Nunca empezar a dejar, ni nunca dejar de empezar

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1 Nunca empezar a dejar, ni nunca dejar de empezar (C. Halffter)

2 /99/59 ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUD Copyright 1999 INSTITUTO DANONE Vol. 6, N.º 3, pp , 1999 Conservas vegetales: una revisión de sus etiquetas S. Soto Soto*, M. Míguez Bernárdez, M. López Reyes, J. de la Montaña Miguélez *ÁREA DE NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA. DPTO. QUÍMICA ANALÍTICA Y ALIMENTARIA. UNIVERSIDAD DE VIGO-FACULTAD DE CIENCIAS OURENSE RESUMEN SUMMARY En este trabajo se ofrece una revisión de etiquetas de conservas vegetales, haciendo especial mención al número y tipo de aditivos que presentan, si estos se etiquetan según las normas vigentes, si su uso está permitido en estos productos, así como si ofrecen etiquetado nutricional ajustado a la normativa. Se estudiaron 122 etiquetas de conservas vegetales (46 marcas comerciales diferentes y 35 productos). Los resultados reflejan que el 65,5% de los productos declaran contener aditivos en su composición, de los cuales solamente el 18,75%, están correctamente etiquetados, y en el resto, los aditivos se incluyen en grupos diferentes a los que les corresponden, o bien la nomenclatura no se ajusta a la norma. En cuanto al etiquetado nutricional, solamente 30,3% del total de productos proporcionan esta información, siendo correcta en el 46% de ellos, apareciendo entre las causas más frecuentes de error, la no especificación del valor energético del producto. In this paper we have reviewed tags on canned vegetable foods indicating nutritional contents considering the number and type of additives that they include. We have also paid attention to whether addditives are labelled according to the regulations in force, whether their use is allowed in these products, and whether this kind of products provides all the nutritional information required by the regulations. A hundred and twenty two of these tags were examined from forty six different brands and thirty five different products. The results show that 65.5% of these products indicate that they contain additives in their composition, but only in 18.75% of these is the information correctly labelled, the rest including additives under the wrong groups or using non-standard nomenclature. With regard to the nutritional contents specified in the tags only 30.3% of all the products examined provide this type of information. Moreover, only in 46% of the cases where the nutritional information is provided is it accurate, the most common cause of error being the non-specificatyion of the product s energetic value. INTRODUCCIÓN Hoy en día existe un creciente interés público por la relación existente entre la alimentación y salud, y por aquellos conocimientos que faciliten al individuo la elección de una dieta más acorde con sus necesidades. Estos conocimientos sobre los principios básicos de la alimentación pueden transmitirse al consumidor, además de por otros medios, a través del etiquetado, cuya información deberá ser sencilla y de fácil comprensión para contribuir así a la educación alimentaria del consumidor. Por otra parte, desde la incorporación de España a la UE, se hizo necesaria la adecuación de nuestras normas o la transposición de ciertas Directivas europeas en el ámbito alimentario, para facilitar así el establecimiento de un mercado europeo en el que nuestros productos puedan circular libremente. Uno de los primeros pasos se dio en 1992, al entrar en vigor, las normas de Etiquetado, Presentación y Publicidad de los Productos Alimenticios (1), así como la Norma referente al Etiquetado sobre Propiedades Nutritivas (2), ambas han de velar por la protección de la salud de los consumidores regulando la identificación, clasificación y cantidad de aditivos que pue- 59

3 S. SOTO SOTO ET AL ALIM. NUTRI. SALUD dan utilizarse en su fabricación, garantizando, mediante la actualización de las listas positivas de aditivos, que se emplean sustancias cada vez más inocuas para el consumidor. En este trabajo se ofrece una revisión de etiquetas de conservas vegetales que se encuentran a la venta en áreas comerciales de Ourense, haciendo especial mención al número y tipo de aditivos que presentan, si estos se encuentran correctamente etiquetados según las normas vigentes es decir, si el aditivo es clasificado en el grupo que le corresponde, o bien si la nomenclatura utilizada es la correcta -, si el uso está permitido en el tipo de producto del que se trate, así como si ofrecen etiquetado nutricional y si este se ajusta a las normas sobre etiquetado nutricional de productos alimenticios. Se estudiaron un total de 122 etiquetas de conservas vegetales, pertenecientes a 46 marcas comerciales diferentes y 35 productos en conserva distintos; de alguno de ellos se recogieron diferentes formas de presentación. En la tabla I aparecen recogidos los distintos productos de conserva estudiados. TABLA I PRODUCTOS REVISADOS Aceitunas Cebollitas Guindillas Pepinillos Acelgas Col lombarda Guisantes Pimientos enteros Alcachofas Coles Bruselas Judías Pimientos piquillo Alcaparras Champiñones Lentejas al natural Remolacha Alubias al natural Espárragos Macedonia verde Tomate Banderillas Espinacas Maíz dulce Zanahoria Brotes de soja Garbanzos Palmitos Los resultados reflejan que 80 productos declaran que tienen aditivos en su composición (65,5% del total), de los cuales solamente 15 están correctamente etiquetados. Estos representan el 18,7%, ya que en el resto (81,2%), los aditivos se incluyen en los grupos diferentes correspondientes según la normativa, o bien la nomenclatura empleada en su etiqueta no se ajusta a la norma vigente. En cuanto al etiquetado nutricional, son muy pocas las conservas que ofrecen este tipo de información al consumidor, solamente 37 productos, 30,3% del total muestreado de los cuales solamente el 46% ofrecen un etiquetado nutricional correcto. TOMA DE MUESTRAS Las muestras se recogieron en los puntos de venta de las dos grandes superficies que existen en la ciudad de Ourense y en una serie de supermercados que por lo general pertenecen a cadenas de ámbito supraprovincial, por personal del laboratorio de Nutrición y Bromatología de la Facultad de Ciencias, convenientemente aleccionadas para tal fin. El procedimiento utilizado fue la visita del personal a los establecimientos, anotando toda la información relativa a ingredientes que aparecía en las etiquetas de los diferentes productos, así como la información nutricional, cuando esta existía. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1.-Aditivos: En las muestras analizadas se han encontrado un total de 13 aditivos diferentes: E-270, E-260, E-300, E-330, 385, E-224, E-401, E-410, E-412, 579, 509, H-8066, 621, que cuando aparecen clasificados se engloban en algunos de los siguientes grupos: estabilizantes, acidulantes, potenciadores del sabor, antioxidantes, secuestrantes, endurecedores y almidones modificados. Hay que señalar, que dos de estos grupos de clasificación de aditivos - secuestrantes y endurecedores- no aparecen recogidos en el anejo II de la Norma General de Etiquetado de Productos Alimentarios (1), vigente en la actualidad. El grupo de los secuestrantes, en cambio, sí aparecía en una normativa anterior del año 1981 (3), lo que nos lleva a pensar que algunos fabricantes, todavía se encuentran en una fase intermedia de adaptación de sus etiquetas a la normativa actual. En la tabla II, se pueden ver los grupos de aditivos tal cual aparecen en las etiquetas analizadas, así como el número de muestras y de aditivos, presentes en cada producto. En las etiquetas estudiadas se observó que el grupo de los acidulantes, es el que mayoritariamente aparece en este tipo de conservas aparecen en 39 etiquetas de diferentes productos en las que se clasifican como acidulantes a las sustancias: E-300, E- 330, E-270, E-260 y 509. De estas cinco, solamente la 509, que aparece en un solo producto, estaría bien clasificada de acuerdo con la normativa vigente, TABLA II CLASES DE ADITIVOS QUE APARECEN EN LAS MUESTRAS, Nº MUESTRAS Y Nº DE ADITIVOS PRESENTES EN CADA PRODUCTO. Clase de aditivo Nº muestras Acidulantes 38 (1), 1 (2) Antioxidantes 25 (1), 5 (2) No definen grupo 15 (1), 5 (2) Estabilizantes 12 (1) Potenciadores del sabor 8 (1) Almidones modificados 3 (1) Secuestrantes 3 (1) Endurecedores 1 60

4 Vol. 6, N.º 3, 1999 CONSERVAS VEGETALES: UNA REVISIÓN DE SUS ETIQUETAS ya que tanto la E-300 como la E-330, son en realidad antioxidantes, por lo que su clasificación sería incorrecta en 37 de las etiquetas estudiadas, mientras que los otros dos (E-270 y E-260) deberían clasificarse como conservadores. El segundo lugar, en cuanto a frecuencia de aparición, lo ocupan los antioxidantes citándose las siguientes sustancias: E-300, 385, E-330, E-224 y H- 8066, que aparecen en las etiquetas de 30 productos, detectándose 6 etiquetas con error. En 5 de ellas se nombra a la sustancia 385, anteponiéndole la letra E de la CEE, cuando según la normativa (4) debería nombrarse solamente con el número específico, mientras que la 6ª etiqueta, clasifica a la sustancia H-8066 como antioxidante, cuando según la misma normativa debería de contemplarse como un acidulante. Nos encontramos con 11 productos que declaran en su etiqueta la presencia de estabilizantes, citando de manera explícita a las sustancias E-401, E-410, 579 y 509, aunque según la normativa en vigor, solamente las dos primeras entrarían en ese grupo, siendo las otras dos acidulantes. En 7 etiquetas la clasificación de estas sustancias es acorde con la normativa, mientras que en las otras 4 aparecen los acidulantes en este grupo. Además se detectó en una etiqueta, que la nomenclatura usada para el 579, no se ajusta a la norma, ya que aparece como E-579. Es importante señalar que esta sustancia, el gluconato ferroso, que se utiliza como estabilizante no aparece recogida en la Lista Positiva de Aditivos y Coadyuvantes Tecnológicos para la elaboración de conservas vegetales, recogida en las Normas de Calidad para las conservas vegetales (5), ni tampoco en las Listas Positivas de Aditivos Autorizados para su uso en diversos productos alimenticios destinados a la alimentación humana, que aparecían en la normativa de 1981 (3). En cambio sí se autorizaba la utilización del gluconato pero en su forma de sal cálcica, no ferrosa, en una normativa antigua del año 1979 (6). En el grupo de los potenciadores del sabor, que aparecen en 8 etiquetas, solamente es utilizada la sustancia 621, siendo en todos los casos correcta su clasificación. El único error observado se encontró en una etiqueta donde se nombraba anteponiéndole letra E. Aparece por último, un grupo minoritario, el de los almidones modificados, en tres productos diferentes, sin que se detecte ningún error en su clasificación o nomenclatura. En algunas etiquetas se hace referencia al antioxidante 385, que aparece clasificado como secuestrante en 3 productos, siendo este un grupo no reconocido en el anejo II de la actual normativa (1). Un caso similar ocurre con el acidulante 509, que aparece clasificado en la etiqueta como endurecedor; grupo tampoco renocido en la normativa vigente. Por último habría que añadir que en 20 conservas, se citan los aditivos sin especificar a que grupo pertenecen, cuando la normativa vigente (1), en su artículo 7º, punto 8, exige que cuando el producto lleve aditivos estos deberán designarse obligatoriamente con el nombre de la categoría, seguido de su nombre específico o de su número de la CEE. En la tabla III, aparecen los aditivos indicados en las etiquetas de las conservas, clasificados según los grupos reconocidos en la normativa (1) y con la nomenclatura corregida de acuerdo con lo establecido en la legislación (4), así como su frecuencia de aparición en los diferentes grupos de conservas vegetales. Del estudio de estos datos podemos concluir, que los aditivos que mayoritariamente se utilizan en este tipo de conservas son los antioxidantes (E-300, E-330 y 385), con una frecuencia de aparición del 75,8%, y no los acidulantes, - como quedaba reflejado en la tabla I-, ocupando estos la tercera posición junto con los emulgentes, estabilizantes, espesantes y gelificantes, que aparecen en un 6,5% de las etiquetas analizadas. Hay que señalar, que en ninguna de las etiquetas aparece la cantidad añadida de estas sustancias a las TABLA III ADITIVOS CLASIFICADOS POR GRUPOS Y FRECUENCIA DE APARICIÓN EN LAS ETIQUETAS Clase de aditivo Aditivo Frecuencia de aparición en los distintos productos Antioxidantes E * E * * Pot. Sabor * Acidulantes H Emulgentes, estabilizantes E Espesantes y gelificantes E E Conservadores E E Conservadores y antioxidantes E Aditivos más empleados en este tipo de productos. conservas, aunque existe para casi todos con la excepción del E-270 y del E-330 una dosis máxima autorizada de uso para este tipo de productos (5). Por último indicar que de los 35 tipos de conservas vegetales incluidos en este estudio, destaca el contenido en aditivos de las aceitunas, seguidos de las lentejas, champiñones, brotes de soja, banderillas y un largo etcétera, ocupando los últimos lugares en la lista las coles, judías, macedonias vegetales y la re- 61

5 S. SOTO SOTO ET AL ALIM. NUTRI. SALUD molacha. En el extremo opuesto estarían una serie de productos como alcaparras, guindillas, guisantes, maíz dulce y pepinillos, en cuyas etiquetas no aparece ninguna referencia a la presencia de aditivos. 2.-Etiquetado nutricional: Señalar que solamente 37 productos un 30,3% de las muestras analizadas, ofrecen información nutricional del producto en su etiqueta y de ellos tan sólo el 46%, se ajustan a lo especificado en la normativa relativa a etiquetado nutricional (2,7), apareciendo entre las causas más frecuentes de error la no especificación del valor energético del producto. Hay que decir que el etiquetado nutricional es sólo obligatorio en el caso de aquellos productos que incluyen en su etiqueta, presentación o publicidad -excluidas las campañas publicitarias colectivas- alguna mención a las propiedades nutritivas del producto, ya que en los demás casos la inclusión de ese tipo de etiqueta no es obligatorio, si bien aún en este supuesto y a partir de Octubre de 1995, en el caso de que el fabricante opte por incluir esa información, tiene la obligación de adecuarla a lo establecido en la legislación (2). Puesto que esa obligatoriedad es muy reciente, los datos incluidos en este trabajo pueden ser considerados como un primer reflejo de los problemas e inconvenientes, con los que las empresas se encuentran a la hora de adaptar sus productos a la nueva normativa. CONCLUSIONES Del estudio realizado podemos señalar que en el etiquetado de las conservas vegetales solamente un 18,75% de las etiquetas analizadas presentan un etiquetado acorde con las normas vigentes, apareciendo como causa de error más frecuente, una clasificación inadecuada de los aditivos en los grupos correspondientes previstos en la legislación, aunque también es muy elevado el porcentaje de productos que incumplen la normativa por no especificar el grupo al que pertenecen esos aditivos, mientras que ya es mucho menor, el porcentaje de etiquetas cuya nomenclatura es errónea y que casi siempre se debe a una utilización inadecuada de la letra E de la nomenclatura CEE, precediendo al código del producto. Más grave es la utilización del aditivo 579 -estabilizante-, que no aparece recogido en la lista positiva de aditivos autorizados para su empleo en conservas vegetales destinadas a consumo humano. En ninguna de las etiquetas se señala la cantidad añadida del aditivo, aunque en la mayoría existe una dosis máxima permitida de empleo, con la excepción del E-270 y E-330, para los cuales existe una referencia genérica, que autoriza su utilización en la cantidad necesaria para las buenas prácticas de fabricación (BPF). En cuanto al etiquetado nutricional, parece evidente que la mayoría de los fabricantes todavía no consideran oportuno incluir esta información, de gran interés para los consumidores, en los productos destinados al mercado interno y que cuando lo hacen, tienen muchos problemas, lo que sin duda se explica por lo relativamente reciente de la entrada en vigor de la normativa a tal efecto, ya que un porcentaje elevado de los productos (54%) que incorporan este tipo de etiquetado, presentan algún tipo de error BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaría del Gobierno. (1992). Real Decreto 212/1992, de 6 de marzo, por el que se aprueba la Norma General de Etiquetado, Presentación y Publicidad de los Productos Alimenticios. BOE num. 72, de 24 de marzo de Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaría del Gobierno. (1992). Real Decreto 930/1992, de 17 de junio, por el que se aprueba la norma de etiquetado sobre propiedades nutritivas de productos alimenticios. BOE. num. 187, de 5 agosto de Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (1981). Resolución de la Secretaría de Estado para la Sanidad, de 26 de febrero de 1981, por lo que se aprueba la ordenación de las listas positivas de aditivos autorizados para su uso en diversos productos alimenticios, destinados a la alimentación humana. BOE num. 74, de 27 de marzo de y Correción del Ministerio de Sanidad y Consumo (1982). Resolución de la Subsecretaría para la Sanidad, por la que se prohibe el uso de determinados aditivos en confitería, pastelería, bollería, repostería y galletería y conservas y semiconservas vegetales. BOE num. 265, de 4 de Noviembre de Ministerio de Sanidad y Consumo (1987). Orden de 23 de julio, por la que se actualizan los números de identificación de los aditivos alimentarios. BOE. num. 185, de 4 agosto de Presidencia del Gobierno (1984). Orden de 21 de noviembre, por el que se aprueban las Normas de calidad para las conservas vegetales. BOE de 30 noviembre de Modificada por la "Orden de 11 de febrero de 1987 del Ministerio de Relaciones con las Cortes de la secretaría del Gobierno. BOE num 44, de 20 febrero de 1987" y BOE del Real Decreto 670/1990, de 25 Mayo, del Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaría del gobierno, que deroga el anejo 39 de la orden anterior. BOE num. 130 de 31 de mayo de Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (1979). Resolución de la Secretaría de Estado para la Sanidad, por la que se aprueba la lista positiva de aditivos autorizados para uso en la elaboración de conservas y semiconservas vegetales. BOE. num.249, de 17 de octubre de Consejo de la Comunidades Europeas (1990). Directiva del Consejo 90/496/1992, relativa al etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios. DOCE num. L 276, de 6 octubre de 1990, pag

6 /99/63 ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUD Copyright 1999 INSTITUTO DANONE Vol. 6, N.º 3, pp , 1999 El ayuno intermitente en el diabético M. Mrabet SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. C.H.U. ORÁN (ARGELIA) RESUMEN SUMMARY El Ramadán es una época en la que los musulmanes practican anualmente un ayuno intermitente, reduciendo la frecuencia de ingesta de alimento a una vez al día. Este cambio brusco de hábitos puede tener repercusiones metabólicas y nutricionales. En este trabajo se analiza el impacto del Ramadán sobre el control metabólico del diabético, en el que se objetiva una disminución de la glucemia, un mayor número de episodios de hipoglucemia y un empeoramiento del perfil lipídico. Sudden changes in dietary habits can have serious metabolic and nutritional repercusions. This paper studies the impact of Ramadan s practice of intermittent fasting on the metabolic control of the diabetic patient. The patient presents a decrease in the levels of glycemia. Therefore, an increasing number of hypoglycemic episodes can be observed, as well as a deterioration of the lypid profile. INTRODUCCIÓN Al reclutar en nuestra práctica cotidiana exclusivamente enfermos musulmanes, nos enfrentamos cada año con el ayuno intermitente del Ramadán y con los problemas que conlleva su práctica. El Ramadán es un ayuno intermitente seguido una vez al año por todos los musulmanes y que consiste en una abstinencia dirigida especialmente a la alimentación. Este ayuno dura desde el amanecer a la puesta del sol con una comida tradicional al ocaso y una comida facultativa hacia las 2-3 de la mañana. Pacientes y métodos Hemos abordado el problema tomando 93 enfermos a los que hemos practicado un interrogatorio alimentario y un balance biológico que comprendía: glicemia, colesterol y triglicéridos 3 meses antes del Ramadán; una semana antes de este y la última semana del ayuno, para mejor reflejar el impacto del ayuno en el diabético. RESULTADOS En nuestra muestra: El 64,51% de los enfermos tienen un aporte calórico comprendido entre y calorías. El 43% de las calorías las aporta el pan. El 84,94% de los pacientes ayunaron. El 86% de los pacientes no respectan la medicación anterior al ayuno, los que la respetan (14%) son diabéticos tipo 1 insulinodependientes. Modificaciones del tratamiento en el transcurso del ayuno: El tratamiento se suprimió en un 7% de los casos (2 DID con insulina y 7 DNID con tratamiento oral). El tratamiento se mantuvo en el 93% de los casos, pero: 3 enfermos modificaron el tipo pasando de la insulina rapitard a la retard. 10 disminuyeron el número de inyecciones de insulina, manteniendo un enfermo una inyección tan sólo cada 2 días. 9 disminuyeron el número de comprimidos. Modificaciones del régimen alimenticio: La cantidad de pan disminuye un 75% con relación a la cantidad tomada habitualmente. 63

7 M. MRABET ALIM. NUTRI. SALUD La patata presente varias veces a la semana en periodo normal, se reduce a algunos gramos a la semana. Las féculas, dada su escasa digestibilidad, las pastas, el arroz, están totalmente ausentes durante este periodo de ayuno. Estas son reemplazadas por la carne, el pescado, el pollo y las legumbres verdes, consumidas más de lo habitual, consistiendo la alimentación en una sopa tradicional a base de tomates, perejil y carne, seguida de verduras, carnes y legumbres cocinadas o al vapor. De hecho la comida es clásica e idéntica para todos los medios socio-económicos. Modificaciones del reparto de las comidas durante el día El número de comidas es de 2 para la mayoría de los enfermos. El número de colaciones es de 2 para el 1,3% de los enfermos, ninguna para el 59% de los pacientes. Número de hipoglucemias en los pacientes que ayunan: 17 DID (48,48%) y DNID presentaron hipoglucemias. Episodios de cetoacidosis durante el ayuno: cinco enfermos presentaron coma ácido-cetósico: 4 DID y 1 DNID con ocasión de una gangrena del pie en un anciano. Resultados biológicos durante el ayuno: Se objetiva una disminución de las glucemias entre la primera y la tercera (extración sanguínea). En cambio, se comprueba un aumento del colesterol y de los triglicéridos entre la primera y la tercera toma de muestras. DISCUSIÓN Merecen comentarse algunos elementos: La biología no muestra modificaciones importantes de las glucemias antes del Ramadán y durante la última semana del Ramadán. Existe una mejoría del colesterol entre la primera toma de muestras (3 meses antes del comienzo del ayuno) y la segunda toma (una semana antes). En cambio, colesterol y triglicéridos aumentan entre la primera y la tercera toma. Estos resultados se podrían explicar por el hecho de reemplarzarse los hidratos de carbono por carne y comidas ricas en derivados cárnicos, asados, etc. El estudio de los enfermos, al haberse presentado comas cetoacidóticos e hipoglucemias ha encontrado una mala adaptación de las dosis de insulina al régimen. El análisis de los comas cetoacidóticos mostró que los 5 pacientes tenían glucemias que oscilaban entre 3 y 4,80 g/l antes del Ramadán. Por otra parte, el 86% de los pacientes no respetaban la prohibición médica. El estudio del régimen diabético durante el Ramadán y los efectos del ayuno en el equilibrio diabético mostraron lo sometidos que están los hábitos alimentarios a las necesidades socio-culturales, religiosas y demás; en efecto: Nos hemos dado cuenta de que el régimen era seguido con más facilidad durante el Ramadán pues está mejor adaptado al régimen diabético, y esto de forma espontánea e involuntaria, y además se inscribe en marco más amplio, el régimen seguido por la familia y el conjunto de la sociedad en la que vive. De esta forma el diabético no vive tan mal su restricción cotidiana, desde el momento en que esta es compartida. Estos datos llevan a hacerse una pregunta: es preciso prohibir la práctica del ayuno o tolerarla con la condición de adaptar cuantitativa y cualitativamente comidas y dosis de insulina? Notemos sin embargo que, cuando a pesar de la prohibición médica el diabético decide sólo la for-ma en que seguirá su tratamiento y su régimen, puede desembocarse en dramas. Hemos juzgado, pues, más sensato, ayudar al paciente a cumplir lo que para todo musulmán es un acto de Fe difícil de eludir. Con el fin de ayudar al paciente a estar de acuerdo consigo mismo y con la sociedad en la que vive, hemos establecido un programa educativo con vistas al Ramadán para controlar los conocimientos del paciente, y una población de diabéticos mayor cada año acude a nosotros. Los frutos de esta educación propia de cuando se acerca el Ramadán, son en la actualidad palpables y muy benéficos para el mismo enfermo y en términos de coste sanitario. CONCLUSIÓN Nuestras recomendaciones son las siguientes: Restricción de los alimentos glucídicos. Mantenimiento de las fibras alimenticias (presentes normalmente) y de la actividad física Prohibición del ayuno para los insulino-dependientes 64

8 /99/65 ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUD Copyright 1999 INSTITUTO DANONE Vol. 6, N.º 3, pp , 1999 Trastornos metabólicos y modificaciones en la composición corporal en pacientes con infección por VIH en tratamiento con inhibidores de proteasa J. Álvarez Hernández SECCIÓN DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN. HOSPITAL UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTU- RIAS. PROFESOR ASOCIADO DE CIENCIAS DE LA SALUD. UNIVERSIDAD DE ALCALÁ. ALCALÁ DE HENARES. MADRID RESUMEN SUMMARY Los tratamientos de alta eficacia con la familia de los inhibidores de la proteasa han revolucionado el pronóstico vital de estos pacientes mejorando espectacularmente sus expectativas de vida. Las alteraciones metabólicas más frecuentes descritas como efectos adversos de estos fármacos son la hiperglucemia, la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia, con patrón aterogénico. Todas ellas parecen estar relacionadas con cuadros de hiperinsulinismo y resistencia insulínica. Junto a estos cambios metabólicos se han descrito modificaciones en la distribución grasa corporal. Se ha propuesto definir una nueva entidad clínica como Síndrome de Lipodistrofia en pacientes que tengan elementos relacionados con las alteraciones metabólicas y de la composición corporal comentadas. Todas estas alteraciones no están relacionadas con la carga viral ni con el estadio de enfermedad. Highly effective treatments with the family of protease inhibitors have revolutionize the vital prognosis of these patients, improving dramatically their life expectancies. The most common metabolic disorders which have been described as side effects of such drugs are hyperglycemia, hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia, with an atherogenic pattern. All of them seem to be associated to hyperinsulinism and insulin resistance. Along with such metabolic disorders, changes in the distribution of body fat have been described. The definition of a new clinical entity as Lipodystrophy Syndrome has been proposed in patients with the above metabolic disorders and changes in the distribution of body fat. None of such disorders is related to the viral load or the stage of the disease. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana ha constituido la pandemia más agresiva del final de nuestro siglo con un elevado coste socio-sanitario. En la década de los ochenta y principios de los noventa el cruel final de los pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) concluía con un muy elevado número de muertos llegando a convertirse esta enfermedad en una de las tres primeras causas de muerte en las poblaciones jóvenes de algunos países. Sin embargo, a mediados de los noventa, las nuevas tecnologías en la investigación han permitido desarrollar un grupo de fármacos que comienzan a demostrarse eficaces en el control de la enfermedad, confirmándose como uno de los avances más revolucionarios en el tratamiento del SIDA. Estos fármacos llamados genéricamente Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir y Saquinavir, forman una familia de nuevos fármacos antivih que se co- 65

9 J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ ALIM. NUTRI. SALUD nocen con el nombre de inhibidores de la proteasa (IP). Su acción consiste en impedir la reproducción viral sobre las células infectadas de forma aguda o crónica, por el VIH, inhibiendo la proteasa que permite el clivaje de la proteína gag y gag-pol precursoras de la replicación viral en los viriones nacientes. Así han permitido modificar el panorama de vida de muchos de nuestros pacientes cambiando su pronóstico vital, convirtiendo en muchos casos a una enfermedad mortal en una enfermedad crónica, con reducciones importantes de la carga viral, mejorando el sistema inmunitario de los pacientes (1, 2). Los pacientes tratados con IP presentan una serie de síntomas y signos clínicos, considerados efectos adversos, y nos atreveríamos a decir, de importancia desconocida, ya que todavía hoy no conocemos con exactitud su trascendencia. En la tabla I resumimos la lista de efectos adversos más descritos. Sin embargo, en los últimos dos o tres años probablemente hayan sido las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, así como los cambios en la composición corporal de los pacientes, los que han llamado más la atención de los distintos autores y a los que nos referiremos más extensamente en esta revisión. TABLA I EFECTOS ADVERSOS COMUNICADOS CON LA UTILIZACIÓN DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA INDINAVIR: Náuseas, vómitos, diarrea, cólicos nefríticos y litiasis renal, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, hiperglucemia y modificación de la distribución de grasa corporal NELFINAVIR: Náuseas, diarrea, aumento de transaminasas, hiperglucemia y modificación de la distribución de grasa corporal RITONAVIR: Náuseas, vómitos y diarrea, astenia, fatiga muscular, aumento de transaminasas, parestesias, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y modificación de la distribución de grasa corporal SAQUINAVIR: Náuseas, vómitos, diarrea, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas, hiperglucemia y modificaciones de la distribución de grasa corporal TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO Durante los últimos tres años ha sido comunicada la aparición de hiperglucemia, en un porcentaje variable de pacientes, como efecto adverso relacionado con la utilización de inhibidores de proteasa. También han sido descritos cuadros de Diabetes Mellitus, incluso episodios de cetoacidosis, presumiblemente, inducidos por los cuatro inhibidores de la proteasa (3-10). Resulta difícil establecer la prevalencia de hiperglucemia en este grupo de pacientes ya que cuando se analizan los datos publicados y comunicados en diferentes reuniones científicas, se advierte la falta de uniformidad en la exposición de los mismos. No es posible comparar grupos documentados por la falta de definición de hiperglucemia, término que algunos autores refieren como valores de glucemia plasmática mayores de 110 mg%, otros con valores superiores a 120 mg%, y otros superiores a 140 mg%. Las cifras medias de los distintos trabajos oscilan entre un 5% y un 15% de los pacientes tratados con IP, y la aparición de la hiperglucemia o el desarrollo de diabetes mellitus no parece tener relación con el tiempo de utilización de estos fármacos, ya que han sido descritos casos a las dos semanas, y entre los 3 y 6 meses de haber iniciado tratamiento con los mismos. En el momento actual no se conoce con certeza el mecanismo íntimo para el desarrollo de esta patología, sin embargo se especula con distintos factores patogénicos. Las evidencias apuntan que la disminución en la sensibilidad a la insulina, la resistencia insulínica y la inhibición del paso proinsulina a insulina parecen las causas más verosímiles. El grupo de Walli y cols. (11) ha demostrado que los pacientes con infección por VIH tratados con IP presentan una disminución muy importante de la sensibilidad de la insulina cuando se comparan con los pacientes también infectados por VIH en los que en su tratamiento no se incluyen los IP. En este mismo trabajo demostró que además de los pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (1985), 4 de 11 pacientes con cifras de glucemia plasmática dentro de la normalidad presentaban valores de resistencia insulínica. Martínez y Gatell (12) consideran que las alteraciones de los Hidratos de Carbono están relacionados con una hiperinsulinemia mantenida que produce un cuadro de resistencia insulínica, contribuyendo esta a una progresiva pérdida de grasa subcutánea desarrollando cuadros de lipodistrofia. Por último no podemos olvidar que la acción de los IP no es específica, además de inhibir la gag poliproteína del VIH, otras proteínas humanas pueden ser sustrato de estos inhibidores, incluída la propia insulina. Algunos autores espe- 66

10 Vol. 6, N.º 3, 1999 TRASTORNOS EN COMP. CORPORAL EN PAC. CON VIH EN TTO. CON INHIBIDORES DE PROTEASA culan que los IP podrían inhibir la acción de ciertas endopeptidasas responsables de la división de la proinsulina, basándose en que han sido demostradas deficiencias genéticas de las endopeptidasas responsables de cuadros de hiperglucemias. El nelfinavir y el indinavir parecen tener capacidad inhibitoria de las endopeptidasas implicadas en algunos otros procesos de síntesis hormonal (13). TRASTORNOS LIPÍDICOS Un trastorno metabólico de gran importancia en estos pacientes es la dislipemia asociada. Antes de la era de los IP en general los pacientes que atendíamos en nuestras consultas presentaban un patrón lípido que se describía como (14): Aumento de TG, sobretodo en relación con deterioro del estado general del paciente, infecciones asociadas, elevación de los niveles de interferón alfa, etc. Descenso de los niveles de colesterol total y especialmente de colesterol HDL. Relacionándose este hallazgo con un deterioro importante del estado nutricional y probablemente las dificultades por parte del enterocito en la síntesis de apolipoproteínas. En la era de los inhibidores de la proteasa han sido descritas algunas alteraciones relacionadas con el uso fundamentalmente del ritonavir, aunque parece que puede extenderse al resto de los fármacos. El patrón descrito en estos casos es: Elevación muy llamativa de los niveles de TG. Elevación de los niveles de colesterol total, siendo esta la gran diferencia en el patrón apreciado y comparado con los pacientes que no toman inhibidores. Y por último reducción de los niveles de colesterol HDL, si cabe de mayor cuantía, a la apreciada en la era preinhibidores de proteasa. Son múltiples las referencias en los últimos tres años describiendo pacientes con este patrón lipémico de claras características aterogénicas (15-18). También se han publicado casos puntuales de pacientes con infección por VIH en tratamiento con IP que han presentado eventos cardiovasculares relacionados con aterogénesis, y que clínicamente se han manifestado como infarto de miocardio o angor pectoris (19,20). Probablemente una de las publicaciones más referidas sea la de Henry y cols. (21) que estudió 133 pacientes con infección por VIH encontrando que un 22% de ellos presentaban cifras elevadas de colesterol tras varios meses de tratamiento con inhibidores de proteasa, y que esta elevación era mayor en los que recibían ritonavir y saquinavir frente a los que tomaban nelfinavir o indinavir. Estos autores dividieron en grupos a los pacientes con hipercolesterolemia y compararon la respuesta de los mismos tras realizar una intervención terapeútica con consejos dietéticos y ejercicio frente a tratamiento farmacológico con gemfibrozilo (600 mg/12 h) o atorvastatina 10 mg/24h, o ambos. Los resultados mostraron descensos significativos al mes y a los 6 meses del uso de genfibrozilo, y sobretodo del uso de genfibrozilo con atorvastatina. El tratamiento de la dislipemia en los pacientes con infección VIH que toman IP es muy controvertido. Los IP utilizan el citocromo p 450 en su metabolización, y en su isoforma 3 A 4 al igual que lo hacen los fibratos y la mayoría de las estatinas a excepción de la pravastatina, el uso conjunto de estos hipolipemiantes y los IP podría bloquear la respuesta eficaz que sobre la replicación viral se consigue con estos últimos. Además debemos recordar que las estatinas tienen efecto antiinflamatorio, reduciendo la proliferación linfocitaria o artefactando la diferenciación de los macrófagos. Estos efectos podrían empeorar la evolución de los pacientes, por lo que la seguridad y la eficacia de las estatinas y los fibratos en esta situación especial deberán ser evaluadas antes de establecer la indicación. Ante la falta de estudios de confirmación de interferencia farmacocinética, cuando es muy evidente la presencia de estos efectos adversos, algunos autores deciden suspender los tratamientos con inhibidores de proteasa introduciendo otros grupos de fármacos antirretrovirales. Por otro lado, no todos los autores creen que los eventos cardiovasculares que aparecen en los pacientes con infección por VIH, estén directa y únicamente relacionados con el tratamiento con IP, sino más bien recuerdan que habían sido descritos con anterioridad a la introducción de la terapia de alta eficacia (22). Laurence (23) lidera un grupo de investigación en EEUU que ha demostrado que la morbilidad de origen cardiaco, en pacientes seropositivos al iniciar la era de los VIH, era de un 6%, y la muerte relacionada se producía en un 1,1% de los casos. Durante los años la muerte por afectación cardiaca aumentó al 9,1% en los HIV positivos. Los niños son un grupo de población especialmente vulnerables a la morbilidad vascular, habiéndose descrito aceleración de aterosclerosis con afectación y proliferación de la íntima y microtrombosis de pequeños vasos que podrían manifestarse 67

11 J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ ALIM. NUTRI. SALUD como infartos de miocardio o infartos cerebrales. Rotura de fibras elásticas y aterosclerosis en el septum también ha sido descrita en un paciente con 40 años. Se conoce la presencia de factores procoagulantes muy activos que programan la muerte celular del endotelio cardiaco in vitro de pacientes seropositivos. En resumen no hay evidencia definitiva de que la afectación cardiaca esté únicamente relacionada con los IP sino que debe ser considerada la interacción de distintos insultos que actuarían sinérgicamente. Junto a estas alteraciones de índole cardiogénico es necesario recordar la posible aparición de pancreatitis relacionada con la elevación de TG. TRASTORNOS DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL De todos los efectos adversos relacionados con los IP probablemente sean los trastornos relacionados con la modificación de grasa corporal los que los pacientes consideran más importantes. Durante los últimos tres años se han sucedido las comunicaciones de casos de pacientes que se quejaban de que su cuerpo sufría cambios estructurales, se les adelgazaban los brazos, las piernas y los glúteos, en ocasiones la cara, y por otro lado aumentaban de perímetro abdominal, con acúmulo de grasa visceral y en algunas mujeres presentaban también un llamativo aumento de tejido graso mamario. La mayoría de los autores denominaron a este cuadro como lipodistrofia benigna periférica sin poder establecer con certeza su prevalencia y grado de severidad (24,25). Se ha estimado que hasta un 74% de los pacientes tratados con indinavir han llegado a presentar este cuadro de lipodistrofia, circunstacia que ha generado un registro informático en una página web en internet (26). Hoy sabemos que no es exclusivo de este fármaco y que se ha descrito con los demás del grupo de IP. Por último estos pacientes llegan, en mucho menor número, a presentar un caprichoso acúmulo de grasa en la parte posterior del cuello, determinando la famosa giba de búfalo similar a la que hasta ahora sólo había sido descrita entre los pacientes con Síndrome de Cushing. Hay que recordar como dato curioso que en estos pacientes el fenotipo de Cushing, también llamado cuadro de pseudocushing, puede acompañarse de elevación de los niveles de cortisol pero que se suprimen con 1 mg de dexametasona (DXM) (27-29). La trascendencia de estas modificaciones en la distribución grasa evidentemente no es estética, sino que asociado a este cambio de fenotipo los pacientes presentan, en gran medida, algunas de las alteraciones metabólicas comentadas. Recientemente Andrew Carr y su grupo (31) proponen definir el caso de Sindrome de Lipodistrofia en aquellos pacientes que presenten evidencia clínica de uno o más de las siguientes modificaciones: Pérdida de grasa en cara, brazos, muslos o glúteos (con posibilidad de distinguirse llamativamente las venas en brazos y piernas). Acumulación grasa en abdomen y región de la columna cérvico-dorsal. Además deberán tener uno o más de los siguientes factores metabólicos aparecidos después de iniciar tratamiento con IP: Hiperlipemia de ayunas ( colesterol > o = 5,5 mmol/l o triglicéridos > o = 7 mmol/l). Péptido C basal > 2,5 mmol/l. Niveles de glucemia basales entre 6,1 7 mmol/l, o diabetes mellitus diagnosticada con glucemia basal > o = 7 mmol/l. Por último, los pacientes en los tres meses previos a la evaluación no deberían: Presentar eventos que les definan como caso SI- DA u otras alteraciones que los conviertan en enfermos críticos. Utilizar esteroides anabolizantes, glucocorticosteroides y moduladores inmunológicos. PATOGENIA DEL TRASTORNO Son muchas las especulaciones desarrolladas en los últimos dos años para explicar estos trastornos metabólicos y de la composición corporal. En la patogenia del trastorno como hemos ido viendo, se apuntan dos alteraciones claramente diferenciadas. En primer lugar las claras alteraciones metabólicas relacionadas con el hiperinsulinismo que condicionan en parte la resistencia insulínica y por tanto es responsable de la dislipemia descrita y de la hiperglucemia, podríamos decir que incluso de los casos de DM tipo 2 en pacientes con condicionantes genéticos. Y en segundo lugar las observaciones que hacen referencia a los cambios de distribución grasa que según la teoría de algunos autores está relacionada con la propia resistencia insulínica. 68

12 Vol. 6, N.º 3, 1999 TRASTORNOS EN COMP. CORPORAL EN PAC. CON VIH EN TTO. CON INHIBIDORES DE PROTEASA Sin embargo autores como Carr y cols. (32) llaman la atención sobre el hecho de que la región catalítica de la proteasa del VIH-1, a la que se fijan los inhibidores de esta, tiene una homología aproximada de un 60% con otras regiones situadas en el interior de dos proteínas que regulan el metabolismo lipídico: la proteína fijadora del ácido retinoico citoplásmico tipo1 (PFARC-1) y la proteína de baja densidad relacionada con los receptores de lipoproteínas (PRL). Y defienden la hipótesis de que los IP inhiben la PFARC-1 modificada y la síntesis de ac. cis-9-retinoico, un activador clave del receptor retinoide X, mediada por el citocromo p450 3 A y la del heterodímero receptor activado del proliferador de peroxisomas tipo gamma (RAPP-gamma), un receptor de los adipocitos que regula su diferenciación periférica y su apoptosis. La hiperlipemia secundaria resulta exacerbada por la inhibión de la PRL, que acaba produciendo obesidad central, depósito de grasa en las mamas y resistencia insulínica. Estudios en cultivos celulares de preadipocitos para el estudio de la adipogénesis in vitro han demostrado que los IP interfieren el proceso de diferenciación celular (33). Para confirmar estas hipótesis hay que demostrar que este síndrome sólo se produce en presencia de IP. Además podría resolverse recurriendo al tratamiento con agonistas de RAPP-gamma como la troglitazona, fármaco que aún no han alcanzado una fase avanzada de desarrollo clínico. Las terapias de alta eficacia, que han permitido negativizar la carga viral en un elevado número de pacientes, han revolucionando el pronóstico vital de los pacientes con infección por VIH, pero a la vista de estos efectos adversos deben ser optimizadas. El mejor conocimiento del origen y la patogenia de estos fenómenos permitirán desarrollar fármacos que no los causen. 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13 J. ÁLVAREZ HERNÁNDEZ ALIM. NUTRI. SALUD 28. Pseudo-Cushing s Syndrome in Human Immunodeficiency Virus Infected patients. Miller KK, Daly PA, Sentochnik D, Doweiko J, Samore M, Basgoz NO, Grispoon SK. Clin Infec Diseases 1998; 27: Localized adipose tissue hypertrophy reciving human immunodefociency virus protease inhibitors. Striker R, Conlin D, Marx M, Wiviott L. Clin Infec Diseases 1998; 27: Buffalo Hump in a patient with the Acquired Immunodeficiency Syndrome. Aboulafia DM, Bundow D. 1998; 339: Diagnosis, prediction, and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisholm DJ, Cooper DA. Lancet 1999; 353: Pathogenesis of HIV-1-protease inhibitor-associated peripheral lipodistrophy, hyperlipidaemia, and insulin resistance. Carr A, Samaras K, Chisholm DJ, Cooper DA. Lancet 1998; 351: Protease inhibitors and adipocyte differentiation in cell culture. Gagnon AM, Angel JB, Sorisky A. Lancet 1998; 70

14 /99/71 ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUD Copyright 1999 INSTITUTO DANONE Vol. 6, N.º 3, pp , 1999 Las legumbres: una justa reivindicación en marcha J.E. Campillo, M.A. Tormo, R. de Arco DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE EXTREMADURA. BADAJOZ RESUMEN SUMMARY Las legumbres, en sus variadas formas de cocinado, siempre han estado presentes en la alimentación mediterránea. Por su alto contenido en carbohidratos, proteínas, fibra y minerales constituyen un excelente alimento concentrado. Los estudios disponibles en la literatura sugieren que un consumo moderado de legumbres es muy saludable para la población en general y también es beneficioso cuando se padecen alteraciones metabólicas como la diabetes y algunos tipos de hiperlipemias. Sus efectos metabólicos se deben fundamentalmente a su riqueza en fibra soluble y a la presencia de inhibidores de la amilasa pancreática y salival. Ambos factores, conjuntamente, reducen la digestión y la velocidad de absorción de glucosa tras una comida rica en hidratos de carbono. Las legumbres también poseen una elevada cantidad de calcio y fósforo, y constituyen un complemento de los lácteos para aportar estos minerales en la dieta. Las legumbres por su gran versatilidad culinaria permite elaborar diversos platos no excesivamente cargados de calorías ni de grasas saturadas. Además la facilidad del recalentado mediante microondas permite preparar los platos a base de legumbres y guardarlos en frío para utilizarlos posteriormente en perfectas condiciones organolépticas y nutricionales. Legumes have always been present in the Mediterranean diet. Given their high content in carbohydrates, proteins, fiber, and minerals, they are an excellent concentrated food. Previous studies suggest that moderate consumption of vegetables as part of a regular diet is very healthy in general, and more specifically for those suffering from metabolic alterations such as diabetes and some types of hyperlipidemias. The metabolic effects of legumes are basically due to their high content in soluble fiber, and to the presence of salival and pancreatic amilase inhibitors. Both factors together shorten the time of digestion and slow down the pace of glucose absorption after a carbohydrates rich meal. In addition, legumes have a high content in calcium and phosphorus, and constitute thus a good complement to dairy products in a diet. INTRODUCCIÓN A partir de finales de los cuarenta, con la adopción progresiva de formas de alimentación importadas, las legumbres iniciaron una retirada paulatina de nuestras mesas. Afortunadamente, muchos de los inconvenientes que se han atribuido a las legumbres están siendo retirados en la actualidad gracias a la cordura científica de muchos profesionales de la nutrición y al desarrollo científico del concepto de dieta mediterránea. Por su contenido en nutrientes, las legumbres son un excelente alimento para todos. Es preciso resaltar que casi todas las tablas, como la que se muestra en este trabajo, contienen la composición de nutrientes referidos a legumbre seca. Pero nadie consume legumbres secas, cosa que además de desagradable desde el punto de vista gastronómico, es como veremos muy peligroso para la salud. En sus formas de consumo habitual, las legumbres se hidratan y por ello las proporciones de nutrientes y de valor calórico se modifican sustancialmente. En términos generales cada 100 g de legumbres cocidas contienen respecto al peso escurrido: 10% de proteínas, 25% de hidratos de carbono, de los cuales un 9% es fibra soluble, 60% de agua, apenas 0,5% de grasa y resto minerales (calcio, fósforo, potasio, magnesio, hierro, iodo) y unas 150 Kcal (1). Hay que tener en cuenta que un plato hondo normal de legumbres cocidas equivale, más o menos, a 80 g de legumbres secas; 71

15 J.E. CAMPILLO ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD TABLA I COMPOSICIÓN DE LEGUMBRES SECAS Legumbre Proteínas Grasa % Insat. Carbohidratos Fibra Kcalorías Garbanzos 20 5,5 74, ,6 340 Alubias 21 1,5 60, Lentejas 23 1,7 67, Habas secas 26 2,1 66, Los valores se refieren a gramos o Kcal en relación con 100 g del producto seco (31) por lo que las calorías que contiene cualquier preparación culinaria a base de legumbres debe evaluarse sobre los datos de las legumbres hidratadas (2). Pero las legumbres contienen otras sustancias de interés para la alimentación tanto de la persona sana, como de la que padezca algunas alteraciones como la diabetes (3). Algunas, de estas moléculas, que antes eran consideradas como "antinutrientes", ahora son reivindicadas por sus propiedades terapéuticas. Por todo ello hoy existen suficientes datos científicos que avalan lo saludable que puede llegar a ser el consumo moderado y habitual de legumbres en cualquiera de sus preparaciones culinarias (3). Vamos a analizar algunas de estas propiedades de las legumbres. LAS LEGUMBRES Y LA INHIBICIÓN DE LA DIGESTIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO Todo comenzó en 1945, cuando apareció en la revista Science una breve reseña en la que el farmacólogo Donald Bowman informaba que un extracto acuoso simple obtenido a partir de alubias blancas contenía una fracción, sensible al calor, que retardaba la actividad de la amilasa pancreática (4). Este interesante hallazgo durmió en la literatura durante más de veinte años. La falta de interés por las legumbres en esos años, estuvo alentada al menos por dos factores. Uno de tipo cultural, esto es, la falta de tradición en los países anglosajones y de su esfera de influencia científica, respecto al consumo de legumbres en su dieta habitual. El otro factor, complementario del primero, fue la creencia, fundamentada en datos científicos, de que ciertas legumbres podían ser tóxicas para el ser humano. En efecto, se sabía que muchas legumbres contienen proteínas capaces de aglutinar a los hematíes. Estas hemaglutininas (lectinas) son especialmente abundantes en algunas líneas de alubias blancas y pueden contribuir a la pobres cualidades nutritivas de las alubias crudas tanto para animales (piensos) como para el ser humano (consumo excepcional). Uno de los fenómenos más curiosos que pueden observarse respecto a la alubias, y que hemos podido constatar en nuestro laboratorio, es que cuando se alimentan ratas con piensos elaborados a base de alubias crudas molidas, las ratas no comen y suelen morir en pocos días. Con frecuencia el primer cadáver sirve para calmar el hambre de las restantes ratas. Por los años sesenta un grupo de investigadores estudiaban la relación entre la ingestión de alubias blancas crudas y la mortalidad de las ratas de experimentación así alimentadas (5). Observaron que uno de los fenómenos que se producía era una reducción de la digestión del almidón. De esta forma se volvió a descubrir la actividad anti amilásica de las alubias, más de veinte años después del trabajo de Bowman. Los estudios posteriores confirmaron la presencia de un inhibidor de la amilasa pancreática en los extractos de esas legumbres. Purificaron parcialmente tal inhibidor y hallaron que podía ser una proteína (6). Estos trabajos despertaron un cierto interés investigador sobre este tema a nivel internacional. En 1975 Marsall y Lauda publicaron un trabajo describiendo la purificación y caracterización de un inhibidor no competitivo de la alfa amilasa pancreática obtenido a partir de la judía blanca (Phaseolus vulgaris) al que denominaron "Phaseolamin (7). A raíz del trabajo de Marshall y Lauda, algunos consideraron que la "Phaseolamin podría bloquear la digestión del almidón ingerido en las comidas y así actuar como un agente eficaz para el control del peso corporal. (8). Como consecuencia se patentaron en EE.UU. más de cien preparados diferentes catalogados todos bajo la denominación de Starch Bloquers y se pusieron a la venta en farmacias y tiendas de remedios naturales, con la indicación: "para el tratamiento y prevención de la obesidad". Las tabletas de "Bloqueadores del Almidón", se decía que contenían suficiente actividad inhibidora de la amilasa como para bloquear la digestión y asimilación de 100 g de almidón, lo que equivale a unas 400 Kcal. Numerosos anuncios difundieron la noticia de que ahora la gente podría disfrutar de comer las cantidades que deseara de pan, patatas o espaguetis, sin preocuparse de que pudieran engordar, si a la vez ingerían una o dos tabletas del bloqueador de almi- 72

16 Vol. 6, N.º 3, 1999 dón. El mensaje fue tan atractivo que se llegó a contabilizar en EE.UU. el consumo de un millón de tabletas diarias de tales productos sólo en Se creó una gran polémica entre los médicos científicos, la FDA americana y los fabricantes del producto, respecto a su utilidad real y si deberían considerarse tales bloqueadores como medicamentos o como meros complementos dietéticos. Por otra parte había que tener en cuenta el posible poder tóxico de las lectinas, tan abundantes en algunos tipos de legumbres cuando se comen crudas (9). Estas lectinas podían contaminar los preparados comerciales de Bloqueadores de Almidón, que evidentemente se fabricaban a base de extractos de legumbres crudas, y producir problemas graves para la salud en los consumidores habituales (10). Una de las conclusiones de un estudio realizado a ese respecto mostraba que aunque muchas legumbres no son tóxicas, en la práctica todas las alubias deben ser consideradas tóxicas si se consumen crudas, pero se elimina cualquier riesgo si se hidratan y se calientan a 100 C durante, al menos, 10 minutos. Esto ya estaba previsto, con gran sabiduría, en nuestra cocina tradicional. A quién se le ocurre comer garbanzos o alubias en crudo, sino en forma de maravillosos cocidos o estofados? En medio de esta polémica apareció un excelente artículo (11) en el que mediante un método riguroso de análisis del balance calórico, se intentaba evaluar si realmente las tabletas Bloqueadoras del Almidón, preparadas en la forma en que se comercializaban para adelgazar, realmente inhibían la absorción de las calorías aportadas por una comida rica en almidón. Se administró un almuerzo conteniendo un total de 100 g de almidón consistente en espaguetis, salsa de tomate y pan y se midió la excreción fecal de calorías en sujetos que tomaron las tabletas de bloqueadores del almidón o un placebo. Si los bloqueadores hubieran "bloqueado la digestión del almidón, la excreción de calorías en las heces debería haber aumentado, sin embargo fue la misma en las dos situaciones experimentales. La conclusión de estos autores era clara: las tabletas de bloqueadores del almidón no inhibían la digestión y absorción de calorías, procedentes del almidón, en sujetos normales. Ante la avalancha de datos científicos, bien contrastados, en julio de 1982, la Food and Drug Administration prohibió la venta de tales tabletas con la indicación de remedios contra el sobrepeso y la obesidad. A partir de entonces diversos grupos iniciaron líneas de investigación para intentar dilucidar las razones por las que la Phaseolamin no presentaba in vivo las mismas actividades inhibidoras de la amilasa que in vitro. Destaca la labor de un grupo de investigadores de la Clínica Mayo. Primero obtuvieron de las alubias blancas una preparación muy purificada de la Phaseolamin, que presentaba una gran actividad inhibidora de la amilasa pancreática y salival y cuya actividad específica apenas se reducía tras la LAS LEGUMBRES: UNA JUSTA REIVINDICACIÓN EN MARCHA Fig. 1. Evolución de los niveles de glucemia en ratas normales y diabéticas alimentadas durante 21 días con guisantes liofilizados (n=6, para cada grupo experimental). exposición a los jugos gástricos o duodenales, a pesar de su naturaleza proteica. La perfusión intraduodenal, en sujetos voluntarios, del inhibidor a dosis de 2 mg/ml rápidamente inhibía la actividad intraluminal de amilasa en un 94%. Con dosis superiores se llegaba a un 99,9% de inhibición. Los autores atribuyeron la ineficacia de los preparados comerciales de Starch Bloquers a la baja actividad antiamilásica que contenían y anunciaron en las conclusiones de su trabajo, que ahora ya se disponía de una preparación adecuada para iniciar estudios sistemáticos en humanos (12). Entre los años 1986 y 1989, el grupo de investigación de la Division of Gastroenterology and Endocrinology de la Clínica Mayo en Rochester realizaron una serie de publicaciones demostrando la influencia de la Phaseolamin sobre diversos aspectos metabólicos, digestivos y hormonales en humanos diabéticos y no diabéticos (13-18). Entre sus hallazgos destacan por su interés los siguientes: a) La ingestión de 2 g del inhibidor de la amilasa junto con 50 g de almidón, reducía significativamente el aumento de la glucemia y de la insulinemia en comparación con los resultados obtenidos con el placebo, tanto en diabéticos como en los controles. No se observan diarrea ni otras alteraciones intestinales dignas de reseñar. Tanto en diabéticos como en no diabéticos la ingestión de 2 g del inhibidor jun- 73

17 J.E. CAMPILLO ET AL. to con una comida mixta de 650 Kcal, producía una reducción del incremento de glucemia, péptido C y GIP en comparación con los obtenidos tras placebo. b) La investigación para dilucidar la relación entre el inhibidor de la amilasa y otras proteínas indeseables presentes en las alubias ha proseguido a lo largo de los años (19, 20). Hoy sabemos que las alubias y las legumbres en general, sintetizan una serie de proteínas entre las que se incluyen lectinas verdaderas, como la PHA-E y la PHA-I, y proteínas tipo lectin-like como la arcelina y la LLP. Todas estas proteínas son elementos defensivos de la semilla contra la predación por los insectos, roedores y aves. La proteína inhibidora de la amilasa, αai, que inhibe la amilasa de mamíferos y de insectos, pero no la amilasa de las plantas, también ejercería una misión defensiva similar. c) La αai se sintetiza de forma similar a como lo hacen las lectinas y en los mismos lugares. La αai es una glicoproteína, con un 15% de carbohidratos, y un peso molecular entre 43 y 50 KD, capaz de unirse a la amilasa de mamíferos formando un complejo estable en proporción molar 1:1, es decir, cada inhibidor bloquea una molécula del enzima. El inhibidor está presente en los cotiledones y en los ejes embrionarios, pero no en otros órganos de la planta. Se sintetiza en el retículo endoplásmico rugoso y desde allí, vía aparato de Golgi, se transporta a su lugar de almacenamiento en las vacuolas. ALIM. NUTRI. SALUD presentarse en una gran variedad de posibilidades gastronómicas, sin aportar excesivas calorías (74 Kcal/ 100g), como plato único o como guarnición acompañando a carnes y pescados. Estudios previos llevados a cabo en humanos (22), habían mostrado que la fibra contenida en los guisantes cuando se administraba con las comidas, mejoraba el perfil glucémico y reducía la colesterolemia en las seis horas siguientes. En nuestros experimentos, en ratas a las que se inducía experimentalmente una diabetes no insulino dependiente, la administración de guisantes en la dieta diaria ocasionaba casi la normalización de la glucemia a los 22 días de estudio. La insulinemia no se modificaba significativamente a lo largo del tratamiento. Estos efectos tan espectaculares no podían atribuirse únicamente a su contenido en fibra, supusimos que podrían estar involucrados otros factores, como los inhibidores de la digestión de almidón. En efecto, logramos detectar la actividad inhibidora de la amilasa pancreática en extracto crudo obtenido a partir de guisantes liofilizados en fresco (21). LAS LEGUMBRES Y LA FIBRA SOLUBLE El término "Fibra Dietética generalmente se refiere a una serie de compuestos presentes en los vegetales y que no se digieren en el intestino delgado humano (23,24). Son diversos los tipos de fibras presentes en los alimentos vegetales (Tabla II). Casi todas las tablas que aparecen en los manuales de dietética humana expresan el contenido en fibra dietética de cada alimento; pero hay que tener cuidado con los contenidos en fibra (fibra cruda) expresados en los textos de tecnología de los alimentos, ya que se refiere a otra cosa diferente (24). La ingestión diaria de fibra, tanto soluble como insoluble, ejerce un efecto beneficioso para la salud, aspecto interesante de la alimentación humana que TABLA II TIPOS DE FIBRA EN ALGUNOS ALIMENTOS Fig. 2. Reducción de la actividad enzimática de la amilasa pancreática por el efecto del extracto crudo de guisantes (n=6-12). Recientemente (21) hemos estudiado la presencia de actividad inhibidora de la amilasa pancreática en los guisantes (Pisum Sativum). Estas legumbres tienen la ventaja de que se consumen frescas y pueden Fibra insoluble Celulosa Harina de trigo integral Salvado Legumbres Manzanas Raíces comestibles Lignina Vegetales maduros Trigo Modificado de F. Saura (23) Fibra soluble Hemicelulosa Salvado Cereales Gomas Avena Legumbres Pectinas Manzanas Cítricos Fresas 74

18 Vol. 6, N.º 3, 1999 se ha tratado con detalle es esta misma revista (24, 25). Pero hay algunas diferencias: mientras que las fibras insolubles ejercen sus efectos beneficiosos sobre el propio intestino y sus circunstancias mecánicas, sobre todo en los tramos inferiores, las fibras solubles en agua (hemicelulosa, gomas y pectinas) ejercen un efecto beneficioso a nivel metabólico, en particular regulando los niveles plasmáticos de glucemia y de colesterol tras una comida (25,26). Los alimentos con mayor contenido de fibra soluble son las legumbres; hay que recordar, por ejemplo, que la fibra guar, una de las fibras solubles más eficaces en el tratamiento de la diabetes, y que como tal se vende en las farmacias, se obtiene de una habichuela india (Cyamopsis tetragonagloba). También son ricas en fibras solubles algunas frutas y en especial la manzana, aunque los efectos metabólicos de las pectinas son menores que las gomas de las legumbres. La capacidad de una fibra para retrasar la absorción intestinal de glucosa tiene que ver con su capacidad de formar gel en contacto con el agua, aumentando la viscosidad (26). La goma guar (extraída de una leguminosa) es la fibra que forma el gel más viscoso y también es la que mayor efecto ejerce en el retraso de la absorción intestinal de glucosa. Le sigue el tragacanto de guar, que también forma una solución muy viscosa. Ambas fibras son las que más atenúan el aumento de glucemia postprandial cuando se administran conjuntamente con alimentos ricos en hidratos de carbono (26,27). La viscosidad de la solución de pectina es mucho menor y apenas afecta al aumento de la glucemia. El salvado, la metilcelulosa y la colestiramina no aumentan la viscosidad cuando se mezclan con agua y tienen muy poco efecto sobre la glucemia postprandial. Así parece que desde un punto de vista mecanístico, la fibra mezclada con los alimentos y con el agua de los jugos intestinales o con el agua bebida, forma un gel viscoso que dificulta la transferencia de la glucosa hacia las células absortivas intestinales y por lo tanto retrasa la absorción del azúcar hacia la sangre venosa portal. De esta forma se reduce el incremento de glucemia postprandial. Esto es beneficioso para los diabéticos, ya que en muchos de los cuales su gran problema es el control de las hiperglucemias postprandiales. Pero también puede ser beneficioso para el resto de personas por encima de 40 años, en las que existe una gran prevalencia de alteraciones asociadas a lo que se ha dado en llamar síndrome metabólico o síndrome X y cuyo fundamento etiopatogénico es la insulino-resistencia y el hiperinsulinismo resultante (28). LAS LEGUMBRES Y EL CALCIO LAS LEGUMBRES: UNA JUSTA REIVINDICACIÓN EN MARCHA Con el envejecimiento de la población, una serie de alteraciones han adquirido un gran relieve sociosanitario. Una de ellas es la osteoporosis, con graves consecuencias en la población de ancianos al incrementar el número de fracturas y la deformación de la columna vertebral, junto a otras complicaciones. Entre las medidas que se preconizan para evitar o retrasar la aparición de esta pérdida de calcio por el tejido óseo, está el ingerir diariamente cantidades suficientes de calcio (29). Se considera a la leche y a los derivados lácteos como la fuente ideal de calcio para el ser humano (30). Las concentraciones de calcio y fósforo en la leche y derivados lácteos es muy variable; podemos considerar una cifra media por 100 g de leche, de 110 mg de calcio y 100 mg de fósforo (31). Tras la leche, los alimentos que mayor cantidad de calcio contienen son la legumbres. Teniendo en cuenta las diferencias según variedades y forma de cultivos, las cantidades de calcio y fósforo (mg por 100 g de producto seco) en las principales legumbres son de: 143 y 375 en garbanzos, 70 y 240 en lentejas y 126 y 400 en alubias (31). Valores similares sólo se pueden encontrar en unos pocos alimentos como son la yema de huevo y algunos pescados y mariscos. Además las legumbres no poseen cantidades elevadas de inhibidores de la absorción de calcio, lo que si ocurre en otros vegetales (fitatos y oxalatos). ASPECTOS CULINARIOS DE LAS LEGUMBRES Uno de los problemas de las legumbres cuando se recomienda su consumo, es que la mayor parte de las preparaciones culinarias a base de legumbres tiene gran contenido en grasas saturadas (cocido madrileño, fabada asturiana) y muchas calorías (700 y 850), por ración, respectivamente. Es cierto que existen algunas formas tradicionales de cocinado de legumbres que constituyen un ejemplo de equilibrio nutricional, sin excesivas calorías, como es el llamado potaje de Semana Santa a base de legumbres, arroz, espinacas y algo de bacalao; pero no es lo corriente. Esta situación está cambiando rápidamente a causa de la reconsideración de las legumbres en la alta cocina y la disponibilidad de nuevos medios culinarios. Como se reconoce en una reciente publicación gastronómica (32), las legumbres secas han saltado de las dietas económicas de las cocinas modestas, a las cartas de los mejores restaurantes acompañando a productos de lujo o combinando en armonías poco usuales. La ventaja de las legumbres, que aprovechaba la cocina tradicional y que utiliza la nueva cocina de excelencia, es su gran versatilidad. Las legumbres pueden ligar con mariscos (las típicas fabes con almejas) o carnes y acoplarse con cualquier tipo de setas o verduras, intervenir en ensaladas 75

19 J.E. CAMPILLO ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD y revueltos o en finísimas salsas. Incluso pueden elaborarse dulces y postres a base de legumbres. Tenemos noticias de una heladería en Gijón que elabora un delicioso helado de fabada asturiana. Como señala Jose Carlos Capel (32) a punto de traspasar el umbral del siglo próximo, las legumbres que nos han alimentado durante tantos siglos, ahora sustentan platos brillantes, plenos de valores nutritivos y cualidades gastronómicas, diseñados con ingenio y originalidad creativa. Como ejemplo citamos algunos: ventresca de bonito con espuma de garbanzos; crema de guisantes frescos con salmón; ensalada templada de garbanzos con bacalao ahumado; alubias blancas con calamares; o dulce de alubias rojas. AGRADECIMIENTOS Este estudio se ha realizado en parte gracias a una ayuda de la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología (CICYT ALI ) BIBLIOGRAFÍA 1. Campillo JE, Alimentación: ciencia, tradición y salud. Arán Ediciones S.A., Madrid, Campillo JE, De Arco R, Alimentos y Salud. Inducrafic S.A., Badajoz, Tormo MA, Barbancho F, Martinez I, Campillo JE. Las legumbres y la diabetes: la historia interminable. Av. Diabetol. 13: , Bowman DE. Amylase inhibitor of navy beans. Science 1945; 102: Hernandez A., Jaffe WG. Inhibidor de la amilasa pancreática en caraotas (Phaseolus vulgaris). Acta Cient Venez, 1968; 19: Jaffé WG, Moreno R, Wallis V. Amylase inhibitors in legume seeds. Nutr. Rep. Int. 1973; 7: Marshall JJ., Lauda CM. Purification and properties of phaseolamin, an inhibitor of amylase, from the kidney bean, Phaseolus Vulgaris. J. Biol. Chem. 1975; 250: Marshall JJ. a-amylase inhibitors from plants. Am. Chem. Soc. Symp. Ser. 1975; 15: Grant G, More LJ, McKenzie NH, Stewart JC, Pusztai A. A survey of the nutritional and haemagglutination properties of legume seeds generally available in the UK. British J. Nutr. 1983; 50: Lienner IE, Donatucci OA, Taroza JC. 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20 /99/77 ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUD Copyright 1999 INSTITUTO DANONE Vol. 6, N.º 3, pp , 1999 Preparación enzimática de oligosacáridos de interés alimentario M. Alcalde Galeote, F. J. Plou Gasca, A. Gómez de Segura Ugalde, M. T. Martín Monzón, A. Ballesteros Olmo DEPARTAMENTO DE BIOCATÁLISIS. INSTITUTO DE CATÁLISIS. C.S.I.C. MADRID RESUMEN RESUMEN La búsqueda de nuevos oligosacáridos de interés alimentario hace uso de la enzimología como método alternativo a la síntesis química. Mediante el empleo de glicosiltransferasas se pueden obtener oligosacáridos con novedosas y variadas aplicaciones en la industria alimentaria. La dextransacarasa permite la producción de dextranos y de glucooligosacáridos. Estos últimos, debido a sus propiedades prebióticas, son candidatos idóneos en dietética y alimentación humana. La ciclodextrin glicosiltransferasa (CGTasa) sintetiza ciclodextrinas, oligosacáridos cíclicos que pueden albergar gran variedad de moléculas en su interior, lo que se traduce en un amplio espectro de aplicaciones alimentarias y farmaceúticas. In the search for new oligosacharids with a nutritional interest enzimology has been used as an alternative method to chemical synthesis. By using glycosiltransferases we can obtain oligosacharides with new and varied applications for the Food industry. Dextransacarase allows the production of detrans and glycooligosacharids. The latter are ideal candidates for dietetic and human nutrition due to their prebiotic properties. Cyclodextrin glycosiltransferase (CGTasa) synthesizes cyclodextrines, cyclic oligosacharids which can have a great variety of molecules inside and therefore a wide range of pharmacological and nutritional applications. INTRODUCCIÓN Durante los últimos años la biotecnología de carbohidratos, también conocida como glicotecnología, ha despertado un gran interés académico e industrial debido a la versatilidad que ofrece en las áreas agroquímicas, cosméticas, y particularmente en los sectores alimentarios y farmaceúticos (1). Los oligosacáridos son carbohidratos formados por 3-10 monosacáridos; no obstante, algunos disacáridos (p.ej. leucrosa o lactulosa) exhiben propiedades similares a los oligosacáridos, por lo que se les considera dentro de este grupo. Además de su uso tradicional como fuente de energía o edulcorantes, los oligosacáridos presentan nuevas aplicaciones en la industria alimentaria como estabilizantes, emulsionantes o, recientemente, como componentes de la dieta por estimular el crecimiento de bacterias beneficiosas de la microflora intestinal (2). Su utilización como alimentos funcionales (functional foods) está ampliamente documentado. Al profundizar en el conocimiento de las funciones de los carbohidratos en la superficie celular y en su posible uso como sustancias glicoterapeúticas, se ha incrementado el interés por estas moléculas y se han abierto nuevas aplicaciones potenciales en inmunología, salud humana y animal (3). El papel que desempeñan los oligosacáridos en los sistemas biológicos es fundamental; sin embargo, resulta extremadamente complicado progresar en tales estudios, debido a la dificultad para dilucidar la estructura de estos azúcares y sintetizar derivados estándar de forma eficaz. De hecho, para la síntesis de 6 péptidos o 6 oligonucleótidos diferentes son necesarios 3 aminoácidos o 3 nucleótidos; sin embargo, 77

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