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1 Guías Clínicas en Atención Primaria 1/1 Cáncer de mama 26/03/2003 Guías Clínicas 2003; 3 (7) Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas. Grados de recomendación [A ] [B ] [C ][D ] Conflicto de intereses: Ninguno declarado Autores: Albaina Latorre, Luis (*) Viana Zulaica, Cristina (**) (*) Especialista en Cirugía. Complexo hospitalario "Juan Canalejo"- SERGAS- A Coruña- España (**) Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. SAP Elviña - Mesoiro. SERGAS- A Coruña- España Contenido: Introducción Cuáles son los factores de riesgo? Signos y síntomas Examen físico Cómo diagnosticarlo y clasificarlo? Cómo se trata? Introducción Es la neoplasia maligna mas frecuente en la mujer en todo el mundo y el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer en nuestro país. Supone el 18.2% de las muertes por cáncer en la mujer y la primera causa en mujeres entre 40 y 55 años. Su incidencia está en aumento sobre todo en los países desarrollados, en los que ocurren el 50% de todos los casos de cáncer de mama. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad ha permanecido estable durante los últimos años, estos beneficios se atribuyen a los programas de detección precoz y a los avances en el tratamiento sistémico. Una de cada diez mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Un 1% de cánceres de mama se presenta en varones. La supervivencia media estandarizada según la edad en Europa es del 93% a un año y de 73% a cinco años. Cuáles son los factores de riesgo? Hay varios factores de riesgo que se asocian a la presentación de cáncer de mama, en primer lugar el sexo femenino y la edad. A continuación se señalan los factores de riesgo mas relevantes. Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de las mujeres con cáncer de mama no tienen factores de riesgo identificables. Historia familiar. Las mujeres que tienen familiares en primer grado diagnosticadas de cáncer de mama tienen tres veces más posibilidades de padecer el mismo cáncer, sobre todo en los casos en los que se ha diagnosticado en edad premenopáusica. La presencia de cáncer de mama en familiares de 2º grado también aumenta el riesgo pero no ha sido cuantificado. Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son hereditarios. La mitad de los casos se atribuyen a la mutación en dos genes de susceptibilidad de cáncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. Se presenta con mas frecuencia en mujeres premenopáusicas y de manera preferentemente bilateral.

2 Guías Clínicas en Atención Primaria 2/2 Criterios de Alto Riesgo Familias con 3 ó más miembros afectos (2 de ellos con relación de primer grado) o familias con 2 miembros afectos (relación de primer grado) y que uno de ellos cumpla alguno de los siguientes criterios: 2 ó más casos de cáncer de CM bilateral CM varón ovario (CO) CM < 30 años Ambos < 50 años 1 CM + 1 CO Criterios de Riesgo Moderado Familias con 3 miembros afectos por CM (1 de ellos con relación de 1º grado) 2 miembros (también de 2º grado) CM < 60 años ó CO a cualquier edad 1 CM varón (1º grado) 1 CM < 40 años (1º grado) 1 CM bilateral < 60 años (1º grado) 1 CM < 40 años (2º grado línea paterna) 1 familiar de 2º grado diagnosticado de CM + CO Historia personal. Enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atípicas, y la hiperplasia atípica, pueden aumentar el riesgo de desarrollo de cáncer. El carcinoma de mama previo ya sea infiltrante o in situ y el carcinoma de endometrio son también factores de riesgo. Las variaciones internacionales en el cáncer de mama parece que se correlacionan con variaciones en la dieta, especialmente el consumo de alcohol y grasas. Sin embargo, no han sido establecidos de manera firme factores de la dieta que sean relevantes. Otros factores que se están estudiando por su posible asociación con el incremento del riesgo son: exposición química, radioterapia, consumo de alcohol, obesidad e inactividad física. El riesgo de cáncer de mama está en relación con el estímulo estrogénico y un mayor número de ciclos ovulatorios, por tanto la menarquia precoz (antes de los 12 años), la menopausia tardía (después de los 55) y la nuliparidad o un menor número de embarazos aumentarían el riesgo de cáncer de mama. El uso de estrógenos o de combinaciones de estrógenos y progestágenos durante mas de 5 años se considera factor de riesgo. Entre los factores protectores están: multiparidad, primer embarazo precoz (antes de los 30 años), lactación, ovariectomía premenopáusica, ejercicio físico en mujeres jóvenes, consumo de frutas y vegetales y los tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno. Síntomas y signos Para valorar de manera adecuada los síntomas y signos en relación con la mama conviene tener en cuenta: edad, factores de riesgo, oscilaciones temporales, bilateralidad, exámenes previos, desencadenantes y otros síntomas. Masa palpable o engrosamiento unilateral. Ante una masa palpable en mama las posibilidades de que sea maligna están en relación con mayor edad y postmenopausia y con las siguientes características en el examen físico: consistencia firme, aspecto sólido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la región costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y presencia de adenopatías axilares. Sin embargo, aún en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede representar cáncer. La coexistencia de masa y adenopatía axilar palpable debe considerarse cáncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elástica están asociadas a fibroadenoma en mujeres entre años y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploración de elección a realizar ante una masa palpable será la ecografía (inocua y accesible) que nos indicará si se trata de un nódulo sólido ó quístico.

3 Guías Clínicas en Atención Primaria 3/3 Aunque la exploración física, la mamografía y la biopsia con aguja conllevan todas ellas una tasa de error, cuando se usan como única modalidad, la combinación de las tres (Valoración Triple) proporciona unas tasas extremadamente seguras a la hora de predecir si una lesión palpable es benigna o maligna. En lesiones con resultados contradictorios o equívocos, la biopsia excisional abierta es la prueba diagnóstica definitiva.

4 Guías Clínicas en Atención Primaria 4/4 Si se realiza ecografía y se objetiva un quiste simple (paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acústico posterior), no es necesaria realizar ninguna otra prueba. Las lesiones complejas con componente sólido no deben ser puncionadas, dado que podrían hacerse no palpables al colapsarse, requieren biopsia. El líquido enviado para estudio citológico rara vez permite distinguir entre lesiones papilares benignas y carcinomas papilares intraquísticos, por lo que rara vez se evita la biopsia. No se recomienda enviar el líquido aspirado para Citología si no es sanguinolento. Los quistes dolorosos suelen ser aspirados para aliviar el dolor.

5 Guías Clínicas en Atención Primaria 5/5 * Considerar mamografía bilateral basándose en los factores de riesgo personalizados y en los hallazgos clínicos y ecográficos. ** Comparar los estudios realizados con los previos. *** Considerar la biopsia si la paciente no acude a las revisiones o está preocupada. Secreción por el pezón. Siempre debe ser estudiado. Hay mayor riesgo de lesión maligna en el caso de que la secreción contenga restos hemáticos y esté asociado a masa. La citología del liquido expulsado sólo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Está indicado realizar mamografía y galactografía en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secreción lechosa bilateral orienta a causa endocrinológica y debe ser estudiado como galactorrea.

6 Guías Clínicas en Atención Primaria 6/6 * Si los síntomas generan ansiedad y preocupación a la paciente, considerar la intervención quirúrgica ** La citología se valorará únicamente en caso de ser positiva Dolor. Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa otros síntomas de sospecha suele ser debida a tensión premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas. Está asociado con mayor frecuencia a cambios fibroquísticos en la mama premenopáusica. Síntomas cutáneos. Enfermedad de Paget afecta al pezón a la areola de forma unilateral, con aspecto a menudo eczematoso, con costras y erosiones, se asocia a adenocarcinoma de los conductos. La retracción del pezón o de la piel de presentación reciente debe ser cuidadosamente evaluada. Los fenómenos inflamatorios del tipo de eritema, induración, aumento de temperatura y dolor que pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronóstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cáncer ulcerado.

7 Guías Clínicas en Atención Primaria 7/7 Examen físico 1. Inspección paciente sentada. En cuatro posiciones: brazos en relajación; brazos hacia atrás; hombros elevados para lograr contracción de pectorales y con la paciente inclinada hacia delante. Se valoran asimetrías, retracciones del pezón y alteraciones cutáneas. En la misma posición de realiza la palpación de las regiones supra e infraclaviculares y de axilas. Y palpación suave de la mama. 2. La palpación mamaria debe realizarse con la paciente en decúbito supino y con el brazo homolateral en extensión por encima de la cabeza. Haremos la palpación con las superficies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezón hasta la periferia y explorando todo el perímetro mamario en una trayectoria circular. Debe prestase especial atención a la cola axilar de la mama y al surco submamario. 3. Finalmente realizaremos una tracción suave de ambos pezones. Cómo se diagnóstica y clasifica? Autoexploración. No hay estudios que hayan conseguido demostrar una reducción de la mortalidad por éste cáncer en función de la autoexploración; tiene una sensibilidad del 26-40% y una especificidad de 70%, lo cual no acredita la validez de la prueba para el cribado. Sin embargo algunos estudios consideran que puede tener utilidad para mantener una cultura de sensibilización y vigilancia frente al cáncer de mama. Por este motivo se puede mantener la recomendación de la autoexploración para ello hace falta un determinado nivel de educación sanitaria y una buena relación con el sistema sanitario. Exploración clínica. La exploración clínica [B ], incluyendo inspección y palpación tiene una especificidad de 90%, sin embargo muchos cánceres podrían pasar inadvertidos al tener una sensibilidad entre el 40 y el 70%: Es útil con el complemento de la mamografía para aquellas lesiones sin calcificaciones, imperceptibles para el estudio radiológico o para detectar los tumores que aparecen en el intervalo entre mamografías. El valor predictivo positivo oscila entre el 4 y el 50%. En esta línea algunos autores propugnan, en función de costes y de eficacia, replantearse la exploración física como método efectivo en la reducción de la mortalidad. Bastantes sociedades científicas mantienen la recomendación, a veces como opción individual, de realizar exploración clínica periódica, además de la mamografía, al menos entre los 50 y los 69 años. Mamografía. Tiene una sensibilidad próxima al 90% y una especificidad superior al 95%. Hay estudios que demuestran que realizado como método de cribado en el grupo de edad entre 50 y 70 años hay una disminución de la mortalidad debida a cáncer de mama, estos estudios han sido la base

8 Guías Clínicas en Atención Primaria 8/8 para recomendar el cribado mamográfico en este grupo de edad. Esta iniciativa tiene detractores que se apoyan en la lectura crítica de estos mismos estudios a los que atribuyen deficiencias metodológicas y aportan nuevas explicaciones de los motivos por los que no se han satisfecho expectativas, una de ellas es que la extirpación de nodos linfáticos positivos puede acelerar el crecimiento de micrometástasis durmientes. No hay estudios suficientemente concluyentes sobre la eficacia de la mamografía como método de cribado en el grupo de edad entre 40 y 49 años, las características de la mama en esta edad, el carácter mas agresivo de los cánceres en edades mas jóvenes y la menor incidencia, hacen que el beneficio sea menor. Hay acuerdo para indicar su realización en grupos de riesgo a partir de los 40 años con una periodicidad anual. En el caso de riesgo genético documentado se recomienda realización anual de mamografía a partir de los 25 años. La mamografía se debe realizar a las mujeres con signos o síntomas de cáncer de mama. Es muy importante recordar que el % de todos los cánceres de mama no se detectan con una mamografía motivo por el que es necesario realizar un examen clínico cuidadoso. Una masa palpable que no se ve en la mamografía debe completar su estudio diagnóstico con ultrasonidos y biopsia con aguja. Clasificación de la American College of Radiology (ACR) Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) Categoría BI-RADS Recomendación 1 - Negativa (ningún hallazgo) 2 - Apariencia Benigna 3 - Apariencia probablemente benigna Revisión Rutinaria Revisión Rutinaria Seguimiento a los 6 meses y durante 2 años * 4 - Hallazgos sospechosos de cáncer de Considerar Biopsia ** mama 5 - Hallazgos altamente sospechosos de cáncer 0-Estudio incompleto Misma pauta que en grupo 4 Pruebas adicionales, comparar previas * Puede realizarse biopsia si la paciente lo desea ó está preocupada o si la lesión durante el control no permanece estable ** Según las características de la lesión se realizará: BAG PAAF Radioquirúrgica. Breast Imaging reporting and data system (BI- RADS). 2 nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 1995 Signos sospechosos de malignidad en la mamografía: lesiones espiculadas con aumento de densidad, lesiones de bordes mal definidos, microcalcificaciones y distorsión de la estructura de la mama. No todas las lesiones dan lugar a alteraciones mamográficas concluyentes, por lo que en ocasiones se debe realizar alguna técnica complementaria y sobre todo ser conscientes de las limitaciones de la mamografía. Lesiones No Palpables, visibles únicamente en la mamografía Las pacientes que acuden a una revisión para valorar alguna anormalidad detectada durante una mamografía deben recibir una explicación completa, un diagnóstico rápido y el apoyo adecuado. Se realizará Historia clínica + Exploración detallada incluyendo ambas mamas, axilas y supraclaviculares, esta exploración debe ser previa a la realización de PAAF, BAG o Biopsia Abierta. Si la lesión detectada mamográficamente se corresponde con una lesión palpable, debe seguirse el protocolo para lesiones palpables. Todas las mamografías patológicas deben ser comparadas con las previas. Se realizarán Radiografías localizadas / magnificadas / ecografías teniendo en cuenta el informe radiológico El informe Radiológico incluirá una precisa descripción de los hallazgos anormales y los clasificará de acuerdo a la Clasificación de la American College of Radiology (ACR) Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). Ultrasonidos. La ecografía es útil para diferenciar entre masas mamarias sólidas y quísticas, o cuando una masa palpable no es vista en la mamografía, sobre todo en el caso de mujeres jóvenes con tejido mamario denso. Los ultrasonidos son además útiles para detectar adenopatías axilares. No es eficaz como método de cribado. Biopsia. Los procedimientos para la confirmación anatomo-patológica de lesiones sospechosas de cáncer de mama que se usan en la actualidad son: punción aspiración con aguja fina (PAAF), core

9 Guías Clínicas en Atención Primaria 9/9 biopsia (BAG) y la biopsia escisional. La PAAF tiene una sensibilidad del 87%, es un procedimiento sencillo, barato y rápido, requiere de un citólogo experimentado, no permite distinguir un carcinoma in situ de un infiltrante. El porcentaje de falsos negativos oscila entre el 4 y el 10% y de muestras insuficientes entre el 4 y el 13%. La BAG y la biopsia escisional incluyen un examen histopatológico de la lesión, puede ser examinado más fácilmente, evita los falsos negativos y las muestras insuficientes, son procedimientos más complejos. Diagnóstico de extensión. El cáncer de mama es una enfermedad potencialmente sistémica. Las lesiones metastásicas se localizan con más frecuencia en hueso, tejidos blandos, hígado y pulmón. Para hacer el diagnóstico de extensión está indicada la realización de radiografía de tórax, analítica que incluya hemograma, función hepática, renal y fosfatasa alcalina. La enfermedad ósea se realiza mediante rastreo isotópico se indica en los estadios III y IV y siempre que existan síntomas o signos de sospecha de metástasis óseas, no está establecido el valor de la gammagrafía en estadios iniciales. El estudio se completa con pruebas de imagen, ecografía o TAC si hay sospecha clínica o analítica/bioquímica de metástasis. La determinación de marcadores tumorales CEA y CA 15.3 resultan útiles para el seguimiento terapéutico, no se utilizan para el diagnóstico, el CEA es raro que esté elevado en los estadios I y II. El CA 15.3 está alterado entre el 20 y 50% de los pacientes con cáncer de mama y también puede estar elevado en el caso de enfermedades benignas de la mama o de enfermedades gastrointestinales. Pronóstico. En la actualidad los indicadores de pronóstico mas utilizados son: 1. Diseminación a ganglios linfáticos, es el factor pronóstico más importante su afectación se correlaciona con menor supervivencia y mayor recidiva. 2. Tamaño del tumor mayor riesgo en tumores grandes 3. Grado histológico compara la morfología de las células tumorales con las normales, de grado uno, células muy parecidas, a grado cuatro muy diferenciadas y de crecimiento rápido. 4. Receptores de hormonas de estrógenos ER+ y de progesterona PR+ los positivos responden mejor a la terapia hormonal. 5. Otros marcadores que pueden estudiarse como el C-erb B28 (HER2-neu) de importancia porque en los casos en que exista este marcador + se beneficiarían de un tratamiento específico. Otro marcador es Cathepsin D que se correlaciona con la presencia de metástasis. 6. La capacidad de proliferación del tumor, se refiere a la velocidad con que se dividen las células cancerosas, cuanto mas rápido es el crecimiento peor es el pronóstico, se suele estimar en una escala de 1 (mínimo) a 3 (máximo)

10 Guías Clínicas en Atención Primaria 10/10 Carcinoma ductal (70-80% de los casos) Intraductal (in situ) Invasivo con componente intraductal predominante Invasivo Inflamatorio Medular con infiltrado linfocítico Mucinoso (coloide) Papilar Escirro Tubular Carcinoma indiferenciado Clasificación Anatomo Patológica Carcinoma lobular (10-20%) In situ Invasivo con componente in situ predominante Invasivo Los siguientes subtipos tumorales que afectan a la mama, pero que no se consideran dentro de los cánceres de mama típicos. Tumor Phyllodes Angiosarcoma Linfoma Estadificación. La estadificación del cáncer de mama se basa en el sistema TNM (Tumor, Nódulos ganglionares, Metástasis). Esta clasificación permite la agrupación de pacientes por estadios, con implicaciones terapéuticas sobre el abordaje locorregional y sistémico, y permite comparar resultados. La estadificación se establece partir de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio. El estadio clínico debe complementarse siempre con el patológico. Cómo se trata? Cirugía. El objetivo del tratamiento locorregional es conseguir el control local de la enfermedad, obtener información pronóstica y definir la estrategia terapéutica más conveniente. El tratamiento locorregional consiste en la extirpación del tumor o de la mama afectada junto con un vaciamiento ganglionar axilar ipsilateral. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento conservador mediante Cirugía (Cuadrantectomia,Segmentectomia,Tumorectomia) y Radioterapia postoperatoria presenta la misma supervivencia que el Tratamiento Radical (Mastectomia). Tratamiento adyuvante. Se entiende por tratamiento sistémico la administración de quimioterapia [C ] o terapia endocrina después de la cirugía primaria, con el objetivo de eliminar la posible existencia de enfermedad residual microscópica y disminuir el riesgo de recidiva local o diseminación a distancia. Los estudios realizados demuestran el beneficio de la poliquimioterapia complementaria. En general se recomienda el tratamiento adyuvante sistémico con quimioterapia a las pacientes con un riesgo de recidiva superior al 10%. Los citostáticos están indicados en pacientes premenopáusicas con receptores hormonales escasos o ausentes [A ]. La duración del tratamiento generalmente es de 4 a 6 meses. Se ha demostrado la eficacia de los anticuerpos monoclonales (Trastuzumab) en tumores que presentan sobreexpresión del receptor HER-2/neu, cuando se combinan con el tratamiento de quimioterapia, ya que mejoran las tasas de respuesta y de supervivencia. Se recomienda el tratamiento con radioterapia [A ], durante 5-6 semanas tras la cirugía conservadora, o bien en casos de afectación de la pared torácica o axilar masiva. Una vez finalizada la quimioterapia, en las pacientes con receptores hormonales positivos o desconocidos debe administrarse tamoxifeno 20 mg/día, durante 5 años. Se ha demostrado que una

11 Guías Clínicas en Atención Primaria 11/11 duración del tratamiento de 5 años es significativamente superior, en cuanto a la reducción del riesgo de recidiva y mortalidad, a 2 años. No se ha demostrado beneficio con la administración de tamoxifeno mas allá de 5 años, ni en las mujeres con receptores hormonales negativos. El tamoxifeno presenta efectos beneficiosos añadidos por su acción agonista parcial estrogénica: reducción de la pérdida de masa ósea y la disminución de cldl. Entre sus inconvenientes están: sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso, cefalea, accidentes tromboembólicos, cataratas y sobre todo aumento de riesgo de cáncer de endometrio. En los casos de cáncer de mama localmente avanzado, que incluye los tumores resecables de gran tamaño, tumores inoperables y axila con ganglios fijos, así como en el carcinoma inflamatorio, está indicada la quimioterapia neoadyuvante (previa a la cirugía). Tras la misma se completa el tratamiento con quimioterapia adyuvante y radioterapia. Rehabilitación. Los ejercicios de brazo y hombro se deben iniciar lo antes posible tras la operación, las pacientes deben continuar con ejercicios de manera continuada. Tras la mastectomía se debe utilizar una prótesis para mantener la posición simétrica de los hombros. La reconstrucción de la mama se puede realizar un año después de la operación y es necesario esperar dos años de la finalización del tratamiento con radioterapia Bibliografía: Alonso Gordo JMª, Magro Pretejer R. Cáncer de mama. En: Martínez Pérez JA, Alonso Gordo JMª, Albert Cuñat V. Cáncer y medicina de familia. Madrid: Semergen; p Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; [Fecha de consulta 28 de Febrero de 2003]. Disponible en: August DA. Evaluation of Breast Abnormalities, en Expert Consultations. En: Breast Cancer, Clinical Pathways and Clinical Decision Making. New York: Marcel Dekker; p Bellas B, Cierco P.Gonzalez J, Martín N, Melus E, Alonso JM My Marzo M. Cáncer de mama. Programa de actividades preventivas y de promoción de la Salud. Actualización 2001.Aten Primaria 2001;Supl2: [Medline] Breast Imaging reporting and data system (BI-RADS). 2 nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 1995 Burstein HJ, Winer EP. Primary care for survivors of breast cancer. N Eng J Med 2000;343: Canadian Medical Association. Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. [Internet]. CMAJ; 1998, Update [Fecha de consulta 9 de enero de 2003]. Disponible en: Cancer of the breast. [Internet]. EBMG, Finnish Medical Society Duodecim; 2001 [Fecha de consulta 28 de Febrero de 2003].Disponible en Donegan WL, Spratt J. Cancer of the breast. 4 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1995 Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Anderson Surgical Oncology Handbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Gálvez Ibáñez M, González Enríquez J; Morzo Castillejo M. Guía de prevención del cáncer en Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona 2000:77-80.

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