Aspectos especiales del control de mujeres infectadas por el VIH

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1 Aspectos especiales del control de mujeres infectadas por el VIH Dolores Merino Muñoz Servicio de Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva Introducción Transmisión del VIH a las mujeres: transmisión sexual Progresión de la enfermedad, cifras de carga viral, pronóstico y supervivencia de la mujer con infección por el VIH Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH en la mujer Acceso, eficacia y toxicidad del tratamiento antirretroviral en las mujeres Bibliografía Introducción A finales del año 2007, según datos de ONUSIDA, el total de personas que vivían en el mundo con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida ascendía a 33 millones (30,3-36,1 millones) (1). Las mujeres representan la mitad de las personas que viven con el VIH en todo el mundo, porcentaje que se ha mantenido estable en los últimos 10 años, aunque varía según las regiones geográficas. Las regiones en las que la prevalencia de la infección por el VIH en la mujer es mayor son el África subsahariana (58% de mujeres afectadas) y el Caribe (48%). El principal modo de adquisición del VIH en las mujeres en todo el mundo son las relaciones heterosexuales, contribuyendo la adicción a drogas por vía parenteral de forma variable según la geografía. En el África subsahariana vivían, a finales del año 2007, 22 millones (20,5-23,6 millones) de personas con VIH/sida, la prevalencia en adultos era superior al 15% en siete países del África meridional (Botsuana, Lesoto, Namibia, Sudáfrica, Suazilandia, Zambia y Zimbabue). Las mujeres suponen el 58% de los casos, aunque en algunos subgrupos de población, como las jóvenes de entre 15 y 24 años, la prevalencia de la infección por el VIH en algunos países supera en más de tres veces la de los varones. En África meridional, aunque la prevalencia de la infección por el VIH entre las embarazadas atendidas en dispensarios prenatales ha disminuido en los últimos años, aún se mantiene en el 18% en países como Botsuana y Zimbabue. El menor acceso a la educación, al empleo, a los recursos económicos y a la asistencia sanitaria condiciona una dependencia y subordinación de la mujer al varón y, por tanto, una mayor dificultad para exigir prácticas sexuales seguras o romper relaciones que determinan un elevado riesgo de infección.

2 En Europa, según datos de EuroSIDA, del total de nuevas infecciones por VIH diagnosticadas en el año 2006, la proporción de mujeres variaba según las distintas áreas geográficas, entre el 26% en Europa Central y el 41% en Europa del Este. La principal práctica de riesgo de los nuevos casos de infección por el VIH durante ese año en mujeres fueron las relaciones heterosexuales de riesgo, aunque en Europa del Este, una importante proporción de mujeres se infectaron por el uso de drogas por vía parenteral (35%) (2). En España, desde 1981 hasta el 31 de diciembre de 2008 se habían notificado casos de sida según la Secretaría del Plan Nacional del SIDA. Del total de casos, el 20,24% eran mujeres (3). La relación de casos de sida hombre/mujer ha permanecido estable desde el inicio de la epidemia, siendo en el año 2008 de 3,4/1. En los últimos años, la transmisión heterosexual en las mujeres ha experimentado un considerable crecimiento, correspondiendo al 61,5% de los casos de sida diagnosticados en 2008 frente al 23,2% de los varones. Desde el año 2003 se disponen de datos de nuevas infecciones por el VIH en 8 CC.AA. de España (4). En el periodo comprendido entre 2003 y 2007, el 80,7% de nuevos diagnósticos de infección por el VIH en las mujeres correspondía a transmisión heterosexual frente al 32,7% en los varones. Transmisión del VIH a las mujeres: transmisión sexual El VIH se ha aislado del semen de hombres infectados y de las secreciones cervicovaginales de la mujer. El riesgo de transmisión del VIH por contacto heterosexual varía en función de muchos factores. En países con alta renta per cápita, en ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de transmisión por acto sexual de la mujer al hombre es del 0,04 % frente al del hombre a la mujer, que es del 0,08%, mientras que en los países con baja renta per cápita la transmisión es mucho más alta y estas diferencias desaparecen (5). Factores asociados con la transmisión sexual Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de transmisión heterosexual del VIH: 1. La presencia de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS) en la pareja VIH negativa puede alterar las barreras mucosas normales, permitiendo una entrada más eficiente del VIH en la sangre. Esto es especialmente importante

3 cuando existen úlceras genitales, como ocurre en la sífilis, el herpes genital y el chancroide (6-8). Otras ETS no ulcerativas, como la gonorrea y las infecciones por Chlamydia y tricomonas, también se asocian a un incremento en el riesgo de transmisión del VIH (6, 9). 2. Otros factores como el coito anal y factores anatómicos como la falta de circuncisión en el varón, la ectopia y la inflamación cervical en la mujer también se han asociado a un incremento en la transmisión del VIH (10-13). 3. Una enfermedad avanzada en la persona infectada, manifestada por un número bajo de linfocitos CD4 o una elevada carga viral, así como las relaciones durante la infección aguda, situaciones en las que aumenta la carga viral del VIH tanto en el plasma como en las secreciones genitales, se asocian también con un mayor riesgo de transmisión del VIH (14-15). 4. Además, ciertos subtipos del VIH, con una replicación más eficiente en las células de Langerhans, se transmiten, al parecer, de un modo más eficiente por vía heterosexual que otros, como es el caso de los subtipos E y C, muy comunes en Tailandia y la India, frente al B, el más frecuente en Europa y EE.UU. (16-17). Estrategias para disminuir la transmisión heterosexual del VIH en mujeres Entre las medidas que han demostrado su eficacia para disminuir la transmisión sexual del VIH destaca el uso del condón masculino, que al mismo tiempo contribuye a proteger frente a otras ETS como las producidas por Neisseria gonorrhoae, Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple 2 (VHS-2) y sífilis (18). La eficacia del condón femenino, sin embargo, es desconocida y no ha sido estudiada en ensayos clínicos. El uso de microbicidas tópicos (gel sulfato de celulosa al 1%, Carraguard, gel SAVVY 0,1%), en general, ha demostrado ser una medida ineficaz para disminuir la transmisión de la infección por el VIH (19-20). Sin embargo, el gel PRO 2000 al 0,5%, un inhibidor de la entrada/fusión mostró en un estudio reciente una reducción de un 30% en la incidencia del VIH frente al placebo (21). Actualmente están en marcha ensayos con agentes antirretrovirales (por ejemplo, tenofovir) como microbicidas. El control de otras ETS también puede contribuir a disminuir la infección por el VIH, como se ha puesto de manifiesto en un estudio realizado en Tanzania (22), aunque esta estrategia no ha demostrado su utilidad en otros estudios (23-24). Asimismo, el control del uso de drogas ilegales, fuertemente ligado a la transmisión heterosexual, así como un incremento en los esfuerzos en la educación de la mujer, comenzando desde la etapa escolar, también

4 puede contribuir a la disminución de la transmisión del VIH por vía sexual. Por último, el tratamiento antirretroviral, al reducir la carga viral del VIH en el semen, podría disminuir la eficiencia de la transmisión heterosexual del VIH (15, 25). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el semen es un reservorio para el VIH, de forma que puede detectarse VIH en el semen, a pesar de tener una concentración de ARN-VIH en plasma indetectable. Transmisión sexual de mujer a mujer Existen pocos datos sobre la transmisión sexual del VIH entre mujeres que mantienen relaciones sexuales con otras mujeres. Aunque se ha descrito, parece ser muy rara (26), por lo que a las mujeres que practican sexo con otras mujeres se les recomienda el uso de prácticas sexuales seguras mediante la utilización de métodos barrera. Progresión de la enfermedad, cifras de carga viral, pronóstico y supervivencia de la mujer con infección por el VIH Aunque algunos estudios iniciales en la era previa al TARGA mostraban una menor supervivencia de las mujeres respecto a los hombres (27-29), la mayoría de estudios de cohortes de seroconvertores demuestran que las tasas de progresión a sida y muerte son algo menores en las mujeres que en los hombres, aunque ninguno de estos estudios demuestra un efecto estadísticamente significativo (30-35). Probablemente, las diferencias en cuanto al pronóstico en los primeros estudios, más que a diferencias biológicas, se deben a un menor acceso a los servicios sanitarios y al tratamiento en las mujeres respecto a los varones. En la era del TARGA, dos estudios de cohortes recientes, uno español y otro europeo, ponen de manifiesto que la progresión a sida y el riesgo de muerte tras la seroconversión es menor en la mujeres que en los varones (36-37). Asimismo, existe controversia respecto a las cifras de linfocitos CD4 y la carga viral del VIH en el plasma de los varones respecto a las mujeres. Dos metaanálisis publicados en 2002 muestran que las mujeres tienen concentraciones de carga viral VIH considerablemente inferiores a los hombres, tras ajustar por nivel de linfocitos CD4 (38-39). Además, estas diferencias en las concentraciones de ARN del VIH se mantienen tras la seroconversión, a lo largo del tiempo, y difieren según la categoría de transmisión (40). Otros estudios en seroconvertores no avalan este hallazgo (41). No parece, sin embargo, que estos hallazgos respecto a las diferencias en las

5 concentraciones de carga viral entre varones y mujeres tengan relevancia en la progresión a sida (42). En cuanto al hecho de que el embarazo suponga un factor pronóstico negativo en las mujeres, tal como se había apuntado en un metaanálisis de siete estudios de cohortes en la era previa al TARGA, estas diferencias estarían, al parecer, más relacionadas con la falta de acceso a los servicios sanitarios en los países en desarrollo y no con el embarazo en sí (43). De este modo, entre 1997 y 2004, un estudio de cohortes observacional de 759 mujeres con VIH, de las que el 18% había tenido más de un embarazo y el 71% había recibido TARGA, mostró que el embarazo se asoció con un menor riesgo de progresión de la infección por el VIH y esto podría estar en relación con la mejor situación inmunitaria de la mujer embarazada (44). Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH en la mujer En general, no existen grandes diferencias en cuanto a la presentación clínica y el espectro de las enfermedades definitorias de sida en la mujer respecto al varón, salvo en lo que se refiere al sarcoma de Kaposi y las enfermedades ginecológicas (45). El sarcoma de Kaposi es extraordinariamente raro en la mujer, y tiene lugar en menos del 2% de las mujeres con sida; en ellas se ha descrito una presentación más agresiva que en los varones, con mayor afectación visceral y localización en lugares atípicos (46-47). Manifestaciones ginecológicas Las mujeres infectadas por el VIH tienen mayor incidencia de problemas ginecológicos que las seronegativas. Estos problemas se explican unas veces por la propia inmunosupresión (vulvovaginitis candidiásica, neoplasia cervical intraepitelial -CIN- o cáncer cervical invasivo) y otras veces, por las conductas sexuales de riesgo (ETS) y el abuso de drogas. Infecciones ginecológicas La colonización e infección vaginal por Candida sp. es muy frecuente en las pacientes inmunocompetentes; hasta un 75% de las mujeres presenta al menos un episodio de candidiasis vaginal a lo largo de su vida, y entre un 40 y un 45% tendrán dos o más episodios. En las mujeres con infección por el VIH no inmunodeprimidas, las tasas de

6 colonización e infección vaginal por Candida son similares a las seronegativas. Sin embargo, en las pacientes inmunodeprimidas, con cifras de CD4 inferiores a 200/mm 3 y con valores altos de carga viral VIH, las tasas de infección son más altas que en las seronegativas, aunque no se ha apreciado una mayor gravedad en la presentación clínica de éstas (48-49). La especie más frecuente implicada en estas infecciones es Candida albicans, aunque hasta en un 25% de las pacientes con VIH puede estar causada por especies distintas, fundamentalmente Candida glabrata. El cultivo solo está indicado si las recurrencias son frecuentes o cuando fracasa el tratamiento. El tratamiento con agentes tópicos como el butoconazol, miconazol, clotrimazol, tioconazol o terconazol, en forma de crema u óvulo intravaginal suele ser eficaz. En los casos resistentes se puede emplear fluconazol oral (150 mg en dosis única). Si se sospecha o confirma la infección por una especie distinta a C. albicans, debe emplearse una pauta con un azol distinto al fluconazol durante al menos una o dos semanas. En casos resistentes puede ser eficaz administrar ácido bórico en forma de cápsula de gelatina intravaginal, fluocitosina tópica o tratamiento de mantenimiento con nistatina tópica (50). Dada la elevada prevalencia de esta infección en la población general, la candidiasis vulvovaginal recurrente no se considera un signo centinela que justifique la realización de la prueba del VIH a estas pacientes. Otra infección ginecológica frecuente en la mujer con VIH es la enfermedad pélvica inflamatoria causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, con un curso clínico más grave que en las mujeres seronegativas (51), aunque la respuesta al tratamiento antibiótico convencional suele ser buena (50). Otros autores han descrito una mayor tendencia a complicaciones supurativas (absceso tuboovárico) que requieren cirugía que en las mujeres seronegativas (52-54). En toda mujer que presente un cuadro compatible con la enfermedad pélvica inflamatoria debe descartarse una infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se debe descartar la infección por el VIH. La infección genital por herpes simple, principalmente el tipo 2 (HSV-2), es también relativamente frecuente, siendo característico en estas pacientes las recurrencias frecuentes o la presentación atípica (51). Suele condicionar una enfermedad ulcerativa extensa, sobre todo en las mujeres más inmunodeprimidas, y favorece la transmisión del VIH. Las localizaciones más frecuentes son los labios mayores, los labios menores, la zona sacra y las nalgas. Las lesiones simples pueden tratarse con

7 aciclovir (400 mg/8 h o 200 mg cinco veces al día), famciclovir (500 mg/12 h) o valaciclovir (1 g/12 h) durante 5-10 días, mientras que la enfermedad mucocutánea grave debe tratarse con aciclovir intravenoso (5-10 mg/kg/8 h durante 5-7 días o hasta que se resuelvan las lesiones). En caso de resistencia al tratamiento, debe usarse foscarnet intravenoso (40 mg/kg/8 h hasta la resolución clínica) o bien cidofovir tópico al 1% diario durante cinco días (50). Algunos especialistas sugieren que los pacientes infectados con VHS-2 deben ser tratados con tratamiento supresor diario con aciclovir ( mg 2 o 3 veces al día, famciclovir (500 mg 2 veces al día) o valaciclovir (500 mg 2 veces al día). Otra enfermedad genital ulcerosa frecuente en las pacientes con VIH es la sífilis. La sífilis, tanto primaria como secundaria, puede progresar más rápidamente a neurosífilis en las mujeres seropositivas que en las no infectadas, por lo que todas las mujeres con VIH deben realizarse las pruebas para la detección de sífilis y viceversa. El diagnóstico de sífilis es más complicado en los pacientes VIH, ya que se han descrito respuestas serológicas no usuales (falsos positivos, falsos negativos y respuesta serológica al tratamiento convencional más lenta). En la sífilis primaria y secundaria se recomienda el mismo tratamiento que en las pacientes inmunocompetentes: 2,4 millones de U de penicilina G benzatina por vía intramuscular en dosis única (50). Algunos autores recomiendan un tratamiento adicional de 2,4 millones de U de penicilina G benzatina intramuscular semanales (tres dosis). Aunque la mayoría de los pacientes VIH responden bien al tratamiento convencional con penicilina G benzatina, algunos especialistas recomiendan analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) antes del tratamiento. En las pacientes alérgicas a la penicilina, el tratamiento se realizará con doxiciclina 100 mg/12 h durante dos semanas, o tetraciclina 500 mg/6 h durante dos semanas. Alternativamente puede utilizarse la ceftriaxona a dosis de 1 g/día i.m. o i.v. durante 8-10 días o azitromicina a una dosis única de 2 g, aunque se han descrito fracasos de tratamiento con azitromicina por resistencia en algunas áreas geográficas (55). En la sífilis latente o de duración desconocida debe realizarse un examen del LCR antes del tratamiento. Si este es negativo, se administrarán tres dosis semanales de 2,4 millones de U por vía intramuscular de penicilina G benzatina. En la neurosífilis se administrará penicilina G sódica a dosis de 3 a 4 millones de U cada 4 horas durante días. Algunos autores recomiendan administrar posteriormente 2,4 millones de U de penicilina G benzatina en una única dosis. Tras finalizar el tratamiento, estas pacientes deben ser evaluadas clínica y serológicamente a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses; en caso de

8 constatarse un fracaso terapéutico, debe volverse a evaluar el líquido cefalorraquídeo y tratar de nuevo (50). Las úlceras gigantes aftosas idiopáticas son infrecuentes, pero pueden ser muy dolorosas, múltiples, profundas y extensas, con tendencia a la cronicidad y a las recurrencias. Se presentan en las pacientes gravemente inmunodeprimidas y en aproximadamente un tercio de los casos coexisten úlceras oroesofágicas (56). Inicialmente, debe ensayarse tratamiento empírico para el herpes simple y si este falla, puede ensayarse con corticoides sistémicos (prednisona mg/día durante 1-2 semanas y luego pauta decreciente). La talidomida (200 mg/día durante 2-4 semanas) se ha utilizado con éxito en las úlceras aftosas de localización orofaríngea y esofágica, aunque presenta el inconveniente de su probada teratogenicidad. Trastornos menstruales En algunos estudios, se ha señalado que la mujer con VIH tiene más irregularidades menstruales (amenorrea, menorragia, sangrado intermenstrual y un síndrome premenstrual más grave) que las mujeres seronegativas, especialmente en mujeres con CD4 bajos (57). Sin embargo, esto no se ha constatado en otros estudios, habiéndose atribuido estas alteraciones a otros factores como la desnutrición y la adicción a drogas por vía parenteral (58-59). Infección por el virus del papiloma humano, neoplasia intraepitelial cervical y cáncer cervical El VIH y el virus del papiloma humano (VPH) se transmiten por contacto sexual, por lo que en las mujeres con infección por el VIH se ha observado una alta prevalencia de infección por el VPH, sobre todo por los subtipos oncogénicos 16, 18, y 31, firmemente relacionados con el desarrollo de cáncer de células escamosas uterino (60-61). Previo a la aparición del cáncer, el VPH causa alteraciones celulares muy superficiales, cuyos hallazgos citológicos se denominan lesiones escamosas intraepiteliales (SIL), de alto (HSIL) o bajo grado (LSIL), y los hallazgos histológicos, neoplasia intraepitelial cervical (CIN), que se clasifican, según el grado de displasia, en leve (CIN 1), moderada (CIN 2) o intensa (CIN 3). En 1993, el cáncer de cérvix fue la neoplasia más frecuente entre las mujeres con infección por el VIH. Desde entonces, los Centers for Diseases

9 Control and Prevention (CDC) de EE.UU., incluyeron el cáncer invasivo de cuello de útero como criterio definitorio de sida, y la displasia de alto grado dentro de la categoría B. Además de la elevada prevalencia de infección por el VPH, en las mujeres seropositivas el aclaramiento del virus es mucho menos frecuente que en las mujeres VIH negativas, y este menor aclaramiento está relacionado con el grado de inmunodepresión (62). Estas infecciones persistentes podrían explicar la elevada incidencia de SIL en las mujeres VIH positivas (63). Un estudio llevado a cabo en el área de Nueva York, que compara la incidencia de infección por el VPH en 220 mujeres VIH positivas frente a 231 seronegativas, pone de manifiesto que en el examen inicial un 56% de las mujeres VIH positivas presenta ADN del VPH frente al 31% de las seronegativas. A los dos años de seguimiento, este porcentaje se eleva al 83% en las mujeres seropositivas, frente al 62% de las seronegativas. Asimismo, se observa la persistencia de la infección por el VPH en un 24% de las seropositivas, frente a un 4% de las seronegativas, y el 20% de las mujeres VIH positivas tienen infección persistente por los subtipos 16 o 18 (oncogénicos), frente al 3% de las seronegativas (64). Palefsky, para valorar la prevalencia y los factores de riesgo asociados al desarrollo de la infección cervicovaginal por el VPH, llevó a cabo un estudio de cohortes de mujeres VIH positivas (n = 1.778) y negativas (n = 500), y encontró que las mujeres VIH positivas con menos de 200 CD4/mm 3 tenían un mayor riesgo de infección por el VPH (70%), en comparación con las pacientes seronegativas (65). En otro estudio prospectivo en el que se comparan 481 mujeres con infección por el VIH frente a 437 seronegativas con un seguimiento de 3,2 años, se pone de manifiesto que un 9% de las seropositivas desarrolla lesiones perianales o vulvares (condiloma acuminado o neoplasia intraepitelial), frente al 1% de las seronegativas. Entre los factores relacionados con las lesiones se encuentran la infección por el VIH, la infección por el VPH, un recuento bajo de CD4 y el uso continuado de drogas intravenosas (66), factores que también se han relacionado con la prevalencia de infección por el VPH en un estudio reciente llevado a cabo en una cohorte de mujeres brasileñas (67). A diferencia de otras enfermedades y tumores oportunistas, cuya incidencia ha disminuido considerablemente tras la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), no parece que éste tenga un impacto en la regresión de las

10 displasias de alto grado relacionadas con el VPH y la progresión hacia cáncer (60, 68-69). En la actualidad, el mejor tratamiento de la infección por el VIH es la prevención. El control ginecológico periódico, especialmente en la población de mujeres con infección VIH, debe ser uno de los objetivos primordiales de la práctica clínica. Un estudio realizado en una cohorte suiza demuestra que sólo el 35,3% de las mujeres tenían un seguimiento ginecológico adecuado y un 7,4% no habían acudido nunca a un ginecólogo (70). Pruebas diagnósticas de cribado de enfermedad cervical (71): 1. Examen ginecológico completo, que incluye una colposcopia y una citología. 2. Repetir la citología cada seis meses el primer año y, posteriormente, con carácter anual si ésta no muestra anormalidades. 3. Si la citología es anormal: ASCUS (células escamosas de significado incierto), LSIL o HSIL, se realizará una biopsia dirigida (colposcopia y tinción de acético). 4. En los casos en que la histología es normal o muestra CIN grado 1 y 2 se recomienda revisión a los seis meses y si el hallazgo es de grado CIN 3 se realizará el tratamiento adecuado. 5. El uso de técnicas moleculares para el diagnóstico de la infección por el VPH debería recomendarse en los siguientes casos: a) en pacientes infectadas por VIH con citología cervical negativa, pero con prácticas de riesgo para adquirir la infección por el VPH; b) cuando el resultado citológico sea un ASCUS, y c) en el control posconización. Otros expertos, sin embargo, recomiendan su realización en todas las pacientes VIH. Tratamiento de las SIL/CIN Las mujeres con CIN 1 no requieren tratamiento, ya que estas lesiones no progresan a neoplasia. En el caso de CIN 2 o 3, es obligado el tratamiento por el posible desarrollo de cáncer cervical invasivo. El tratamiento consiste en la aplicación de crioterapia, láser o escisión con asa eléctrica cuando no haya evidencia por colposcopia de afectación intracervical. En los casos restantes, la conización cervical es el tratamiento de elección.

11 Cabe señalar que en las mujeres con VIH el riesgo de recaída o persistencia del CIN 2 o 3 es del 40 al 50% al año de tratamiento, y superior al 80% a los tres años de seguimiento en las pacientes con menos de 200 CD4/mm 3 (72). El tratamiento vaginal tópico con 5FU tras el tratamiento convencional del CIN de alto grado ha mostrado que disminuye el riesgo de recurrencias en las pacientes con VIH (73). Por último, el tratamiento antirretroviral de alta eficacia ha demostrado en algunos estudios aumentar las tasas de regresión de CIN hasta en dos veces con respecto a las mujeres que no reciben tratamiento (74). Cáncer cervical invasivo Como se ha comentado previamente, el cáncer cervical invasivo se incluyó como enfermedad definitoria de sida en El carcinoma cervical en las pacientes con VIH suele afectar a las mujeres más jóvenes y se presenta generalmente en un estadio más avanzado, especialmente en las mujeres más inmunodeprimidas (75). Se recomienda realizar la prueba de detección del VIH en todas las mujeres jóvenes con carcinoma cervical invasivo. En cuanto al tratamiento, se deben seguir los mismos principios terapéuticos que en la mujer sin infección por el VIH. Acceso al tratamiento antirretroviral, eficacia y toxicidad en las mujeres Hasta 1993 la Food and Drug Aministration (FDA) no permitió incluir a mujeres en los ensayos clínicos, y aún hoy en día la participación de las mujeres en estos está muy por debajo de la prevalencia real de mujeres infectadas. Son numerosos los estudios que ponen de manifiesto que el acceso al TARGA en las mujeres es inferior al de los varones. Además, su inicio es más tardío y un porcentaje importante lo hacen con pautas subóptimas, no recomendadas en las guías de práctica clínica (76-81). A pesar de esto, los estudios publicados demuestran que la respuesta al TAR y la progresión clínica es similar o incluso esta última es más favorable en las mujeres que en los varones (81-84). Sin embargo, se han descrito mayores tasas de abandono del TAR en las mujeres que en los varones (85-86) y el perfil de toxicidad de algunos de los fármacos antirretrovirales pudiera ser diferente en la mujer respecto al varón, como se ha señalado en varios estudios. Así, se ha descrito una mayor incidencia de erupción cutánea asociada o no al uso de no análogos de nucleósidos (ITINN), acidosis láctica

12 por análogos de nucleósidos (ITIAN) y hepatotoxicidad por nevirapina en mujeres que en varones (87-90). Respecto a la distribución de la grasa corporal, se han descrito diferencias entre géneros, con mayores tasas de lipoatrofia y lipohipertrofia en la mujer que en el varón (91-92). Asimismo, en un estudio prospectivo de cohortes de pacientes que inician TARGA con un inhibidor de la proteasa, se ha descrito mayor incremento en las concentraciones de LDL, LDL:HDL, triglicéridos e insulina en la mujer con respecto al varón, pudiendo perder parte de su protección natural frente a la arteriosclerosis durante el TAR (93). Por último, respecto a las interacciones medicamentosas, varios antirretrovirales de diferentes familias: inhibidores de la proteasa: ritonavir, nelfinavir, lopinavir, fosamprenavir, atazanavir, tipranavir y darunavir; inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina y efavirenz, y el inhibidor del CCR5: vicriviroc interfieren con el metabolismo de los anticonceptivos orales que contienen etinilestradiol, provocando un importante descenso en las concentraciones de este por inducción enzimática, ya que se metabolizan por la vía de la isoenzima CYP34A. Su asociación, por tanto, no está recomendada, y se aconseja usar otros métodos anticonceptivos alternativos cuando se utilicen estos antirretrovirales (94). Bibliografía 1. Grupo de trabajo ONUSIDA/OMS. Informe sobre la epidemia mundial de sida, Euro HIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year report 2006, 2007, Nº 75. Saint-Maurice: Institut de Veille Sanitaire; Vigilancia de SIDA en España. Situación a 31 de Diciembre de Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA. 4. Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los Sistemas de Notificación de casos de las CC.AA. Periodo Actualización 30 de junio de Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. 5. Boily MC, Baggaley RF, Benoit Masse LW, et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis 2009;9:

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