SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD. Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en México

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1 SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en México

2 DIRECTORIO DE LA SECRETARÍA DE SALUD Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Laura Martínez Ampudia Subsecretaria de Administración y Finanzas Lic. Fernando Álvarez del Río Titular de la Unidad de Análisis Económico Dra. María de los Ángeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social Lic. Salomón Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Protección Social en Salud Lic. Miguel Ángel Toscano Velasco Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Lic. Carlos Amado Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social Lic. Bernardo Emilio Fernández del Castillo Sánchez Director General de Asuntos Jurídicos Dr. Francisco J. Bañuelos Téllez Director General de Planeación y Desarrollo en Salud 2

3 TABLA DE CONTENIDO Presentación...4 Introducción...6 Antecedentes...7 Magnitud del problema...11 Red Estratégica de Servicios de Salud Contra la Enfermedad Renal Crónica en México...14 MISIÓN...15 VISIÓN...15 OBJETIVOS PRINCIPALES...15 OBJETIVOS SECUNDARIOS Y LINEAS DE ACCIÓN:...16 ACTORES Y DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES...19 FUNCIONAMIENTO DE LA RED...21 CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA CONFORMACIÓN DE LOS NODOS DE LA RED PILOTO:...22 COSTOS ESTIMADOS DE INVERSIÓN Y AHORRO EN EL FUNCIONAMIENTO DE LA RED:...23 Abreviaturas...25 Glosario...26 Colaboradores...27 Anexos

4 PRESENTACIÓN Durante los últimos años la transformación de nuestro entorno social e individual, en su mayoría debida a cambios multifactoriales y de naturaleza compleja, en el contexto de salud ha propiciado que las enfermedades crónico degenerativas no transmisibles ocupen los primeros lugares de morbilidad y mortalidad, afectando en su mayoría a la población adulta en edad productiva y, comienza a ser notoria su incidencia en la población infantil. Conscientes de la magnitud de las enfermedades crónicas y sus complicaciones para la salud pública, y en aras de enfrentar sistemática y estratégicamente una de las complicaciones más devastadoras social y económicamente: La Enfermedad Renal Crónica, desde la Subsecretaría de Innovación y Calidad tomamos el reto de manera conjunta y en equipo con las diferentes áreas de la Secretaría de Salud, así como autoridades reconocidas en el tema, y hemos coordinado voluntades y esfuerzos en el desarrollo de la estrategia que permita detener el veloz avance de éste tren que llega inexorablemente a una temprana pérdida de la vida o bien, a la insuficiencia renal crónica cuyo deterioro tiene consecuencias de mayor repercusión. El abordaje de la estrategia considera dos aspectos fundamentales de la enfermedad: Por un lado, es consecuencia en el 70% de los casos de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Obesidad; y por otro lado, de la población con daño renal, el 96% se encuentra en etapas donde es posible revertir su progreso hacia la insuficiencia renal o muerte. Por lo anterior, los objetivos pilares de esta estrategia organizacional son: 1. Promoción de la salud Renal, 2. Prevención, contención y/o reversión del daño renal y 3. Limitación de la mortalidad debido a ésta. Es posible disminuir y frenar el gran avance de la Enfermedad Renal Crónica si logramos un verdadero impacto cultural en la población y en los prestadores de los servicios de salud, instrumentando sus acciones con los siguientes facilitadores de la Red: Campañas de promoción a la comunidad para el cuidado de sus riñones y el auto reconocimiento de factores de riesgo para daño renal que los acerque a los servicios de salud; formación de personal de la salud para la prevención, detección clínica y con tiras para microalbuminuria, tratamiento oportuno, referencia de los pacientes refractarios y, finalmente, registro en una herramienta informática que permita el monitoreo continuo del Nefrólogo a la atención de la población nefrópata. Estamos trabajando para ser en el año 2025 un sistema eficaz en red Nacional para la promoción de la salud renal y la prevención, detención y reversión de la Enfermedad Renal Crónica, y como consecuencia, brindar la mejor terapia de reemplazo renal. Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad 4

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6 INTRODUCCIÓN La Subsecretaría de Innovación y Calidad estructura en este documento una propuesta, que integra los resultados de varias líneas de trabajo que sobre el tema han desarrollado direcciones generales de la Secretaría de Salud, Servicios Estatales de Salud (SESA), y la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, con el objetivo de evitar y frenar el impacto que la Enfermedad Renal Crónica (ERC) tiene sobre el individuo, la sociedad y el sistema nacional de salud, con la perspectiva de un modelo que involucra a las autoridades en salud, a los prestadores de servicios y a la comunidad en una red dinámica de atención. Está dirigido al sector salud del ámbito Federal, Estatal y Local con la intención de proporcionarles una perspectiva integral de la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la Enfermedad Renal Crónica en México. La metodología de este documento se desarrolló con base en el análisis del Árbol de competencias (prospectiva organizacional) y el Modelo del reto (Management Sciences for Health). Primero se identificaron las variables clave: competencias técnica, financiera y organizativa; posteriormente, se analizó el entorno social y político imperante. La discusión se realizó en tiempo pasado (magnitud del problema) y situación actual (desafío). Una vez integrado el contexto situacional se formuló la visión, sustentada en las posibilidades obtenidas con las líneas de investigación de los grupos de trabajo de enfermedad renal en México. Destacamos las acciones prioritarias para lograr el movimiento hacia el cambio, y los actores fundamentales para hacerlo posible. Finalmente se estructuró la propuesta articulada para el logro de una Red de atención integral sustentable dirigida hacia la población en riesgo de padecer ERC o bien, que ya la padece; la iniciativa está soportada en la reorganización estratégica de la infraestructura de salud existente, aprovechando los recursos humanos y materiales con los que ya se cuenta, y fortaleciendo o adquiriendo lo que así sea necesario. Los tres aspectos fundamentales en los que versa la presente iniciativa son: 1. Promoción de la salud renal a la comunidad. 2. Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los tres primeros estadios. 3. Limitación de la mortalidad por daño renal. 6

7 ANTECEDENTES El incremento mundial en la incidencia de la ERC la ha llevado a representar por si misma un serio problema de salud pública; dos de los factores que explican esta tendencia son entre otros: el envejecimiento de la población, en quienes la incidencia de ERC es más alta, y la segunda, la epidemia global de diabetes mellitus (DM) 1. Para el año 2025 la población con DM en el mundo, será más del doble con respecto al 2005, y esto será aún mayor en los países en vías de desarrollo (170% de incremento) como México 2, lo que implica un crecimiento en paralelo de la ERC. Nuestro país tiene una de las prevalencias más elevadas de DM a nivel mundial y, como sucede en la mayoría de los países, en México la DM afecta en mayor proporción a los adultos, sin embargo se estima que la incidencia de DM tipo 2 en niños (cuyo comportamiento es igual a la del adulto) se incrementará 50% durante los próximos 15 años 3. No menos importantes, como causas de ERC son otras enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como hipertensión arterial sistémica (HAS), sobrepeso y obesidad, dislipidemias y síndrome metabólico. La prevalencia de DM, HAS y sobrepeso y obesidad ha aumentado notablemente en nuestro país de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) En la figura 1 se muestra que la población de 35 a 54 años de edad es quien tiene la mayor prevalencia con respecto a los otros grupos en estas tres enfermedades. En el caso del sobrepeso y la obesidad, es notable su aumento de 1993 a 2006 y llama la atención el grupo de 5 a 11 años, situación que predispone al desarrollo de hipertensión arterial 4 y resistencia a la insulina (pre diabetes). Debemos considerar, que siete de cada 10 niños obesos, serán adultos obesos. Fig. 1 PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES EN MÉXICO POR GRUPOS ETARIOS (Prevalencia expresada en porcentaje) Patología Año 1993* DIABETES MELLITUS Mayores de 20 años 7.20% 10.70% 9.50% 20 a 34 años a 54 años a 69 años HIPERTENSIÓN ARTERIAL Mayores de 20 años 26.60% 30.50% 26.50% 20 a 34 años a 54 años a 69 años SOBREPESO Y OBESIDAD Mayores de 20 años 59.40% 63.50% 69.50% 5 a 11 años 18.6** a 34 años a 54 años a 69 años 16.2 Tabla construida con base en la información disponible de la *Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC ) 1993, **Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) 1999, y ENSANUT 2000 y A MEGUID EL NAHAS ET AL; Chronic Kidney Disease: The Global Challenge, The Lancet; Jan 22-Jan 28, 2005; 365, (9456): HILARY KING ET AL; Prevalence, Numerical Estimates, And Projections, Diabetes Care, September 1998, Volume 21, Number 9. 3 SECRETARÍA DE SALUD MÉXICO ET AL, Numeralia 2008: Diabetes Mellitus, 4 ELOISA COLÍN-RAMÍREZ, LILIA CATILLO-MARTÍNEZ ET AL.Waist Circumference And Fat Intake Are Associated With High Blood Pressure In Mexican Children Aged 8 To 10 Years, American Dietetic Association, June 2009 Vol. 109 Number 6. 7

8 En México más del 70% de los casos de ERC en la población mayor a 20 años 5 tiene su origen en alguna ECNT o en la coexistencia de dos o más de ellas. En un contexto conservador, se estima que el 12% de las personas con DM y el 7% de los pacientes con HAS se complican con ERC, y cuando coexisten, la posibilidad de daño renal se potencia en más del 40%. Existen reportes que documentan que hasta un 45% de los pacientes con DM y un 27% de los pacientes con HAS será nefrópata en algún momento de su vida 6. La ENSANUT 2006 permitió ver que el 61% de los pacientes hipertensos no se sabían enfermos, así mismo, sabemos que el 7% de la población mexicana puede tener ERC y la mayoría tampoco lo sabe 7. Lo anterior nos habla del pobre conocimiento y bajo nivel de conciencia que tienen las personas acerca del riesgo de enfermedad y, por ende, de hábitos higiénico dietéticos no controlados, que puede explicarse en gran parte por una comunicación inefectiva entre el sistema de salud y la población en su conjunto. En suma, no hemos logrado impactar en la promoción de la salud, prevención y detección oportuna de las enfermedades crónico degenerativas en nuestra población. La ERC se clasifica en 5 estadios o etapas de acuerdo a la filtración glomerular 8 (FG), en las tres primeras etapas de la ERC la reserva renal remanente es suficiente para mantener la homeostasis y muy probablemente una buena calidad de vida, siempre y cuando se establezca un manejo estricto mediante ajustes de la dieta, ejercicio y fármacos conocidos como nefroprotectores, medidas que logran frenar el deterioro de las nefronas intactas e incluso recuperar nefronas semi dañadas (reversión de daño), disminuyendo la incidencia de letalidad o bien, demorando la evolución a las etapas 4 y 5 en las cuales se vuelve indispensable utilizar fármacos muy especializados y alguna modalidad de terapia renal de reemplazo (TRR) para prolongar la vida, las cuales son sumamente costosas. Un paciente en estadio 1 ó 2 sin co morbilidades, o bien, con otras enfermedades pero estrictamente controladas, y sin otro factor de riesgo, puede permanecer un tiempo considerable (años) en esas etapas; mientras que a partir de la etapa tres el deterioro es mucho más veloz (meses), aumentando el riesgo de muerte o bien la transición a insuficiencia renal crónica (IRC), es decir estadios 4 y 5 9. Asimismo, el descenso de la función renal se relaciona de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular. Como se muestra en la figura 2, el riesgo de muerte en los pacientes nefrópatas se ve incrementado desde la etapa 2, es decir, cerca del 20% mueren por complicaciones asociadas, mientras que el 80% evoluciona a ERC 3, donde el 24% muere y el 76% progresa al estadio 4; aquí, cerca del 46% de los pacientes mueren y el 54% llega 10 al estadio 5, donde la posibilidad de sobrevida sin tratamiento es nula. 5 UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES, Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, La Importancia Epidemiológica Actual y Futura de la Insuficiencia Renal Crónica en México, Marzo ALLAN J. COLLINS MD ET AL. United States Renal Data System 2006 Annual Data Report Abstract, American Journal of Kidney Diseases Volume 49, Supplement 1, January 2007, Pages A6-A7. 7 A. OTERO GONZÁLEZ, ALM DE FRANCISCO, Grupo de Estudio Epirce y H. Puerta de Hierro Madrid. Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y Factores de Riesgo Vascular (FRV) en España (Estudio EPIRCE); GUIAS K/DOQI, YEN-LING CHIU ET AL; Outcomes of Stage 3-5 Chronic Kidney Disease Before End-Stage Renal Disease at a Single Center in Taiwan; Nephron Clin Pract 2008;109:C109-C DOUGLAS S. KEITH, MD; GREGORY A. NICHOLS, MBA, PHD ET AL; Longitudinal Follow-Up And Outcomes Among a Population With Chronic Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch Intern Med. 2004;164:

9 Fig. 2 MUERTE 19.5% MUERTE 24.3% MUERTE 45.7% ERC 1 ERC 2 ERC 3 IRC 4 IRC 5 Reversible Aumenta la rapidez del deterioro renal a mayor estadio. Disminución progresiva de la Calidad de Vida. Figura construida con base en el estudio de KEITH Aumento progresivo del número e intensidad de complicaciones. Aumento progresivo del número y costo de hospitalizaciones. Aumento de incapacidad laboral. La elección de la TRR depende de las características clínicas de cada paciente, y cada modalidad ofrece una sobrevida diferente en años supeditada a la calidad con que se brinde el tratamiento. La figura 3 muestra las tres alternativas en condiciones ideales 11, 12 y 13. Fig. 3 SOBREVIDA CON TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL A LOS 5 AÑOS (expresado en procentaje) Trasplante Renal Hemodiálisis Diálisis Peritoneal 82% 33% 8.25%* *En pacientes con DM Esquema construido con base en los estudios de CORTI 2002, PAIS 2004 y NOSHAD La falta de acciones coordinadas en torno a la atención de la enfermedad renal crónica entre las Instituciones públicas y privadas del sector salud, llevó a que los recursos se focalizaran en las últimas dos etapas de la nefropatía crónica (que requieren de costosos procedimientos de diálisis o trasplante) y que las tres primeras etapas (cuando el remanente renal de los enfermos es todavía suficiente para mantener la calidad de vida) quedaran sin una atención planeada. Históricamente en México la terapia de reemplazo renal ha estado enfocada en la diálisis y supeditado a condiciones socioeconómicas del paciente, lo que significa que solo han tenido acceso a cualquiera de sus modalidades (Diálisis Peritoneal DP y/o Hemodiálisis HD ) las personas que cuentan con seguridad social y minoritariamente, aquellas con capacidad de gasto de bolsillo. 11 CORTI D ET AL. Experiencia en 200 Trasplantes Renales del Hospital Cínico de Valdivia. Revista Chilena de Urología; 2002-Vol NOSHAD H. ET AL. Comparison of Outcome and Quality of Life: Hemodialysis vs Peritoneal Dialysis Patients. Singapore Med J 2009; 50 (2): EDGAR PAIS ET AL. Medición de Calidad y Sobrevida en Centros de Hemodiálisis en Chile, XII Congreso Latinoamericano de Nefrología e Hipertensión

10 Como ejemplo de lo anterior mencionamos el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), quien de manera proactiva e individual, en 1980 estableció el primer programa de diálisis en el país, de ésta forma México tuvo su primer programa de diálisis (diálisis peritoneal), mientras que a nivel nacional en países como Canadá, Estados Unidos, España y Japón, el 80% de los pacientes eran ya tratados con modernos equipos de hemodiálisis. Es necesario mencionar que el Sistema Nacional de Salud (SNS) si ha llevado a cabo algunos esfuerzos para abordar a las enfermedades crónicas no transmisibles, y son los siguientes: Hacia finales de la década de los 90 s se constituyó un grupo de trabajo en el que participaron nefrólogos de todas las organizaciones de salud, cuyo objetivo fue generar un documento fuente para favorecer el progreso de la Nefrología en México. Se volvió posible el desarrollo de un Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES) operado por el Seguro Popular, que cuenta con un presupuesto per cápita para garantizar la cobertura de los servicios, y un fideicomiso para cubrir los gastos que por su magnitud y naturaleza se califican como catastróficos (Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos FPCGC ). Así, para la IRC se encomendó al Consejo de Salubridad General (CSG) trabajar en la inclusión del tratamiento de la IRC en el FPCGC para otorgar servicios de diálisis y trasplante a la población cubierta por el Seguro Popular, lo cual generó una cédula para certificar la infraestructura y los procesos que un establecimiento público o privado debía cumplir para poder dializar a los enfermos. Esta inclusión entró en operación de manera piloto en 2006, pero fue cancelado por diversas razones; primordialmente por la insuficiente y deficiente infraestructura, heterogeneidad de los procesos de atención y por la falta de recursos humanos suficientes y capacitados para la atención adecuada, razones que lo volvieron insostenible económicamente en el corto plazo. Durante el presente sexenio se revisó y actualizó la NOM para la práctica de la hemodiálisis y se preparó un anteproyecto para diálisis peritoneal, Se formó el grupo Fuerzas de tarea en ECNT del CENAVECE, Se establecieron las Unidades de Especialidades Médicas de Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes mellitus (UNEME SORID), Se incluyó en la cartilla de salud nacional el registro de una determinación anual de micro albuminuria en los pacientes con ECNT, Se desarrollo de la estrategia Cinco pasos por tu salud para vivir mejor. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados, situaciones como el rápido crecimiento de la población con ERC y la evolución inminente a los estadios 4 y 5 han propiciado la siguiente realidad en México: Hasta el momento no ha sido posible establecer los mecanismos que aseguren la sustentabilidad de un programa de atención que combata el problema de salud renal. Los servicios existentes para atender a la población con éste problema, solo ofrecen TRR y no tienen mecanismos que aseguren su calidad y eficiencia, lo que resulta en una muy mala calidad de vida de las personas sometidas a diálisis peritoneal o a hemodiálisis. Los servicios para administrar diálisis dentro de los Hospitales han sido rebasados y como consecuencia, se ha hecho necesaria la contratación de servicios privados (subrogación) sin control de la calidad de sus servicios, y como consecuencia, de la seguridad del paciente y la propia estabilidad institucional. 10

11 MAGNITUD DEL PROBLEMA El 7% de la población mexicana tiene ERC, esto es, más de 7 millones y medio de personas. De ellas el 96% se encuentra entre los estadios 1 a 3, con grandes posibilidades de mejorar su calidad de vida con un manejo adecuado; y poco más de 300 mil pacientes se encuentran en etapas 4 y 5, es decir, con insuficiencia renal crónica 14. De no enfrentar sistémicamente esta situación, seguiremos permitiendo que las personas de entre 20 y 44 años de edad que presenten daño renal, tengan el mismo riesgo de muerte que una persona de 75 años, y que poco más de 60 mil pacientes sigan muriendo anualmente por alguna complicación de la ERC, cifra que se incrementará para el año 2025, cuando se estima que se registrarán 160 mil muertes asociadas con la enfermedad 15. En la figura 4 se muestra la estimación de la prevalencia 16 de la enfermedad por grupos etarios, trasladada a nuestra población de la distribución encontrada en la encuesta nacional de salud y nutrición 2008 EU. Fig. 4 Fuente: Proporción basada en NHANES 2008 De los pacientes con insuficiencia renal crónica solo el 22% recibe TRR, lo que representa un costo 17 de alrededor de $7,550 millones de pesos anuales en insumos para los procedimientos; si se atendiera a todas las personas con IRC, se requerirían más de $33,000 millones de pesos anuales, lo que representa casi el 40% del total del Presupuesto 2009 destinado al ramo 12 (salud) 18. A nivel mundial, México es el país que más recurre a la diálisis peritoneal como TRR. En 1995 la diálisis peritoneal intermitente (DPI) era usada para la mayoría de los pacientes 19, afortunadamente esta modalidad terapéutica ha ido cayendo en desuso. Actualmente, cerca del 80% de los pacientes en tratamiento (más de 48 mil) son tratados con DP (la mayoría de ellos con diálisis peritoneal continua ambulatoria DPCA y menos del 3% con diálisis peritoneal automatizada DPA ) mientras que solo el 19.8% (cerca de 11 mil) reciben hemodiálisis. 14 Estimación hecha con base en la prevalencia del estudio EPIRCE 2009 y etapificación de la NHANES (EU). 15 UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES. Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, Situación Actual de la Insuficiencia Renal Crónica. 16 NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEY 2008 (EU) 17 Estimación hecha con la prevalencia actual y el costeo (Convertido a valor presente) realizado por ARMANDO ARREDONDO ET AL. Costo Efectividad de Intervenciones para Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Rev. Saude Pública, 32(6):556-65, Presupuesto de Egresos de la Federación para el ejercicio fiscal 2009 (http://www.apartados.hacienda.gob.mx/presupuesto/index.html) 19 SU-HERNÁNDEZ, ABASCAL-MACÍAS, MÉNDEZ-BUENO, ET AL. Peritoneal Dialysis International, Vol. 16,

12 En éste momento, el trasplante renal no es una opción para la gran mayoría de los pacientes con IRC debido al elevado costo inicial que representa y a la falta de un programa estructurado de procuración eficiente de órganos; así, durante el 2009 se ha trasplantado solo al 0.23% 20 de los pacientes que lo necesitan. De los 150 mil pacientes que actualmente se encuentran en estadio 5 en México, las instituciones de seguridad social cubren solo a la mitad de ellos, lo que demuestra que hasta el momento no se ha logrado generar una estrategia nacional que proporcione a estas personas acceso equitativo a una atención médica de calidad, convirtiéndose en un gran desafío social con grandes repercusiones financieras (por ejemplo, el IMSS atiende aproximadamente a 65 mil de estas personas, y gasta en ello aproximadamente del 13% al 15% de su presupuesto total anualizado destinado a la atención de la salud). Por otro lado, de acuerdo a la prevalencia actual y la población cubierta por el Seguro Popular, podemos estimar que alrededor de 76,500 personas afiliadas tiene IRC y por tanto requieren TRR (como se muestra en la figura 5). Si bien en éste momento la ERC no está considerada en el CAUSES ni en el fondo de protección contra gastos catastróficos, si se están atendiendo indirectamente las complicaciones y estancias hospitalarias por nefropatía crónica de casi dos millones de personas que se encuentran en estadios 1 a 3. Fig. 5 Clasificación de la ERC por FG(2) Población Nacional con ERC 7 528,549 (3) 25% afiliada al Seguro Popular (4) 93%(1) Población sana (Sin Daño Renal) Daño Renal Leve con FG normal Daño Renal Leve con FG anormal Daño Renal Moderado 2,258,565 2,032,708 2,936,134 7%(1) Insuficiencia Renal Crónica Insuficiencia Renal Crónica Terminal 301, , , ,191 76,532 30% 27% 39% 2% 2% 96%* 4%* (1) 93 y 7% de la población total del país respectivamente,[prevalencia de acuerdo al estudio EPIRCE 2009]. (2) FG= Filtración Glomerular, Clasificación NFK KDOQI. (3) Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009, y etapificación de NHANES. (4) Estimación hechacon base en prevalenciade estudio EPIRCE2009, etapificación de NHANES y Afiliación al Seguro Popularhasta marzo 2009 * Del total de pacientes en ERC, el 96% están en estadios 1 3 y cerca del 4% en la etapa 4 y 5 (de acuerdo a USRDS que usa los datos de NHANES). La inversión que actualmente se realiza en prevención y tratamiento para ERC, nos permite hacer una estimación de lo que ocurrirá en los próximos años si no adoptamos una estrategia integral como Sistema de Salud que aborde este problema de salud pública. En la figura 6 se muestra el gasto que actualmente se ejerce en prevención y tratamiento del daño renal 21 (estadios 1 a 3), el gasto que implica la atención del 22% de la población con IRC y lo que erogaríamos si se atendiera al total de la población en estadios 4 y 5 con la oferta terapéutica actual; así como lo que gastaríamos en el año 2025 cubriendo al 22% y al 100% de la población. 20 Cifras oficiales del Centro Nacional de Trasplantes (Junio 2009). 21 Estimación hecha con base en el costeo de ARMANDO ARREDONDO ET AL. Costo Efectividad de Intervenciones para Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Rev. Saude Pública, 32(6):556-65, 1998 (traído a valor presente). 12

13 Si nos enfocamos sólo en fortalecer la HD como oferta terapéutica, gastaríamos casi $50,000 millones de pesos. Si invirtiéramos en el fortalecimiento del trasplante renal (porcentaje de TRR ideal internacionalmente) gastaríamos aproximadamente $43 mil millones de pesos. Fig. 6 COSTO $ PREVENCIÓN ESPECÍFICA PARA ERC COSTO $ TRATAMIENTO PARA ERC 1 3 COSTO/AÑO $ TRATAMIENTO IRC 4 5 EN MILLONES Porcentaje del tipo de Terapia de Reemplazo Renal DP HD TR $ 0.00 $ % 100% 22% 100% $7,550 $33,000 $8,040 $36, % $49, % $43, Fuente: Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009, etapificación de NHANES 2008 y costos de TRR en valor presente de Arredondo 1998 y Registro Nacional de Trasplantes, 26/junio/2009 (n 2009= 140) Por otro lado, de acuerdo con los resultados del muestreo nacional que realizó la Unidad de Proyectos Especiales de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el 93.7% de los centros de salud en el país se ubican en una categoría de muy malos y el 6.3% de malos para la identificación, atención, referencia y seguimiento de los pacientes con daño renal crónico 22, situación que hace más vulnerable a la población en riesgo y a la que ya tiene la enfermedad. Por todo lo anterior, se vuelve imperativa la necesidad de invertir más en el reforzamiento de competencias de los recursos humanos 23, 24, 25, 26 y 27, así como en la disponibilidad de insumos y medicamentos para el manejo adecuado de las ECNT, la prevención de la ERC, la limitación y/ o reversión el daño renal (cuando éste último sea posible), y así, lograr disminuir la incidencia de IRC. 22 UNIDAD DE PROYECTOS ESPECIALES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Y COLABORADORES, Estudio de Insuficiencia Renal Crónica y Atención Mediante Tratamiento de Sustitución, Informe Final, Evaluación de las Redes de Atención Primaria para la Detección y Manejo de Pacientes en Riesgo y con Insuficiencia Renal Crónica, Marzo CUETO-MANZANO AM, CORTES-SANABRIA L, MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, FLORES,J, ANAYA M, CANALES-MUÑOS JL. Detection of Early Nephropathy in Mexican Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Kidney Inter 2005; 68 (Suppl 97):S40-S CORTÉS-SANABRIA L, MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, HERNÁNDEZJL, ROJAS-CAMPOS E, CANALES-MUÑOZ JL, CUETO-MANZANO AM. Utility of the Dipstick Micraltest Ii in the Screening of Microalbuminuria of Diabetes Mellitus Type 2 and Essential Hypertension. Rev Invest Clin 2006; 58: MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, CORTÉS-SANABRIA L, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, HERNÁNDEZ M, CANALES-MUÑOZ JL, CUETO-MANZANO AM. How Frequently the Clinical Practice Recommendations for Nephropathy are Achieved in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a Primary Health-Care Setting? Rev Invest Clin 2008; 60: MARTÍNEZ-RAMÍREZ HR, JALOMO-MARTÍNEZ B, CORTÉS-SANABRIA L, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, ALFARO G, CUETO-MANZANO A. Renal Function Preservation in Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Early Nephropathy: A Comparative Prospective Cohort Study Between Primary Health Care Doctors and a Nephrologist. Am J Kidney Dis 2006; 47: CORTÉS-SANABRIA L, CABRERA-PIVARAL CE, CUETO-MANZANO AM, ROJAS-CAMPOS E, BARRAGÁN G, HERNÁNDEZ-ANAYA M, MARTÍNEZ-RAMÍREZ H. Improving Care of Patients with Diabetes and CKD: A Pilot Study for a Cluster-Randomized Trial. Am J Kidney Dis 2008; 51:

14 RED ESTRATÉGICA DE SERVICIOS DE SALUD CONTRA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO La mayor parte de las enfermedades precursoras de la nefropatía crónica, y esta misma, son padecimientos potencialmente prevenibles. La detección precoz de la población con nefropatía crónica mejora el pronóstico de la enfermedad y los costos sanitarios a largo plazo; lograrlo implica una estrecha coordinación y colaboración entre la atención de primer contacto y el nefrólogo. Actualmente existe la propuesta de cubrir con el FPCGC la diálisis y el trasplante renal de los menores de 20 años que así lo requieran; pero queda entonces la otra parte de la población, independientemente de su edad, que está en riesgo y la que ya tiene daño renal en estadios 1 3. Por ello, para complementar el abordaje sistémico e integral de la ERC, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, a través de la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud (DGPlaDeS) y en base al marco legal vigente en México (anexo I), desarrolló esta Red Estratégica de Servicios de Salud contra la Enfermedad Renal Crónica en México, que permitirá atender a la ERC con resultados tangibles de costo eficiencia, costo efectividad y costo beneficio 28. FACTORES IDENTIFICADOS QUE DEBEN SER RESUELTOS Ausencia de un programa de atención pre renal y renal sustentable, que cuente con mecanismos que evalúen su impacto y mejora de calidad. SITUACIÓN DESEADA Contar con un programa en red de promoción a la salud renal, prevención y tratamiento de la ERC, sustentable, cuyo protocolo de atención de ERC 1 3, esté incluido en el CAUSES, avalado por una medición inicial y mediciones de impacto; además, factible de medición y monitoreo para su mejora continua y el logro de sus objetivos. Finalmente, que todos los establecimientos que conformen la red, estén acreditados por Calidad y certificados por el CSG. Ausencia de registro epidemiológico de morbilidad y mortalidad debida específicamente a enfermedad renal crónica. Ausencia de educación para la población en el reconocimiento y prevención de la enfermedad renal. Poco énfasis en la formación y evaluación continua de personal de salud involucrado en la prevención, detección y tratamiento de la ERC. Ausencia de una guía de práctica clínica para el manejo de la ERC Falta de coordinación, compromiso y corresponsabilidad entre el ámbito municipal, estatal y federal para la atención de la salud renal y ERC. Ausencia de mecanismos que permitan una atención de la salud renal accesible, con una comunicación efectiva y resolutiva en el corto plazo entre médicos de primer contacto y el Nefrólogo. Tener un registro nominal de pacientes con su respectivo tratamiento y situación clínica en todos los estadios, con transferencia segura y expedita de la información entre la red, que permita el monitoreo integral del paciente y la mejor toma de decisiones clínicas y administrativas, y que además, favorezca a la investigación Contar con campañas permanentes de educación dirigidas a la población, acerca de promoción a la salud renal, prevención y reconocimiento precoz de la ERC; así como facilitar una comunicación efectiva entre los servicios de salud y la comunidad. Contar con un programa eficiente y eficaz para el reforzamiento de competencias del personal en ECNT y ERC, así como de abastecimiento de los medicamentos, insumos e infraestructura necesaria para el funcionamiento correcto de la red. Contar con una GPC inserta en el catálogo maestro de guías, que incorpore acciones de prevención, detección y tratamiento oportuno y efectivo de la ERC, fundamentada en medicina basada en evidencia, difundida y de uso estandarizado en todo el sector salud. Además, favorecer el apego a las GPC para el manejo adecuado de las ECNT y evitar así que se compliquen con ERC. Contar con Comités de Salud Renal en las entidades federativas que vigilen la implementación y seguimiento de la Red; así como con plazas estratégicamente distribuidas para nefrólogos que retroalimenten periódica y oportunamente el manejo de los pacientes, y favorezcan la preparación oportuna de los pacientes para su ingreso a los programas de diálisis y trasplante cuando el daño sea ya irreversible. Contar con procesos de comunicación estandarizados, efectivos y oportunos que integre a todos los participantes de la atención del paciente en la Red. 28 Fundamentada en las recomendaciones realizadas por nefrólogos expertos y funcionarios de las instituciones públicas de salud relacionados con el tema a partir del taller derivado de la investigación que efectuó la Unidad de Proyectos Especiales de la UNAM. 14

15 POBLACIÓN OBJETIVO: 1. Comunidad en general aparentemente sana 2. Población con factores de riesgo y/o ECNT 3. Población con ERC MISIÓN Como parte del SNS, somos una estructura funcional organizada en red para establecer una comunicación efectiva con la comunidad y los diferentes prestadores de servicios de salud, cuyo objetivo es promover la salud renal, prevenir la enfermedad renal crónica, detectar oportunamente a los pacientes con dicho padecimiento y establecer el tratamiento bajo supervisión del Nefrólogo en total apego a la GPC autorizada, brindar atención informada al paciente y con las menores complicaciones posibles, logrando de ésta manera mejorar la calidad de vida del paciente con ERC, su integración social y la optimización de los recursos del Sistema Nacional de Salud. VISIÓN Ser un sistema en red nacional, eficaz y eficiente para la promoción de la salud renal y la prevención, detención y reversión de la nefropatía crónica, y como consecuencia, disminución del 50% en la prevalencia proyectada para el año 2025 de la ERC en los cinco estadios. OBJETIVOS PRINCIPALES 1. Promoción de la salud renal a la comunidad 2. Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los primeros tres estadios 3. Limitación de la mortalidad por daño renal La figura 7 muestra los tres objetivos y la población a la que se estima afectará en mayor medida, aun cuando no es limitativo, ya que por ejemplo, se espera que haya una limitación de la mortalidad desde los estadios 1 a 3. Fig. 7 15

16 OBJETIVOS SECUNDARIOS Y LINEAS DE ACCIÓN: Promoción de la Salud Renal a la comunidad: Objetivos secundarios: 1. El individuo en la comunidad reconocerá la función renal sana. 2. Reconocerá hábitos y factores de riesgo personales como precursores del daño renal. 3. Identificará a los centros de salud como el medio ideal para el reconocimiento profesional del daño renal y su tratamiento. En la siguiente figura se muestra el plan de acción y los beneficios esperados para la promoción de la Salud Renal. Fig. 8 PLAN DE ACCIÓN EDUCACIÓN RENAL DIRIGIDA A LA POBLACIÓN FORMACIÓN DE COMPETENCIAS PARA ECNT Y ERC EN EL PERSONAL DE SALUD REFORZAMIENTO Y/O EQUIPAMIENTO BÁSICO DE LOS ESTABLECIEMIENTOS DE LA RED ESTRATEGIAS DE MEJORA CONTINUA DE LOS PROCESOS CLAVE DE LA RED BENEFICIOS ESTILOS DE VIDA SALUDABLES COMUNICACIÓN EFECTIVA DEL PERSONAL DE SALUD CON LA POBLACIÓN LIMITACIÓN DEL RIESGO DETECCIÓN Y TRATAMIENTO OPORTUNO DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ERC Líneas de acción: Campañas permanentes de educación dirigidas a la comunidad en general, acerca de promoción renal, prevención y detección oportuna de la enfermedad renal crónica. Reforzamiento (y equipamiento en caso necesario) de la infraestructura indispensable para el funcionamiento de la Red en centros de salud, UNEMES SORID y Centros de Salud con Servicios Ampliados (CESSAs). Formación de competencias en ECNT y ERC a pasantes de servicio social, médicos y enfermeras en contacto con el paciente de los establecimientos de la Red, a través de tele educación. Evaluación continua del personal de la salud con competencias reforzadas. Acreditación por SI Calidad de los establecimientos que conforman la Red. Detección periódica y dirigida de microalbuminuria mediante tiras reactivas en centros de salud. Identificación visual de nefrotoxicidad en medicamentos de uso común. Desarrollo de Comités de Salud Renal en cada una de las Entidades Federativas, encargados de vigilar y promover la equidad y el éxito de las intervenciones. Certificación por el CSG de los establecimientos que conforman la Red. Evaluación inicial y comparativa del impacto de la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la ERC. 16

17 Prevención, detección oportuna, tratamiento integral y contención o reversión de la ERC en los primeros tres estadios: Dirigido a la población con daño renal en los estadios 1 a 3, para brindarles un tratamiento basado en las GPC, vigilancia del médico nefrólogo, y con seguimiento en su comunidad por el médico de primer contacto con formación reforzada en ECNT y ERC. Objetivos secundarios: 1. Adherencia al tratamiento para ECNT. 2. Cumplimiento de objetivos terapéuticos. 3. Identificación temprana de daño en el funcionamiento renal. 4. Tratamiento específico e integral para mejorar la función renal. 5. Vigilancia periódica del funcionamiento renal. La figura 9 muestra las líneas de acción y los beneficios esperados en éste segundo eje: Fig. 9 PLAN DE ACCIÓN DESARROLLO DE GPC PARA EL MANEJO HOMOGENEO DE LAS ETAPAS 1 A 5 DISPONIBILIDAD OPORTUNA DE MEDICAMENTOS PARA ECNT Y ERC 1-3 DISPONIBILIDAD DE PLATAFORMA ELECTRÓNICA EN CADA ESTABLECIMIENTO CONTRIBUCIÓN CON EL REGISTRO DE PACIENTES CON ERC EN LA PLATAFORMA ELECTRÓNICA BENEFICIOS COMUNICACIÓN EFECTIVA ENTRE PARTICIPANTES DE LA RED TRATAMIENTO DE BASE VALORADO POR NEFRÓLOGO Y NUTRIÓLOGO CON SEGUIMIENTO POR MÉDICO DE CS REGRESIÓN O LIMITACIÓN DEL DAÑO RENAL ESTADÍSTICAS ACTUALIZADAS Y CONFIABLES PARA TOMA DE DECISIONES E INVESTIGACIÓN EN SALUD POBLACIÓN SATISFECHA CON LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Líneas de acción: Desarrollo de una guía de práctica clínica para el manejo estandarizado y basado en evidencia de la enfermedad renal crónica en sus cinco etapas, que contribuya a la detección oportuna y tratamiento adecuado. Articulación de la atención al paciente con daño renal, con los programas de acción específicos para diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad. Inclusión del abordaje y tratamiento de la ERC 1 3 en el CAUSES. Disponibilidad de una herramienta tecnológica de información (compatible con expediente clínico electrónico) en todos los establecimientos de la Red, que permita de manera accesible, simple, completa y eficaz: el registro de la atención de cada paciente con ERC, la transferencia segura y expedita de la información entre la Red, vigilancia periódica y oportuna por el Nefrólogo, establecimiento de parámetros adecuados de evaluación, seguimiento y apoyo a los procesos de toma de decisiones terapéuticas y de salud pública. 17

18 Diseño y estandarización de procesos de comunicación efectivos y oportunos que integren la Red de servicios: prevención y detección oportuna (médico de primer contacto), atención médica del nefrólogo (manejo inicial y/o refractario de la ERC) y los centros de TRR más cercanos; a través de la herramienta informática, acceso telefónico y correo electrónico. Establecimiento de un programa sistematizado de mejora continua de la calidad y eficiencia de la Red que involucre al nivel federal y estatal. Limitación de la mortalidad por IRC: Objetivos secundarios: 1. Evitar o frenar el avance hacia la insuficiencia renal de los pacientes en estadios 1 a Derivar oportuna y correctamente (en la medida de lo posible) a los pacientes que inevitablemente llegaron a etapas 4 y 5. En la figura 10 se muestran las líneas de acción propuestas y los beneficios esperados de ellas para éste eje de la intervención. Cabe mencionar que el plan de acción supera en este momento a la Red Estratégica propuesta, que desarrolla la mayor parte de su propuesta en las fases preventivas y en los estadios 1 a 3; y el abordaje de los estadios 4 y 5 será desarrollado en una segunda etapa. Fig. 10 PLAN DE ACCIÓN FORTALECER LA NORMATIVIDAD PARA LA OPERACIÓN DE UNIDADES DE DP Y HD MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD PROFESIONAL EN EL MANEJO DE DP Y HD IMPULSAR LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS (NEFROLOGOS) CAMPAÑA PERMANENTE PARA DONACIÓN Y PROCURACIÓN DE ORGANOS ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE CENTROS DE TRASPLANTE BENEFICIOS AUMENTA LOS QALY s Y DISMINUYE LOS DALY s DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DISMINUYE LAS MUERTES DEBIDAS A INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES Y ALTOS COSTOS DERIVADOS DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL OFERTA COMPETITIVA DE UNIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS Las líneas de acción de la segunda etapa se desarrollarán de acuerdo a la guía de práctica clínica y a lo estipulado por las políticas y procedimientos vigentes, tanto para diálisis como para trasplante renal; la Secretaría de Salud tendrá un papel rector y normativo de la TRR. También se hace necesario anticipar que las políticas de subrogación de DP y HD deben fundamentarse en que los proveedores que participen cuenten con un historial de experiencia documentada, estén certificados por la autoridad correspondiente y acrediten su cumplimiento de las NOM vigentes aplicables y los que estipule la secretaría de salud, lo que implica que se comprometan a asegurar y mejorar los resultados establecidos en cuanto a indicadores y resultados de calidad de la atención y eficiencia en los servicios que se otorguen. Situación que requerirá del análisis, diseño e implantación de políticas que garanticen la estructuración de modelos que presten servicios eficientes y de calidad, así como de un cambio de los modelos establecidos por la Ley de Adquisiciones vigente para asegurar la contratación de los servicios con mayor calidad y eficiencia, siempre en total apego a la normatividad establecida. 18

19 ACTORES Y DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud: Generación y/o validación de guías de práctica clínica para ERC en adultos y niños. Colaboración logística para la capacitación de personal de salud en ECNT y ERC. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades: Coadyuvar en la vinculación de los programas de Acción Específica para Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial con la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la ERC en México. Diseño de cuestionario filtro y flujograma visual para consultorios de primer contacto. Comisión Nacional de Protección Social en Salud: En conjunto con la fuerza de tarea de ECNT, alinear y en su caso generar las intervenciones del CAUSES y del FPCGC para poder volver operativo el Protocolo de atención clínica de ERC e IRC en la infraestructura diseñada por la DGPLADES y aceptada por los Servicios de Salud de los Estados. Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios: Identificación visual de símbolos/alertas en empaques de medicamentos de uso frecuente y potencialmente nefrotóxicos. Consejo de Salubridad General: Convocatoria de participación en el proceso de certificación dirigido a los centros de salud del país. Dirección General de Calidad y Educación en Salud: Coordinar la formación de personal de salud en ECNT y ERC; monitoreo de los indicadores clave de la Red, para el ciclo de mejora continua; e influir en la curricula del estudiante del último año de medicina y en los pasantes de servicio social para que la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las ECNT sean una prioridad docente. Dirección General de Evaluación del Desempeño: Medición del impacto de la intervención (medición inicial y medición comparativa en un tiempo estimado). Dirección General de Información en Salud: Participar en el diseño y/o selección de la infraestructura, sistema de conectividad y plataforma digital de registro. Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud: Planeación estratégica de la Red de atención y sus componentes; convocatoria y coordinación de los diferentes actores para el diseño y ejecución de la Red. Definición de criterios para la integración de los establecimientos de salud en la Red. Propuesta de estrategias para el abastecimiento de medicamentos básicos para el manejo de las ECNT y ERC. Dirección General de Promoción de la Salud: Promoción y educación para la salud sobre la Enfermedad Renal y ECNT dirigidas a la población con al menos los siguientes tres objetivos: Auto reconocimiento de factores de riesgo para ERC, Identificación de Centros de Salud como el punto de atención ideal para la prevención, detección y tratamiento de la ERC e Información del impacto en la calidad de vida de ECNT y ERC en el individuo y la comunidad. Dirección General de Tecnologías de la Información: Validación de la plataforma o instrumento electrónico para el registro y monitoreo de la atención al paciente en la Red vs ERC. Asegurar la vinculación de la información de la plataforma con el registro oficial de información en salud. Instituto Nacional de Salud Pública: Colaboración en la formación de personal de salud para ECNT y ERC Nefrólogos expertos: Definición textual de los medicamentos más usados por el sector salud que son potencialmente nefrotóxicos. Secretaría de Educación Pública: Promoción y educación para la salud sobre ERC en la educación básica. Secretarías Estatales de Salud: Implementación del programa y empoderamiento del personal de salud de los nodos de atención de la Red. 19

20 INTEGRACIÓN DE LA ESTRATEGIA A LA ESTRUCTURACIÓN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD La Red Estratégica de Servicios de Salud contra la Enfermedad Renal Crónica en México está integrada por la infraestructura en salud existente. En una primera etapa, se implementará en unidades previamente seleccionadas de 5 entidades federativas. En una segunda etapa, participarán todos los centros de salud (Secretaría de Salud) del país. En una tercera etapa, se buscará la integración de todo el sector salud en la Red Estratégica de Servicios de Salud contra la ERC en nuestro país. La Red estará compuesta por nodos de atención, y cada nodo estará constituido por: Cuatro a doce centros de salud geográficamente cercanos entre si. Una UNEME SORID o CESSA, geográficamente cercano a los CS elegidos. Un nefrólogo (un nefrólogo por cada 24 centros de salud como máximo) La siguiente figura muestra la conformación de un nodo: Fig. 11 UNEME SORID Es importante señalar que esta propuesta no pretende generar una estructura paralela a los servicios de salud existentes, por el contrario, persigue aprovechar eficientemente los recursos humanos y materiales existentes mediante una reorganización estratégica. La Red estará compuesta entonces por las unidades que conforman la infraestructura actual de salud pero conectados estratégicamente por una red de comunicación electrónica (herramienta electrónica) en donde el médico de primer contacto registrará individualmente a cada paciente y sus parámetros clave de laboratorio y tratamiento farmacológico, que le permita a éste médico con capacidades formadas para atender a la población con ECNT y ERC, estar en comunicación oportuna y permanente con el Nefrólogo, quien además de retroalimentar el tratamiento cotidiano de la población con daño renal y los casos refractarios al tratamiento, vigilará y retroalimentará por éste medio el apego a la GPC y normas de atención en los CS, UNEME SORID y CESSAs. Un nefrólogo podrá atender simultáneamente hasta 24 centros de salud. 20

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