Soluciones de diálisis peritoneal

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1 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología Soluciones de diálisis peritoneal J. Montenegro Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao. Vizcaya. RESUMEN Las nuevas soluciones de diálisis peritoneal han tenido interés en los últimos años, si tenemos en cuenta el número de publicaciones. Los aspectos más destacados se refieren en conjunto a los posibles beneficios clínicos conseguidos con el uso de las mismas, a veces contradictorios. La función renal mejor preservada con una solución biocompatible de bicarbonato, no se observa con soluciones biocompatibles con lactato o bicarbonato/lactato. La PCR es más baja con las soluciones biocompatibles, sin embargo en otros trabajos los niveles son semejantes. Los parámetros de inflamación local peritoneal apuntan que hay menos inflamación con las nuevas soluciones que con las soluciones estándar. La disminución del índice de peritonitis conseguido con una solución a largo plazo, no se consigue con otras a corto plazo. No hay acuerdo si la UF es inferior con las soluciones biocompatibles, sigue habiendo diferencias: unos trabajos no encuentran diferencias significativas entre las dos soluciones, mientras otro trabajo bien diseñado sí observa una menor ultrafiltración (UF) con las soluciones nuevas. A mayor concentración de productos de degradación de la glucosa en las soluciones dialíticas, mayor concentración en el líquido peritoneal y en sangre, como brillantemente se ha descrito. También, a mayor concentración de productos de degradación de la glucosa mayor generación de productos avanzados de glicoxilación. Todos los autores concluyen que son necesarios más estudios controlados para lograr una evidencia más convincente acerca de los beneficios clínicos con las nuevas soluciones. SUMMARY New peritoneal dialysis solutions have attracted interest in recent years, as shown by the number of publications. Overall, the most salient aspects refer to the potential clinical benefits achieved using such solutions. Reports on such benefits are sometimes conflicting. The improved preservation of kidney function seen with a biocompatible bicarbonate solution is not seen with biocompatible lactate or bicarbonate/lactate solutions. Lower CRP levels are seen with biocompatible solutions; however, other studies report similar levels. Peritoneal local inflammation parameters suggest that less inflammation occurs with new solutions as compared to the standard solutions. The decreased incidence of peritonitis achieved with a solution in the long term is not achieved with other solutions in the short term. There is no agreement as to whether UF is lower with biocompatible solutions, a well designed study did report a lower ultrafiltration (UF) with the new solutions. The higher the concentration of glucose degradation products in dialysis solutions, the higher will also be in peritoneal fluid and blood, as has brilliantly been reported. Also, the higher the concentration of glucose degradation products, the greater the generation of advanced glycosilation products. All authors conclude that further controlled studies are required to obtain more convincing evidence about the clinical benefits of the new solutions. Key words: Biocompatible dialysis solutions. Conventional solutions. Residual kidney function. Inflammation. Ultrafiltration and peritonitis. Palabras clave: Soluciones dialíticas biocompatibles. Soluciones convencionales. Función renal residual. Inflamación. Ultrafiltración y peritonitis. INTRODUCCIÓN Las soluciones de diálisis peritoneal han sido un tema repetitivo en la mayoría de congresos y en el último año ha habido varias revisiones y editoriales de revistas de nefrológicas de gran impacto. El interés por este tema viene determinado, según mi parecer, porque ya van apareciendo resultados clínicos demostrando los beneficios clínicos, conseguidos con las nuevas soluciones de diálisis peritoneal, más biocompatibles, con bajo contenido de productos de degradación de la glucosa (PDG) y con un ph neutro, más fisiológico. En años anteriores ha habido una plétora de trabajos de investigación experimental, tanto in vitro como ex vivo, donde se observaba una mayor biocompatibilidad de estas nuevas soluciones, sin embargo las publicaciones clínicas eran más bien escasas. En el último año han aparecido trabajos interesantes que reflejan los posibles beneficios clínicos conseguidos con estas nuevas soluciones dialíticas. Por ello se eligió como tema de actualidades de diálisis. La revisión de este tema, dedicado a la diálisis peritoneal lo dividimos en dos apartados: revisiones y descripción de las publicaciones seleccionadas. Las características diferenciales de las soluciones convencionales, estándar o bioincompatibles, que así las llamaremos cuando hagamos referencia a ellas, con respecto a las nuevas soluciones, se refieren a tres aspectos: ph más fisiológico, 7,40 o cercano, no tan ácido; buffer bien bicarbonato puro, bicarbonato más lactato y lactato puro; y tercer aspecto diferencial de las nuevas soluciones es la baja concentración de PDG. Revisaremos los comentarios realizados en revisiones de revistas prestigiosas y los trabajos más impactantes, seleccionados al respecto. REVISIONES Bargman JM. New Technologies in Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: El ph 5,2 de las soluciones convencionales no es lo suficientemente ácido para frenar la producción de PDG en el momento de la esterilización por calor del líquido peritoneal. El bicarbonato no se usaba en estas soluciones convencionales de 59

2 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal bolsas monocompartimentales por peligro de la precipitación de las sales de calcio y magnesio, por tanto se usa el lactato como buffer, evitando la precipitación. La acidez de la solución dialítica, los PDG, y el lactato hacen que estas soluciones no sean completamente fisiológicas y la biotolerancia sea baja lo que puede provocar cambios anatómico-histológicos peritoneales 1-4. El desarrollo de nuevas tecnologías para esterilizar el líquido de diálisis con ph muy ácido, alrededor de 2-3, para evitar los PDG y la separación del buffer de las sales se consiguió mediante el sistema de la bolsa bicompartimental 5. La autora admite que estas nuevas soluciones al ser más fisiológicas es buena cosa, pero no se siente entusiasmada, tal vez porque no las utiliza, y exige más ciencia. Critica un estudio randomizado, cruzado por deducir que el aumento de diuresis observada con las nuevas soluciones se deba a una mejor preservación de la Función Renal Residual (FRR), cuyos datos no se muestran en el estudio 6. También duda que se pueda reconocer una solución más biocompatible si la ultrafiltración (UF) conseguida con las nuevas soluciones dialíticas es inferior que la UF conseguida con las soluciones estándar, como resultó en el trabajo mencionado. En los dos trabajos coreanos se observa una mayor supervivencia y algunos otros beneficios clínicos con las soluciones biocompatibles. Los pacientes de ambos estudios no se randomizan, el período de observación es largo y con muchos pacientes; pero al ser multicéntrico existen diferencias importantes de un centro a otro 7,8. Los pacientes tratados con la solución más biocompatible son más jóvenes. Debido a que los índices de Peritonitis no son diferentes también le sirve a la revisora del tema para no sacar conclusiones entusiastas de las nuevas soluciones y espera encontrar pronto estudios que demuestren la bondad de estas nuevas soluciones. Ter Wee PM, Van Ittersum FJ. The new peritoneal dialysis solutions: friends only, or foes in part? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: En la pasada década se ha hecho un gran esfuerzo para reducir la bioincompatibilidad de las soluciones convencionales que contienen glucosa con PDG como el metil-glioxal y la 3- deoxiglucosona, concentraciones supra-fisiológicas de lactato y ph muy ácido, por otra parte estas soluciones han sido consideradas seguras. La finalidad de esta mayor biotolerancia es lograr unos mejores resultados clínicos en todos los aspectos. Los datos de bioincompatibilidad de estas soluciones han sido extensamente bien documentados en estudios in vitro 1-3 como supervivencia de leucocitos 9 y células mesoteliales 10. Los efectos perjudiciales de las soluciones convencionales se han puesto de manifiesto al compararlas con las nuevas soluciones. Unas veces la mala biocompatibilidad se ha atribuido a la alta osmolaridad 11, a la propia acidez de las soluciones, al alto contendido de lactato 11 o los PDG 4,12. Mejorando estos aspectos no favorables de las soluciones convencionales, cambiándolas a ph neutro, buffer con bicarbonato y menos PDG, las nuevas soluciones resultantes han mostrado una mayor biocompatibilidad, tanto en los estudios in vitro y como en los estudios in vivo usando modelos animales, lo que le confiere una evidencia más convincente 13. Estas diferencias tan marcadas que se observan en investigación básica y experimentación animal, en clínica humana no se muestra a veces tanta superioridad de las nuevas soluciones. Hay que recordar que la biocompatibilidad se atribuye a varios aspectos de las soluciones. La acidosis metabólica es mejor corregida con las soluciones que contienen buffer de bicarbonato 5,14. La UF parece ser menor con las nuevas soluciones 6,14,15, aunque hallazgos discrepantes también se han encontrado 16,17 y actualmente siguen las discusiones, como más adelante comentaremos. Los marcadores de daño de la membrana peritoneal son menores con las nuevas soluciones y aquellos indicadores de la integridad de la membrana peritoneal son mejores 6,17,18. Estos hallazgos no solo demuestran que las nuevas soluciones producen menos daño a la membrana peritoneal, sino que mantienen más activos los mecanismos de reparación de la misma. Una mejor preservación de la FRR también se ha observado con las nuevas soluciones, incluso a largo plazo como más adelante comentaremos 6,14. Sin embargo otros no han visto esta mejoría, incluso recientemente 7,16. La icodextrina se ha empleado situaciones en las que se requería permanencias peritoneales largas de la solución dialítica con el fin de que la UF persistiera, sustituyendo a la solución hipertónica de glucosa, por ello también se ha empleado en la diálisis peritoneal con cicladora y también en pacientes con una membrana muy permeable con transporte rápido con el fin de conseguir en estos pacientes algo de UF. Normalmente la FRR no se afecta por el uso de icidextrina, pero si apuramos la UF, la función renal disminuye o desaparece, como ocurre con las UF excesivas conseguidas con las soluciones hipertónicas de glucosa 19. La icodextrina ha aportado beneficios clínicos según varios estudios observacionales y escasos estudios controlados. Aparte de los problemas intrínsecos del polímero de la glucosa, como peritonitis y niveles altos de maltosa, el autor de la revisión llama la atención acerca del aumento de los niveles séricos del AGE carboximetil-lisina, aumento de la PCR en la sangre de los pacientes tratados con icodextrina. En el líquido efluyente peritoneal se han encontrado niveles altos de IL-6, TNF, productos de degradación del fibrinógeno, concentraciones de ácido hialurónico, mayores pérdidas de aminoácidos y diversos tipos de células, diferentes a las habituales del líquido peritoneal. Las soluciones de aminoácidos pueden mejorar los estados de malnutrición ocurridos en DP, pero pueden exacerbar los síntomas de la uremia y aumentar la homocisteína. La acidosis metabólica se controla peor con las soluciones de aminoácidos. Los efluentes de ambos tipos de soluciones, icodextrina y aminoácidos, indican para el revisor un aumento de la respuesta inflamatoria peritoneal 20,21. Para el autor de la revisión las nuevas soluciones son consideradas «amigas», sin embargo las soluciones sin glucosa pueden ser «enemigas». Más estudios randomizados y no controlados por la industria serán necesarios para aclarar estos efectos para poderlas considerar soluciones más biocompatibles. McIntyre CW. Update on peritoneal dialysis solutions. Kidney Int 2007; 71 (6): El autor considera que las nuevas soluciones han contribuido a uno de los mayores avances de la Diálisis Peritoneal 60

3 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal Bicarbonato Lactato Años de seguimiento Figura 1. Número de pacientes en ambos grupos (líneas horizontales), seguimiento en años y número de episodios de peritonitis señalados con punto negro. al mejorar la biocompatibilidad tanto peritoneal como sistémica y han permitido mejorar la supervivencia de la membrana peritoneal, tanto en los aspectos estructurales como funcionales. En la revisión se describen las características de las nuevas soluciones de las marcas comerciales. Se analizan los beneficios de las nuevas soluciones, mirando los efectos locales peritoneales y los efectos sistémicos. A nivel local peritoneal, cree que la mayoría de la toxicidad directa sobre la membrana peritoneal de las soluciones es atribuible a los PDG, más que al ph, lactato, osmolaridad o a la glucosa per se 6,9,22, pero sobre todo, los PDG están implicados en la inflamación 18. El control del agua y sal es un objetivo de todo tratamiento sustitutivo renal, por ello las nuevas soluciones deben mantener una UF adecuada y un menor pérdida de la FRR. La absorción peritoneal de glucosa puede tener efectos perjudiciales: hiper-insulinismo, hiperglucemia, peor control de la misma sobre todo al usar concentraciones hipertónicas y de aquí desencadenar la dislipemia, frecuente en estos pacientes. Todo estos trastornos metabólicos más el incremento deletéreo de la leptina sérica y la reducción de la adiponectina junto con la absorción peritoneal de los PDG convertidos en AGE, hacen que los trastornos cardiovasculares en estos pacientes puedan ser más frecuentes. El autor de esta mini-revisión pide más estudios con las nuevas soluciones que demuestren los beneficios clínicos con el uso de las mismas. TRABAJOS PUBLICADOS SELECCIONADOS Montenegro J, Saracho R, Gallardo I, Martínez I, Muñoz R, Quintanilla N. Use of pure bicarbonate-buffered peritoneal dialysis fluid reduces the incidence of CAPD peritonitis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (6): La evolución clínica y los resultados con una solución de bicarbonato puro como buffer y las otras características de una solución biocompatible no se conocían a largo plazo. Ante la imposibilidad de realizar un estudio randomizado por la dificultad de disponer de esta solución, al ser considerada medicamento extranjero, no comercializada en España al inicio, se diseñó un estudio prospectivo no aleatorizado con dos brazos: un grupo lo componían los pacientes incidentes que comenzaban DP, seleccionados para seguir un tratamiento dialítico con la solución convencional de lactato, grupo lactato; y otro grupo de pacientes eran seleccionados para seguir el tratamiento dialítico con la nueva solución de bicarbonato puro, grupo de bicarbonato. Ambas soluciones pertenecen a Fresenius Medical Care. Se seleccionaron 50 pacientes cada grupo y el período de observación fue alrededor de 3 años de media en ambos grupos. Los objetivos del estudio eran observar el número de peritonitis, la progresión de la FRR, el estado inflamatorio, la nutrición y la mortalidad. Durante todo el estudio se aplicaron los mismos protocolos y el personal asistencial no cambió. Al inicio de la DP se realizó un cálculo del índice de Charlson en todos los pacientes. Los pacientes del grupo de bicarbonato tenían un índice de Charlson más altos por existir más diabéticos. El médico y las dos enfermeras encargados del programa de DP a lo largo de todo el estudio evaluaron la destreza y habilidad de los pacientes para hacer los intercambios, así como la disciplina. No había diferencias entre grupos. Los episodios de peritonitis eran menos frecuentes en los pacientes dializados con bicarbonato que los pacientes dializados con la otra solución, 43 versus 74 (fig. 1). Los índices de peritonitis también eran mejores: 1 episodio por cada 36 meses por paciente y año para los pacientes del grupo bicarbonato y 1 episodio por cada 21 meses por paciente y año para los pacientes dializados con lactato (tabla I). Las bacterias Gram positivas eran predominantes en ambos grupos, 61

4 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal Tabla I. Resultados de los índices de peritonitis y causas de abandono de la diálisis peritoneal Lactato Bicarbonato n = 50 n = 50 Peritonitis, n. episodios Tasa de peritonitis, paciente-años/ paciente-meses 0,58 /20,7 0,33/35,9 Pacientes libre de peritonitis, n Cambios, n. 148, ,900 Tasa de peritonitis por cambios 0,49 0,29 Cambios por episodio de peritonitis, n Razones para el abandono de CAPD Trasplante Hemodiálisis 7 6 Diálisis peritoneal automática 4 2 Muerte 17 7 Otros 2 2 sin embargo no hubo peritonitis por levaduras en el grupo de bicarbonato, al crecer mal en este medio (tabla II). Al final del estudio la FRR era significativamente mejor preservada en los pacientes del grupo bicarbonato. Los pacientes tratados con bicarbonato puro comían más proteínas según la PCR-n. Por otra parte, el estado inflamatorio de estos pacientes parecía ser menor al tener al final del estudio una proteína-c reactiva más baja. La mortalidad era inferior también en el grupo de bicarbonato, a pesar de tener un índice de Charlson ligeramente superior. La explicación a esta menor mortalidad, posiblemente se deba al conjunto de beneficios que aportan la solución con bicarbonato puro. Más estudios son necesarios para poder demostrar estos beneficios clínicos conseguidos con la solución de bicarbonato puro. Parikova A, Struijk DG, Zweers MM, Langedijk M, Schouten N, Van den Berg N, Duis S, Krediet RT. Does the biocompatibility of the peritoneal dialysis solution matter in assessment of peritoneal function? Perit Dial Int 2007; 27 (6): El test de equilibrio peritoneal se realiza para conocer las características de la membrana peritoneal. Hace unos años ya demostramos mediante un test de equilibrio peritoneal, que las nuevas soluciones ultrafiltran menos que las soluciones estándar. Dado que sigue la controversia acerca de la diferencia del transporte peritoneal encontradas entre las soluciones biocompatibles y las soluciones convencionales, los autores diseñan un estudio cruzado con 10 pacientes prevalentes en tratamiento con DP con el fin de comparar el transporte peritoneal de los solutos y el grado de UF entre ambas soluciones, estudiados con la prueba del equilibrio peritoneal, pero empleando una solución hipertónica de 3,86% de glucosa. La secuencia de las soluciones se randomiza. Los autores del estudio no encuentran diferencias significativas entre la UF conseguida con una solución de bicarbonato/lactato, 600 ml, y la solución estándar de lactato puro, 698 ml, en el test de equilibrio peritoneal. Posiblemente no se consigue significación estadística por el número de enfermos estudiados, pero la diferencia de las medias de la UF son importantes, cerca de 100 ml menos con las nueva solución. Tampoco encuentran diferencias en el transporte de solutos entre amabas soluciones. Fang W, Mullan R, Shah H, Mujais S, Bargman JM, Oreopoulos DG. Comparison between bicarbonate/lactate and standard lactate dialysis solution in peritoneal transport and ultrafiltration: a prospective, crossover single-dwell study. Perit Dial Int 2008; 28 (1): Los autores para el estudio utilizan las soluciones de lactato puro y la solución biocompatible con dos tampones bicarbonato y lactato y emprenden el estudio con el fin de conocer el trans- Tabla II. Distribución de los microorganismos en ambos grupos Lactato Bicarbonato n. % Gram % Total n. % Gram % Total Gram-positivos Staphylococcus epidermidis Othos coagulasa-negativo Staphylococci Staphylococcus aureus Streptococcus spp Enterococcus spp Gram-negativos Enterobacterias spp Aeromonas spp Proteus spp Klebsiella spp Hafnia alvei Cytrobacter spp Hongos Candida spp

5 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal 7,8 7,6 # # # * 7,4 ph 7,2 7 6,8 6,6 Bic/Lac Lac 6, minutos Figura 2. Cambios del ph intraperitoneal con la solución de lactato. porte peritoneal de los dos tampones, bicarbonato y lactato, el transporte peritoneal de solutos y el grado de UF con ambas soluciones. Diseñan un estudio prospectivo cruzado en 18 pacientes prevalentes en tratamiento con DP y analizan el manejo peritoneal de los tampones, el transporte peritoneal de los solutos y la UF, mediante dos pruebas de equilibrio peritoneal cada una de las soluciones separadas por una semana a cada paciente. El ph del líquido intraperitoneal permanecía ácido durante las dos primeras horas después de la infusión del líquido estándar de lactato (fig. 2). El transporte peritoneal de los solutos es semejante con ambas soluciones. Sin embargo la UF era significativamente inferior con la solución biocompatible bicarbonato/lactato, 274 ± 223 ml comparada con la solución convencional de lactato puro, 366 ± 217 ml (p = 0,02). La nueva solución evita la acidez intraperitoneal, no cambia el transporte peritoneal de solutos, pero la UF es significativamente menor, no conociéndose los mecanismos que desencadenan esta inferior UF. Szeto CC, Chow KM, Lam CW, Leung CB, Kwan BC, Chung KY, Law MC, Li PK. Clinical biocompatibility of a neutral peritoneal dialysis solution with minimal glucose-degradation products a 1-year randomized control trial. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (2): En este estudio se randomizan 50 pacientes incidentes al comenzar la diálisis peritoneal; 25 siguen un año de observación tratados con una nueva solución biocompatible con lactato y otros 25 pacientes con una solución dialítica convencional con alto contenido de PDG. Se analizan varios parámetros clínicos como FRR y diálisis adecuada y otros parámetros bioquímicos: PCR sérica y en líquido peritoneal efluyente: CA125 y ácido hialurónico. Al cabo de un año compara los resultados de ambos grupos. La PCR era inferior en el grupo tratado con la solución biocompatible, sin embargo la concentración del antígeno cancerígeno CA125 en el líquido efluyente era superior. El índice de peritonitis, número de hospitalizaciones, supervivencia y la diálisis adecuada eran semejantes con ambas soluciones. La progresión de la función renal fue igual. Un año de observación es poco tiempo para poder observar diferencias entre las dos soluciones, pero ya se observan efectos beneficiosos de la solución más biocompatible sobre la membrana peritoneal y la inflamación sistémica. Por ello se deben hacer estudios a más largo plazo. Fan SL, Pile T, Punzalan S, Raftery MJ, Yaqoob MM. Randomized controlled study of biocompatible peritoneal dialysis solutions: effect on residual renal function. Kidney Int 2008; 73 (2): La biointolerancia que tienen las soluciones convencionales de DP por propia naturaleza provoca cambios estructurales de la membrana peritoneal alterando el transporte peritoneal y disminuyendo la capacidad de UF. Las soluciones más biocompatibles mejoran la función y viabilidad de las células mesoteliales y se han descrito efectos positivos al preservar mejor la FRR. Los autores diseñan un estudio prospectivo y según la aleatorización 57 pacientes comienzan DP con una solución biocompatible conteniendo bicarbonato y lactato como buffer y otros 61 pacientes comienzan tratamiento dialítico con una solución convencional conteniendo lactato y una concentración alta de PDG. El objetivo principal era comparar los cambios de la FRR entre los dos grupos de pacientes, tratados con dos soluciones diferentes durante 1 año. También había otros objetivos secundarios: índice de peritonitis, supervivencia de la técnica dialítica, cambios de la función de la membrana peritoneal según los resultados de la prueba de equilibrio peritoneal y biomarcadores de la inflamación, medida a través de la proteína C reactiva. Los autores no pueden confirmar que las nuevas soluciones más biocompatibles eviten la caída de la FRR, progresando semejante a las soluciones estándar, ni reduzcan las peritonitis, ni tampoco mejoran la supervivencia de la técnica dialítica. Estos resultados están en desacuerdo con otros estu- 63

6 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal dios que describen los beneficios clínicos conseguidos con estas nuevas soluciones. El transporte peritoneal de solutos y la UF eran semejantes. Tampoco encontró diferencias en los niveles de la PCR. Los efectos de las soluciones más biocompatibles sobre la FRR se tienen que observar en pacientes con mejor FRR, un periodo de observación más largo y no mezclar los resultados conseguidos con soluciones comerciales distintas. Pajek J, Kveder R, Bren A, Gucek A, Ihan A, Osredkar J, Lindholm B. Short-term effects of a new bicarbonate/ lactate-buffered and conventional peritoneal dialysis fluid on peritoneal and systemic inflammation in CAPD patients: a randomized controlled study. Perit Dial Int 2008; 28 (1): La inflamación sistémica o local peritoneal relacionada con las soluciones de diálisis peritoneal, ha sido discutida y los resultados no siempre son homogéneos. Las soluciones de DP pueden inducir una mayor activación de la inflamación tanto local como sistémica, sin embargo, el impacto de las mismas no está bien aclarado. Por tal motivo, los autores diseñan un estudio prospectivo para comparar los efectos de las soluciones de DP en provocar inflamación peritoneal local y la inflamación sistémica. Se seleccionaron 26 pacientes estables en tratamiento con DP y durante 3 meses se dializaban con una solución biocompatible con PDG bajos y buffer bicarbonato/lactato u otra solución dialítica con PDG y lactato como tampón y según el orden de la randomización comenzaban con una y seguían con la otra. Al final de cada periodo, con el líquido efluyente nocturno se medía la expresión de las moléculas inflamatorias de las células peritoneales mediante citometría de flujos. No hubo diferencias de la expresión del HLA_DR y CD 14 de los macrófagos. El antígeno cancerígeno CA 125 era más abundante en la solución biocompatible y menor aparición de la IL-6, sin llegar a ser las diferencias significativas comparadas con la solución convencional. La PCR y la IL-6 en sangre eran semejantes en los pacientes tratados con ambas soluciones. El número de macrófagos tendían a ser más abundantes con el efluyente de la solución biocompatible. Esta mejoría de la viabilidad y reactividad celular puede contribuir a una mejoría de las defensas peritoneales. Schmitt CP, Von Heyl D, Rieger S, Arbeiter K, Bonzel KE, Fischbach M, Misselwitz J, Pieper AK, Schaefer F; for the Mid European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). Reduced systemic advanced glycation end products in children receiving peritoneal dialysis with low glucose degradation product content. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (7): Los PDG, además de los efectos directos deletéreos sobre la función de la membrana peritoneal y activar la producción de moléculas inflamatorias, pueden generar productos avanzados de glicosilación (AGE), los cuales a su vez contribuyen significativamente a una transformación patológica de la membrana peritoneal. Aparte de la toxicidad local, los PDG pueden tener efectos sistémicos perjudiciales al pasar de la cavidad peritoneal al torrente sanguíneo. Los autores diseñan un estudio multicéntrico cruzado en 21 niños de 5 unidades de pediatría con el fin de conocer la cinética peritoneal de los PDG y AGE con una solución biocompatible y otra convencional. Todos los pacientes son tratados con diálisis peritoneal con cicladora y la secuencia de las soluciones dialíticas se hacía según la randomización. Se medía la concentración de Carboximetil-lisina y la 3-deoxiglucosona en líquido peritoneal efluyente y sangre durante las 4 horas de la prueba del equilibrio peritoneal con ambas soluciones. La concentración de PDG era lógicamente más alta en las soluciones estándar y se iba observando una disminución progresiva de los PDG en el líquido efluyente. La absorción peritoneal de los PDG era rápida. La capacidad de generar AGE era tres veces más alta con la solución convencional que con la solución baja en PDG. Los niveles sanguíneos eran más altos a medida que pasaba el tiempo en tratamiento con solución rica en PDG y así a las 12 semanas los niveles de PDG y AGE eran significativamente más altos que con la solución biocompatible (p < 0,05) Los niveles de AGE se relacionaban con los de la concentración de PDG, lo que demuestra que una solución baja en PDG reduce los niveles de AGE, con la posibilidad de disminuir los problemas cardiovasculares. BIBLIOGRAFÍA 1. 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7 Quelantes del fósforo (P) en diálisis: eficacia y coste. Soluciones de diálisis peritoneal 10. Jörres A, M. Gahl G, Topley N, Neubauer A, Ludat K, Müller C, and Passlick-Deetjen J. In vitro Biocompatibifity of alternative CAPD fluids; comparison of bicarbonate-buffered and glucose-polymerbased solutions. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: Brulez HF, ter Wee PM, Snijders SV, Donker AJ, Verbrugh HA. Mononuclear leucocyte function tests in the assessment of the biocompatibility of peritoneal dialysis fluids. J Clin Pathol 1999; 52 (12): Posthuma N, Ter Wee PM, Niessen H, Donker AJ, Verbrugh HA, Schalkwijk CG. Amadori albumin and advanced glycation end-product formation in peritoneal dialysis using icodextrin. Perit Dial Int 2001; 21 (1): Hekking LH, Zareie M, Driesprong BA, Faict D, Welten AG, de Greeuw I, Schadee-Eestermans IL, Havenith CE, Van den Born J, Ter Wee PM, Beelen RH. Better preservation of peritoneal morphologic features and defense in rats after long-term exposure to a bicarbonate/lactate-buffered solution. J Am Soc Nephrol 2001; 12 (12): Montenegro J, Saracho RM, Martínez IM, Muñoz RI, Ocharán JJ, Valladares E. Long-term clinical experience with pure bicarbonate peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 2006: 26 (1): Montenegro J, Saracho R, Martínez I, Muñoz RI, Ocharán J. Peritoneal transport with 3 different peritoneal solutions. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Supl. 4): Tranaeus A. A long-term study of a bicarbonate/lactate-based peritoneal dialysis solution clinical benefits. The Bicarbonate/Lactate Study Group. Perit Dial Int 2000; 20 (5): Rippe B, Simonsen O, Heimburger O, Christensson A, Haraldsson B, Stelin G. Weiss L, Nielsen FD, Bro S, Friedberg M, Wieslander A. Long-term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products. Kidney Int 2001; 59 (1): Fusshoeller A, Plail M, Grabensee B, Plum J. Biocompatibility pattern of a bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluid in APD: a prospective, randomized study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (8): Konings CJ,Kooman JP, Gladziwa U, Van der Sande FM, Leunissen KM. A decline in residual glomerular filtration during the use of icodextrin may be due to underhydration. Kidney Int 2005; 67 (3): Martikainen TA, Teppo AM. Gronhagen-Riska C. Ekstrand AV. Glucose-free dialysis solutions: inductors of inflammation or preservers of peritoneal membrane? Perit Dial Intl 2005; 25 (5): Pecoits-Filho R, Carvalho MJ, Stenvinkel P, Lindholm B, Heimburger O. Systemic and intraperitoneal interleukin-6 system during the first year of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; 26 (1): Witowski J, Korybalska K, Ksiazek K, Wisniewska-Elnur J, Jorres A, Lage C, Schaub TP, Passlick-Deetjen J, Breborowicz A, Grzegorzewska A, Ksiazek A, Liberek T, Lichodziejewska-Niemierko M, Majdan M, Rutkowski B, Stompor T, Sulowicz W. Peritoneal dialysis with solutions low in glucose degradation products is associated with improved biocompatibility profile towards peritoneal mesothelial cells. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (4):

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