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1 Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road A East Colonial Drive 5449 S. Semoran Boulevard, Suite 14 Sanford, Florida Orlando, Florida Orlando, Florida Lake Underhill Road 6101 Lake Ellenor Drive, Suite N. Forsyth Road 4949 Silver Star Road Orlando, Florida Orlando, Florida Orlando, Florida Orlando, Florida En imprenta por favor Paciente nuevo Si No Nombre del paciente: Adultos de nacimiento: Estatus Marital: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Dirección: #de apartamento Masculino Femenino Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de la casa: Número de seguro social del paciente: Teléfono celular: Número de licencia de conducir: Tiene algún tipo de cobertura médica? _ Es usted veterano? _ Si Si No No Medicare Medicaid Seguro Privado _ Es usted hispano? Grupo Étnico: Si No Asiático Africano Americano (incluidos los indios americanos o nativos de Alaska de descendencia de latinos/hispanos) Lenguaje de preferencia: Blancos incluyendo blancos de descendencia de latinos/hispanos) Más de una raza No reportado, rehúso a reportar Nativo Hawaiano Otras Islas del Pacífico Ocupación: Empleador: Dirección de correo electrónico: En caso de emergencia, con quién nos podemos comunicar?: Firma del padre/madre o guardián: : Teléfono de contacto de emergencia: Revised 03/26/2015

2 PROGRAMA DE ESCALA DE PAGO Evaluación de Ingresos Favor de enumerar los ingresos para todos los miembros que sean dependientes de la familia. Esto no incluye invitados, compañeros o miembros de la familia que no sean dependientes. Fuente/Origen Cantidad Semanal Bi-semanal Mensual Anual Sueldo y salario (Usted) Sueldo y salario (Cónyuge) Plan de Pensión /IRA/Keogh Workman s Comp (SSI) Seguro Social (Usted/Cónyuge) Seguro Social (Hijos) SSI (Suplementario) Manutención de hijos/pensión alimenticia Ingresos de propinas (Documentado) Beneficios de desempleo Carta Notariada Número de dependientes Prueba de ingresos presentada No presenta prueba de ingresos Iniciales del empleado: : True Health reserva el derecho a inspeccionar pedidos de su declaración de impuestos y salarios, o su declaración de salarios para períodos anteriores. Su elegibilidad se actualizará anualmente. Si hay cambios en el estado de ingresos antes para su actualización anual, notifíquenos inmediatamente. Pacientes en la escala de pago deberán leer y firmar lo siguiente: Me han informado y hecho entender que si no proveo la prueba de mis ingresos en mi próxima visita mi categoría se cambiará a una mayor escala de pago. Paciente o Nombre del guardián (imprenta) Firma del Paciente o Guardián Para uso oficial solamente Su ingreso documentado anual es $. Número de dependientes es. Por lo tanto, usted califica para la escala de pago de descuento hasta. Iniciales del empleado Certifico que la información provista de ingresos y número de dependientes es correcta hasta donde yo sé. Entiendo que este documento se mantendrá en mi expediente médico permanentemente y que la falsificación de información puede constituir una ofensa federal. Firma del Paciente o Guardián

3 True Health Consentimiento de tratamiento Por la presente doy autorización al centro de salud True Health para tratar y recetar medicamentos cuando sea necesario sobre mí, mis hijos o cónyuge. Yo, como padre, tutor legal o adulto responsable, debo acompañar a todo niño al centro y permanecer con ellos durante el examen completo. Declaro que la información contenida es verdadera y correcta. Doy consentimiento y autorización a que el centro de salud True Health Center divulgue información a la compañía de seguros en fin de que se puedan hacer pagos directos a esta institución en mi nombre. Por la presente coincido y pacto que en consideración a el tratamiento que yo, mis hijos, o cónyuge hemos recibidos yo pagaré el costo de tratamiento. Firma del Paciente o Guardián: _ : Relación con el Paciente: _ Testigo: : Nombramiento de Beneficios Yo, reconozco y acepto la responsabilidad completa por todos los servicios profesionales obtenidos, y además autorizo la liberación de información de pagos de seguros médicos directo al centro de salud de True Health. Autorizo la liberación de información médica para procesar toda reclamación de seguro médico. Firma del Paciente o Guardián: Liberación de información de Medicaid Certifico que soy un beneficiario del programa de Medicaid y solicito que todo beneficio autorizado sea pagado en mi nombre. Autorizo al centro y la compañía de seguros la disposición de la División de servicios de familia de Florida, la información solicitada con respecto a los registros financieros y de seguros médicos relacionados con mi atención médica. Por la presente certifico que todo seguro médico se asignará al centro donde se prestan los servicios. Firma del Paciente o Guardián: : Testigo: : Autorización de por vida de Medicare Solicito que los pagos autorizados por Medicare sean pagados en mi nombre por los servicios recibidos a el centro de salud True Health. Autorizo a cualquier agente de información, o a la Administración de Financiamiento la liberación de información necesaria para determinar los beneficios relacionados. Firma del Paciente o Guardián: : Testigo: :

4 CONSENTIMIENTO DE PROTECCION AL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD Protección al uso y divulgación de su información de salud La protección a su información de salud (PHI) será utilizada por True Health (incluyendo nuestra farmacia interna) o revelada a otras personas con el propósito de tratamiento, obtener pago o apoyo a las operaciones diarias de atención de la práctica. Aviso de prácticas de privacidad Debe revisar el aviso de prácticas de privacidad para obtener una descripción más completa de como se puede utilizar o divulgar su PHI. Puede revisar el aviso antes de firmar este consentimiento. Solicitar una restricción sobre el uso de la divulgación de la protección de su información de salud Usted puede solicitar una restricción sobre el uso o la divulgación de su PHI. True Health puede o no estar de acuerdo en restringir el uso o divulgación de su PHI. Si True Health se compromete a su solicitud, la restricción será cubierta en la práctica. El uso o divulgación de PHI después de un acuerdo sobre la restricción será una violación de las normas de privacidad Federal. Revocación de consentimiento Usted podrá revocar este consentimiento para el uso y la divulgación de su PHI. Debe revocar este consentimiento por escrito. El uso o divulgación ocurrido antes de la fecha en que se reciba la revocación del consentimiento no se verá afectada Reserva del derecho a cambiar prácticas de privacidad True Health reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad descritas en el anuncio Firma He revisado este consentimiento y doy mi permiso a True Health para que utilice y revele mi información de salud según acordado. Aceptar Rechazar Nombre del paciente (imprenta por favor) Firma del paciente Firma del representante del paciente Relación del representante con el paciente

5 SOLICITUD PARA RESTRINGIR EL ACCESO DE LA INFORMACIÓN DE SALUD Me gustaría limitar el uso o divulgación de mi información de salud protegida (PHI) a las siguientes personas (Por favor escriba los nombres de las personas pueden accede a PHI): NOTA: Esta solicitud no restringirá para uso normal utilización o divulgación de su PHI necesario por True Health (incluyendo nuestra servicio de farmacia) con el fin de optener el pago del tratamiento o apoyar el día a día de las operaciones de atención de salud o su práctica. Modificacion de la restricion: Usted puede modificar su solicitud de restricción del uso y divulgación de su PHI. Usted debe revocar este consentimiento por escrito. Cualquier uso o divulgación que ya ha ocurrido con anterioridad a la fecha en que se reciba la revocación del consentimiento no se verá affecteda. Nombre de paciente (Imprenta por favor) Firma del paciente Firma del representante del paciente Relación del representante con el paciente

6 DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Nosotros, True Health nos place ser su proveedor de atención médica y servicios relacionados. Como nuestro paciente, puede tener muchos "derechos", así como tener ciertas "responsabilidades" que nos ayudaran a servirle con más prontitud y eficiencia. Se trata de una colaboración mutua establecida entre usted como nuestro paciente (padre o tutor de nuestro paciente) y nosotros como los profesionales de True Health. Este acuerdo se denomina declaración de derechos y responsabilidades del paciente. Es un reconocimiento y acuerdo mutuo. Gracias por darnos la oportunidad de servirle. Como paciente de True Health, usted tiene el DERECHO a: 1. Ser tratado con respeto, consideración, cortesía, dignidad, privacidad y confidencialidad de todos los que le prestan atención de salud, y otros servicios en True Health. 2. Recibir información sobre los servicios disponibles de True Health, incluyendo servicios nocturnos, servicios de emergencia, y los servicios de apoyo al paciente que tengamos disponibles. 3. Respuesta razonable y rápida a sus preguntas y pedidos. 4. Elegir su proveedor de salud y saber quién es responsable de su cuidado médico al proveerle con identificación, así como nombre y título de todos los que le proporcionan atención médica u otros servicios. 5. Recibir información de las políticas y cargos de servicios de True Health, incluyendo la elegibilidad para el reembolso de terceros participantes, la aceptación de centros de función para Medicaid y Medicare, y cualquier otra asistencia financiera conocida por nosotros. 6. Recibir información completa y actual por parte de True Health sobre su diagnóstico, tratamiento, alternativas, riesgos y pronósticos según lo requiera la obligación legal de su médico de revelar en términos y lenguaje que sea razonable a su entender. 7. Rechazar el tratamiento dentro de los límites de la ley. 8. Negarse a participar en investigación experimental. 9. Dar voz de queja o sugerir cambios en servicios de salud sin ser tratado, restringido o discriminado. 10. Prestársele una atención sanitaria de calidad adecuada y profesional y otros servicios sin discriminación de raza, credo, color, religión, sexo, origen nacional, preferencia sexual, discapacidad o edad. 11. Un régimen de atención de salud, desarrollado para satisfacer las necesidades personales del cuidado de su salud, con evaluaciones y actualizaciones periódicas que serán revisadas por usted. 12. Participar en el desarrollo de nuestro régimen de atención de la salud. 13. Recibir una cita oportuna por True Health con referencia a su atención médica y otros servicios. 14. Recibir información completa y actualizada por True Health por la cual podrá dar consentimiento antes de recibir cualquier tratamiento. 15. Revisar su expediente clínico a su petición dentro de las pólizas de True Health. 16. Recibir información sobre transferencia anticipada de su record de salud a otro centro de atención médico, o terminación de servicios de atención médica para usted. 17. Recibir información por True Health sobre las consecuencias de rechazar el tratamiento o no cumplir con el tratamiento. 18. Recibir una factura explicándole detalladamente los cargos. Como paciente de True Health usted es RESPONSABLE por: 1. Proveer información completa referente a su salud y pasadas enfermedades, hospitalización, medicamentos, alergias, y otros elementos pertinentes, tales como sus proveedores anteriores. 2. Informar de cualquier cambio inesperado en condición. 3. Participar en el desarrollo y actualizaciones de su régimen de salud personal (o la de sus dependientes o niños) y solicitar más información sobre cualquier información que no entienda. 4. Seguir su régimen de salud desarrollado y actualizado. 5. Sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las recomendaciones de True Health para su atención médica. 6. Mantener citas para cualquier servicio en el centro, incluyendo referencias clínicas y financieras. De no cumplir deberá notificar al centro de su inhabilidad. 7. Proveer a True Health con información financiera, precisa y completa, y pagar las cantidades que se requieren para su clasificación financiera. 8. Ayudar a mantener un ambiente limpio y sabio en seguir las reglas del centro de atención al paciente, y mantener una buena conducta. Latrice Stewart, Director Ejecutivo Interino Firma del Paciente o Guardián

7 True Health Política Financiera Esperamos que usted reconozca que nuestra política financiera es una parte necesaria para mantener los servicios de salud para nuestros pacientes y para la comunidad. Cargos por los servicios médicos deberán ser pagados en el momento en que se brindan los servicios al paciente. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover, American Express, así como cheques personales, giros y efectivo. Para facturar a su compañía de seguros referente a los costos de atención de su salud, es extremadamente importante que obtengamos información completa acerca de su cobertura primaria y complementaria de las compañías de seguros, incluyendo números de teléfonos, direcciones, y una copia de su tarjeta de seguro médico. De no proveernos esta información, se le pedirá pagar cualquier cargo en su totalidad en el momento del servicio. Toda información obtenida será utilizada para ayudar con el proceso de cualquier pre-autorización. Aunque facturemos a su compañía de seguros, cualquier co-pago o deducible será colectado en el momento que se le brinde el servicio médico. Programa de escala de pago: Para calificar y recibir nuestros servicios médicos bajo nuestro programa conocido como escala de pago, este será basado en sus ingresos. La siguiente información es necesaria para calificarlo: verificación de ingresos (impuestos del año anterior, últimos tres talonarios de cheques de trabajo, documento de desempleo indicando la cantidad recibida, declaración notariada confirmando los salarios de cualquier otra fuente, etc), identificación con foto. Es requisito para todo paciente pediátrico presentar el certificado de nacimiento. Si el paciente no pudiera presentar prueba de ingresos, o no tiene ningún ingreso, un formulario de declaración del paciente será disponible. El administrador del centro de salud consultará con el paciente antes de utilizar el formulario para determinar su elegibilidad. Todos los pacientes calificados en el programa de escala de pago deberán pagar una cuota mínima de aprox. $20.00 antes de recibir los servicios. De acuerdo con las directrices federales, si el paciente no presenta los documentos necesarios para calificar para la reducción de los servicios, el paciente se considerará a pagar la cuota completa de $ antes de ser visto por un proveedor. Medicaid: Aceptamos el seguro de Medicaid, todo pago de Medicaid se hará directamente al médico. Facturamos directamente a Medicaid. Medicare: Aceptamos el seguro de Medicare. Todo pago de Medicare se realizará directamente a True Health. Facturamos directamente a MCR y sus complementarios. Debido a las tasas de FQHC se reduce el deducible de Medicare por servicios obtenidos en nuestras facilidades. Servicios de contrato: Contratamos directamente a través de los diversos médicos empleados por nuestra organización, para brindar servicios médicos a nuestros pacientes. Si usted está inscrito en uno de nuestros centros de salud, pagará su co-pago y gastos de deducibles, los cuales están predeterminados por su compañía de seguro. Se le pedirá pagar los copagos y deducibles al momento del servicio. Algunos servicios pueden ser considerados médicamente innecesarios o no cubiertos por su compañía de seguros. Si es así, usted será responsable por los gastos recibidos. Cualquier saldo no pagado después que el pago del seguro médico sea efectuado, usted será responsable de realizar el pago a nuestra oficina dentro de 60 días. Accidente de auto y Compensación por accidente de trabajo laboral: Estos casos no son aceptados en nuestras facilidades. Favor de contactar a su compañía de seguros para un referido en estos casos. Seguros no contratados: Los pacientes que tengan pólizas con seguros no contratados serán responsables por el pago completo de su visita médica en el momento que el servicio sea brindado. Nuestros precios son calculados basado en los honorarios de Medicare. Trabajaremos con los pacientes de la mejor manera posible para asegurarles que su atención médica sea la mejor, y que no se convertirá en una carga financiera. Favor de firmar y fechar el formulario, reconociendo que ha leído y comprendido nuestra política financiera. Firma: Nombre: : de nacimiento:

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