DESCRIPCIÓN DE LAS PROYECCIONES DE USO MÁS FRECUENTE EN CIRUGÍA BUCAL

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1 INTRODUCCIÓN Hoy en día, la práctica de la Odontología moderna con lleva una vocación integradora del diente dentro de las estructuras más cercanas (sistema estomatognático) y por ampliación dentro del organismo de un sujeto enfermo o sano. En Cirugía Bucal no estudiamos el órgano dentario y sus estructuras anejas (encía, ligamento periodontal, hueso alveolar) de una forma aislada, como ocurre en otras disciplinas de la Odontología, y por ello las radiografías del cráneo en sus diferentes proyecciones, y las radiografías panorámicas y computerizadas se incluyen habitualmente dentro del material diagnóstico del dentista bien formado. El objetivo de esta lección es exponer, de forma resumida, los diferentes estudios radiográficos del macizo maxilo-facial de aplicación en Cirugía Bucal, mencionar las estructuras anatómicas más importantes que podemos observar y las posibilidades diagnósticas de las diferentes proyecciones, así como describir las alteraciones y las imágenes patológicas que con mayor frecuencia nos vamos a encontrar en nuestra práctica quirúrgica odontológica. Podemos definir a la radiografía extraoral como el conjunto de proyecciones radiológicas que se solicitan cuando el proceso nosológico que estudiamos rebasa los límites de la cavidad bucal, o en pacientes con trismus, o ante procesos que impiden la manipulación o la introducción de la película radiográfica en la boca Con estas proyecciones podemos estudiar otras estructuras cráneo-máxilo-faciales, como los senos maxilares, las órbitas, las ATM, la base del cráneo o el tercio medio facial DESCRIPCIÓN DE LAS PROYECCIONES DE USO MÁS FRECUENTE EN CIRUGÍA BUCAL RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR DE CRÁNEO Permite el estudio de la bóveda craneal, el compartimiento anterior de la base del cráneo, el macizo facial medio superpuesto a los peñascos y el maxilar inferior

2 Radioanatomía de una radiografía postero-anterior de cráneo 1, sutura coronaria; 2, sutura sagital; 3, lámina externa, diploe y lámina interna del hueso parietal; 4, fosa anterior del cráneo, pared lateral; 5, seno frontal; 6, apófisis crista galli; 7, ala menor del hueso esfenoides; 8, seno esfenoidal; 9, seno etmoidal; 10, tabique nasal; 11, línea innominadad; 12, hendidura orbital superior; 13, órbita; 14, hueso cigomático; 15, parte petrosa del hueso temporal; 16, apófisis mastoidea; 17, cóndilo de la mandíbula; 18, apófisis coronoides de la mandíbula; 19, seno maxilar; 20, fosa nasal con cornetes; 21, fosa posterior del cráneo; 22, apófisis transversa del atlas; 23, apófisis odontoides del axis; 24, maxilar; 25, cresta zigomático-alveolar; 26, cuerpo de la mandíbula; 27, ángulo de la mandíbula. RADIOGRAFÍA LATERAL DE CRÁNEO Esta proyección muestra fundamentalmente: la base del cráneo (silla turca, laberinto del etmoides, lámina cribosa, contorno techo de las órbitas, ala menor del esfenoides, etc) bóveda craneal tercio medio facial (maxilar superior, senos maxilares, espacio pterigomaxilar y apófisis pterigoides, bóveda ósea palatina y procesos alveolares Maxilar inferior Radioanatomía de una radiografía lateral del cráneo 1, lámina externa, diploe y lámina interna de la calota craneal; 2, protuberancia occipital externa; 3, escama occipital; 4, celdillas mastoideas; 5, parte petrosa del hueso temporal; 6, apófisis odontoides del axis; 7, rama ascendente de la mandíbula con apófisis condílea lejana a la película (derecha) y próxima (izquierda); 8, efecto de adición por la lengua; 9, efecto de sustracción por el aire; 10, tuberosidad maxilar lejana a la película; 11, tuberosidad maxilar próxima a la película; 12, fosa pterigopalatina lejana a la película; 13, fosa pterigopalatina próxima ala película; 14, seno esfenoidal; 15, silla turca; 16, apófisis clinoides posterior; 17, canal basilar (parte basilar del hueso occipital); 18, apófisis clinoides anterior; 19, alas mayores y menores del esfenoides; 20, seno frontal; 21, celdillas etmoidales; 22, apófisis frontal del hueso cigomático lejana a la película; 23, apófisis frontal del hueso cigomático próxima a la película; 24, hueso nasal; 25, seno maxilar; 26, hueso cigomático lejano a la película; 27, hueso

3 cigomático próximo a la película; 28, paladar óseo; 29, espina nasal anterior; 30, cavidad faríngea; 31, mentón; 32, apófisis coronoídes de la mandíbula. TELERRADIOGRAFIA LATERAL DE CRÁNEO Con la telerradiografía el foco emisor de los Rayos X se sitúa a una distancia mínima de la placa radiográfica de 1,5 metros, consiguiendo que las dimensiones del cráneo sean reales y no magnificadas Para ello se coloca la cabeza en un cefalómetro, y la imagen permite localizar una serie de puntos y planos óseos, además de una valoración del perfil de los tejidos blandos Es de gran utilidad en Ortodoncia y Cirugía ortognática. También en la Cirugía de implantes de pacientes desdentados totales, para poder observar las orientaciones de los procesos alveolares residuales. RADIOGRAFÍA OCCIPITO-NASO-MENTO-PLACA (PROYECCIÓN DE WATERS) Es la radiografía de elección para el estudio de los senos paranasales. Si el paciente abre bien la boca, se visualizan los senos esfenoidales, destacando claramente tanto las sombras con niveles líquidos como otras veladuras en el interior de los senos Se estudian las órbitas separadas por los senos frontales y el tabique nasal, los senos maxilares a un lado y otro de las fosas nasales y el maxilar inferior superpuesto a los peñascos En los traumatismos del maxilar superior y región malar permite estudiar las líneas de fractura a nivel de las suturas frontomalar, máxilomalar y cigomáticomalar

4 Radioanatomía de una proyección de Waters 1, hueso frontal; 2, hoz del cerebro; 3, seno frontal; 4, apófisis crista galli; 5, órbita; 6, hueso nasal; 7, cavidad nasal; 8, tabique nasal; 9, seno etmoidal; 10, ala menor del esfenoides; 11, línea innominada; 12, hueso cigomático ; 13, arco cigomático; 14, agujero infraorbitario; 15, seno maxilar; 16, seno esfenoidal; 17, cresta cigomaticoalveolar; 18, sombra de la lengua; 19, apófisis condílea de la mandíbula; 20, apófisis coronoídes de la mandíbula; 21, parte petrosa del hueso temporal; 22, apófisis odontoides del axis; 23, apófisis mastoides; 24, escama occipital; 25, cuerpo de la mandíbula; 26, ángulo de la mandíbula. RADIOGRAFÍA TRANS-OBLICUO-CRANEAL (PROYECCIÓN DE SCHÜLLER) Radioanatomía de una Radiografía de ATM 1, arco cigomático; 2, silla turca; 3, apófisis clinoides anterior; 4, apófisis clinoides posterior, próxima a la película; 5, seno esfenoidal; 6, canal basilar (parte basal del seno esfenoidal); 7, parte petrosa del hueso temporal próximo a la película; 8, borde superior de la pirámide del peñasco próximo a la película; 9, conducto auditivo externo; 10, borde lateral del tubérculo articular; 11, lado dorsal del tubérculo articular; 12, borde lateral de la fosa glenoidea; 13, pared dorsal de la fosa glenoidea; 14, polo externo del cóndilo; 15, polo interno del cóndilo; 16, apófisis coronoides de la mandíbula; 17, celdillas mastoideas; 18, parte petrosa del hueso temporal y parte basilar del hueso occipital, lejana a la película. ORTOPANTOMOGRAFÍA Es la Radiografía extraoral más utilizada en Odontología, Cirugía Bucal y Cirugía Maxilofacial. Da una visión general y completa de todo el sistema estomatognático (maxilares y todos los dientes en una sola placa radiográfica), fundamental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y control de la evolución Hoy en día es un estudio rutinario y fundamental de la historia clínica inicial Da una reproducción nítida y rica en contrastes, proporcionado una visión de conjunto muy adecuada.

5 Sin embargo los detalles de las estructuras alveolodentarias son deficientes. Indicaciones En la actualidad se considera una exploración sistemática general imprescindible en todo paciente que asiste a la consulta dental y maxilofacial En Cirugía Bucal es fundamental en el estudio de: Retenciones dentarias Alteraciones en el número, forma y posición de los dientes Patología infecciosa Patología quística y tumoral Traumatología dental y maxilar Estudio de los senos maxilares Estudio de las A.T.M. En Implantología Fundamental en la valoración del hueso disponible Muy útil en la preparación de la cirugía Cómodo en la reevaluación y mantenimiento En Cirugía Maxilofacial Patología tumoral Traumatología maxilar y facial Cirugía ortopédica y ortognática Patología estructural maxilofacial producida por enfermedades sistémica y óseas En otras especialidades odontológicas Ortodoncia, Periodoncia, Odontopediatría, Prótesis, PTD En Odontología Médico-legal Evolución de los ortopantomógrafos Los aparatos para realizar radiografías panorámicas han evolucionado mucho desde su aparición hasta nuestros días: Los sistemas de 1ª generación estaban dotados de 2 centros de rotación y un generador convencional Posteriormente aparecieron sistemas con 3 centros mecánicos de rotación que mejoraban la geometría de proyección Los sistemas de 3ª generación se caracterizan por tener un centro virtual de rotación continuamente en movimiento y ya con generadores de corriente continua En todos estos sistemas las trayectorias recorridas, y por lo tanto las geometrías de proyección estaban determinadas rígidamente determinadas por órganos mecánicos En los sistemas actuales, además de utilizar tecnología de imagen digital, las trayectorias están guiadas por un microprocesador que, sobre la base de datos memorizados y de los parámetros exteriores definidos por el operador (peso, tipo de paciente, edad, etc.) combina con precisión los movimientos de los 4 motores. De esta forma adapta de manera perfecta las proyecciones a la estructura anatómica de la boca, reduciendo al mínimo los defectos y logrando una ampliación mínima y constante de la imagen Cómo se lee una radiografía panorámica? Hay que hacer siempre una lectura sistemática ordenada Recomendaciones: Seguir siempre un orden predeterminado

6 Nunca empezar por las alteraciones más llamativas Hay que observar los contornos óseos y las áreas trabeculares No olvidar observar las ATM, las fosas nasales, y el grado de neumatización de los senos maxilares Recomendable contar siempre los dientes Radioanatomía de una ortopantomografía 1, órbita; 2, conducto infraorbitario; 3, cavidad nasal con tabique y cornetes; 4, espina nasal anterior; 5, seno maxilar; 6, techo del paladar y suelo de la nariz; 7, apófisis pterigoides; 8, hueso cigomático; 9, sutura temporocigomática; 10, arco cigomático; 11, apófisis condílea de la mandíbula; 12, apófisis coronoides de la mandíbula; 13, línea oblicua; 14, conducto de la mandíbula; 15, agujero mentoniano; 16, compacta del borde del maxilar inferior; 17, figura con borramiento del hueso hioides; 18, columna cervical. Ventajas de la radiografía panorámica Nos da una información general e inmediata, de la cavidad bucal, dientes, maxilares y estructuras vecinas en una sola placa Posibilidad de poder comparar cada lado con su contralateral Menor tiempo de exposición para el paciente Menor dosis de radiación Muy cómoda, tanto para el paciente como para el profesional Es un estudio sencillo, económico, rápido y efectivo Desventajas de la radiografía panorámica Poca nitidez y pérdida de detalles No es suficiente para la exploración dentaria Magnificación de la imagen (20-30%) Pobre visualización de los senos maxilares y del tercio medio facial Necesidad de aparatología específica Inversión inicial relativamente costosa Particularidades de la radiografía panorámica? El maxilar superior es un hueso más fibroso que el inferior, y por tanto sus trabéculas son menos densas y gruesas. Las trabéculas se aprecian en la Rx como finas opacidades similares a un encaje

7 ? El hueso trabecular de la mandíbula es en general más denso y espeso que el del superior. La cortical es más gruesa y proyecta una sombra muy densa? Quistes maxilares. Los quistes maxilares se deben a la proliferación de células epiteliales. El centro de la masa se licuando lugar a la formación de un quiste que aumenta de tamaño, estando su contorno determinado por la resistencia de los tejidos adyacentes. Las radiografías son esenciales para valorar la extensión y la forma de estas cavidades llenas de líquido. En ausencia de tratamiento el quiste acaba por destruir el hueso que lo rodea, pudiendo llegar a provocar una fractura patológica. Los quistes suelen descubrirse por? Por expansión del hueso maxilar? A causa de infección aguda? Hallazgo causal en una radiografía El aspecto radiológico de los quistes:? Áreas radiotransparentes, con tendencia al contorno circular? Están limitados por hueso, a veces normal sin cortical aparente, y tras con una cortical definida y opaca? En algunas ocasiones, cuando se ha producido infección están delimitados por una capa cortical difusa y gruesa.? En ocasiones hay calcificaciones en su interior? Los quistes del maxilar superior raramente cruzan la línea media (salvo que sean muy grandes) Tumores malignosno es probable que el odontólogo general vea muchas neoplasias malignas durante su vida profesional, pero tiene mucha importancia que sepa reconocer los signos radiológicos de malignidad para solicitar la colaboración del especialista lo antes posible. Las radiografías de cualquier lesión sospechosa deben incluir toda la extensión de la lesión y el margen de tejidos sanos adyacentes, por lo que en muchas ocasiones hay que hacer varias proyecciones extraorales además de la ortopantomoografía. Las neoplasias benignas muestran un límite extenso neto. Suelen aumentar de tamaño con lentitud, desplazando el hueso, causando su ensanchamiento y pueden producir imágenes radiotransparentes, opacas o de densidad mixta. Las neoplasias malignas presentan un cuadro invasivo, con infiltración de los tejidos adyacentes. Radiográficamente el margen óseo está poco definido, y a veces la cortical está invadida o destruida. Las metástasis de canceres bronquiales, de mama y de próstata pueden localizarse en los maxilares y provocan imágenes osteolíticas o escleróticas Ameloblastoma Suelen desarrollarse en la mandíbula, cerca del ángulo. Suelen crecer con lentitud, producen invasión local y tienden a recidivar. En la radiografía presentan un aspecto multilobulado, con las lobulaciones separadas por trabéculas óseas de diferente grosor, aunque a veces p n imágenes unilobulares

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