ARTROPATIAS DE HOMBRO: Hallazgos de imagen

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1 ARTROPATIAS DE HOMBRO: Hallazgos de imagen Poster no.: S-0496 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Álvarez de Eulate Santacara, R. de Miguel García, N. Nates Uribe, E. Larrazabal Echevarria, J. L. Del Cura Rodríguez, I. Eguidazu Elosua; Bilbao/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía convencional, TC, RM DOI: /seram2012/S-0496 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente Describir los distintos tipos de artropatías del hombro y sus hallazgos radiológicos. Revisión del tema ANATOMIA DEL HOMBRO La articulación del hombro está formada por las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica (Fig. 1). La articulación glenohumeral es una articulación sinovial esferoidea o enartrosis. La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escápula que es relativamente poco profunda y la estabilidad articular depende de la integridad muscular, ligamentosa y labral. El labrum glenoideo es un anillo de tejido fibrocartilaginoso unido al margen de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad y la superficie del área de contacto de la misma. Sirve de anclaje a la cápsula articular y ligamentos glenohumerales constituyendo el complejo capsulolabral. Los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular constituyen el manguito rotador y su función principal es centrar la cabeza humeral en la glenoides. ARTROPATIAS DEL HOMBRO: TIPOS Existen diferentes tipos de artropatías del hombro: Osteoartritis Artropatía del manguito rotador Artropatías por cristales Hombro de Milwaukee Necrosis avascular Artropatía neuropática Artritis infecciosa Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Osteocondromatosis sinovial Sinovitis villonodular pigmentada Artropatías menos communes Página 2 de 23

3 OSTEOARTRITIS También conocida como osteoartrosis o artritis degenerativa, es una enfermedad articular progresiva causada por pérdida gradual del cartílago. La osteoartritis primaria de la articulación glenohumeral es relativamente poco frecuente. La osteoartritis secundaria de la articulación glenohumeral está relacionada con factores predisponentes como traumatismo previo, deformidad congénita, infección o enfermedad metabólica. La osteoartritis de la articulación acromioclavicular puede ser también primaria o secundaria. La forma primaria es común en pacientes de mediana edad y edad avanzada. Hallazgos de imagen (Fig. 2): Estrechamiento del espacio articular Erosiones condrales Esclerosis y quistes subcondrales Formación de osteofitos, especialmente en la cabeza humeral (margen inferior y medial). Los osteofitos periféricos de la glenoides afectan a los 2/3 inferiores de la articulación glenohumeral Hipertrofia y derrame sinovial Cuerpos libres (en la articulación glenohumeral o receso subescapular) Desgaste glenoideo posterior y central y subluxación humeral posterior en la forma primaria de la osteoartrosis glenohumeral ARTROPATIA DEL MANGUITO ROTADOR Las lesiones del manguito rotador son comunes, especialmente en individuos de edad avanzada. Cuando una rotura del manguito rotador de gran tamaño permanece sin tratar durante muchos años, se desarrolla gradualmente una artropatía del manguito rotador. La cabeza humeral pierde su contención por el manguito rotador y comienza a articularse con el acromion. Existe una asociación importante entre la degeneración del manguito rotador y la osteoartritis glenohumeral. Hallazgos de imagen (Fig. 3): Página 3 de 23

4 Migración superior de la cabeza humeral Estrechamiento del espacio acromiohumeral (<6mm) Acetabularización del acromion (deformidad cóncava de la superficie inferior del acromion) Esclerosis y erosiones subcondrales en acromion y cabeza humeral Formaciones osteofitarias Cambios osteoartrósicos en la articulación glenohumeral ARTROPATIAS POR CRISTALES Se define como artropatías por cristales a un grupo de enfermedades que se caracterizan por el depósito intraarticular y en tejidos blandos de cristales. ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CALCICO DESHIDRATADO (EDCPCD) Primaria Secundaria (asociada con artritis reumatoide o espondiloartropatías) ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE HIDROXIAPATITA CALCICA (EDHA) Primaria Secundaria (asociada con enfermedad renal terminal, enfermedades colágeno-vasculares, exceso de vitamina D, calcinosis tumoral, calcificaciones distróficas) EDCPCD Afecta a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular y la afectación es típicamente bilateral y simétrica. La CONDROCALCINOSIS es el signo clave y se caracteriza por una calcificación que afecta al cartílago hialino y estructuras fibrocartilaginosas y que se manifiesta radiológicamente como una línea densa paralela a la superficie articular. Otros hallazgos de imagen de la EDCPCD son los siguentes: Hallazgos de osteoartritis degenerativa Quistes subcondrales prominentes con márgenes esclerosos Densidad ósea normal Posibles calcificaciones en la sinovial, cápsula articular, tendones y ligamentos Página 4 de 23

5 EDHA Se caracteriza por depósito de cristales de HA cálcica en tendones, ligamentos, bursas o sinovial y raramente en la articulación. Las calcificaciones son homogéneas, con ausencia de trabéculas óseas, varían de tamaño desde pocos milímetros hasta varios centímetros y la mayoría son de morfología ovoidea aunque pueden ser también lineales o triangulares. La tendinitis calcificante puede afectar a cualquiera de los componentes del manguito rotador, más frecuentemente al tendón del supraespinoso. Las calcificaciones normalmente se producen cerca del lugar de inserción del tendón; las calcificaciones del tendón del supraespinoso se producen a 1 cm de su inserción en la tuberosidad mayor (Fig. 4). También puede afectar a los tendones del biceps, coracobraquial, triceps y pectoral. Ocasionalmente se produce erosión ósea a nivel de la inserción del tendón afectado. HOMBRO DE MILWAUKEE Se trata de una artropatía del hombro rápidamente progresiva y destructiva que se asocia con roturas crónicas del manguito rotador y derrames articulares que contienen critales de HA, colagenasas activas y proteasas neutras. Normalmente afecta a mujeres de edad avanzada que frecuentemente refieren antecedente de traumatismo. Hallazgos de imagen (Fig. 5): Estrechamiento del espacio articular glenohumeral y esclerosis subcondral con formación ocasional de quistes Destrucción del hueso subcondral Moderada formación de osteofitos Normalmente evidencia de rotura del manguito rotador de larga evolución, con subluxación superior de la cabeza humeral y excavación de la superficie inferior del acromion Calcificaciones periarticulares en 40% de los casos Derrame articular frecuente, el cual puede ser importante Cuerpos osteocondrales intraarticulares NECROSIS AVASCULAR (NAV) Página 5 de 23

6 La cabeza humeral es la segunda localización más frecuente de NAV tras la cabeza femoral. La NAV de la cabeza humeral puede clasificarse en: NAV no traumática Idiopática Secundaria a una variedad de enfermedades sistémicas (enfermedades disbáricas, vasculitis, alcoholismo, uso de corticoesteroides, anemia de células falciformes, hiperuricemia, enfermedad de Gaucher, pancreatitis, hiperlipidemia familiar, linfoma) La NAV traumática puede ocurrir en asociación con fracturas en tres y cuatro fragmentos (por lesión de una rama de la arteria circunfleja humeral anterior) CLASIFICACION DE CRUESS de la NAV (basada en los cambios óseos visibles en radiografía simple): Estadio 1: cambios no visibles en radiografía simple, pueden ser detectados sólo por RM Estadio 2: esclerosis (en forma de cuña, moteada, difusa), área de osteopenia, la cabeza humeral mantiene su esfericidad Estadio 3: fractura subcondral ("signo de la medialuna"), mínima depresión de la superficie articular Estadio 4: colapso de la superficie articular y hueso subcondral, fragmentación, cuerpos libres, osteoartritis secundaria Estadio 5: la enfermedad degenerativa se extiende con afectación de la glenoides La RM es útil para identificar la enfermedad precolapso (estadios radiográficos 1 y 2). Los hallazgos de imagen en RM son los siguientes (Fig. 6): Baja intensidad de señal (IS) subcondral limitada al humero, sin afectación asociada de la glenoides Patrón de afectación serpiginoso que puede identificarse en localizaciones metafisaria y subarticular Signo de la doble línea (banda interna hiperintensa y banda periférica hipointensa en imágenes potenciadas en T2) en >50% de los pacientes Patrón de edema de médula ósea ARTROPATIA NEUROPATICA Página 6 de 23

7 También conocida como articulación de Charcot. Se trata de un espectro de procesos destructivos de huesos y articulaciones asociados a un déficit neurosensorial. Causas: Diabetes mellitus, sífilis, lepra y enfermedades del tejido conectivo (más comunes en pacientes de edad avanzada) Asimbolia, espina bífida y traumatismo medular (más comunes en individuos jóvenes) Espina bífida y mielomeningocele (las causas más comunes en la infancia) La artropatía neuropática puede presentar un patrón hipertrófico o atrófico. El patrón atrófico es más común en articulaciones que no soportan peso de la extremidad superior y se asocia a siringomielia y lesiones de nervios periféricos Hallazgos de imagen (Fig. 7): Forma hipertrófica: destrucción articular y fragmentación, esclerosis subcondral y formación de osteofitos (los hallazgos pueden ser similares a los de la osteoartritis) Forma atrófica: reabsorción ósea (los hallazgos pueden ser similares a los de la artritis séptica) Desorganización, deformidad y dislocación articular Derrame articular grande persistente o progresivo Detritus articulares (cantidades considerables de detritus cartilaginosos y óseos en la membrana sinovial) Fragmentos óseos que frecuentemente rodean la cápsula distendida y se localizan en la bursa subacromial-subdeltoidea La incidencia de osteomielitis aumenta en pacientes con articulación neuropática ARTRITIS INFECCIOSA La artritis infecciosa se clasifica como piogénica (séptica) o no piogénica. La artritis piogénica está causada más frecuentemente por Staphylococcus aureus (aunque puede estar causada por otros múltiples organismos) y puede conducir a destrucción articular rápida y severa. La artritis no piogénica tiende a ser menos agresiva y tener un curso más crónico. Los organismos causantes incluyen Mycobacterium tuberculosis, hongos y espiroquetas. Página 7 de 23

8 Las vías de transmisión pueden ser por diseminación hematógena, inoculación directa o extensión por contigüidad desde una infección cercana. El diagnóstico requiere aspiración y análisis del líquido articular. Hallazgos de imagen (Fig. 8): En estadios tempranos aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular por derrame articular Estrechamiento del espacio articular a medida que se destruye el cartílago articular, ausencia de visualización de la línea blanca cortical en grandes áreas de la superficie articular, erosiones marginales mal definidas, derrame articular Posibles hallazgos de osteomielitis superpuesta (reacción perióstica, destrucción ósea, secuestro) Presencia de gas en la articulación secundario a organismos formadores de gas (de todas formas, la presencia de gas es normalmente secundaria a aspiración previa o a fenómeno de vacío) ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica. Las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular pueden afectarse simultaneamente. La afectación normalmente es bilateral y simétrica. Hallazgos de imagen (Fig. 9): Estrechamiento uniforme del espacio articular Aplanamiento de la cavidad glenoidea Erosiones que afectan al cartílago y hueso subcondral (la superficie articular superolateral del húmero se afecta comúnmente) Cambios osteopénicos Derrame articular Inflamación, fibrosis e hipertrofia sinovial (afecta a la bursa subacromialsubdeltoidea y membrana sinovial de la articulación) Granos de arroz: cuerpos libres que se asemejan a granos de arroz y cuya naturaleza es multifactorial. Presentan baja IS dentro del complejo de líquido/sinovial de IS alta-intermedia Realce de la sinovial inflamada Puede ocurrir reabsorción de la clavícula distal, esclerosis y formación de quistes Página 8 de 23

9 Se asocia frecuentemente con roturas de espesor completo del manguito rotador ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente al esqueleto axial y secundariamente al esqueleto apendicular. La articulación glenohumeral es la segunda articulación apendicular más frecuentemente afectada después de la cadera. Se presenta típicamente en hombres entre los 15 y 35 años de edad. La anquilosis articular es el hallazgo más característico y la afectación es normalmente bilateral. Hallazgos de imagen: Estrechamiento uniforme del espacio articular Patrón no destructivo con cabeza humeral normal anquilosada a la glenoides y gran osificación del ligamento coracoclavicular Patrón destructivo con erosiones óseas, predominantemente en el aspecto superolateral de la cabeza humeral En algunos pacientes se produce una destrucción de todo el margen externo (superolateral) de la cabeza humeral (signo del hachazo) Cambios destructivos en la articulación acromioclavicular OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL Patología monoarticular benigna de origen desconocido que se caracteriza por proliferación y transformación metaplásica de la membrana sinovial, con formación de múltiples nódulos cartilaginosos y osteocartilaginosos en las articulaciones, bursas o vainas tendinosas. El rango de edad de los pacientes afectados es amplio, pero la mayoría se presentan en la cuarta o quinta décadas de la vida. Los hombres se afectan más frecuentemente. Normalmente presenta un curso progresivo y conduce a artrosis precoz, pero puede ser autolimitada. Existen otras causas de cuerpos libres intraarticulares (osteocondromatosis secundaria) como traumatismos, artrosis, osteonecrosis y artropatía neuropática. Hallazgos de imagen (Fig. 10): Página 9 de 23

10 Múltiples cuerpos libres intraarticulares calcificados u osificados de tamaño uniforme, que pueden llegar a formar conglomerados Calcificación ausente en aproximadamente 25-30% de los pacientes En estadios avanzados, erosiones del hueso adyacente con ensanchamiento del espacio articular y cambios artrósicos precoces En RM cuerpos libres de IS variable en base a la cantidad de calcio, tejido condroide y tejido óseo maduro En la osteocondromatosis secundaria, los cuerpos intraarticulares tienden a ser más grandes, menos numerosos y de tamaño más variable y típicamente muestran cambios asociados más prominentes de enfermedad articular degenerativa subyacente SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTADA Enfermedad proliferativa crónica que afecta al tejido sinovial de las articulaciones, bursas y vainas tendinosas. La forma difusa afecta a toda la membrana sinovial de una articulación o bursa y la forma localizada afecta a vainas tendinosas o una porción de la membrana sinovial. Generalmente es monoarticular. Se presenta típicamente en adultos jóvenes (tercera o cuarta décadas de la vida), pero la afectación de la articulación del hombro ocurre normalmente en pacientes más mayores. Los hombres se afectan más frecuentemente. Hallazgos de imagen (Fig 11): Las radiografías pueden ser normales hasta en el 20% de casos Aumento de partes blandas articular con derrame o masas de partes blandas lobuladas (pueden ser densas debido a depósito de hemosiderina, pero no calcifican), preservación del espacio articular y ausencia de osteoporosis Pueden presentar erosiones óseas (frecuentemente con márgenes esclerosos bien definidos) y quistes subcondrales La TC puede mostrar una masa de partes blandas yuxtaarticular de alta atenuación debido al depósito de hemosiderina En RM, engrosamiento difuso o nodular de la sinovial con IS bajaintermedia respecto al músculo en secuencias potenciadas en T1 y predominantemente baja IS en secuencias potenciadas en T2 (más pronunciada en secuencias eco de gradiente) causada por el efecto de susceptibilidad magnética producido por la hemosiderina El frecuente el realce de la sinovial El tejido sinovial afectado puede extenderse fuera del espacio articular y afectar a los tejidos yuxtaarticulares, articulaciones o bursas adyacentes Página 10 de 23

11 ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES ARTROPATIA AMILOIDE La artropatía amiloide por beta-2-microglobulina ocurre en pacientes en hemodiálisis de larga duración. Puede simular una artritis inflamatoria con aumento de partes blandas juxtaarticular, discreta osteoporosis periarticular y lesiones quísticas subcondrales, normalmente con márgenes esclerosos bien definidos. Generalmente el espacio articular se encuentra preservado hasta fases avanzadas de la enfermedad. La apariencia de la infiltración amiloide en RM consiste en un depósito extenso de tejido de partes blandas de IS baja-intermedia en imágenes potenciadas en T1 y T2 que recubre la membrana sinovial, rellena los defectos subcondrales y se extiende a las tejidos blandos periarticulares. Generalmente hay también derrame articular. ARTROPATIA HEMOFILICA En los pacientes con hemofilia se puede producri hipertrofia e inflamación de la sinovial secundaria a episodios repetidos de hemartros. En RM, la membrana sinovial hipertrofiada como consecuencia de hemartrosis de repetición, presenta una baja IS característica en todas las secuencias de pulso, especialmente en las secuencias eco de gradiente. Se observan otros signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis. La IS de los defectos subarticulares es variable y puede indicar la presencia de líquido (alta IS en imágenes potenciadas en T2), tejido de partes blandas (IS intermedia) o tejido sinovial con depósito de hemosiderina (baja IS). Images for this section: Página 11 de 23

12 Fig. 1 Página 12 de 23

13 Fig. 2 Página 13 de 23

14 Fig. 3 Página 14 de 23

15 Fig. 4 Página 15 de 23

16 Fig. 5 Página 16 de 23

17 Fig. 6 Página 17 de 23

18 Fig. 7 Página 18 de 23

19 Fig. 8 Página 19 de 23

20 Fig. 9 Página 20 de 23

21 Fig. 10 Página 21 de 23

22 Fig. 11 Página 22 de 23

23 Conclusiones Existen diferentes tipos de artropatías del hombro que presentan hallazgos de imagen característicos. El conocimientos de estos hallazgos de imagen, y su correlación con los hallazgos clínicos, permiten al radiólogo realizar un diagnóstico correcto. Página 23 de 23