AUSTIN PEDIATRIC SURGERY INFORMACION de PACIENTE NUEVO

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1 AUSTIN PEDIATRIC SURGERY INFORMACION de PACIENTE NUEVO NOMBRE de PACIENTE RAZA: ETNICIDAD: PRIMERO INICIAL APELLIDO DIRECCION de DOMICILIO: FECHA de NACIMIENTO: / / EDAD: CIUDAD: ESTADO: CODIGO: CONDADO: SEXO: M H TELEFONO: ( ) - ESCUELA: SEGURO SOCIAL #: DIRECCION de ENVIO (si es DIFERENTE de DOMICILIO): El MEDICO que lo REFIRIO: TELEFONO: ( ) - MEDICO PRIMARIO de CUIDADO: TELEFONO: ( ) - PARTIDO RESPONSIBLE El NOMBRE del PADRE/GUARDIAN que ACOMPAÑA al PACIENTE: DIRECCION: CIUDAD ESTADO: CODIGO: CONDADO: SEGURO SOCIAL#: LA RELACION al PACIENTE: FECHA de NACIMIENTO: / / SEXO: M H NUMERO de CASA: ( ) - OCUPACION: TELEFONO de TRABAJO: ( ) - CELULAR: ( ) - EMPLEADOR: CORREO ELECTRONICO: OTRO PADRE/GUARDIAN DIRECCION: CIUDAD ESTADO: CODIGO: CONDADO: SEGURO SOCIAL#: LA RELACION al PACIENTE: FECHA de NACIMIENTO: / / SEXO: M H NUMERO de CASA: ( ) - TELEFONO de TRABAJO: ( ) - CELULAR: ( ) - CORREO ELECTRONICO: OCUPACION: EMPLEADOR: EMPLOYMENT STATUS: INFORMACION PRIMARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO: NOMBRE del SUBSCRIPTOR: FECHA de NACIMIENTO: / / RELACION al PACIENTE: IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR #: GRUPO #: NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR: DIRECCION del SUBSCRIPTOR: CIUDAD/ESTADO/CODIGO: INFORMACION SECUNDARIA de SEGURO NOMBRE de SEGURO: NOMBRE del SUBSCRIPTOR: FECHA de NACIMIENTO: / / RELACION al PACIENTE: IDENTIFICACION del SUBSCRIPTOR#: GRUPO #: NOMBRE del GRUPO/EMPLEADOR: DIRECCION del SUBSCRIPTOR: CIUDAD/ESTADO/CODIGO: PERSONA PARA NOTIFICAR EN CASO de EMERGENCIA (QUE NO SEAN LOS PADRES) NOMBRE: TELEFONO: ( ) - RELACION al PACIENTE: NOMBRE/DIRECCION de FARMACIA: TELEFONO: ( ) - El CONSENTIMIENTO PARA TRATAR Yo,, POR LO PRESENTE AUTORIZO QUE MI NIÑO/NINA, SEA EVALUADO Y/O TRATADO POR LOS PROVEEDORES de AUSTIN PEDIATRIC SURGERY. IMPRIMA el PADRE/GUARDIAN: FECHA: / / FIRME el PADRE/GUARDIAN: FECHA: / /

2 Rev Patient History Form Apellido Primer Nombre Segundo de nacimiento Madre/Guardian Padre/Guardian Pediatra Cuantos hermanos y hermanas tiene? Con quien vive el paciente? Otros doctores envueltos en el cuidado del paciente: Ha tenido el paciente alguno de los siguentes sintomas? Para respuesta SI explique detalladamente en el espacio abajo. Sabe el pediatra la enfermedad/ sintomas que tiene? NO SI SISTEMAS NO SI SISTEMAS NO SI SISTEMAS NO SI SISTEMAS NO SI Constitucional Respiratorio Musculoeskeletal Oido,Naris,Garganta Fiebre Difficutades Respirando Dolor de espalda Perdida de dientes Perdida de peso Bronquitis Trauma o lesions Sangre por la nariz Problemas para Tos Cronica Neurologico Dolor de garganta/oido dormir Gastrointestinal Respirando sibilante Convulsiones Endocrino/Metabolic Diarrhea Genitouinario Debelidad Intolerencia frio/caliente Constipacion Dolor/dificultad Migranas Sudoacion excesiva orinando Sangrando del recto Cardiaco Ojos Frecuencia de orinacion Dolor Abdominal Dolor de pecho Lentes/contactos Sed excesiva Problemas al tragar Latidos iregulares del Vision doble Hematologico corazon Nauseas Piel Vision borrosa Sangrando facil Vomitos Sarpullido/picazon Alergia/Inmun Sangrando excesivo Psicologico moretones Congestion nasal Otros: Depresion Masas Estornudando ADHD HISTORIA PASADA DEL PACIENTE: Ha el paciente crónicamente o recientemente diagnosticado con cualquiera de los siguientes? En caso afirmativo, comprobar cualquiera aplicar y explicar en el espacio provisto. Enfermedad de Si Cancer Si Pulmonia Si Rinon Diabetes Si ADHD Si Otros: Enfermedad de Si Asthma Si tiroides Comentarios Adicionales: Por favor, explique todos las respuestas afirmativas en descripción detallada en el cuadro. Historia de Nacimiento: rmal Cesarea Prematuro; Si fue prematuro tuvo Apnea/latidos irregulars del corazon Intubacion Ha sido el paciente hospitalizado? Si, liste en la derecha. ****************************************** Si Cirugia Hospitalizacion excepto la cirugia Ha tenido problemas con anestesia? Si? explique: Esta el paciente tomando algun medicamento o droga(incluyendo medicinas sin prescripcion,con prescripcion o pastillas anticonceptivas?) No Si Si Medicamento Dosis Horario Medicamento Dosis Horario Es el paciente alergico (incluya:medio ambiente,medicina,comida,o reaccion a transfuciones de sangre anteriores? Si Si? Porfavor describa HISTORIA FAMILIAR: Por favor indique si padres,hermanos o hermanas tienen algunas de las siguientes condicione Condicion Relacion/paciente Condicion Relacion/paciente Condicion Relacion/paciente Cancer de piel Problemas de los Sangrado/problemas de No Si rinones plaquetas No Si Diabetes Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn No Si Cancer de estomago Cancer de ovario Reaccion a la anestesia Cancer del seno Presion alta Firme la persona que completa esta forma/relacion al Paciente Revisado por Proveedor

3 AUSTIN PEDIATRIC SURGERY Poliza Financiera Gracias por escoger a Austin Pediatric Surgery. Mientras que entramos a esta relación del doctor/paciente (padre), nosostros nos ponemos de acuerdo para dar le el mejor servicio quirúrgico pediátrico y dar les un precio justo y razonable, y usted alternadamente, conviene que es su obligación ser preparado para pagar al tiempo de servicio y para entender las ventajas de su seguro. Deseamos explicar nuestra política financiera a usted para que no tenga ninguna sorpresa desagradable. Pagos y deducibles son debidos al tiempo del servicio. Aceptamos el dinero efectivo, Cheque Personal, MasterCard, Visa, Discover y American Express. Si usted no esta preparado para pagar la cantidad requerida, nosotros podemos ser requeridos a reprogramar la cita. La responsabilidad financiera estimada para la cirugia planificada sera debida antes del la fecha de la cirugia. Algun balance restante despues de el pago del plan de la salud seran debidas tras la recepcion de su estado de cuenta. Si la cobertura no puede ser verificada antes de la cita, la cuenta sera notada como privada y sera debido en repleto. Los saldos de cuenta mas de 90 días con ninguna actividad de pago o sin hacer arreglos de pago con nuestra oficina serán divulgados a la oficina de crédito. Su poliza de seguros es un contrato entre usted y su compania de seguro. No asuma que su politica cubre todo o que paga todo a 100%. Es su responsabilidad saber lo que su politica cubre y lo que no. Nosotros no podemos citar sus beneficios. Cualquier tema considerada no cubrio por su portador del seguro sera su responsabilidad financiera. Cualquier disputa acerca del pago debe ser resuelta entre usted y su compania de seguro. Usted es responsible de obtener la referencia apropiadamente si es requerida por su compania de seguro y responsable del pago si su reclamo niega por falta de uno. Al no porporcionar informacion exacta de seguro dentro de 15 dias de la fecha del servicio tendra como resultado el equilibrio que llege a ser su responsabilidad. Si despues de 60 dias de la fecha de presentacion inicial, nosotros no obtenemos el pago para servicios realizados por su compania de seguros, el saldo sera transferido a usted para pago en totalidad. Como cortesía a usted, nosotros entregeramos los cargos a su seguro para usted. Traiga por favor su tarjeta del seguro con usted a cada visita. Nosotros no archivamos tercer seguro para accidentes de automóvil ni reclamos de obligación. Nosotros no llevamos los equilibrios para reclamos para ser asentados en o fuera de tribunal. Es la responsabilidad de los padres agregar su recién nacido a su seguro entre los 30 días del nacimiento. Esta oficina no es parte de su decreto de divorcio. La responsabilidad financiera descansa con el adulto que acompaña el paciente. Habrá un cobro de $25.00 para todos los cheques devueltos por fondos insuficientes. Los pagos y los créditos son aplicados primeramente a las cargas más viejas, menos pagos de seguro, que es aplicado a las fechas correspondientes del servicio. Los reembolsos se proporcionarán dentro de 30 días a partir de la fecha que todas las reclamaciones pendientes se cumplan. ASIGNACION de BENEFICIOS Solicito el pago de los beneficios médicos y quirúrgicos, de otro modo pagadero a mí, directamente a Austin Pediatric Surgery para servicios proporcionados por ellos. He leído y he entendido la política financiera de la práctica y yo concuerdo en ser atado por sus términos. Entiendo también y concuerdo que tales términos pueden ser enmendados por la practica a cualquier tiempo. Imprime el partido responsable (debe ser 18 o sobre) Fima de el partido responsable (debe ser 18 o sobre)

4 Austin Pediatric Surgery Strictly Pediatrics Subspeciality Center 1301 Barbara Jordan Blvd., Suite 400 Austin, TX Phone (512) Fax (512) Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud 1. Consentimiento para Tratamiento Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Austin Pediatric Surgery incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención. Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Austin Pediatric Surgery hasta que sea cancelado, por escrito, por mí. 2. Consentimiento para divulgar información. Estoy de acuerdo para que Austin Pediatric Surgery pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Austin Pediatric Surgery proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye, pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA. Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Austin Pediatric Surgery. Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Austin Pediatric Surgery use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra información médica protegida. Puedo excluirme y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de exclusión de Seton( optout en inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente Asigno y transfiero a Austin Pediatric Surgery todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte

5 de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co-pago o saldo que, por cualquier razón, Austin Pediatric Surgery no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros. 4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, a Austin Pediatric Surgery. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba bajo estos programas. 5. Laboratorio/Rayos-X/Servicios de Diagnóstico Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Austin Pediatric Surgery o sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba por estos servicios si, por cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos. 6. Consentimiento para fotografía/imagen digital Favor de anotar: No tomamos fotografías en este momento Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que, Austin Pediatric Surgery retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias. 7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí. 8. Notificación de Prácticas Privadas Admito el recibir la Notificación de Practicas Privadas de parte de Austin Pediatric Surgery. Nombre impreso del paciente Firma del paciente/de la persona responsable Testigo/Witness de nacimiento del paciente /Date

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