DRA. PAULA POZO L. REUMATOLOGA HOSPITAL CLINICO SAN BORJA ARRIARAN UNIVERSIDAD DE CHILE Campus centro

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1 DRA. PAULA POZO L. REUMATOLOGA HOSPITAL CLINICO SAN BORJA ARRIARAN UNIVERSIDAD DE CHILE Campus centro

2 Infección por Virus HIV ha pasado a ser una enfermedad crónica con el advenimiento de la terapia antirretroviral (TAR) pacientes portadores de HIV viven mas y se están enfrentando a morbilidades no asociadas al SIDA relacionadas con el envejecimiento: dm 2, cardiovasculares, neoplasias, osteoporosis, osteopenia y fracturas por fragilidad

3 Expectativas de vida cercanas a la población general para pacientes con acceso a cuidados de buena calidad Harris w, Brown TT.. J inf Dis 2012; 205:s391

4 Numerosos estudios han demostrado que las personas infectadas por HIV presentan incrementado riesgo de osteoporosis Metanalisis han demostrado prevalencia promedio de OP de 15%(población HIV con promedio edad de 41 años) con 3,65 veces mayor riesgos que controles no infectados# #Browntt. AIDS.2006;20(17):2165

5 Estudio Mass gen hospital 8528 INFECTADOS HIV Control:Mas de 2 millones no infectados sustancial incremento prevalencia de fractura HIV diferencias continúan incremento con la edad #Triant VA.jclin endocrinol metab 2008;93(9):3499

6 La osteoporosis ha sido definida por la WHO por categorías creadas para clasificar a las mujeres post menopáusicas pero a menudo se utilizan para clasificar a otras poblaciones adultas El riesgo de fractura se estima incrementado en 1,15 a 3 veces por cad desviación estándar que disminuya el T score guías NOF 2013 finalmente incluyen HIV entre los factores de riesgo que deben motivar screening con DXA

7 Clasificar con T score o Z score? Tscore validos solo en individuos mayores Z score corresponde al n de desviaciones standard con respecto a individuos de la misma edad son usados en mujer pre menopáusica y hombres menores de 50 años Zscore menor a -2.0 indica baja densidad mineral ósea de esta forma solo se considera osteopenia mantener en mente que la baja DMO solo explica la mitad de los riesgos de fractura

8 La osteoporosis en HIV no solo se ha relacionado a los factores de riesgo tradicionales: cigarrillo Uso de alcohol uso de opioides inactividad física bajo peso corporal hipogonadismo deficiencia de vitamina D También se asocia a la activación inmune crónica y efectos adversos de los antirretrovirales

9 y en Chile? EVALUACION DE LA DENSIDAD MINERAL OSEA EN PACIENTES CON INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA. Paula Pozo, Daniel Pacheco, Carola Martínez, María Alvarez, Gloria Vizcarra, Carlos Fuentealba, Francisco Ballesteros, Marina Arriagada. Unidad de Reumatología e Inmunología. Departamento de Medicina. Campus Centro. Universidad de Chile. HCSBA. Clinder. Presentado en poster congreso SCHOMM año 2010 Objetivo fue evaluar la DMO en pacientes VARONES con infeccion HIV Se estudiaron con DO 55 varones con HIV 25 varones control sanos

10 Tabla 1. Características de pacientes VIH + (55) evaluados (promedio y rangos) Edad, años 39 (22-59) Tiempo de dg, meses 85 (1-228) Meses de tto. 67,6 (12-184) IMC 24,1 ( 18,3-30,3) Hb 14,3 (9,6-17,3) Recuento CD 4 427,6(10-967)

11 Tabla2. Factores de riesgo osteoporosis en vih + Tabaquismo 48% sedentarismo 47% alcoholismo 0 Antec fliar fx 0

12 Tabla 3.Factores metabolicos Niveles de vit D 33,8 NG/ML(DE 8) calcemia 9,3 mg/dl (8,3-10,4) Fosfatasa alcalinas 107 (47-356) PTH 37,21(DE 17,7)

13 Pacientes con Z score< -2 DE GRUPO L2-L4 CUELLO FEMORAL CADERA TOTAL VIH (55) CONTROL (25) CUERPO CONCLUSIONES: El 12,7% de los hombres VIH+ tiene disminución de la masa ósea en la columna lumbar, independientemente del uso de TAR. La disminución de la masa ósea de la columna lumbar es más frecuente que la de la cadera y no hubo relación con alteraciones de la Vitamina D ni de PTH.

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15 Etiología de baja DMO en HIV Multifactorial Las citoquinas y otros mediadores inmunes están involucrados en la modulación de la maduración de los osteoblastos y reabsorción ósea de los osteoclastos Metabolismo óseo también es controlado por red neuroinmune y neuroendocrina(acth, PTH, CALCITONINA)

16 Etiología baja DMO En infección HIV no tratada la reabsorción y formación de hueso están desacopladas por efectos virales directos y por mecanismos pro inflamatorios Estudios in vitro demuestran que las proteínas virales de HIV, vpr y gp120 puede promover actividad osteoclástica

17 P55 gag es capaz de suprimir actividad osteoblástica e incrementar apoptosis de osteoblastos

18 Citoquinas pro inflamatorias TNFα e IL6 estimulan osteoclastogenesis y reabsorción de hueso Alta carga viral y activación de células T se asoció con elevación de RANKL, el cual lleva a la formación de osteoclastos e incremento del recambio óseo El interferon gama es un inhibidor fisiológico de RANKL, este encuentra down reglado en infección HIV avanzada

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21 Osteopontina (OPN) ES PRODUCIDA POR LOS OSTEOBLASTOS y varias células inmunes como macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, linfocitos B y T OPN posee propiedades quimiotácticas que promueven reclutamiento celular y propiedades de adhesión OPN regula la actividad de osteoclastos y el desarrollo de células TH1 y TH 17

22 Rol de terapia antirretroviral (TAR) El inicio de TAR se ha asociado con marcada y clínicamente significativa perdida de la DMO (2-6%) Metanalisis de año 2006 comparando pacientes NAIVE y tratados tiene 2 veces incremento en la prevalencia de baja masa ósea La disminución parece ser mayor al iniciar tenofovir y/o inhibidor de proteasa comparado con no nucleosidos inhibidores de transcriptasa reversa

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24 Guía clínica Auge VIH/SIDA 2013

25 Existencia de documentos de consenso de manejo de enfermedad metabólica ósea en pacientes con VIH publicadas por sociedades científicas españolas Publicadas en diciembre 2013 Guías NOF 2013

26 Detección de osteoporosis en HIV recomienda considerar la presencia de osteoporosis densitometrica (TS< -2,5) o la historia de fractura por fragilidad como situaciones asociadas a un alto riesgo de fracturas en varones mayores de 50 años y en mujeres post menopáusicas

27 Utilidad de escalas de riesgo, factores de riesgo se recomienda medición de DMO mediante DXA considerando el TS <2,5 recomendado FRAX : alto riesgo cuando riesgo absoluto de fractura cadera > de 3% o riesgo para fractura mayor >10% a partir de los 50 años Recomendado considerar como factor riesgo adicional: Duración prolongada de infección VIH Recuento cd 4 inferior a 200 /mm3 Exposición prolongada a tenofovir Hipogonadismo Existencia de hábitos tóxicos

28 Que pacientes VIH estudiar Recomienda evaluación: pacientes con factores de riesgo de baja DMO y fracturas, especialmente con fractura por fragilidad a partir delos 50 años Medir DMO en postmenopáusicas con VIH y varones a partir delos 50 años sugiere Rx lateral lumbar y dorsal para detección fracturas asintomáticas a contar de los 50 años

29 Factores de riesgo Evaluar los factores de riego tradicionales y los adicionales en VIH Índice de VACS( veterans aging cohort study) es un marcador de fragilidad asociado con la mortalidad en VIH, que recientemente se ha asociado con mayor riesgo de fractura por fragilidad

30 Factores de riesgo adicionales HIV

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32 Hipovitaminosis D se recomienda medición en todos, dado la alta frecuencia de deficiencia D en esta población Medir al inicio del TTO considera déficit niveles inferiores a 20 ng/ml

33 INTERVENCION PREVENCION correcta ingesta de calcio: mg al día y vitamina D u al día en los paciente con VIH hipovitaminosis D en VIH prevalencia que oscila entre 60 y 88% # Ejercicio físico, fortalecimiento muscular y equilibrio para prevenir caídas cese de habito tabáquico #

34 INTERVENCION Medidas específicas Suplementación hormonal: usar en mujeres con menopausia precoz y tto sustitutivo con testosterona en caso de hipogonadismo Modificación del tto. antirretroviral en pacientes con riesgo alto(baja DMO y/o fracturas por fragilidad) se recomienda valorar la retirada de tenofovir

35 INTERVENCION Tto farmacológico especifico (bifosfonato)en: Osteoporosis densitomètrica en varones de mas de 50 años y mujeres post menopáusicas Antecedente de fractura por fragilidad después de los 50 años puntuación de FRAX > 3% PARA FRACTURA CADERA o mas de 10% para fractura osteoporotica mayor en pacientes mas jóvenes considerar al haber valores extremos de baja DMO

36 Algoritmo manejo de enf ósea metabólica en HIV

37 Profesionales sanitarios encargados de atención de los pacientes VIH deben estar familiarizados con el diagnostico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad metabólica ósea.

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