Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud

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1 1. Consentimiento para Tratamiento Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Austin Dermatologic Surgery Center incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención. Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Austin Dermatologic Surgery Center hasta que sea cancelado, por escrito, por mí. 2. Consentimiento para divulgar información. Estoy de acuerdo para que Austin Dermatologic Surgery Center pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye, pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA. Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Austin Dermatologic Surgery Center. 08/12 RP/FR/MP

2 Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Austin Dermatologic Surgery Center use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra información médica protegida. Puedo excluirme y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de exclusión de Seton( opt-out en inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente Asigno y transfiero a Austin Dermatologic Surgery Center todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co-pago o saldo que, por cualquier razón, Austin Dermatologic Surgery Center no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros. 4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, a Austin Dermatologic Surgery Center. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba bajo estos programas. 08/12 RP/FR/MP

3 5. Laboratorio/Rayos-X/Servicios de Diagnóstico Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Austin Dermatologic Surgery Center o sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba por estos servicios si, por cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos. 6. Consentimiento para fotografía/imagen digital Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que, Austin Dermatologic Surgery Center retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias. 7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí. 8. Notificación de Prácticas Privadas Admito el recibir la Notificación de Practicas Privadas de parte de Austin Dermatologic Surgery Center. Nombre impreso del paciente Firma del paciente/de la persona responsable Testigo/Witness Fecha de nacimiento Fecha Fecha 08/12 RP/FR/MP

4 INFORMACIÓN DE PACIENTE / PATIENT INFORMATION Primer Nombre(FN): Primer Apellido(LN): Direccion(Add): Cuidad(City): Estado(St): Numero Postal(Zip): Tel Casa(H) Tel Trabajo(W) Tel Celular(C) Fecha de Nacimiento(DOB): Sexo: Hombre Mujer Seguro Social(SSN): Estado Civil: Soltero(a) / Casado(a) / Divorciado(a) (Single/Married/Divorced) Nacionalidad Contacto de Emergencia (Em. Cont): Médico General(PCP): Médico quien lo referio aqui(ref MD): RESPONSABILIDAD FINANCIERA / RESPONSIBLE PARTY Primer Nombre(FN): Primer Apellido(LN): Direccion(Add): Cuidad(City): Estado(St): Numero Postal(Zip): Tel Casa(H) Tel Trabajo(W) Tel Celular(C) Fecha de Nacimiento(DOB): Sexo: Hombre Mujer Seguro Social(SSN): Relación al paciente (Rel): Correo Electrónico( ): INFORMACIÓN DE FARMACIA / PHARMACY INFORMATION Nombre de Farmacia (Name): INFORMACIÓN DE SEGURO PRIMARIO / PRIMARY INSURANCE INFORMATION Nombre de la compania de seguros(ins): Nombre del asegurado(name): Tel del asegurado(tel): Relación al paciente (Rel): Fecha de Nacimiento(DOB): INFORMACIÓN DE SEGURO SECUNDARIO / SECONDARY INSURANCE INFORMATION Nombre de la compania de seguros(ins): Nombre del asegurado(name): Tel del asegurado(tel): Relación al paciente (Rel): Fecha de Nacimiento(DOB): RECUERDOS DE CITAS MĖDICAS / APPOINTMENT REMINDERS Tiempo preferido (Time): Tel preferido: CÓMO SE ENTERÓ USTED DE NUESTRA OFICINA? / REFERRAL SOURCE Medico Periodico Television Radio Correo Revista Sitio de internet Evento publico Familia Otro: Tiene Carta Poder? SI NO Información medica: Yo autorizo a los médicos de esta oficina de divulger mi información o información de mi menor de edad a mi compañía de seguro o otra compañía para recibir pago por estos servicios médicos. Autorizacion de Seguro: Yo autorizo a los médicos de esta oficina de divulger mi información o información de mi menor de edad a mi compañía de seguro sobre mi enfermedad y el tratamento recibido. Autorizacion de pagos: Yo autorizo a mi compañía de seguro o otra compañía de seguro que mande los pagos directamente a esta oficina. Yo acepto responsabilidad por todos los cobros de la cuento hasta que el seguro determina el balance final. Firma: Fecha:

5 Direccion del Oficina Autorización para la divulgación médica del paciente 1400 N. IH-35 Authorization for Release of Medical Records Suite C2-450 Austin, TX Por este medio autorizo a / Released from: (512) Tel (512) Fax Mandar información a / Release to: Seton Heart Institute Dr. Nombre/Name Dirección/Addr. Ciudad, Est, Zip / City, State, Zip Tel Fax Nombre/Name Dirección/Address Ciudad, Est., Zip/City, St, Zip Información de Paciente Fecha de Nac. / DOB Seguro Social / SSN Expediente Entero / Entire Chart ECG / EKG Descripción de la información a ser divulgada / Release: El historial Resultados del médico / Rayos X / X Rays laboratorio / Lab Report Progress Note Prueba de esfuerzo / Treadmill Results Informes de Eco. / Echo Reports Informes Operativos / Cath/Op Reports Otros / Other El propósito de esta divulgación / Purpose of Disclosure: Testamento de médico/attending MD Statement Consulta/Consultation Pago de recibo / Payment of Claim Prueba de discapacidad / Disability Determination Legal / Legal Investigation Continuar tratamientos / Further Medical Care Personal Por este medio autorizo a divulger mi información médica individualmente identificable como se describe abajo, la cual pudiera incluir información sobre enfermedades transmisibles tal como el Virus de Inmunodeficiencia Humana ( VIH ) y el Síndome de Inmunodeficiencia Adquirida ( SIDA ), enfermedades mentales (excepto notas de psicoterapia), dependencia química o de alcohol, resultados de pruebas de laboratorio, historial médico, tratamiento o cualquier otra información similar pertinente. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que me puedo negar a firmar dicha autorización. Entiendo además que mi cuidado medico y el pago de mi cuidado médico no se verán afectados si elijo no firmar este formulario. Entiendo que esta autorización expirará 90 días a partir de la fecha de esta autorización a menos que yo lo especifique de otra manera. Firma de paciente / Signature Fecha / Date Testigo / Witness

6 SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud protegida (PHI por sus siglas en inglés). Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos por escrito. Nombre del paciente: Fecha de entrada en vigencia: Fecha de nacimiento: Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, Cómo podemos localizarlo? (marque todas las que correspondan): Teléfono de casa: Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Deje un mensaje con información detallada Deje un mensaje con el número para regresar la llamada únicamente Llámeme a este número en caso de emergencia Comunicación por escrito: Deje un mensaje con información detallada Enviar correo a la dirección particular Deje un mensaje con el número para regresar Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo) la llamada únicamente En caso de emergencia llámeme a este número Dirección alternativa: Ciudad/Pueblo, Estado: Código Postal: Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado: Sí No Dirección de correo electrónico Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los siguientes: Relación Relación Relación Firma del Paciente Fecha Created: May 23, 2013 DCMC Translation Team 08/26/13 MP/JR

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