Obra Social del Personal de Farmacia R.N.O.S CARTILLA MEDICA

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1 O.S.P.F. CARTILLA MEDICA Superintendencia de Servicios de Salud Av. Roque Sáenz Peña 530 (C1035AAN) Teléfono: (011) Línea gratuita: (SALUD) RESOLUCION Nº 076/98 S.S.SALUD 1

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3 O.S.P.F. Contenido INTRODUCCIÓN C.F. N O S PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA...Pag INSTRUCTIVO...Pag CENTROS DE ATENCIÓN DE URGENCIAS URGENCIAS GENERALES...Pag URGENCIAS PSIQUIATRICAS...Pag URGENCIAS ODONTOLOGICAS... Pag URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS...Pag MEDICOS DE ACCESO DIRECTO CLINICA MÉDICA...Pag GINECOLOGIA...Pag PEDIATRIA...Pag TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA...Pag MEDICOS ESPECIALISTAS ALERGIA E INMUNOLOGIA...Pag CARDIOLOGIA...Pag CARDIOLOGIA INFANTIL...Pag CIRUGIA GENERAL...Pag CIRUGIA PLASTICA REPARADORA...Pag CIRUGIA CARDIOVASCULAR INFANTIL...Pag CIRUGIA CARDIOVASCULAR ADULTO...Pag DERMATOLOGIA...Pag DERMATOLOGIA INFANTIL...Pag ENDOCRINOLOGIA... Pag ENDOCRINOLOGIA INFANTIL...Pag FLEBOLOGIA... Pag GASTROENTEROLOGIA...Pag GASTROENTEROLOGIA INFANTIL... Pag GENETICA...Pag HEMATOLOGIA...Pag C.F - Capital Federal N - Zona Norte O - Zona Oeste S - Zona Sur 3

4 C.F. N O S INFECTOLOGIA...Pag NEFROLOGIA...Pag NEUMONOLOGIA...Pag NEUROLOGIA...Pag NEUROLOGIA INFANTIL...Pag NUTRICION... Pag OBSTETRICIA... Pag OFTALMOLOGIA... Pag ONCOLOGIA...Pag OTORRINOLARINGOLOGIA...Pag PATOLOGIA MAMARIA...Pag PROCTOLOGIA...Pag REUMATOLOGIA...Pag UROLOGIA...Pag POLICONSULTORIOS...Pag DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ACELERADOR LINEAL...Pag ALERGIA E INMUNOLOGIA...Pag ANALISIS CLINICOS...Pag ANATOMIA PATOLOGICA...Pag AUDIOMETRIA...Pag CARDIOLOGIA (PRACTICAS)...Pag DENSITOMETRIA OSEA...Pag ECODOPPLER...Pag ECOGRAFIA...Pag ELECTROCARDIOGRAMA...Pag ELECTROENCEFALOGRAMA...Pag ELECTROMIOGRAMA...Pag ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS...Pag ERGOMETRIA...Pag ESPINOGRAFIA...Pag ESPIROMETRIA...Pag FISIOKINESIOTERAPIA...Pag C.F. - Capital Federal N - Zona Norte O - Zona Oeste S - Zona Sur

5 C.F. N O S FONOAUDIOLOGIA...Pag GASTROENTEROLOGIA (PRACTICAS)...Pag GENETICA (PRACTICAS)...Pag MAMOGRAFIA...Pag MEDICINA NUCLEAR...Pag MONITOREO FETAL...Pag NEUMONOLOGIA (PRACTICAS)...Pag NEUROLOGIA (PRACTICAS)...Pag OFTALMOLOGIA (PRACTICAS)...Pag OTORRINOLARINGOLOGIA (PRACTICA)...Pag PEDIATRIA EN GENERAL (PRACTICAS)...Pag RADIOLOGIA...Pag RADIOLOGIA INFANTIL...Pag RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR...Pag SALUD MENTAL...Pag TERAPIA RADIANTE...Pag TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA...Pag UROLOGIA (PRACTICAS)...Pag SANATORIOS...Pag ODONTOLOGIA GUARDIA...Pag CIRUGIA...Pag ENDODONCIA...Pag ESTOMATOLOGIA...Pag ODONTOPEDIATRIA...Pag ODONTOLOGIA GENERAL... Pag PERIODONCIA...Pag RADIOLOGIA...Pag FARMACIAS...Pag COBERTURA REGIONAL...pag TURISMO SOCIAL...Pag C.F - Capital Federal N - Zona Norte O - Zona Oeste S - Zona Sur 5

6 CARTILLA MEDICA PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO Sr. Beneficiario, esta cartilla médica posibilita que Ud. pueda contar con la información necesaria para acceder a los servicios de salud. [ PROGRAMA MATERNO INFANTIL ] Abarca la cobertura del embarazo a partir del momento del diagnóstico hasta el primer mes posterior al nacimiento y la atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Con cobertura al 100% en atención integral incluyendo medicamentos relacionados al embarazo, parto y puerperio. Asimismo se brinda cobertura del 100% en medicamentos para niños hasta el año de vida. A. Atención del embarazo normal: controles mensuales, quincenales y semanales, controles de laboratorio, colposcopia, ecografías y controles por especialidad según corresponda como así también del parto y el puerperio inmediato. También se cubrirá a partir del 6º mes el curso psicoprofilactico del parto. B. Atención del embarazo de riesgo: se brinda sin cargo y sin restricciones todos los controles y estudios que cada patología requiera. C. Atención del recién nacido hasta el año de vida: controles médicos con cobertura de medicamentos, métodos diagnósticos según corresponda. Estudios hormonales, búsqueda semiológica para detectar patologías congénitas, determinar grupo sanguíneo y factor RH, Vitamina K, vacunación BCG. Inmunizaciones, leches medicamentosas según prescripción medica. Detección de deficiencias sensoriales: auditivas (otoemisiones acústicas), sensibilidad, reflejos. Comenzando rehabilitación o tratamiento en forma temprana. Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de posibles enfermedades genéticas y no genéticas según Ley Nacional Nº : - Fenilcetonuria - Hipotiroidismo neonatal - Fibrosis quística - Galactosemia - Hiperplasia suprarenal congénita - Deficiencia de biotidinasa - Retinopatía del prematuro - Chagas - Sífilis - Otoemisiones Acústicas A FIN DE ESTIMULAR LA LACTANCIA MATERNA NO SE CUBRIRÁN LAS LECHES MATERNIZADAS O DE OTRO TIPO, SALVO EXPRESA INDICACIÓN MÉDICA, CON EVALUACIÓN DE LA AUDITORÍA MÉDICA. 6

7 [ PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE (LEY ) ] La Obra Social brindará cobertura, sin cargo para sus beneficiarios, para la realización de: x Contraconcepción Quirúrgica (ligadura de trompas o vasectomía o ligadura de conductos deferentes) a toda persona mayor de edad, habilitada jurídicamente. En todos los casos, el profesional responsable de la práctica, debe requerir el consentimiento informado. x Exámenes médicos y estudios complementarios, para prevenir y detectar precozmente las enfermedades de transmisión sexual, genitales y mamarias (evaluacion de genitales exterior, palpación mamaria, ect). x Anticoncepción Hormonal de Emergencia (AHE): se brindará cobertura al 100% acorde a la Ley , de los productos hormonales anticonceptivos de emergencia: Levonorgestrel comprimidos 1,5 mg (un comprimido) y 0,75 mg (dos comprimidos). x Prescripción y suministro de elementos y métodos anticonceptivos, de acuerdo a la normativas vigentes (Ley de Salud Sexual y Procreación Responsable). x Cobertura al 100% de anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermaticidas, diagfragmas, espermicidas. x Controles médico periódicos posteriores a la utilización del método elegido. [ PROGRAMA DE PREVENCIÓN ODONTOLÓGICA ] CAMPOS DE PREVENCIÓN, FLUORACIÓN Y CAMPAÑAS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD BUCAL [ INCLUYE ] Consulta preventiva para control de placas bacterianas y enseñanza de técnicas de higiene bucal, cepillado y asesoramiento dietético por lo menos una vez al año. Cepillado mecánico una vez al año en mayores de 18 años. Aplicación de terapia fluorada que comprende la aplicación de flúor, tópicos, barniz y colutorios. Sellados de surcos, fosas y fisuras en premolares y molares permanentes hasta los 18 años. [ PROGRAMA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS ] 01 CÁNCER DE CUELLO UTERINO Una de las causas de mayor morbimortalidad evitable de la patología oncológica de la mujer. LA DETECCIÓN PRECOZ ES LA MANERA DE DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE ESTA PATOLOGÍA. Se realizará un PAP a toda mujer mayor de 18 años o que haya iniciado su vida sexual. Dicho estudio se realizará anualmente. 02 CÁNCER DE MAMA Es la neoplasia más frecuente y que produce el mayor número de muertes por cáncer en la población femenina. LA DETECCIÓN PRECOZ ES LA ÚNICA MANERA DE PREVENCIÓN HASTA EL MOMENTO. 7

8 AUTOEXAMEN: Se estimulará el autoexámen mamario con programas de educación para la salud, se entregará folletería ilustrativa y se implementarán otras estrategias de comunicación. DETECCIÓN MAMOGRAFICA: De acuerdo a prescripción médica con cobertura 100% a cargo de la Obra Social. Se realizará como práctica preventiva una mamografía anual a partir de los 49 años o en edades menores a toda beneficiaria con antecedentes familiares, personales u otros factores de riesgo El DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO de estas afecciones malignas se efectúa sin cargo alguno para el beneficiario. [ ATENCIÓN AMBULATORIA ] La asistencia ambulatoria incluye médicos de acceso directo y todas las especialidades detalladas en la Resolución Nº 201/02 MS y sus modificatorias, que comprende además las consultas de urgencia y las programadas. 01. Médicos de Acceso Directo: - Clínica Médica - Ginecología - Pediatría - Traumatología Se accede a la consulta solicitando turno en forma personal o telefónicamente, debiendo llevar los bonos de consulta para acceder a la misma. 02. Atención Secundaria: Se encuentran incluidas con cobertura las prácticas y estudios complementarios de diagnóstico y tratamiento detalladas en el Anexo II de la Resolución Nº 201/02 MS y sus modificatorias, incorpora, además, material descartable, radiactivo, de contraste y medicamentos necesarios para realizarlos. Especialidades inlcuidas: - Anotomía Patológica - Anestesiología - Cardiología - Cirugía Cardiovascular - Cirugía de Cabeza y Cuello - Cirugía General - Cirugía Infantil - Cirugía Plástica Reparadora - Cirugía de Tórax - Clínica Médica - Dermatología - Radiología - Tomografía Computada - Resonancia Magnética - Ecografía - Endocrinología - Infectología - Fisiatría - Gastroenterología - Geriatría - Ginecología - Hematología - Hemoterapia - Medicina Familiar y General - Medicina Nuclear - Nefrología - Neumonología - Neurología - Nutrición - Obstetricia - Oftalmología - Oncología - Ortopedia y Traumatología - Otorrinolaringología - Pediatría - Psiquiatría - Reumatología - Terapia Intensiva - Urología 8

9 PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La Obra Social incluye como cobertura básica y esencial a todas las prácticas y estudios complementarios diagnósticos y terapéuticos ambulatorios (estudios radiológicos, ecografías, estudios de laboratorio, electrocardiograma, electroencefalograma, resonancia, tomografía axial computada, ecodoppler, ect.), así como todas las prácticas y estudios contemplados en la Resolución Nº 201/02 MS (P.M.O.) y sus modificatorias. Anexo II, e incorpora aquellas basadas en la evidencia científica y que dadas las características individuales de cada caso particular hicieran imprescindible su cobertura. Estas prestaciones requieren autorización en la delegación correspondiente, salvo los casos de urgencia, la cual será tramitada el primer día hábil siguiente o bien podrá hacerla la institución vía fax. [ ATENCIÓN DE INTERNACIÓN ] La Obra Social cubre el 100% los gastos y honorarios de internaciones clínicas, quirúrgicas, especializadas y alta complejidad, incluyendo la totalidad de las prácticas indicadas así como medicamentos y materiales descartables. Se cubren los gastos de acompañante en internaciones pediátricas, mientras dure la misma (según los dispuesto en el P.M.O), en menores de 15 años. Internaciones Clínicas Quirúrgicas: la cobertura se brindará sin cargo en instituciones de convenio. Intenaciones Domiciliarias: la cobertura se brindará sin cargo en instituciones de convenio, en todos los casos que el cuidado clínico lo amerite, con evaluación y autorización de auditoría médica. Internaciones en Salud Mental: se brindará sin cargo en los Centros Neuropsiquiatricos de convenio hasta 30 días por afiliado y por año calendario, en todas sus modalidades: Permanente, Hospital de Día, Hospital de Noche. Esta prestación requiere autorización en la delegación correspondiente, salvo los casos de urgencia, la cual será tramitada el primer día hábil siguiente o bien podrá hacerla la institución vía fax. [ SALUD MENTAL ] Ambulatorio: La Obra Social ofrece cobertura en las siguientes especialidades modalidades: - Entrevista Psiquiátrica - Terapia individual - Terapia vincular - Terapia familiar - Terapia Grupal - Control farmacológico - Orientación a padres - Psicodiagnostico - Evaluación diagnostica (niños y adultos) - Psicopedagogía Cobertura: hasta 30 sesiones por afiliado y por año calendario en ambulatorio. 9

10 [ REHABILITACIÓN ] La Obra Social ofrece la cobertura a través de prestadores contratados según se expone en las respectivas cartillas médicas para los siguientes capítulos: Se brindará cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial. Cobertura: - Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario. - Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario. - Estimulación temprana: en los términos que se define en el Anexo II de la Resol. Nº 201/02 MS P.M.O. - Rehabilitación Cardiovascular: Se realizará en establecimientos de cartilla adecuados para el tratamiento, durante el periodo de 6 meses. [ ATENCIÓN ODONTOLÓGICA ] Prestaciones a cubrir según P.M.O. Capitulo 01 Consultas / Urgencias Capitulo 02 Operatoria Dental Capitulo 03 Endodoncia Capitulo 05 Educación para la salud, Higiene y Prevención Capitulo 07 Odontopediatría Capitulo 08 Gingivitis y Enfermedad Periodontal Capitulo 09 Radiología Dental Capitulo 10 Cirugía Dental Se brindarán todas las prestaciones que se encuentren detalladas en el Nomenclador según la actualización Normativa Nº 201/2002 S.S.SALUD. [ COSEGUROS ] Según normativas vigentes S.S.SALUD [ MEDICAMENTOS ] La cobertura de medicamentos ambulatorio y/o crónicos se ajusta a lo establecido por el P.M.O Resolución Nº 201/02 del Ministerio de Salud y su modificatoria Nº 310/04, excluido del reconocimiento los productos de venta libre y elementos de cosmética: Cobertura del 40% de los medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el Anexo III, y del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme al precio 10

11 de referencia (monto fijo) que se publica en el anexo IV, y para las farmaceuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que alli se individualizan. Cobertura de medicamentos de alternativa terapeutica, segun las recomentaciones establecidas en el Anexo V. Cobertura de medicamentos en internacion al 100%. Para patologías crónicas prevalentes se asegura la cobertura según resolución Nº 310/04 MS y sus modificatorias, conforme el precio de referencia (monto fijo) (Anexo IV). Cobertura de Medicamentos de alternativa terapéutica según recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V. Las prescripciones deben efectuarse en el recetario oficial de la obra social (sellado y autorizado por la delegación correspondiente) por medico tratante. El Profesional deberá consignar: Apellido y Nombre del Beneficiario Numero del Beneficiario Medicamentos recetados y cantidad de cada uno en número y letra, donde conste el genérico y nombre comercial sugerido.(si se expresa cantidad, la farmacia expenderá uno). Diagnostico (en cualquier forma, su ausencia es motivo de invalidación de la receta) Firma y sello con número de matricula profesional Fecha de prescripción Aclaraciones: Toda corrección o enmienda deberá ser salvada por el médico con sello y firma. Las farmacias no expenderán medicamentos cuyas recetas no estén prescriptas por nombre genéricos e incluidos en el Vademécum de la Obra Social. Las recetas tienen una validez de 7 días corridos a partir de la fecha de prescripción inclusive. No se reconocerá ningún tipo de reintegro por compra de medicamentos en farmacias fuera del sistema. Nota: Los profesonales médicos deben realizar las prescripciones por genérico de acuerdo a normativa vigente del ministerio de salud. Cobertura al 100% en: Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica. Dapsona destinada al tratamiento de Lepra en cualquiera de sus formas clínicas. Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación. Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendación de uso del Anexo III de la Resolución Nº 201/0 MS verificadas por la auditoria de la Obra Social. Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis. Cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo de la Obra Social de los medicamentos incluidos en los Anexos III y IV de la Resolución Nº 201/02 MS y que se encuentren explícitamente comprendidos en las siguientes normas de aplicación: Resolución Nº 301/99 MSyAS [Cobertura de Insulina] 11

12 Resolución 791/99 MsyAS [Cobertura Piridostigmina en Miastenia Gravis] Cobertura al 100% medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV de la Resolución Nº 201/02 MS, anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, que se encuentren explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley Nº de Salud Sexual y Procreación Responsable. La cobertura de medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de vómitos inducidos por los agentes antineoplásticos según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, es de 100% para los beneficiarios y está a cargo de la Obra Social. La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológico, según protocolos oncológico aprobados por la autoridad de aplicación, es del 100% para los beneficiarios y esta a cargo de la Obra Social. La cobertura del 100% para los beneficiarios y apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE) en los términos del Decreto PEN 53/98 los medicamentos incluidos en las Resoluciones Nº 475/02 APE, 500/04 APE, 5600/03 APE y 2048/03 APE y sus modificatorias. Todos los profesionales médicos y odontológicos que brinden servicios a la Obra Social deberán prescribir los medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional y se aplicarán en la dispensa los principios y mecanismos establecidos en la Ley Nº y su Decreto Reglamentario. Tendrán cobertura al 100% los programas comprendidos en leyes de proteccion de grupos vulnerables. Sin perjuicio del objetivo de promover el uso racional de medicamentos, las recomendaciones de uso establecidas en los Anexos III y VI de la Resolución Nº 201/02 MS y sus modificatorias, sobre la cobertura de medicamentos den determinadas situaciones clínicas de acuerdo a la mejor evidencia científica disponible, no podrán introducir limitaciones sobre tratamientos farmacológicos en curso al momento de su dictado, en tanto se encuentre acreditados por parte de la auditoria de la Obra Social los beneficios terapéuticos esperados en cada caso y la pertinencia de la continuidad de tratamiento. MEDICAMENTOS PLAN MATERNO INFANTIL La Obra Social garantiza el 100% de la cobertura sobre los medicamentos inherentes al embarazo a través de las farmacias contratadas ubicadas geográficamente en función de la población. Para la mamá durante el período de gestación y hasta 30 días postparto y para el bebé todos los medicamentos que requieren durante el primer año de vida. [ CUIDADOS PALIATIVOS Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ] Para pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, cuando la expectativa de vida no supera el lapso de 6 meses, que no responden a tratamientos con finalidad curativa, en instituciones contratadas. Se brindarán sin cargo todas las prestaciones necesarias que se mencionan en los Anexos II y III de la Resolución Nº 201/

13 [ HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA ] Cobertura 100% a cargo de la Obra Social en centros contratados, siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. [ TRANSPLANTES ] La cobertura es del 100% siendo requisito indispensable la inscripción en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La Auditoria Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario. [ PROVISIÓN DE SANGRE Y PLASMA ] La Obra Social cubre el 100% las transfusiones de acuerdo a la Ley Nacional Nº la cual prohíbe la comercialización de la misma., promoviendo la obra social entre sus afiliados la donación de sangre. [ OTOAMPLIFONOS ] Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición. [ ÓPTICA ] Se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años, según Resolución Nº 201/02 MS (P.M.O). [ PRÓTESIS Y ORTESIS ] Según lo establecido por la Resolución Nº 201/02 MS (P.M.O), la cobertura será del 100 % en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50 % en Ortesis y Prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogenicas o bioelectricas. El monto máximo a erogar por la Obra Social será el de menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuaran por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de Marcas, Proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. La Obra Social proveerá las Prótesis Nacionales según indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar Nacional.La responsabilidad de la Obra Social se extingue al momento de la provisión de la prótesis Nacional. Se garantiza la cobertura de Prótesis biogénicas y bioeléctricas con las especificaciones de la Resolución 1561/2012 [ TRASLADOS ] Se cubre a través de prestadores contratados sin cargo al afiliado cuando los pacientes no puedan movilizarse por sus propios medios. Los mismos son: Desde el domicilio hasta institución asistencial. Entre establecimientos de salud. 13

14 Para diagnóstico o tratamiento de acuerdo a indicación médica. Desde la institución asistencial hacia su domicilio. Desde zonas sin respuesta médica adecuada. Todos los traslados programados deben solicitarse a la Obra Social, donde son evaluados por la Auditoria Médica. [ PRÁCTICAS CON FINANCIAMENTO DEL FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN ] Según lo establecido por la Resolución 500/4. Resolución Nº 5700/04. Tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo Solidario de Redistribución los Programas Especiales de la Administración de Programas Especiales (APE) y los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables. [ PLAN NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y PROGRAMA DE VIGILANCIA DE SALUD Y CONTROL DE ENFERMEDADES ] La Obra Social cumple y hace cumplir a sus prestadores con los requisitos y recomendaciones establecidos en el Plan Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades. [ PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN MEDICA ] Se establece la obligatoriedad contractual de los prestadores a cumplimentar el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, lo cual es verificado por la auditoría médica. [ PRESTACIONES EXCLUÍDAS ] - Acupuntura - Celuloterapia - Cirugía - Cosmetología - Internaciones geriátricas - Plástica Estética - Necropsias - Podología - Quiropraxia - Prácticas experimentales, las no avaladas por instituciones científicas nacionales y penadas por la ley. - Transplantes de tejidos u órganos en fase experimental y los no dispuestos por la autoridad competente. - Tratamiento esclerosante estético. -Necropsias ( Excepto las necropsias del neonato y lactante según la Resol.201/02). [ PROGRAMA VIGILANCIA DE LA SALUD Y CONTROL DE ENFERMEDADES ] La Obra Social cumple con el Programa de Vigilancia de Salud y Control de Enfermedades (VIGIA) en el ámbito de la Seguridad Social (según marce el Decreto 865/2000) a fin de garantizar la salud de la población en especial en emergencias sociales en donde el numero de personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles puede aumentar (HIV, drogadicción, bulimia, anorexia, ect.). 14

15 [ PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DIABETES ] Cobertura: Consulta preventiva que registre los factores de riesgo para la DM, su estudio, tratamiento y seguimiento. Asegurar a los pacientes diabéticos los medios terapéuticos y de control evolutivo de acuerdo a la reglamentación vigente y que se dicte. Aprovisionamiento de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol que se estime como elementos indispensables para un tratamiento adecuado. NORMAS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS COMPRENDIDOS MEDICAMENTOS INSUMOS BÁSICOS Cobertura[*] Cantidad[**] 01 Comprende Pacientes Diabéticos tipo 1 (ID.) INSULINA Concentración U-100 Tipos: Lis pro, Corrientes, NPH, Lenta, Ultra Lenta. Origen Bovino, Porcino Humano, Análogos. 100% Según prescripción Jeringas descartables para Insulina U % 24 por año Agujas Descartables p/ uso Subcutáneo 100% 100 por año Lancetas descartables para punción digital. 70% 50 por año Digitopunsor Automático 70% 1 cada 2 años Tiras reactivas para glucosa en sangre (***) 70% 400 por año Bomba de Infusión continua para insulina [***] [****] 02 Comprende Pacientes Diabéticos tipo 2 Antidiabéticos orales 70% Según prescripción Tiras reactivas para glucosa en sangre 70% 50 por año 1-Reflactómetro para la lectura de las tiras reactivas para glucosas en sangre se otorgan a mujeres diabéticas embarazadas o personas con alteraciones visuales de los colores. Previa autorización de la auditoria médica correspondiente. 2-El resto de los insumos de acuerdo a Pronadia. [*] Porcentaje establecido en el Decreto 1271/98. [**] Dación mínima por pacientes diabéticos. [***] Para pacientes diabeticos insulino dependientes labiles se duplicará la provision de tiras para la medición de glucosa [****] Ante Indicación Expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoria médica central. 15

16 COBERTURAS ESENCIALES ALTA COMPLEJIDAD O.S.P.F. garantiza la cobertura de todas las prácticas de Alta Complejidad, contempladas en la Resol. Nº 201/02 MS, Nº 001/98, Anexos, M.S. y sus modificatorias. Para ello, deberá notificarse y solicitar autorización previa de la Auditoria de la Obra Social, quien evaluara y solicitara la documentación requerida para cada caso, para la cobertura de las siguientes prácticas y suministro de material y prótesis específico. [ Prestaciones de Alta Complejidad con cobertura al 100%. (Res. M.S. Nº 01/98. APE) ] Injertos de miembros con microcirugía. Transplantes de médula ósea para casos de: Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica. Tumores hemáticos (linfomas, leucemias). Para casos de tumores sólidos. Mieloma múltiple, con informe previo de la Sociedad Científica. Y otros, con informe previo de la Sociedad Científica. Transplantes renales. Transplantes cardíacos. Transplantes cardiopulmonares. Transplantes pulmonares. Transplantes hepáticos. Transplantes intestinales. Transplantes de páncreas. Transplante masivo de hueso para casos de: Cirugía de tumores óseos. Malformaciones óseas congénitas. Embolización selectiva de grandes vasos. Radio neurocirugía cerebral. Tratamientos de grande quemados. 16

17 COBERTURAS PARA NUESTROS AFILIADOS O.S.P.F. garantiza la cobertura de todas las prácticas de Alta Complejidad, contempladas en la Resol. Nº 201/02 MS, Nº 001/98, Anexos, M.S. y sus modificatorias. [ OTROS ] x x Respirador externo de presión positivo-negativo. Esfínteres urinarios externos. [ PROGRAMA PARA DROGADEPENDIENTES ] Tratamiento para drogodependientes, tanto en ambulatorio como en internación según Programa Aprobado por el M.S. y A.S. de la Nación, y de la Secretaria de Programación para la prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico. Cobertura 100%. Consulta y Orientación. Hospital de Día modulo de 4hs.. Hospital de Día modulo de 8hs.. Hospital de Noche. Internación psiquiátrica para desintoxicación, con terapéutica y medicación específica. Internación de Comunidades Terapéuticas debidamente autorizadas. [ PROGRAMA PARA PACIENTE HIV SIDA ] Cobertura al 100%, para el tratamiento de pacientes con HIV-SIDA, será contemplado conforme a los módulos establecidos, previa autorización de la Auditoria Médica de la O.S.P.F. Prestaciones incluidas en la cobertura asistencial para pacientes HIV-SIDA y patologías relacionadas. Atención Ambulatoria: Consultas clínicas, infectológicas, inmunológicas, psiquiátricas, odontológicas y con otras especialidades. Consultas a domicilio.` Laboratorio general, serológico, infectológico, inmunológico, carga viral, CD 4 por fluorometria. 17

18 Practicas Especializadas: estudios radiológicos, ecografías, endoscopias, tac, rnm, centellografías y otros métodos de diagnostico. Internación Institucional Internación domiciliaria Provisión de medicación especifica para la atención del SIDA-HIV y patologías relacionadas. Toda determinación de laboratorio, correspondiente a personas vinculadas epidiologicamente al paciente HIV. [ PROGRAMA DE BULIMIA Y ANOREXIA ] Se otorga la cobertura médica necesaria para el tratamiento de éstas patologías, dentro del P.M.O. Se sugiere recurrir a los hospitales que han estructurado esta prestación con el médico clínico, nutricionista, psiquiatra y el apoyo del profesional psicólogo. Este tratamiento contempla los aspectos que comprometen la salud. [ REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA ] Se otorga la cobertura médica para el tratamiento integral de la Reproducción Médicamente Asistida según lo establecido en la Ley Nº y el Decreto reglamentario Nº 956/2013. [ TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD] Se otrorga cobertura para el tratamiento de la Obesidad según lo establecido en la Resolución Nº 742/09-M.S. [ COBERTURA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA ] Se otorga cobertura asistencial a las personas con celiaquía que comprende la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la misma, incluyendo las harinas y pre mezclas libres de gluten según lo establecido en la Resol. Nº 102/2011-M.S. y la Ley Nº [ COBERTURA DE LAS PRESTACIONES ESTABLECIDAS EN LA LEY DE IDENTIDAD DE GENERO Nº ] Se garantiza la cobertura en forma permanente los derechos que esta ley reconoce. Todas las prestaciones de salud contempladas en la presente quedan incluidas en el Plan Médico Obligatorio. 18

19 BENEFICIARIOS DE LA OBRA SOCIAL [ OBLIGATORIOS ] TITULARES Los trabajadores que prestan servicios en relación de dependencia en todas las Farmacias Privadas Sindicales, Mutuales, Estatales, de Obras Sociales, de Cooperativas establecidas en el territorio de la República Argentina. FAMILIARES El grupo familiar primario esta integrado por El cónyuge y/o concubino/a y/o pareja de hecho del afiliado titular debidamente acreditado. Los hijos solteros hasta 21 (veintiún) años no emancipados. Los hijos 25 (veinticinco) inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular, que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente. Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, sin límite de edad. Los hijos del cónyuge o concubino/a. Los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por la autoridad judicial o administrativa. Las personas que convivan con el afiliado titular, y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que correspondiere en cada situación. Requisitos para afiliación Acreditar el vínculo de parentesco. El beneficiario incorporado como familiar a cargo no puede ser beneficiario titular en alguna de las Obras Sociales del Sistema, o dependientes del Estado Nacional, Provincial o municipal. En el supuesto de menores que no hubiesen cumplido la edad mínima legal para trabajar o que se encuentren incapacitados para hacerlo. Cuando se trate de mayores, deben tener 60 (sesenta) años de edad o encontrarse incapacitados para trabajar. Personas a Cargo Pueden incluirse los ascendientes y descendientes (padre o nietos) que se encuentren a cargo del beneficiario titular, fijándose un aporte adicional del 1,5% (uno y medio por ciento) por cada persona que incluya. [ MONOTRIBUTISTAS ] Son beneficiarios de acuerdo a la cotización fija destinada al seguro de salud. Para la incorporación del grupo familiar primario deben abonar un importe adicional. 19

20 [ OPCIÓN DE CAMBIO DE OBRA SOCIAL ] Los beneficiarios del Sistema Nacional del seguro de salud tienen el derecho de ejercer libremente la opción de cambio entre las Obras Sociales habilitadas para este fin, según Resolución Nº 1240/2009 de la S.S.Salud. Requisitos para ejercer el derecho de opción de cambio: - Beneficiarios de Obras Sociales Sindicales - El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral. - El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado; si el beneficiario reside a más de 100 KM de una boca habilitada de la Obra Social elegida, podrá ejercitar su acción por correo o a través del traslado de un funcionario de la Obra Social con la documentación pertinente. - El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la Obra Social elegida. No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo. ANTES DE ELEGIR UNA OBRA SOCIAL TENGA EN CUENTA Si la Obra Social elegida tiene cobertura en su zona de residencia. La cartilla de prestadores que ofrece (Clínicas, Sanatorios, Consultorios, Farmacias). La proximidad de sus efectores. Los servicios que brinda: línea telefónica de consulta, oficina de atención personalizada, s, servicios adicionales, turismo, etc. 20

CARTILLA DE PRESTADORES OSFATUN DELEGACIÓN SANTA FE

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