Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores

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1 Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores Publicado por el Departamento de Seguros de Texas Marzo de 2015

2 Cómo Obtener Ayuda por Parte de TDI Si usted cree que ha sido tratado injustamente por una compañía de seguros, primero comuníquese con su compañía para tratar de resolver el problema. Es requerido que la mayoría de las compañías que operan en Texas tengan una línea telefónica gratuita para proporcionar asistencia para el cliente. El número debe aparecer en su póliza. Si no puede resolver el problema usted mismo, puede presentar una queja ante TDI. Existen varias formas para presentar una queja: en nuestro sitio Web en por en por fax al por correo postal a la siguiente dirección: Texas Department of Insurance Consumer Protection (111-1A) P.O. Box Austin, TX

3 Las redes de servicios médicos de compensación para trabajadores son grupos de médicos y hospitales que atienden a los trabajadores lesionados. Los trabajadores cuyos empleadores son parte de una red, deben de utilizar la red para recibir el cuidado por una lesión relacionada con el trabajo. Resumen El Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance -TDI, por su nombre y siglas en inglés) certifica y regula las redes de servicios médicos de compensación para trabajadores. TDI establece los estándares y requisitos financieros para el acceso y disponibilidad de la atención médica. TDI también publica un informe anual, el cual compara varios factores, tales como la satisfacción del cuidado, los resultados de la salud, y los costos de los servicios de salud. Usted puede ver el reporte anual en el sitio Web de Compensación para Trabajadores de TDI en wc/indexwc.html. Las compañías de seguros, los empleadores auto asegurados certificados, los grupos de empleadores auto asegurados certificados, y las subdivisiones políticas pueden establecer y operar sus propias redes de servicios médicos de compensación para trabajadores o pueden contratar a una red independiente. Las compañías de seguros con redes pagan el costo de los servicios de salud, así como cualquier beneficio de ingreso que se le deba al empleado a causa de salarios perdidos o impedimento físico permanente. Visitas a Médicos u Hospitales Las redes de servicios médicos de compensación para trabajadores son similares a los planes de cuidados administrados, tales como las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations -HMO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de proveedores preferidos (Preferred Provider Plans, por su nombre en inglés). Los planes de cuidados administrados controlan los costos al establecer contratos con las redes de médicos y hospitales y al supervisar de cerca el cuidado del paciente y el progreso del tratamiento. Los empleados que viven dentro del área de servicio de la red deben usar los médicos y hospitales que están dentro de la red. Las compañías de seguros pueden denegar el pago por los servicios si el empleado no usa los médicos que están disponibles en el área de servicio. Existen excepciones para los casos de emergencia o para los empleados que cuentan con una aprobación para ir con un médico que no pertenece a la red. Los empleados lesionados deben escoger a un médico de tratamiento (treating doctor, por su nombre en inglés) de la lista de la red. El médico de tratamiento supervisa el tratamiento asociado con la lesión relacionada con el trabajo del empleado, proporciona tratamiento y refiere a los especialistas. Un médico de tratamiento en un HMO es llamado médico de cabecera (primary care physician, por su nombre en inglés). Los empleados pueden usar a su médico de cabecera como médico de tratamiento si el médico acepta los términos de la red. Generalmente los empleados deben obtener la aprobación por parte del médico de tratamiento antes de visitar a un especialista. Para ciertos tipos de atención médica, una red pudiera exigir que el médico de tratamiento obtenga una pre autorización para Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores 1

4 los tratamientos y referencias para determinar si los tratamientos son médicamente necesarios. Las compañías de seguros utilizan un proceso similar, llamado revisión concurrente o revisión retrospectiva, para determinar si el tratamiento es médicamente necesario. En la mayoría de los casos, una compañía de seguros solo pagará por los servicios de salud que se consideren médicamente necesarios. Las redes deben de tener un proceso para permitirles a los pacientes y médicos apelar estas decisiones. Información para los Empleados Si usted sufre una lesión en el trabajo y su empleador es parte de una red de servicios médicos de compensación para trabajadores, debe hacer lo siguiente: reportar su lesión a su empleador presentar una reclamación ante la División de Compensación para Trabajadores de TDI (TDI s Division of Workers Compensation, por su nombre en inglés), llamando a la Línea Directa de Asistencia para el Empleado Lesionado (Injured Employee Hotline, por su nombre en inglés) al teléfono seleccionar a un médico de tratamiento de la lista de la red. Si usted vive dentro del área de servicio de la red, debe seleccionar a un médico de tratamiento que supervise su tratamiento y le refiera a otros proveedores si es necesario. La compañía de seguros le proporcionará a su empleador una lista de los médicos de tratamiento participantes cada tres meses. Su médico de tratamiento debe seguir los reglamentos de la red, las guías de tratamiento y las guías de regreso al trabajo. Si usted necesita tratamiento médico costoso o que no es de rutina, la red podría requerir que usted obtenga una autorización previa para poder decidir si el cuidado es médicamente necesario. La compañía de seguros generalmente paga el 100 por ciento del costo para atender su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Una compañía de seguros, un médico o un hospital no puede cobrarle a usted por ningún tratamiento o servicios relacionados con su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Nota: Tenga en cuenta que si usted usa a un médico u hospital que no pertenece a la red, sin antes obtener una aprobación, la compañía de seguros puede negar el pago y se le podría cobrar a usted. Se hacen excepciones para las emergencias y otras situaciones. Requisitos de la Red Las redes operan en áreas geográficas de servicio y deben proporcionar suficientes servicios médicos en el área. Las redes tienen la obligación de formar contratos con suficientes médicos y hospitales para: atender a empleados las 24 horas del día, los siete días de la semana proveer todos los servicios necesarios de hospitalización, psiquiatría y servicios de terapia física atender a empleados en áreas urbanas dentro de 30 millas de las casas de los empleados (el área se expande a 75 millas para los servicios especializados) atender a empleados en áreas rurales dentro de 60 millas de las casas de los empleados (el área se expande a 75 millas para los servicios especializados). TDI puede hacer excepciones si la red no puede cumplir con estos requisitos, siempre y 2 Departamento de Seguros de Texas

5 cuando la red cuente con un plan para cumplir con los requisitos en el futuro. Además, la red debe tener un plan para proporcionar los servicios a todos los empleados que se encuentren actualmente dentro del área de servicio de la red. Los empleados que viven fuera del área de servicio de una red generalmente están exentos de los reglamentos y requisitos de la red. Si usted vive dentro del área de servicio de una red, también puede estar exento de los requisitos si: usted requiere cuidado de emergencia. La red debe cubrir el costo del tratamiento de cualquier médico u hospital, independientemente del estatus de la red, en caso de una emergencia. Sin embargo, usted debe cambiar a un proveedor aprobado por la red una vez que se estabilice su condición. si no hay un proveedor calificado en la red para brindarle el cuidado que usted necesita. La red debe aprobar el uso de un proveedor que no sea miembro de la red. usted ha estado recibiendo su cuidado por parte de un médico de cabecera de un HMO por medio de su plan de salud. Usted puede pedir que la red permita que este médico de cabecera sirva como su médico de tratamiento para su reclamación de compensación para trabajadores. Sin embargo, para que se apruebe, el médico de su HMO debe aceptar los reglamentos, guías de tratamiento y guías de regreso al trabajo de la red. Requisitos de Notificación Los empleadores deben dar a los empleados el aviso y reglamentos de la red cuando comienzan a participar en una red contratan a un nuevo empleado un empleado reporta una lesión relacionada con el trabajo. El aviso sobre los reglamentos debe incluir información sobre el área de servicio de la red y los procedimientos de queja y apelación de las decisiones de tratamiento de la red. Se pedirá que usted firme y devuelva un formulario en el que reconoce haber recibido el aviso. El no devolver el formulario no le eximirá de los reglamentos de la red si llega a tener una reclamación. Si usted no vive en el área de servicio de la red, se lo debe informar a la compañía de seguros inmediatamente, de lo contrario, la compañía dará por hecho que usted vive en la dirección que le proporcionó a su empleador. Los empleados que viven fuera del área de servicio pudieran tener diferentes requisitos que los empleados que viven dentro del área de servicio. Nunca dé una dirección de residencia falsa para evitar los reglamentos de una red o para transferirse a otra red. Si la aseguradora se entera que esta información es falsa, podrían negarse a pagar por su tratamiento. Sus Derechos Si su red toma una decisión de necesidad medica, y ya sea que usted o su médico no están de acuerdo, usted o su médico cuentan con 30 días para presentar una apelación para que la decisión pueda ser considerada por otro médico. La entidad que emitió la denegación de necesidad médica debe completar su revisión tan pronto sea razonablemente posible, y generalmente a no más tardar de 30 días después de haber recibido su apelación. Usted también tiene derecho a solicitar una revisión independiente por parte de una organización de revisión independiente (independent review organization, por su Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores 3

6 nombre en inglés). Si su condición pone en peligro su vida, usted tiene derecho a solicitar una revisión inmediata por parte de una organización de revisión independiente. Si recibe atención médica a través de una red, usted tiene los siguientes derechos adicionales: Usted puede seleccionar a otro médico de la lista de médicos de tratamiento de la red si no está satisfecho con su médico de tratamiento. Usted debe notificarle a la red y la red no puede denegar su solicitud. Sin embargo, si no está satisfecho con el segundo médico que haya escogido, es posible que tenga que obtener la aprobación de la red para cualquier otro cambio. Una red debe coordinar los servicios médicos, incluyendo las recomendaciones a especialistas a no más tardar de 21 días, a partir de la fecha en que se solicitaron los servicios. Un empleador o red nunca puede tomar represalias en contra suya si usted presenta una apelación o queja. Si usted cree que su empleador o la red ha actuado de manera inapropiada, debe presentar una queja ante TDI. Usted tiene derecho a presentar una queja si cree que la red ha actuado de manera inapropiada. La red debe reconocer por escrito que ha recibido su queja dentro de siete días de haberla recibido y debe resolver su queja en el transcurso de 30 días. Usted puede presentar una queja ante TDI a través de nuestro sitio Web en texas.gov o llamando a la Línea de Ayuda al Consumidor al Información para los Empleadores Los empleadores deben tomar en consideración dónde viven sus empleados cuando toman la decisión de participar en una red certificada. Los empleados que viven en distintas áreas del estado, o incluso en condados adyacentes, podrían no estar dentro del área de servicio de la red. A los empleados que viven fuera del área no se les requiere que utilicen la red. Para operar legalmente en Texas, TDI debe aprobar que la red de servicios médicos de compensación para trabajadores cumpla con la cobertura y servicios mínimos que exige la ley. La lista de las redes certificadas que han sido aprobadas se encuentra disponible en la página Web de Compensación para Trabajadores de TDI. Notificación Obligatoria Si usted decide participar en una red, debe proporcionarles a sus empleados un aviso por escrito de los reglamentos y requisitos de la red. Su compañía de seguros le proveerá dicho aviso. El aviso debe incluir: una lista de cualquier servicio de salud que requiera de una pre autorización o revisión de utilización las descripciones de todos los procesos de la red información sobre el área de servicio de la red una lista completa de los proveedores de la red. Usted debe proporcionar el aviso en inglés, español y cualquier idioma que sea común para el 10 por ciento o más de sus empleados. Usted tiene la obligación de proporcionarles este aviso a los empleados actuales cuando la cobertura entre en vigencia y a todos los empleados nuevos a no más tardar del tercer día de su contratación. Usted también debe proveer el aviso nuevamente cuando un empleado 4 Departamento de Seguros de Texas

7 reporte una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Si usted no le provee notificación a un empleado, el empleado no tendrá que cumplir con los reglamentos de tratamiento de la red. Los empleados deben firmar un formulario de acuse de recibo de los reglamentos de la red, pero si el empleado no entrega el formulario, no le eximirá de los reglamentos de la red. Usted tiene la obligación de mantener un archivo de todos los formularios de acuse de recibo y de documentar el método de entrega. Esto es importante, pues puede ayudarle a probar su caso si un empleado pone en duda el que usted le haya entregado la notificación requerida. Es requerido que usted mantenga una lista de todos los formularios de acuse de recibo y cómo es que se los entregó a ellos. Esto es importante porque puede ayudar a apoyar su caso si un empleado llegara a disputar que usted le entregó el aviso. También es requerido que usted mantenga una lista de los médicos y hospitales participantes de la red. También debe proveerles copias a los empleados que la soliciten. Su compañía de seguros debe actualizar la lista trimestralmente. A usted también se le requiere que muestre los avisos sobre la cobertura de la red en un lugar visible en el área de trabajo. Información para los Médicos y Hospitales Cualquier profesional de servicios de salud con licencia puede presentar su solicitud para convertirse en proveedor participante en una o más redes. Cada red tiene su propio proceso de acreditación y puede pautar sus propios estándares mínimos para los proveedores participantes. Texas no es un estado que acepte a cualquier proveedor dispuesto. Eso significa que una red puede negar su solicitud si ya ha contratado con un número suficiente de proveedores y hospitales para cumplir con las necesidades de los empleados lesionados. También puede declinar su solicitud si no acredita a los proveedores en su especialidad médica particular. Sus Obligaciones y Derechos Como proveedor de la red, se le exigirá que cumpla con sus políticas, procedimientos, guías de tratamiento y guías de regreso al trabajo para todos los pacientes. Los médicos y hospitales no pueden cobrarle a un empleado lesionado por ningún costo asociado con el tratamiento de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, incluyendo copagos o cantidades de cobros de balance por pagos adicionales que sobrepasen el precio del contrato de la red. Todos los pagos por servicios deben provenir ya sea de la compañía de seguros o de una tercera parte que actúe en nombre de la compañía de seguros. Si a usted se le acepta como proveedor participante, la red no puede ofrecerle ningún incentivo económico para limitar los servicios que sean médicamente necesarios. A usted también se le requiere que muestre el número telefónico gratuito de manera visible en su oficina para cualquier persona que desee presentar una queja sobre las operaciones de la red. Usted tiene los siguientes derechos y protecciones adicionales bajo la ley estatal: Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores 5

8 Usted puede apelar cualquier determinación adversa de preautorización, revisión concurrente, revisión retrospectiva u otra decisión de cobertura de la red en nombre de un paciente. Una red certificada nunca podrá cancelar o no renovar su contrato o de otro modo tomar represalias en su contra por haber presentado una apelación o queja. La red debe notificarle a usted por escrito antes de llevar a cabo cualquier perfil económico o estudio de revisión de utilización para comparar su historial de atención médica con la de cualquier otro proveedor. Usted tiene derecho a revisar cualquier información que se utilice en el proceso de acreditación de la red, corregir cualquier error y conocer el estado de cualquier solicitud pendiente. Abandono de la Red Excepto en casos de fraude, suspensión de una licencia médica o un posible daño inminente a un paciente, la red certificada debe darle un aviso 90 días antes de la cancelación de su contrato con la red. Usted puede apelar la cancelación dentro del lapso de tiempo de 30 días, a partir de la fecha en que recibe la notificación. Usted puede abandonar la red por cualquier razón después de ofrecer una notificación previa por escrito con 90 días de anticipación. Si usted solicita abandonar la red, la red debe continuar efectuando los reembolsos por hasta 90 días por el cuidado que usted les brinde a los pacientes que tengan una condición aguda o que ponga en peligro la vida, pero usted debe demostrar que la interrupción en el cuidado médico podría causarle daños al paciente. 6 Departamento de Seguros de Texas

9 Para Más Información o Ayuda Si usted tiene una disputa relacionada con los beneficios de compensación para trabajadores, llame a la Línea Directa de Asistencia para el Empleado Lesionado (Injured Employee Hot Line, por su nombre en inglés) al Usted puede presentar una queja sobre las reclamaciones, así como obtener información sobre los beneficios de compensación para trabajadores y la seguridad en el área de trabajo, comunicándose con cualquier oficina local de la División de Compensación para Trabajadores al Para obtener respuestas a preguntas en general sobre seguros, para obtener información sobre cómo presentar una queja relacionada con los seguros, o para reportar una sospecha de fraude de seguros, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor (Consumer Help Line, por su nombre en inglés) al entre las 8 a.m., y las 5 p.m., hora del centro, de lunes a viernes, o visite nuestro sitio Web en También puede visitar HelpInsure.com para obtener ayuda en su compra de seguro de automóvil, propietario de vivienda, condominio o de inquilino. Utilice TexasHealthOptions.com para aprender más sobre las coberturas de servicios de salud y sus opciones. Para obtener copias impresas de las publicaciones para el consumidor, llame a la Línea de Ayuda al Consumidor. Para reportar una sospecha de incendio premeditado u otra actividad sospechosa relacionada con un incendio, llame a la Oficina del Jefe Estatal de Bomberos, a través de la Línea para Reportar Incendios Premeditados (Arson Hot Line, por su nombre en inglés) al FIRE45 ( ), en servicio las 24 horas del día. La información en esta publicación está actualizada hasta su fecha de revisión. Los cambios en las leyes y los reglamentos administrativos de la agencia posteriores a la fecha de revisión podrían afectar el contenido. Vea la información actualizada, en nuestro sitio Web. TDI distribuye esta publicación únicamente con propósitos educacionales. Esta publicación no es una promoción por parte de TDI para ningún servicio, producto o compañía. Red de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores 7

10 cb084s.0315 Texas Department of Insurance P.O.Box Guadalupe Austin, Texas

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