GRANULOMA CEREBRAL POR TOXOCARA : COMUNICACION DE UN CASO CLINICO

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1 SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL LUIS CALVO MACKENNA PARASITOLOGIA EXPERIENCIA CLINICA Rev. Chil. Infectol. 1999;15 ( 4 ) : TOXOCAROSIS CEREBRAL EN PEDIATRIA GRANULOMA CEREBRAL POR TOXOCARA : COMUNICACION DE UN CASO CLINICO Dr. Alejandro Viovy A. ( 1 ), Dra. Leonor Jofré M. ( 2 ), Dra. Isabel Noemi H. ( 1 ), Dr. Ricardo Erazo T. ( 3 ), T.M. José Luis Cerva C. ( 1 ). 1. Unidad de Parasitología. Servicio de Pediatría. Hospital Luis Calvo Mackenna. 2. Programa de Especialización en Infectología Pediatrica. Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna 3. Servicio de Neurología Infantil. Hospital Luis Calvo Mackenna. RESUMEN La toxocarosis es la infección parasitaria producida en el hombre por la migración de larvas de Toxocara sp a través de diferentes parénquimas: hígado, pulmón, SNC y ojo. Se presenta el caso de una escolar de 7 años con un cuadro convulsivo focal secundariamente generalizado e imagen de granuloma cerebral a la TAC. Ella vivía en una región rural y tenía estrecho contacto con perros. Recibió tratamiento antibiótico con cotrimoxazol, rifampicina y metronidazol por 82 días. Por persistencia de la lesión, recurrencia de la convulsión y antecedentes epidemiológicos, se realizó estudio serológico (ELISA IgG) para toxocarosis, que fue positivo en dilución de 1:512. Se trató con albendazol por 21 días y posteriormente se controló con RM cerebral que fue normal,la serología se negativizó y las convulsiones no se repitieron. El compromiso de SNC por Toxocara sp puede producir encefalitis, mielitis, meningitis eosinofílica, granuloma cerebral, encefalopatía estática, alteraciones motoras y psiquiátricas. Es fundamental la educación sobre las medidas de prevención. (Palabras clave: Toxocarosis, granuloma cerebral, epilepsia focal.) BRAIN GRANULOMA BY TOXOCARA Toxocarosis is the parasitic infection by the migration of larvae stage of Toxocara sp throught visceral organs of the aberrant human host. The localizations most studied are liver,lung and eye. We report a case of seven years old girl with focal epileptic fit, her CT scan showed granulomatous lesion. She lived in a rural region in close contact with dogs. The patient was treated with trimethropim/sulfamethoxazole,rifampin and metronidazole for 82 days. Seizures repeat and lesion persisted in CT scan. ELISA IgG Toxocara sp was positive in dilution 1:512. She received albendazole for 21 days. In the follow-up craneal MRI was normal, serology was negative and clinic evolution improved. Involvement of the CNS in human toxocaral disease takes distinct manifestations including encephalitis, myelitis, eosinophilic meningitis, static encephalopathy, motor dysfunction and neuropsychiatric disturbances. The prevention is basic in the control of this infection. (Key words: Toxocarosis, brain granuloma, focal epilepsy.)

2 INTRODUCCION La toxocarosis,también conocida como toxocariasis, es la infección parasitaria producida en el hombre a consecuencia de la ingestión accidental de huevos larvados de Toxocara sp, nematodo cuyo hábitat es el intestino delgado de diversos cánidos y félidos (1). Los perros y gatos por su hábito sinantrópico, constituyen el principal reservorio de esta infección y mediante sus deposiciones contaminan la tierra con huevos de Toxocara sp, los cuales se hacen infectantes al cabo de 2 a 3 semanas de maduración en el ambiente. Este cuadro es más frecuente en niños, especialmente preescolares, por sus precarios hábitos higiénicos y la posibilidad de acceder a aréas públicas, como parques y arenales, contaminadas con la forma infectante (2). En el ser humano se comporta exclusivamente como un histoparásito, ya que la larva migra en forma errática por diferentes órganos y tejidos, sin alcanzar nunca el estado adulto. Se manifiesta clinicamente como un síndrome de larva migrante, cuya magnitud y características específicas dependen del número y localización del helminto. Además del cuadro clínico, el diagnóstico se apoya en determinados antecedentes epidemiológicos, como geofagia y contacto con cachorros de perros o gatos, la presencia de eosinofilia absoluta (recuento absoluto de eosinófilos (RAE) > 500/mm.) y el aumento de los títulos de isohemaglutinas anti A y/o anti B, según sea el grupo sanguíneo del paciente. El diagnóstico confirmatorio se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos contra antígenos somáticos o secretorios - excretorios de la larva de Toxocara sp. La técnica más utilizada es el ensayo inmuno enzimático (ELISA), diseñado para pesquisar Ig G y cuyo resultado positivo en una dilución mayor o igual a 1:64 es diagnóstico de infección. En diversos estudios, nacionales y extranjeros, se ha comprobado que esta prueba tiene una sensibilidad entre 70-91% y una especificidad que oscila entre el 76,9-100% (3,4). La localización en sistema nervioso central (SNC) estimada en un 2,2% de los casos según una serie pediátrica nacional (5), es de pronóstico incierto y diagnóstico complejo, reviste especial importancia dado el compromiso de tejido noble en pleno desarrollo y la gran preocupación que genera tanto al paciente y su familia como al médico tratante.con el fin de difundir esta forma clínica de toxocarosis, se describe el caso de una escolar con toxocarosis de localización cerebral. 1.- Ejemplares adultos de Toxocara canis obtenidos de cachorros de perro. 2.- Huevo larvado en el ambiente externo : forma infectante de Toxocara canis con larva de segundo estadio, encontrada en el suelo de parques y plazas públicas.

3 Con el diagnóstico de toxocarosis cerebral se inició tratamiento antiparasitario con albendazol 200 mg cada 12 horas (15 mg/kg/día) por 21 días,sin incidencias adversas. Los controles ambulatorios fueron realizados en los policlínicos de Parasitología Infantil y de Neurología Infantil del Hospital Luis Calvo Mackenna. A los 20 días post tratamiento la TAC cerebral era normal,a los 4 meses la serología para Toxocara sp se había negativizado,a los 8 meses la resonancia magnética (RM) encefálica no mostraba ninguna imagen granulomatosa (Figura 2 ) y al año el ELISA Toxocara sp se mantenía CASO CLINICO Niña de 7 años, hija única,sin patologías previas, proveniente de una zona rural de Los Angeles ( VIII Región de Chile), con antecedente de contacto con perros.fue hospitalizada por crisis convulsiva focal de la extremidad superior derecha, secundariamente generalizada. No hay historia familiar de epilepsia. La tomografia axial computarizada (TAC) cerebral mostró un nódulo hipodenso de 8 por 5,3 mm en la región parietal posterior izquierda (figura 1 ), que fue interpretado como un microabsceso bacteriano iniciándose tratamiento antimicrobiano con cotrimoxazol, rifampicina y metronidazol,además de ácido valproico como anticonvulsivante. Al ingreso se constató una paciente en buenas condiciones generales y nutritivas,glasgow 15,examen segmentario y neurológico normales. De los exámenes de laboratorio destacó: hemograma normal (sin anemia ni eosinofilia), velocidad hemática de sedimentación (VHS) de 17 mm, proteína C reactiva (PCR) menor a 10 mg/lt, estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR) con 10 leucocitos mononucleares, sin otras alteraciones, hemocultivos y urocultivo negativos. En relación al estudio complementario por imágenes, tanto la radiografía de tórax como la ecografía abdominal no evidenciaron anormalidades. El examen de fondo de ojo fue normal, mientras que el electroencefalograma (EEG), realizado en vigilia, demostró un foco lento parietal temporal izquierdo. Del estudio parasitológico, los resultados fueron los siguientes: coproparasitológico seriado (madre e hija):sin presencia de enteroparásitos; inmunodiagnóstico en suero y LCR para cisticercosis, hidatidosis (ELISA y hemaglutinación indirecta) y toxoplasmosis (inmunofluorescencia indirecta): negativo. Completó el esquema antibiótico en forma ambulatoria por 82 días con buena tolerancia y evolución clínica satisfactoria. Tres meses después, presentó un nuevo episodio convulsivo focal de la extremidad superior derecha,con generalización secundaria,por este motivo se reingresó para complementar el estudio. Se repitió la TAC cerebral que mostró una imagen muy similar y en la misma ubicación a la inicialmente descrita.el hemograma fue normal y la PCR resultó negativa. Dado los antecedentes epidemiológicos, la evaluación parasitológica se orientó especialmente al estudio de cisticercosis y toxocarosis:la inmunoelectrotransferencia, ELISA y contrainmunoelectroforesis para cisticercosis fueron negativas, en tanto que el estudio serológico para Toxocara sp resultó positivo en una dilución de 1:512.

4 negativo, mientras que el EEG informaba escasa lentitud inespecífica. La dosis de ácido valproico se disminuyó progresivamente hasta suspender al cabo de 2 años sin convulsionar. No se planteó estudio inmunológico por no haber sospecha clínica de inmunodeficiencia. COMENTARIO El estudio de toxocarosis es relativamente reciente en Chile, no obstante, la frecuencia de casos aumenta en la medida que se sospecha y se dispone del exámen serológico confirmatorio.el espectro clínico en la edad pediátrica es amplio, desde casos totalmente asintomáticos hasta pacientes con riesgo vital por sindrome hipereosinofílico. En una situación intermedia se describe el sindrome de larva migrante visceral (SLMV), caracterizado por hepatomegalia, síntomas bronquiales obstructivos, infiltrados intersticiales en la radiografía de torax y eosinofilia en el hemograma,la cual puede ser muy severa alcanzando niveles de RAE > / mm. (6). La otra forma clásica de presentación es la toxocarosis ocular, que en la mayoria de los casos no coexiste con el SLMV y generalmente se observa en niños de mayor edad (7).La infección por Toxocara sp debe considerarse en el diagnóstico diferencial de diversos cuadros clínicos que cursan con compromiso, único o asociado, hepático, pulmonar, cerebral, cutáneo, cardíaco y ocular (8). En relación a la patología del SNC, en la literatura médica internacional se ha descrito casos de encefalitis, mielitis, encefalomielitis, meningitis eosinofílica, encefalopatía estática, lesiones granulomatosas y alteraciones vasculares en la sustancia blanca de cerebro y cerebelo (9). En autopsias se ha encontrado larvas de Toxocara sp en leptomeninges, sustancia gris y blanca, tálamo, región pontina y cordón espinal. El granuloma es producido por la invasión parasitaria del tejido cerebral, que induce la acumulación de células inflamatorias alrededor de la larva.la lesión puede ser única o múltiple y evolucionar a la resolución espontánea, con la probable muerte del parásito, o generar una reacción inflamatoria capaz de desencadenar sindromes neurológicos severos como cuadros convulsivos focales,con o sin generalización secundaria,e incluso status epiléptico. Las convulsiones serían la principal manifestación clínica de esta localización, según algunos autores,se presentan hasta en un 28 % de estos pacientes (10). Estudios de seroprevalencia han demostrado una mayor frecuencia de toxocarosis en pacientes epilépticos con respecto a la población general (11). En animales y humanos se ha descrito déficits neurológico y atencional atribuíbles a esta infección (12). En relación a alteraciones motoras se ha comunicado casos con cuadriparesia,hemiparesia e hipertonía (13). Con respecto al diagnóstico, los síntomas extraneurológicos pueden ayudar : presencia de tos, dolor abdominal recurrente y reacciones de hipersensibilidad cutánea. El antecedente de contacto con cachorros de perros y gatos es muy orientador y existe en la mayoría de los casos. La eosinofilia absoluta, que puede ser de gran magnitud, no es un hallazgo constante y su ausencia no descarta el diagnóstico (7,14). La confirmación de la infección se realiza mediante ELISA específico para la detección de anticuerpos contra Toxocara sp en suero u otros fluidos orgánicos. El estudio de LCR puede mostrar aumento de la celularidad en base a mononucleares y grados variables de hipoglucorraquia,la observación de eosinófilos es de gran ayuda en caso de meningitis eosinofílica, además, es posible utilizar la muestra de LCR para exámenes de inmunodiagnóstico (15). El eventual hallazgo de la larva, o elementos de ésta, en la biopsia cerebral hace el diagnóstico directo de toxocarosis,sin embargo,por su bajo rendimiento y los riesgos del procedimiento, su uso es excepcional (16). El estudio imagenológico del encéfalo es fundamental, la TAC con medio de contraste permite la visualización de la imagen compatible con granuloma; cuando es posible,se debe complementar con RM con inyección de gadolidium que, por su alta resolución, facilita la observación de la lesión con mayor detalle,incluso, según algunos autores permitiría discriminar entre cisticercosis y toxocarosis (17). El EEG puede estar alterado, pero sin un patrón característico. Una vez descartado el compromiso ocular, el tratamiento de la toxocarosis sistémica se

5 realiza con antiparasitarios del tipo benzoimidazoles como el albendazol o tiabendazol, ambos de eficacia demostrada en nuestro medio (18).El tiabendazol, no disponible en nuestro país, posee propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras, por lo que se ha privilegiado su uso en la localización cerebral (19). El tratamiento se prolonga por 21 a 28 días, existe riesgo de reacciones adversas al medicamento, siendo las más frecuentes elevación de las transaminasas y neutropenia, por esta causa el paciente debe ser controlado con pruebas hepáticas y hemograma, al menos cada 7 días (20). En experiencias extranjeras se ha utilizado dietilcarbamazina con buenos resultados (21). La ivermectina, una lactona macrocíclica semisintética de utilización reciente en humanos,que puede ser administrada por diversas vías y en dosis pequeñas, podría ser de gran utilidad en esta patología por su amplio espectro y potencia, no obstante aún no hay publicaciones al respecto y una gran limitante es su alto costo (22). Dentro de los posibles diagnósticos de origen parasitario se realiza estudio sistemático para toxoplasmosis, cisticercosis e hidatidosis, lo que fue reiteradamente negativo en esta paciente. La enfermedad de Chagas se plantea especialmente en condiciones de inmunosupresión, residencia en áreas endémicas o antecedentes de transfusiones. El microabsceso bacteriano se considera como la primera posibilidad diagnóstica, por este motivo el uso de antimicrobianos es frecuente, dado del riesgo que implicaría el no tratar un posible absceso cerebral en etapa de cerebritis (23). En el caso presentado,la recurrencia de las convulsiones, la refractariedad de la lesión en el estudio por imágenes, pese al tratamiento antibacteriano prolongado, junto a los antecedentes epidemiológicos y los exámenes complementarios compatibles, permitió el diagnóstico de toxocarosis de localización cerebral. La respuesta clínica satisfactoria y la remisión del granuloma, posterior al tratamiento antiparasitario apoyan este planteamiento y conducta. Según se describe en la literatura, el pronóstico es reservado, empeorando cuando se asocia a neuritis óptica (24,25).Es requisito el examen de fondo de ojo previo a la administración del antiparasitario, dado el riesgo de generar desprendimiento de retina en los casos de compromiso ocular simultáneo. Dado que este agente no genera inmunidad permanente son posibles las reinfecciones. El rol que pueda tener la toxocarosis en los pacientes inmunocomprometidos no está claramente definido. Su estudio es altamente especializado y su manejo requiere un enfoque multidisciplinario. Por ser una infección prevenible (26,27), es importante su conocimiento por parte de los pediatras,médicos en general, otros profesionales de la salud, padres y otras personas encargadas del cuidado de los niños. FIGURA 1 : TAC CEREBRAL DE INGRESO.IMAGEN DE GRANULOMA PARIETAL POSTERIOR IZQUIERDO CUYA PERIFERIA SE REFUERZA CON EL MEDIO DE CONTRASTE.

6 TAC CEREBRAL DE INGRESO.IMAGEN DE GRANULOMA PARIETAL POSTERIOR IZQUIERDO SIN MEDIO DE CONTRASTE

7 8. Taylor M, Keane C, O'Connor P, Mulvihill E, Holland C. The Expanded spectrum of toxocaral disease. Lancet 1988; (8587): FIGURA 3 : RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL POST TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO QUE MUESTRA DESAPARICION DEL GRANULOMA Reprint : Dr. Alejandro Viovy Alarcón Unidad de Parasitología. Serv. de Pediatría. Hospital Luis Calvo Mackenna A.Varas 360.Providencia. Santiago. Chile. Fono : Fax : Financiado parcialmente por Proyecto FONDECYT BIBLIOGRAFIA 1. Noemi I, Rugiero E. Larvas migrantes. En:Atías A. ed. Parasitología Médica, Santiago: Publicaciones Técnicas Meditérraneo, 1998; Salinas P, Reyes L, Sotomayor T, Letonja T. Prevalencia de huevos de Toxocara sp en algunas plazas públicas de la Región Metropolitana de Santiago,(Chile).Bol Chil Parasitol. 1987; 42: Herscovic P, Leiva S, Astorga B, Marzouca E, Cepeda V. Toxocariasis humana en Chile.Evaluación del diagnóstico serológico mediante ELISA. Parasitol al Día. 1986; 10: Glickman L, Schantz P, Pombroske R, Cypess R. Evaluation of serodiagnostic test for visceral larva migrans. Am J Trop Med Hyg. 1978; 27: Noemi I, Viovy A, Cerva J. et al. Perfil clínico de la toxocariasis en pediatría. Parasitol al Día. 1992; 16: Noemi I. Larvas migrantes. Rev Par Infect. 1999; 4(1): Glickman L, Schantz P. Epidemiology and pathogenesis of zoonotic toxocariasis. Epid Rev. 1981; 3:

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