Intercambio de jeringas en Canadá: bueno pero no suficiente para erradicar el progreso del VIH.

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1 Intercambio de jeringas en Canadá: bueno pero no suficiente para erradicar el progreso del VIH. Catherina A. Hankins, M. D., M. Sc., C. C. F. P., F. R. C. P. C. * Este artículo proporciona una perspectiva histórica sobre el desarrollo del intercambio de jeringas en Canadá, el contexto legal y la política canadiense, las estrategias de evaluación y monitorización y los retos actuales para afrontar la prevención del VIH entre los consumidores de drogas inyectables (CDI). A pesar de que es legal vender, cambiar o dar jeringas a un CDI y de que en Canadá no existen leyes que requieran una prescripción médica para justificar la posesión de una jeringa, el desarrollo de la política y los programas no ha sido adecuado para contener el VIH en varias ciudades a lo largo del país. Aunque se han concertado esfuerzos en programas de intercambio de jeringas y agujas para aumentar el suministro del equipo de inyección, la prevalencia de VIH sigue aumentado, provocando un replanteamiento del papel que juega el intercambio de jeringas. En una estrategia coordinada para la prevención del VIH entre consumidores de drogas en Canadá, el intercambio de jeringas y agujas no se cuestiona, sin embargo los guetos y el sistema de cuota de agujas puede tener un impacto negativo en el programa de prevención. Se ha desarrollado un plan de acción nacional cuyo objetivo es descentralizar tanto el mantenimiento con metadona como los programas de intercambio de jeringas y agujas, aumentar el acceso a las modalidades de desintoxicación y tratamiento y abogar por cambios en el sistema de justicia criminal y la aplicación de las leyes. Palabras claves: intercambio de jeringas; consumo de drogas de inyección; prevención del VIH; farmacia; gobierno. INTRODUCCIÓN En el verano del 1988 un hombre joven, de veintipocos años, conocido como Windy Eartworm, empezó a distribuir jeringas en las calles de Montreal con una mochila. Había sido previamente un consumidor de drogas de inyección (CDI) y su reacción al obtener un resultado seropositivo de anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fue iniciar por sí mismo una campaña de prevención administrando jeringas de una fuente anónima y difundiendo el mensaje al mayor número de gente posible sobre la necesidad de usar equipo esterilizado y no compartir agujas. No existían programas oficiales de intercambio de jeringas en Canadá, y aunque el primer caso de SIDA en un CDI se había notificado en 1982 al Centro Federal de SIDA en Ottawa, solo se habían registrado 12 casos en julio de 1988 (Centro Federal de SIDA, 1988). Este mismo año se inició un estudio seroepidemiológico en La Maison Tanguay, un instituto correccional provincial para mujeres en la isla de Montreal, con el objetivo de evaluar los factores de riesgo de VIH entre las mujeres que se creía tenían alto riesgo de adquirir VIH (Hanskins y col. 1994ª). Cuando los resultados preliminares revelaron en septiembre de 1998 que casi el 15% de las mujeres que se habían inyectado en algún momento de la vida estaban infectadas con el VIH, sonó la alarma. Se sabía, a partir de la experiencia de Edimburgo, Escocia, donde la seroprevalencia VIH entre los CDIs había aumentado de 5% en 1983 hasta 57% en 1985 (Roberston y col., 1986), que la situación era potencialmente explosiva. Un grupo de discusión con mujeres CDIs mantenido en la Prisión Tanguay durante el otoño de 1988 reveló que solo había tres farmacias en toda la isla de Montreal, con una población de 1. 5 millones, que vendieran agujas a los Task Force Nacional sobre VIH, SIDA y Consumo de Drogas Inyectables (*) Presidencia: Catherine Hankins. Epidemióloga de Slud Pública, Montreal. Miembros: Kevin Barlow. Atlantic First Nations Task Force on AIDS. Shaun Black. Nova Scotia Drug Dependency Services. Valerie Cartledge. Abogada, ex - consumidora. Claire Dineen. Canadian AIDS Society. (*) Coordinada por el Centro Canadiense de Abuso se Sustancias y la Asociación Canadiense de Salud Pública con financiación de Salud Canadá. Este artículo se ha publicado en la Substance Use & Misuse en RET, Revista de Toxicomanías. Nº

2 consumidores de drogas. Las mujeres consideraban problemática la posibilidad de utilizar lejía en la calle para limpiar las agujas. Una de las mujeres resumió la situación al decir porqué no las legalizan?. No era solo legal vender, intercambiar o proporcionar jeringas a un CDI en 1988, sino que en Canadá no existían leyes que requirieran una prescripción médica para justificar la posesión de una jeringa (Usprich y Solomon, 1988). Claramente se necesitaba un desarrollo y programa político innovador para contener el VIH en Montreal y otras ciudades canadienses. Qué pasó durante los años siguientes en los programas de prevención y en la prevalencia de VIH entre los CDI en Canadá? Este artículo intenta responder esta cuestión a la vez que proporciona una perspectiva histórica del desarrollo del intercambio de jeringas en Canadá, el contexto legal y político canadiense, las estrategias de evaluación y monitorización y los retos actuales para enfrentarse a la prevención de VIH entre los consumidores de drogas inyectables en Canadá. DESARROLLO POLÍTICO Con una población de 116 por , la tasa canadiense de encarcelamiento es superior a la de cualquier país europeo a excepción de Polonia (Mauer, 1994). Esto es debido principalmente a que Canadá, siguiendo las guías establecidas por sus vecinos del sur, implementó durante varios años la política de encarcelar a los consumidores de drogas. Aunque la autoinyección técnicamente no es ilegal, la posesión de drogas ilegales constituye un acto criminal (Usprich y Solomon, 1988). Los costes económicos de todo el consumo de drogas ilegales en Canadá se ha estimado recientemente en billones de dólares o 48 dólares per cápita (Single y col., 1996). Una cifra estimada en 823 millones de dólares se atribuye a la pérdida de productividad debida a enfermedad y muerte prematura, pero una importante proporción de los costes, 400 millones de dólares anuales, se destinan a la aplicación de las leyes. Se ha estimado que uno de cada 50 adultos canadienses tiene antecedentes criminales relacionados con el consumo de drogas ilegales (Oscapella, 1988). En este contexto la epidemia de VIH halló una tierra fértil para propagarse entre las poblaciones CDI de las principales ciudades canadienses. En un principio, muchas personas asumieron que los CDIs no viajaban, no se desplazaban fuera de sus barrios y que de este modo la difusión del VIH estaría delimitada a barrios de ciertas ciudades. En realidad, los consumidores de drogas se desplazan con una frecuencia muy superior a la asumida, visitando los principales centros de la costa este y oeste de Estados Unidos y Canadá. Además, los varones CDI que mantienen relaciones sexuales con otros varones pueden haber servido como población puente para la transmisión de VIH a la comunidad de CDI en un momento en que se destinaban pocos esfuerzos preventivos entre la comunidad homosexual sobre el uso de drogas inyectables. En ausencia de datos importantes, algunos políticos, oficiales del gobierno y periodistas expresaron la visión de que el público canadiense general mantendría actitudes negativas hacia iniciativas dirigidas a proteger la salud de presuntos criminales. En muchos casos, el miedo a la marginalización y estigmatización social por parte de los médicos y asistentes sanitarios mantenía a los consumidores de drogas alejados de los servicios de salud, incluso a pesar de que el acceso universal a la asistencia sanitaria era y sigue siendo uno de los pilares del sistema sanitario canadiense. En realidad, la falta de entrenamiento de los asistentes sanitarios y su inexperiencia con pacientes CDI a todos los niveles, significaba que los CDIs probablemente no serían recibidos afablemente en los centros de salud. Por lo tanto, era más probable que los CDI sufrieran las enfermedades de transmisión sexual comunes o abscesos en el lugar de inyección, que se ha demostrado o hipotetizado que se asocian a una vulnerabilidad biológica al VIH aumentada (Plummer y col., 1991; Castro y col., 1988; Quinn y col., 1990; Homerg y col., 1988; Hook y col., 1992; Keet y col., 1990; Laga y col., 1993; Wasserheit, 1992; Solomon y col., 1993; Nicolosi, 1994). Las primeras señales de advertencia provienen de dos estudios de Montreal. La primera de un estudio del Hospital St. Luc que se había realizado para evaluar la prevalencia de hepatitis B entre los CDI en tratamiento. Se halló que la tasa de infección por VIH era 4. 1% en 1988, en una muestra de 147 CDI (Lamothe y col., 1988). El RET, Revista de Toxicomanías. Nº

3 segundo fue el estudio de la prisión de Tanguay que estimó la tasa de VIH en 14. 6% entre 130 consumidores de drogas inyectables, sin diferencias significativas entre aquellas mujeres que se habían prostituido durante los 12 meses previos al encarcelamiento (20%) y las que no se habían prostituido (11. 4%)(Hankins y col., 1989). Estos resultados provocaron una inmediata preocupación en el Comité Asesor Nacional Canadiense de SIDA (CANN-SIDA) por una epidemia silenciosa entre los CDI. Para facilitar el replanteamiento de las políticas de drogas en el contexto del SIDA así como de la infección por VIH en el contexto del consumo de drogas inyectables, el CANN-SIDA estableció un Grupo de Trabajo sobre VIH y Consumo de Drogas Inyectables, con expertos procedentes de los campos de tratamiento por consumo de drogas y rehabilitación, epidemiología y salud pública. El objetivo del grupo, que se reunió varias veces en 1988 y 1989, era evaluar la magnitud de la seroprevalencia de VIH entre los CDI canadienses, identificar cuestiones y establecer recomendaciones sobre el desarrollo de estrategias nacionales colaborativas dirigidas a reducir la transmisión de VIH asociada al consumo de drogas inyectables en Canadá. Tras revisar la evidencia, evaluar informes de la experiencia en otros países y consultar con otros expertos, el Grupo de Trabajo preparó un documento para el Ministerio de Salud titulado Principio y Recomendaciones con respecto a la infección por VIH y el Consumo de Drogas Inyectables en Canadá (Hankins, 1994ª). Inspirado en una publicación de 1988 sobre SIDA y mal uso de drogas del Departamento de Salud y Seguridad Social Británico, el documento del Grupo de Trabajo fue aprobado en agosto de 1990 tras someterse al debate y modificaciones menores del CANN-SIDA. Entre otros puntos, el CANN-SIDA recomendó que los programas usaran abordajes diversos para trabajar en colaboración con otros servicios sanitarios y sociales incluyendo la educación, asesoría, intercambio de jeringas, suministro de condones y atención sanitaria primaria, y que se extinguieran todas las barreras legales y administrativas para obtener jeringas y agujas para la autoadministración de drogas. El objetivo defendido en el documento del CANN- SIDA era "estimular la discusión, para desafiar nuestras percepciones, y motivar a examinar las políticas y prácticas de las agencias, departamentos, servicios municipales, hospitales, servicios correccionales y sistemas educativos que pueden contribuir a la difusión de la infección por VIH, afectar la calidad asistencial, o que pueden ser discriminatorios" (Hankins, 1994ª). Debido a la naturaleza de la cámara de deliberación del CANN-SIDA, cuyo papel era aconsejar al Ministro de Salud, resultó imposible comunicar el documento sin la aprobación del Ministerio. Durante 3 largos años permaneció en las estanterías mientras el VIH crecía entre la población CDI canadiense. A pesar de que el documento fue finalmente aprobado para su comunicado en agosto de 1993, no se aprobó ninguna estrategia de difusión y no se otorgó permiso para su uso hasta febrero de 1994, en que se autorizó su uso de modo muy limitado como documento de fondo del Segundo Congreso Nacional sobre VIH, Consumo de Alcohol y Otras Drogas celebrado en Edmonton, Alberta (Second National Workshop on HIV, Alcohol and Other Drug Use, 1994). IMPLANTACIÓN DE PROGRAMAS A pesar de la demora en el desarrollo de una estrategia nacional en referencia al VIH y el consumo de drogas de inyección en Canadá, en el país gente con visión y convicción de varios niveles de posición gubernamental y de la comunidad intentaron activamente influir mediante programas, ante la ausencia de un marco de acción de referencia nacional. El primer programa oficial de prevención del VIH entre los CDI que incluyó intercambio de jeringas, se inició en Vancouver en enero de Fue financiado por el gobierno municipal y localizado en el este del centro de la ciudad. Durante 6 meses hubo programas similares en Toronto y Montreal y les siguieron varias ciudades. Al final de 1990 existían en Canadá ocho programas públicamente consolidados que incluían intercambio de jeringas. Todos formaban parte de una estrategia gubernamental federal para estimular el desarrollo de programas pilotos de intervención (Mackenzie y Elmslie, 1990; Millson y Hankins, 1994). En julio de 1989 el gobierno canadiense anunció una iniciativa particular ofreciendo a las 10 provincias y los 22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

4 dos territorios costeros el 50% de financiación de los programas piloto, de dos años o menos de duración, de prevención de VIH entre CDIs. Para ser elegidos y obtener dicha financiación los proyectos debían demostrar un abordaje de prevención del VIH en múltiples facetas y agencias. Los proyectos debían abarcar educación para la reducción del riesgo, asesoría, apoyo para el cambio conductual (condones, lejía), vínculo con otros servicios sanitarios y sociales incluyendo tratamiento de la adicción, e intercambio de jeringas opcional. Toda la financiación federal para la evaluación de los programas piloto se ofreció mediante el Programa de Investigación Extramural de Salud y Bienestar Canadiense. Cinco provincias (Quevec, Ontario, Manitoba, Alberta, y la Columbia Británica) participaron en la iniciativa con investigación en evaluación financiada junto a programas pilotos en 8 ciudades. Los aspectos organizativos de los programas variaban considerablemente, reflejando contextos e ideologías locales. Algunos proyectos eran desarrollos de servicios de barrio o de la calle ya existentes, otros formaban parte del programa de salud pública y otros eran organizaciones no lucrativas de nueva formación con estructuras variadas que incluían cuadros de directores y/o comités y subcomités asesores. Los proyectos que eran desarrollos de Organizaciones de Atención a SIDA (OAS) ya existentes experimentaron tensiones respecto a la política y la diferente naturaleza de los clientes, por la clientela mayoritariamente homosexual de los OAS en ese momento. Aquellos que formaban parte de programas de salud pública tendieron a ser más costosos y menos flexibles en el diseño como resultado de contar con personal del sindicato del sector sanitario. Quizás el modelo más exitoso fue la creación de nuevas organizaciones no gubernamentales con su propia estructura de dirección. En Montreal el gobierno provincial animó la adopción de un modelo mixto en el CACTUS-Montreal, el primer intercambio de jeringas financiado bajo iniciativa conjunta. Era un modelo no lucrativo con financiación canalizada a través de una clínica gubernamental que requería que solo se contrataran enfermeras del sindicato. Aunque esta condición albergaba el deseo de los burócratas de que el gobierno provincial mantuviera el mando, redujo seriamente la flexibilidad del programa durante 7 años hasta que se aprobó que el CACTUS-Montreal reemplazara el equipo de enfermería por trabajadoras sociales de la calle. En Edmonton, en contraste, una red de agencias trabajaron conjuntamente con un modelo colaborativo que incluía oficiales para la aplicación de las leyes locales. Antes de iniciarlo, se mantuvo una reunión con los medios de comunicación locales para explicar el programa, llamado trabajo-con-agujas, y las respuestas de la comunidad elicitadas durante la subsiguiente cobertura de los medios de comunicación fueron positivas. El programa en sí mismo fue considerado una fuente de prevención para la comunidad, contando con un equipo técnico que suministró seminarios a la policía, grupos de mujeres, prisiones, grupos de padres adoptivos y empresas. Los modelos de servicio de prevención diferían de una ciudad a otra, mientras algunos programas centrados en un escenario central localizado, otros consistían en servicios móviles de furgonetas o peatonales e incluso otros combinaban escenarios fijos y móviles. Las estrategias de educación a los compañeros se empleaban más en programas de calle. En Kingston, una ciudad universitaria de residentes conocida por su concentración de penitenciarios federales, se estableció un servicio de suministro doméstico cuando se esclareció que a pocos CDI les resultaba cómodo asistir a un sitio fijo. Utilizando tarjetas de trabajo y palabras claves, los trabajadores sociales de la calle respondían a las demandas de jeringas comunicadas por un radiotransmisor. Aunque las preocupaciones sobre la seguridad eran generalmente injustificadas, algunos trabajadores consideraron irresistibles las ofertas repetidas de distribuir drogas, por lo que se implementó con éxito un programa para proporcionar apoyo-en-el-trabajo a los trabajadores de la calle. En todo el país se mantenían debates sobre si implicar en el diseño y aplicación de los programas a los consumidores actuales de drogas y a los que las habían consumido en el pasado y sobre cómo implicarlos. La implicación de los consumidores actuales de drogas se contemplaba como problemática en casi todas las ciudades, en parte debido a las cuestiones logísticas sobre la fiabilidad y el potencial para la distribución de drogas asociada a los intercambios, RET, Revista de Toxicomanías. Nº

5 y en parte por las actitudes arraigadas, particularmente entre los especialistas que trataban las adicciones, que impedían el desarrollo de nuevos abordajes basados en los CDI como participantes y no simplemente como clientes. En Kingston se desarrolló un innovador programa satélite con voluntarios por medio del cual los consumidores activos de drogas eran reclutados y entrenados para funcionar como educadores de los compañeros y se les suministraban recursos para ayudarles a convertirse en instrumentos de difusión de los mensajes sobre la necesidad de nuevas normas sociales y conductuales. En Montreal, Vancouver y otras ciudades se contrató a exconsumidores de drogas como trabajadores de calle y se demostró que en la calle se valoraba mucho la credibilidad basada en la propia experiencia vivida. Pocos programas consideraron o fueron capaces de implicar a consumidores de drogas, tanto actuales como pasados, en cargos políticos o en comités. En consecuencia, la incorporación al desarrollo de programas no fue continua sino que consistió principalmente en entrevistas personales o discusiones de grupo sobre cuestiones concretas referentes a la hora de apertura, la localización, o la satisfacción general con el funcionamiento del programa (Hankins y col., 1992). Una evaluación innovadora del intercambio de agujas CACTUS-Montreal utilizó técnicas de evaluación de cuarta generación contó con dos exconsumidores y dos consumidores actuales de drogas inyectadas en su comité directivo (Guba y Lincoln, 1989; Van Caloen y col., 1996). El horario de funcionamiento de cada proyecto variaba desde horarios diurnos y nocturnos hasta la combinación de altas horas de la madrugada y primeras horas de la mañana. Las políticas de registro al programa, las cuotas sobre el número de jeringas que se podía intercambiar y la decisión de suministrar jeringas a clientes que venían sin, variaban a lo largo del país. Aunque todos los programas incluían asesoría y la posibilidad de derivar a los clientes a un especialista en tratamiento de drogas, los intercambios de Montreal y Vancouver presentaron graves dificultades para disponer del tiempo adecuado y de las fuentes para ofrecer niveles apropiados de derivación a los servicios de tratamiento debido al gran volumen de jeringas que se intercambiaban. La administración de atención sanitaria en Canadá es constitucionalmente competencia de las provincias. Al final de los dos años de la iniciativa piloto se transfirió la responsabilidad de financiación del gobierno central a la administración local o regional, de modo que la mayoría de programas eran apoyados por su respectivo gobierno provincial. Desde 1995, las estructuras regionales de salud han asumido de manera creciente el papel de coordinar la programación preventiva para los CDI como consecuencia de un movimiento muy difundido hacia la regionalización de todos los servicios sanitarios en Canadá. Muchos de los intercambios de agujas actualmente están financiados regional o municipalmente. En 1996 había cientos de programas de intercambio de jeringas en Canadá con localizaciones fijas, furgonetas móviles y/o trabajadores sociales de calle. En las áreas rurales, como Sanguenay-Lac St. Jean en Quebec, los programas de intercambio se basaban en servicios ya existentes como clínicas comunitarias, farmacias o departamentos de urgencia hospitalarios para atender a CDI por periodos tan cortos como 2 horas semanales. Convencidos de que la población aborigen visitaría menos los intercambios de jeringas, varios Centros de Amigos de los Nativos introdujeron con éxito intercambio de jeringas. Los programas de atención callejera incorporaron el intercambio de jeringas como una parte de la programación general de prevención del VIH suministrada por trabajadores de calle que utilizaban mochilas y contenedores para las agujas usadas. ESTRATEGIAS BASADAS EN LA FARMACIA En la década de 1980, siguiendo las recomendaciones del gobierno canadiense, varios colegios de farmacéuticos en Canadá aconsejaron a sus miembros no vender equipo de inyección a ninguna persona sospechosa de ser consumidora de drogas. Esta medida se basaba en la preocupación errónea de que los farmacéuticos podían ser considerados como ayudantes y cómplices de un acto criminal, y ser perseguidos desde una perspectiva convencional contra las drogas y contra los consumidores de drogas (Oscapello, 1994). No hay duda de que la venta restrictiva contribuyó a incrementar en los años subsiguientes la vul- 24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

6 nerabilidad de los consumidores de drogas al VIH, la hepatitis B y C, y otras infecciones de transmisión sanguínea. Como hemos mencionado anteriormente, las jeringas estériles estaban exentas de cargos bajo la legislación canadiense, por lo que no era ilegal vender, intercambiar o suministrar jeringas estériles para la inyección a los consumidores de drogas. En 1989 la Asociación Canadiense de Farmacéuticos, considerando la información proporcionada por el Grupo de Trabajo CANN-SIDA sobre la amenaza de propagación del VIH a través de equipo de inyección contaminado, recomendó a los farmacéuticos que aumentaran la disponibilidad de jeringas y agujas para la venta. Todos los cuerpos regulatorios provinciales liberalizaron subsiguientemente sus políticas. Sin embargo, un estudio nacional sobre las actitudes y prácticas de los farmacéuticos publicado en 1995 demostró que si se pretendía que los farmacéuticos se convirtieran en personal preventivo de eficacia óptima se requería necesario un esfuerzo más concertado (Myers y col., 1995) El liderazgo del campo farmacéutico sobre la cuestión del VIH emergió en varios niveles incluyendo farmacias individuales, organizaciones farmacéuticas profesionales municipales, organizaciones profesionales y grupos de licencias provinciales, y asociaciones nacionales, cadenas y franquicias. En Montreal un proyecto inicial piloto que implicaba la venta de jeringas y la recuperación de la misma en una farmacia de barrio abierta las 24 horas se ha extendido a una red de farmacias. Un programa de este tipo requiere que las autoridades sanitarias locales se impliquen en la negociación de los procedimientos de dispositivos de seguridad para las agujas devueltas y que los farmacéuticos tengan voluntad de considerar incentivos como ofrecer las jeringas a precios bajos a aquellas personas que devuelvan las jeringas usadas. Se ha demostrado que las estrategias de educar a los compañeros en las que los farmacéuticos presentan su experiencia en reuniones de farmacéuticos locales son los abordajes más eficaces para animar a otros farmacéuticos a vender jeringas, tanto si aceptan la devolución del equipo de inyección usado como si no lo hacen. Incluso aunque no vendan jeringas, se ha animado a los farmacéuticos locales a jugar un papel más activo aconsejando a los clientes sobre los servicios de intercambio de agujas y jeringas y proporcionando información sobre otros servicios o programas de interés para los CDIs. Al aumentar el número de farmacias que empiezan a vender jeringas, algunas han permitido que los programas de intercambio de agujas y jeringas incluyan su localización en el listado de farmacias que los clientes de intercambio de agujas pueden consultar para aprender cuales son las farmacias que están implicadas activamente en la prevención del VIH. ESTRATEGIAS BASADAS EN LA PRISIÓN Los resultados del estudio de la prisión de Tanguay fueron los catalizadores para que el Servicio Correccional Canadiense pasara a la acción. La política de prisiones se destacó en el documento del Grupo de Trabajo CAN-SIDA y se incluyó en las recomendaciones críticas indicadas en 1990 por un comité parlamentario post-hoc sobre SIDA compuesto por miembros del parlamento y del senado (Confrontando la crisis, 1990). En enero de 1992 el ministro federal de salud introdujo un programa de suministro de preservativos en todos los penitenciarios canadienses, que son instituciones federales donde residen los presos con sentencias de dos o más años. Aunque algunos centros provinciales fueron lentos en seguir el programa (Hankins, 1994b), actualmente los preservativos están disponibles en casi todas las jurisdicciones correccionales de Canadá. La publicación del informe del Comité de Expertos sobre SIDA y Prisiones emitido por el Servicio Correccional de Canadá en 1994 (Comité de Expertos sobre SIDA y Prisiones, 1994) provocó discusiones considerables sobre la política y cuestiones de programación tanto a nivel federal como provincial. Sin embargo, un informe reciente emitido por la Sociedad Canadiense sobre SIDA juntamente con la Red Legal Canadiense de VIH-SIDA (Jürgens, 1996) critica duramente la falta de actuación concertada para controlar la elevada prevalencia del VIH y el elevado riesgo de transmisión VIH dentro de las prisiones. Por ejemplo, aunque la lejía se encuentra en muchas de las instituciones provinciales generalmente disponible con finalidad de limpieza, el acceso puede estar limitado por los agentes de seguridad y los comités de prisiones. Sin embargo, tras un exitoso proyecto piloto de RET, Revista de Toxicomanías. Nº

7 demostración llevado a cabo en la prisión Matsqui en British Columbia, en octubre de 1996 en todos los penitenciarios del país se instauró un programa de suministro de lejía (Nichol, informe no publicado). En el momento de entrar en prisión, cada prisionero recibe una pequeña botella de lejía doméstica. Las botellas se rellenan siempre que el prisionero lo solicita, sin preguntarle para qué. En 1990, en la transcripción literal de las presentaciones del Comité Parlamentario Ad-hoc, así como en el documento del CAN-SIDA, se mostró interés en explorar la cuestión del intercambio de agujas en el entorno correccional. Este último afirmó, "debe explorarse la posibilidad de instaurar un programa que suministre a los presos acceso confidencial a agujas y jeringas limpias sin recibir castigo por estas posesiones" (Hankins, 1994a). En vista del hecho de que actualmente se ha demostrado que el suministro/intercambio de agujas y jeringas para reducir los daños es factible en las prisiones (Zeegers Paget y col., 1996), mediante los esfuerzos de un "doctor de prisiones suizo desobediente y un experimento valiente realizado en un penitenciaría de mujeres" (Nelles y Harding, 1995) en Canadá se está haciendo presión para realizar, al menos en una institución correccional, un estudio sobre el intercambio de agujas similar al llevado a cabo recientemente en Australia (Rutter y col., 1995). CUESTIONES SOBRE LA EVALUACIÓN Las evaluaciones federales de los intercambios iniciales de agujas y jeringas en Canadá fueron de crítica importancia no sólo para mitigar las preocupaciones públicas y políticas (que eran pocas) sobre los intercambios sino para ayudar a evaluar si la estrategia de intercambio estaba contribuyendo a los intentos de frenar la epidemia entre los consumidores de drogas. Todos los programas recogieron medidas del proceso documentando el número de clientes atendidos y el número de jeringas entregadas y devueltas. También se recogió información sobre las características de los usuarios como la edad, el sexo, las drogas consumidas y la frecuencia de consumo, tiempo transcurrido desde la primera inyección, frecuencia con que compartían las agujas, técnicas de desinfección y frecuencia de práctica, frecuencia de parejas sexuales y sexo de las mismas y uso de preservativo. Algunos programas pudieron recoger datos de prevalencia de VIH, y el programa CACTUS- Montreal registró también la incidencia de VIH desde enero de 1990 (Hankins y col., 1993, 1996). La tasa de intercambio de agujas oscilaba entre 74 y 100% según las políticas locales. Los patrones de consumo de drogas variaban a lo largo del país, la cocaína era la más común en Montreal y Toronto, y después en Talwin y Ritalin de Les Prairies, mientras la heroína dominaba en Vancouver. La mayoría de programas demostraron un descenso claro del hábito de compartir agujas y un aumento del uso de lejía para limpiar las agujas pero no detectaron cambios estadísticamente significativos de las conductas sexuales de riesgo, aunque se observó una tendencia a aumentar el uso de preservativo con las parejas sexuales esporádicas (Millson y Hankins, 1994). La prevalencia de VIH variaba desde menos del 1% en Prairies hasta cerca del 10% en Montreal (Grupo de Trabajo de la Evaluación de los Programas Piloto, 1994). Las críticas de la investigación se centran en dos puntos. En primer lugar, el interés por indicadores cuantitativos significó se perdiera información etnográfica vital sobre redes de riesgo, la importancia de las prácticas de inyección, el inicio de la inyección de drogas y otros factores contextuales que afectan las conductas de riesgo. El énfasis sobre los fuertes indicadores de prevalencia e incidencia no ha dado respuesta a preguntas que son críticas tanto para la planificación como la evaluación de las intervenciones. Por ejemplo, se conoce poco sobre cómo utilizar las redes sociales entre los CDI para reducir el riesgo mediante la presión de los compañeros o cómo identificar y reclutar los generadores y difusores de influencia social (Neaigus y col., 1994). Tampoco se conoce el significado y la importancia del intercambio de agujas en comparación a otras modalidades de suministro de jeringas en el contexto canadiense. En segundo lugar, se hace evidente la falta de implicación de los consumidores de drogas en el diseño e implantación del estudio, el análisis de los datos y la difusión de los datos de investigación. Este hecho ha reducido la capacidad de los CDI de contribuir de manera significativa a recoger datos que puedan modificar el entorno en 26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

8 que viven y se inyectan. Además, ha limitado su sentido de pertenencia de los resultados de las investigación y su compromiso a trabajar sobre ellos. En algunos programas no federales, especialmente den Vancouver's Downtown Eastside Youth Activities Services (DEYAS), hubo muchos reparos en conectar los servicios de prevención con la investigación de evaluación. En otros programas surgieron cuestiones similares cuando los CDIs verbalizaron que estaban interesados en ayudar si esto significaba que el servicio tenía más probabilidades de sobrevivir. Esto planteó problemas éticos sobre la posible coacción a participar en la investigación así como problemas de validez si los CDIs tendían a responder los cuestionarios según "lo mejor de la situación". Desgraciadamente, en el contexto de Vancouver la resistencia a someterse a cualquier evaluación significó que durante años el único control de la epidemia de VIH entre los CDI en British Columbia provenía del informe de casos de SIDA y de las pruebas voluntarias de VIH. El hecho de que actualmente se detectan dos nuevos casos de CDI VIH-positivo cada día en la provincia, hace aparente que el área de East Hastings está experimentando una epidemia explosiva que no muestra señales de disminuir (Centro Canadiense de Abuso de Sustancias, 1996) a pesar de las actividades del mayor intercambio de jeringas en Canadá. Montreal ha mostrado un lento pero estable aumento de la prevalencia de VIH entre CDI. El estudio de cohortes basado en el Hospital St. Luc demostró una prevalencia global de 14. 3% entre los consumidores de drogas que no recibían tratamiento durante el periodo de 6 años comprendido entre 1988 y 1994 (Centro Laboratorio para el Control de Enfermedades, 1995). En el intercambio de agujas CACTUS-Montreal, la prevalencia aumentó de un 10% en los primeros años de la década de los 1990 hasta un 20% en la primera mitad de 1996 (Hankins y Tran, 1996). La proporción de incidencia de VIH en Montreal se ha mantenido notablemente elevada en 6 por persona-años en la cohorte de St. Luc (Lamothe y col., 1994) y en 5-8 por persona-años entre los que acudieron al CACTUS- Montreal (Hankins y col., 1996). El estudio de St. Luc halló que los que acudían a un intercambio de jeringas tenían una incidencia de VIH superior a la de los que no acudían (Bruneau y col., 1997) hecho que no pudo ser explicado por el análisis de regresión múltiple. Un estudio basado en las prisiones que comparaba los sujetos que acudieron al CACTUS-Montreal y los que no lo hicieron, halló que los que acudieron al intercambio de jeringas era más probable que antes de ser encarcelados se hubieran sometido a un riesgo superior en las inyecciones y en las conductas sexuales, en comparación a los que no acudieron al programa, sugiriendo que el intercambio de jeringas atraía especialmente a la población de alto riesgo (Hankins y col., 1994b). Estos resultados, en combinación a otros más recientes de Vancouver que indican un impacto del intercambio de jeringas inferior al óptimo (Strathdee y col., 1997) han provocado el replanteamiento del lugar que el intercambio de agujas juega en la estrategia preventiva de VIH y consumo de drogas de inyección en Canadá. NECESIDADES FUTURAS Y CUESTIONES SIN RESOLVER A pesar de los esfuerzos mantenidos por las farmacias y los programas de intercambio de jeringas y agujas en Canadá por aumentar el suministro de equipo de inyección, la prevalencia de VIH sigue creciendo. Si el objetivo es crear y habilitar el entorno para el cambio conductual y su mantenimiento, es crítico conocer que los consumidores necesitan disponibilidad y accesibilidad de jeringas. En base a los estudios conductuales de la frecuencia de inyección según el tipo de droga y a los datos estimados de CDIs que consumen heroína, cocaína, speed y otras drogas, es posible calcular el número de jeringas que deberían estar disponibles para establecer una política realista. Entonces, utilizando información sobre los volúmenes de intercambio de jeringas en los programas de salud pública y las cifras de venta de las farmacias sobre ventas personales, tras restar las ventas a pacientes diabéticos, es posible calcular el vacío de jeringas estériles por inyección disponibles en fuentes accesibles. En Montreal, con este tipo de cálculo en 1995 se estimó que como máximo se cubría el 10% de la demanda, incluso considerando la reutilización de una aguja por la misma persona hasta 3 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

9 veces (comunicación personal, carta del Dr. Richard Lessard al Dr. Christine Colin, 11 de agosto de 1995). Aunque la disponibilidad de equipo de inyección estéril no predice necesariamente el uso consistente, claramente es una condición esencial. Se requiere un esfuerzo concertado por parte de las agencias de salud pública, las organizaciones de barrio, los servicios de asistencia sanitaria de todos los niveles, las farmacias y los políticos tanto de dentro como de fuera del gobierno para dirigir el tema de disponibilidad de agujas y jeringas a lo largo del país. Puede supervisarse el progreso mediante evaluaciones anuales de la disponibilidad de jeringas en todas las ciudades, pero más especialmente en ciudades como Montreal y Vancouver con una elevada incidencia de VIH. Se ha expresado la preocupación de que los programas de intercambio de agujas muy localizados centralmente en centros metropolitanos de Canadá podrían estar concentrando los CDIs atrayéndoles a salir de sus barrios y poniéndoles en contacto con otros consumidores. Podrían haberse creado nuevas redes de inyección, aumentando la mezcla que se ha mostrado que aumente la velocidad de transmisión del VIH (May y Anderson, 1988). Sin embargo, parece que esto no ha ocurrido en Montreal (Van Caloen, 1997). Además, el sistema de cuota que se estableció en la mayoría de intercambios de aguja en el país, que limitaba el número de jeringas diarias que se podía intercambiar podría haber afectado de manera desproporcionada a los consumidores de cocaína, dada la alta frecuencia de inyección durante los periodos de descontrol. Tanto la localización en guetos de los programas de intercambio de agujas como el sistema de cuota se establecieron por conveniencia política. Se recurrió a la centralización para alcanzar el nivel de la calle de aquellos consumidores de drogas que parecían estar más necesitados y para evitar los procedimientos de aprobación que de otra manera se hubieran requerido en cada barrio. Se utilizó el sistema de cuotas para evitar que las jeringas acabaran en manos de los distribuidores a pesar de su potencial como educadores, para promover que los CDIs se responsabilizaran de tomar sus propios pasos para protegerse de la transmisión del VIH, y para poner en contacto a los CDIs con un punto de acceso del sistema de servicios sanitarios y sociales. La centralización y las cuotas ya no se justifican el contexto actual. Está claro que se necesitan cambios en la manera que el suministro de jeringas y agujas se realiza en Vancouver y Montreal y en muchas otras ciudades de Canadá. Este fue un punto principal abordado por la Task Force Nacional sobre VIH, SIDA y Consumo de Drogas Inyectables que se reunió en octubre de 1996 en Otawa para desarrollar un plan de actuación nacional. La Task Force, financiada por Health Canada y coordinada por el Centro Canadiense de Abuso de Sustancias y por la Asociación Canadiense de Salud Pública, entregó su informe en mayo de 1997 tras una extensa deliberación (Task Force Nacional sobre VIH, SIDA y Consumo de Drogas Inyectables, 1997). Entre las acciones que deben ser implantadas se halla la descentralización tanto de los programas de intercambio de agujas como los programas de metadona. El control de las prescripciones y licencias de metadona se ha transferido recientemente de la responsabilidad federal a la provincial, abriendo el camino a la programación innovadora a nivel de barrios. La descentralización del suministro de agujas y jeringas requerirá que todas las partes comprendan ampliamente que es esencial un abordaje multisectorial si se pretende obtener una respuesta eficaz. El Ministerio de Salud de British Columbia tomó la iniciativa de comprar todas las agujas requeridas por los programas de intercambio de la provincia y animar a los programas a usar los recursos financieros extras para consolidar los programas de la calle (Ministerio de Salud de British Columbia, 1994). En vista al hallazgo inexplicado y desconcertante de la asociación entre la asistencia a un programa de intercambio de agujas y la incidencia de VIH, Montreal se ha embarcado en un extenso programa de descentralización. Se ha escogido seis áreas de la isla de Montreal para desarrollar un programa coordinado basado en perfiles de la concentración geográfica de los consumidores de drogas detectados mediante la vigilancia de casos de SIDA y la información referente a los asistentes del intercambio CACTUS-Montreal. En cada uno de los barrios designados, la sanidad pública acuerda una socie- 28 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

10 dad implicando la clínica local del barrio, las organizaciones del barrio con credibilidad y capacidad para llegar a los CDI establecidas y las farmacias locales. Se ha lanzado una amplia estrategia farmacéutica para animar a los farmacéuticos a participar como socios de las actividades de prevención del VIH mediante la venta de jeringas, se está investigando si es factible el suministro de agujas fuera de horario de venta mediante máquinas expedidoras y se planea un sistema de disposición de agujas y jeringas coordinado en toda la ciudad. El objetivo es proporcionar múltiples lugares de acceso y disposición de provisiones para aumentar las alternativas de las que los consumidores de drogas disponen para obtener equipo de inyección estéril y para desecharlo de manera segura. CONCLUSIÓN En Canadá, no se plantea el lugar que juega el intercambio de agujas y jeringas dentro de una estrategia coordinada para la prevención del VIH entre los consumidores de drogas. Estos intercambios están funcionando en 100 ciudades del país, y han probado su capacidad para atraer a los consumidores de drogas de inyección y para facilitar el cambio conductual y su mantenimiento, sin incurrir en la desaprobación del barrio. Sin embargo, es evidente que se ha depositado una confianza excesiva en el intercambio de jeringas y agujas como estrategia en un contexto en el que el acceso a los servicios de desintoxicación y tratamiento están limitados. Se ha desarrollado un plan nacional de actuación que pretende descentralizar tanto los programas de mantenimiento con metadona como los programas de intercambio de jeringas y agujas y aumentar el acceso a la desintoxicación y las modalidades de tratamiento. También se están considerando cambios en el sistema de justicia criminal y las prácticas de aplicación legal, en parte como resultado del fracaso de las respuestas morales y punitivas (Mosher y Yanagisako, 1991) para dirigir adecuadamente el problema de las drogas ilegales y en parte debido al impacto negativo de estos abordajes en los esfuerzos de prevención del VIH en Canadá. BIBLIOGRAFIA BRITISH COLUMBIA MINISTRY OF HEALTH (1994, October 13), Helath Initiatives Address HIV in Injection Drug Users (Press release), Vancouver BRUNEAU, J, LAMOTHE, F, FRANCO E, LACHANCE, N DESY, M, SOTO, J, and VINCELETTE, J (1997) High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle echange programs in Montreal: Results of a cohort study, Am J Epidemiol, 146:1-9 CANADIAN CENTRE FOR SUBSTANCE ABUSE (1996, October 16) HIV/AIDS and injection Drug Use: A National Framework for Action (News release), Ottawa CASTRO, KG, LIEB S, JAFFE H W, NARKUNAS J P, CALISHER C H, BUSH TJ, WITTE JJ and THE BELLE GLADE FIELD STUDY GROUP (1988) Transmision of HIV in Belle Glade, Florida: Lessons for other communities in the States Science 239: CONFRONTING A CRISIS: THE REPORT OF THE PARLIAMENTARY AD HOC COMMITTEE ON AIDS (1990), Otawa FEDERAL CENTRE FOR AIDS (1988) Mise a jour de surveillance: Le sida au Canada GUBA E G, and LINCOLN Y S (1989) Fourth Generation Evaluation, Newbury Park, CA: Sage Publications HANKINS C (1994A) Principles and recommendations on HIV infection and infection drug use In Second National Workshop on HIV, Alohol, and Other Drug Use: Proceeding, Ottawa: Canadian Centre for Substance Abuse HANKINS C (1994b) Confronting HIV infection in prisions, Can Med Assoc J 151: HANKINS C, GENDRON S, BRUNEAU J, ROUAH F, PAQUETTE N, JALBERT M, PREVOST F, and GOMEZ B (1992) Consumer Awareness, Utilization, and Satisfaction with Cactus-Montreal s Needle Exchange (PoC 4795), Presented at the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress, Amsterdam HANKINS C A, GENDRON S, HANDLEY MA, RICHARD C, LAI- TUNG M T, and O SHAUGHNESSY M (1994a) HIV infection among women in prision: An assessment of risk factors using a nonnominal methodology, Am J Public Health 84: HANKINS C, GENDRON S, RICHARD C, and O SHAUGNESSY M (1989) HIV-1 infection in a medium security prision for women-quebec, Can Dis Wkly, Rep 15: HANKINS C, GENDRON S, ROUAH F, GODBOUT C, MAYR I, and LEPINE D (1993) Rising prevalence Declining incidence Montreal s Needle Echange: A Successful Verdict or Is the Jury Still Out (Abstract PO-C ) Presented at the IX International Conference on AIDS/IVth STD World Congress, Berlin HANKINS C, GENDRON S, and TRAN T (1994b) Montreal Needle Exchange Attenders Versus Non-Attenders: What s the Difference, (PC 0464) Presented at the Tenth International Conference on AIDS, Yokohama RET, Revista de Toxicomanías. Nº

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