izquierda del abdomen. Si la masa pulsátil se palpa por debajo del apéndice xifoides, el aneurisma será infrarrenal (signo de De Bakey), cuando se palpe por debajo del ombligo tanto a la izquierda como a la derecha, deberá presumirse invasión de las arterias ilíacas. Una aorta calcificada y tortuosa puede contribuir a confundir el diagnóstico.

23 No es muy sensible detectar AAA menos de 5 cm de diámetro. Los mayores de 5cm de diámetro se pueden palpar como una masa pulsátil. Los aneurismas suelen ser sensibles a la palpación o dolorosos cuando se están extendiendo o por romperse. La palpación profunda supra y periumbilical es obligatoria en todo examen físico a partir de los 60 años, aunque es dificultoso en pacientes obesos Percusión Auscultación Durante el examen físico es habitual el hallazgo de una masa pulsátil expansiva en la línea media del abdomen y la presencia de un soplo abdominal. Suelen auscultarse soplos sobre el aneurisma que surge en arterias estrechadas relacionadas, en caso de que el aneurisma ocluya la vena cava inferior o comprima las venas iliacas puede ocasionar congestión venosa y edemas en miembros inferiores. La ruptura en el aneurisma es una forma de presentación con alta mortalidad, hay extravasación de sangre la cual puede ser masiva o contenida. La tríada de hipotensión, dolor abdominal y masa pulsatil en el abdomen es observada sólo en el 20 % de los pacientes con aneurisma abdominal roto, el 82% de ruptura es hacia el retroperitoneo, sólo el 18% se rompe en su pared anterior hacia la cavidad peritoneal. Otra manifestación es la embolización distal de material trombotico probablemente secundario a disección distal, esto ocurre en un 2 a 5% de los pacientes.

24 CAPÌTULO III 3.1. CLÌNICO

25 Realizar una historia clínica y examen físico minucioso y completo, antecedentes patológicos familiares, personales, hábitos. (Tabla 3.1.), página DATOS DE LABORATORIO No son específicos, pero pueden presentar anomalías importantes que hay que descartar. Se debe realizar: Hemograma completo; pruebas de función hepática y renal, electrolitos. Grupo sanguíneo, pruebas cruzadas. EMO. En los pacientes inestables en los que se sospecha rotura se debe realizar pruebas cruzadas y se puede posponer hasta la laparotomía el resto de determinaciones IMAGENIOLOGIA Y OTRAS PRUEBAS DIAGNÒSTICAS Rx Abdominal: Demuestra una silueta de calcio delimitando una aorta dilatada, con borramiento de la silueta del músculo Psoas Iliaco cuando existe sangre extravasada. Es poco fiable no es para diagnóstico de AAA. Rx de abdomen simple lateral: puede demostrar la línea de calcificación del aneurisma, visible como el signo entre paréntesis ( ). Ecografía abdominal: Método de elección en el rastreo y seguimiento de AAA. (Figura 3.3.1).

26 Figura Aspecto de la imagen que al Eco Doppler color ofrece un aneurisma de la aorta abdominal. Es posible advertir el lumen verdadero (rojo) y los trombos parietales (de color oscuro). Fuente: Ventajas: Bajo costo. Método no invasivo. Permite observar los aneurismas en planos transverso y longitudinal con una sensibilidad de casi 100%. Define con exactitud el tamaño con un margen de error de +- 0,3 cm. Limitaciones: No permite valorar la extensión de la enfermedad en dirección cefálica o pélvica. Ni definir la anatomía de las arteria mesentéricas o renal relacionadas. No es apropiada para planear la reparación. Tomografía axial computarizada: permite observar todos los órganos intrabdominales, la aorta yuxta y suprarrenal con mayor precisión que la ecografía., exacto para calcular el tamaño con un margen de error de +- 0,2 cm. (Figura 3.3.2).

27 Figura TAC de un aneurisma de la aorta abdominal. Fuente: Ventajas: Mejor definición de la forma y extensión del aneurisma, así como las relaciones anatómicas. Desventajas: Mayor costo. Uso de radiaciones ionizantes y medios radioopacos de administración EV. Para la evaluación de aneurismas con indicación quirúrgicas, mayores a 4, 5 cm- 5 cm, en la valoración preoperatoria. TAC helicoidal: Para evaluar y auxiliar en la elección de las dimensiones de la endoprótesis, requiere de la utilización de medios de contraste EV. Resonancia Nuclear Magnética: Permite la observación de otros órganos intrabdominales. Para indicación y elección de las medidas de la endoprótesis. Desventajas: Mayor costo. Contraindicada en pacientes portadores de marcapasos. Arteriografía de la aorta: para definir la extensión suprarrenal del aneurisma y en la sospecha de procesos asociados como estenosis de la arteria renal, mesentérica o

28 enfermedad oclusiva del sector poplíteo o íleo femoral, se realiza en el preoperatorio aunque no de manera sistemática. Desventajas: Alto costo Utilización de medios radioopacos.

29 CAPÌTULO IV

30 4.1. RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Es una complicación muy frecuente y mortal pudiendo sobrevenir shock hipovolémico y muerte. Implica un diagnóstico precoz y un tratamiento urgente. Cuando el sangrado es pequeño produce dolor e hipotensión, capaz de sellar la filtración, y el paciente puede mantenerse vivo durante horas y, en caso excepcionales aún por más tiempo. Los hematomas en los flancos y en la ingle pueden indicar hemorragia retroperitoneal, la rotura hacia la cavidad abdominal puede ocasionar hemoperitoneo, y hacia el duodeno hemorragia gastrointestinal profusa. Si el paciente ingresa en shock, sus expectativas de sobrevida no son más de 20 %. Si con las maniobras de reanimación logra controlarse aunque brevemente el trastorno hemodinámico, aún la sobrevida estará por debajo del 50 %. (Figura 4.1) página 53. Incluso cuando sólo hay una fisuración parietal con hematoma contenido y sin trastorno hemodinámico severo, la mortalidad es algo mayor que en la cirugía electiva. (Figura 4.1).

31 Figura 4.1 aneurisma aórtico abdominal con ruptura mortal subsiguiente usando cuatro ilustraciones. La primera imagen muestra una vista de corte transversal anterior (frontal) de la cavidad abdominal, mostrando la aparición del aneurisma aórtico. La segunda y tercera imagen muestra el avance del aneurisma desde una filtración lenta hasta una ruptura completa y una hemorragia masiva. La imagen final muestra una reparación quirúrgica correcta de la aorta usando un material de injerto sintético. Fuente: catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php Posibilidades de ruptura según tamaño: 3cm - 5cm... 6 % anual. 5cm - 7 cm % anual. 7cm - o mas % anual. Crecimiento medio de un aneurisma es de 0, 7 cm por año. Diagnóstico:

32 Se caracteriza por la triada clásica: dolor abdominal o de espalda de inicio brusco, hipotensión y la presencia de masa pulsátil. El dolor es el primer síntoma y siempre está presente, es intenso y no cede con los analgésicos habituales. Se localiza en la región dorso-lumbar o periumbilical, irradiándose hacia el hipogastrio. Se suele acompañar inicialmente de síncope, con hipotensión, palidez, diaforesis y taquicardia. La hipotensión es evolutiva, llevando al shock hipovolémico. El examen abdominal permite distinguir una masa sensible, ésta vez de límites poco precisos, por lo general en el cuadrante inferior izquierdo. En algunas oportunidades es posible evidenciar una masa pulsátil y sensible; en ellas el diagnóstico es casi certero. Si el paciente no está en shock, un procedimiento importante para certificar el diagnóstico es la ultrasonografía. Con ella se podrá precisar la localización, extensión, tamaño y las características del hematoma. Tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido, altamente sensible y que puede realizarse MANEJO INICIAL Colocar acceso venoso de grueso calibre e infusión de cristaloides, evitando o corrigiendo la situación de shock inicial, debería mantener tensión arterial sistólica en torno a mmhg; aumentos por encima de esas cifras en un intento de "normalizar " la situación pueden incidir negativamente aumentando el ritmo de sangrado previo al clampaje aórtico. Monitorización continua de TA Gasometría para estimar la perfusión periférica. Colocar sonda vesical Todo paciente en shock sin respuesta a medidas de resucitaron inicial, con fuerte sospecha de aneurisma de aorta abdominal roto debe ser conducido directamente al quirófano donde se seguirá las medidas de resucitación iniciadas durante el traslado. Si el paciente esta estable se realizara TAC con las medidas de monitorización y vigilancia necesarias COMPLICACIONES Hay una serie de factores: Factores preoperatorios Cardiopatía isquémica

33 Fracaso renal, la insuficiencia renal crónica no parece influir en el aumento de mortalidad. EPOC condiciona un aumento de la ventilación mecánica postoperatoria, aumentando la morbimortalidad y la incidencia de sepsis. Inestabilidad hemodinámica preoperatoria es de mal pronóstico. Pacientes con más de 75 años tienen un aumento significativo de mortalidad. Factores postoperatorios Duración del clampaje. Posición del clampaje, por la incidencia de fracaso renal en la posición por encima de las arterias renales. Necesidad de reposición de grandes cantidades de volumen durante el tiempo operatorio, y politransfundir al paciente. Necesidad de relaparotomia por complicaciones en postoperatorio inmediato es un factor implicado en la mayoría de las series con el aumento de mortalidad, con la aparición de sepsis postoperatoria MANEJO QUIRÚRGICO Se inicia la inducción anestésica y simultáneamente la cirugía a través de una laparotomía media suprainfraumbilical. La sobrevida del paciente es función del clampeo aórtico inmediato. Así, la primera medida es comprimir con el puño o con un separador de Richardson la pared aórtica contra la columna vertebral a nivel supracelíaco. Otra forma de abordar la aorta es a través del epiplón gastro-hepático, a la derecha del esófago, realizando una disección digital lateral seguida del clampeo. Nunca debe hacerse la disección del retroperitoneo a través del mesocolon transverso. La inspección evidencia el hematoma retroperitoneal, el hemoperitoneo y la masa aórtica. Una vez controlado el flujo aórtico, se aborda el retroperitoneo bajo el mesocolon, disecando en forma roma el cuello aneurismático en su perímetro ánterolateral, y luego clampeándolo selectivamente. El clampeo alto, sobre las arterias renales, debe ser mantenido el menor tiempo posible para no agravar el deterioro de la función renal, y prevenir un síndrome espinal anterior. Efectuado el control proximal se procede a la heparinización sistémica, realizando luego el clampeo distal a nivel aórtico, ilíaco o femoral. Cuando la reposición de volumen es adecuada, se procede a realizar la clásica incisión de la pared anterior del aneurisma, vaciando los trombos y placas arterioescleróticas y suturando las arterias lumbares. Se instala la prótesis de Dacrón Woven, o preferentemente una de porosidad cero, realizando las anastomosis superiores e inferiores con polipropileno.

34 Terminada la reconstrucción debe inspeccionarse la viabilidad del colon; si el colon está comprometido es prudente exteriorizarlo. Nunca es posible vaciar el hematoma retroperitoneal completamente, y no es recomendable realizar alguna otra cirugía extravascular si puede evitarse. La cobertura de la prótesis se realiza en forma similar a la cirugía electiva, así como el cierre del retroperitoneo y de la pared abdominal. Los trastornos derivados de la hipotensión, la poli transfusión, la hipotermia, las alteraciones de la coagulación y el deterioro de la función cardiorrespiratoria y renal deberán seguirse manejando y corrigiendo durante los días siguientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. Mortalidad Global por Ruptura de Aneurisma Aórtico Abdominal Datos recopilados de múltiples estudios publicados en la literatura universal que permiten determinar el riesgo de ruptura de un AAA de acuerdo a su diámetro inicial. HISTORIA NATURAL DEL AAA NO TRATADO - RIESGO DE RUPTURA. Incidencia anual de ruptura AAA 5.0 cm diámetro 4.1 % AAA 5.7 cm diámetro 6.6 % AAA 7.0 cm diámetro 19 % Vemos que a medida que aumenta el diámetro del AAA, el riesgo de ruptura se incrementa exponencialmente. El resultado de la evolución espontánea y del tratamiento quirúrgico de aneurismas tratados por indicación sintomática o por complicación por ruptura.

35 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE ANEURISMAS SINTOMÁTICOS Y ROTOS. Proporción de AAA rotos que fallecen antes de llegar al hospital 50 % Proporción de AAA rotos que llegan al hospital y fallecen antes de ser sometidos a cirugía 24 % Mortalidad operatoria del AAA roto 42 % Mortalidad global del AAA roto 78 % Mortalidad operatoria AAA sintomático, no roto 19 % No cabe duda que la alternativa ideal es intervenir un AAA en condiciones electivas y antes de su complicación, siempre y cuando los resultados del equipo quirúrgico estén dentro de los rangos aceptables, que con las técnicas quirúrgicas actuales y el manejo perioperatorio deberían arrojar una mortalidad operatoria de inferior al 3-4% PRONÒSTICO Depende del tamaño. Un aneurisma aórtico abdominal mayor de 7 cm de diámetro tiene un 75% de probabilidades de romperse dentro de los primeros 5 años. Si mide 6 cm, el riesgo de ruptura es de un 35% en 5 años. Entre los 5 y 5,9 cm, el riesgo es de aproximadamente un 25% en 5 años. Es menor el riesgo de ruptura para los aneurismas menores de 5 cm.

36 4.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La Tortuosidad aortica o la presencia de masas adyacentes a la aorta pueden transmitir las pulsaciones aorticas. La rotura del AAA puede similar: Cólico nefrítico, peritonitis, perforación duodenal, pancreatitis aguda, enfermedad degenerativa de la columna vertebral, hernia aguda de disco o infarto agudo de miocardio, Diverticulitis, hemorragia gastrointestinal.

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38 CAPÌTULO V 5.1. TRATAMIENTO MÉDICO La terapia farmacológica y la cirugía son los dos tipos de tratamiento para un aneurisma. La terapia farmacológica se puede prescribir antes o en lugar de la cirugía. La misma que contribuye para reducir la presión arterial, relajar los vasos sanguíneos, y para reducir el riesgo de ruptura MEDIDAS GENERALES Modificar los factores de riesgo. Procedimientos ecográficos de rutina: Si el diámetro de la aorta es pequeño: menos de 3 centímetros y no hay síntomas, la observación y seguimiento con un estudio cada 5 a 10 años puede ser todo lo que sea necesario. Si la aorta está entre 3 y 4 centímetros de diámetro, el paciente debe volver al doctor cada año para que el ultrasonido determine si el aneurisma ha crecido. Si la aorta está entre 4 y 4.5 centímetros, la prueba se debe repetir cada 6 meses. Si la aorta es más grande de 5 centímetros o el crecimiento de más de 1 centímetro por año, la cirugía se debe considerar cuanto antes. Los expertos recomiendan que los hombres que han fumado, al menos 100 cigarrillos en el curso de su vida y están entre las edades de 65 y 75 años deben hacerse la prueba del ultrasonido para comprobar y saber si hay aneurismas aórticos abdominales.