ACTUALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE TRACTO GENITAL INFERIOR

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ACTUALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE TRACTO GENITAL INFERIOR Susana Ruiz Durán 05/12/2013 INTRODUCCIÓN El concepto de que una enfermedad vírica participe en la oncogénesis de ciertos tumores es de aceptación relativamente reciente. En 1964, Epstein y Barr observan partículas virales pertenecientes a la familia herpes-virus (virus Epstein-Barr) en células linfoblásticas del linfoma de Burkitt. Distintos virus se han relacionado hasta hoy con procesos cancerígenos como el adenovirus, herpes virus, retrovirus, hepadnavirus, poliomavirus y el papilomavirus, entre otros. Desde el punto de vista cuantitativo, los más importantes son los relacionados con el hepatocarcinoma y el cáncer de cérvix. Se estima que entre un 15-20% de los tumores humanos se asocian a algún agente vírico. Zur Hausen, reciente premio Nobel de Medicina, es el máximo exponente entre los autores que señalaron al papilomavirus como agente causal del cáncer de cérvix a mediados de los setenta. El virus del papiloma humano (HPV) constituye la infección de transmisión sexual más frecuentes a nivel mundial. Estudios epidemiológicos, clínicos y moleculares han demostrado que la infección persistente por HPV está causalmente relacionado con el cáncer y las lesiones preneoplásicas de cérvix. Considerando la infección una causa necesaria, aunque no suficiente, del cáncer de cérvix. Se diagnostican unos casos nuevos anuales de cáncer de cérvix. Es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en todo el mundo. En países Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 1 -

2 desarrollados con un adecuado sistema de prevención secundaria ocupa el 6º- 7º puesto en frecuencia, pero es la 2º en importancia en mujeres jóvenes (< 45años). El 70% de los cánceres de cérvix son atribuidos a los VPH 16 o 18. El 90% de las verrugas genitales son causadas por HPV 6 y 11. Este descubrimiento ha significado una revolución en las estrategias preventivas del cáncer de cérvix y de otros cánceres relacionados con el virus. ACTUALIZACIÓN SOBRE LA VACUNA HPV Vacunas disponibles frente HPV Disponemos de dos vacunas profilácticas frente al VPH (tabla 1). Estas vacunas utilizan como inmunógeno o antígeno a la proteína mayor de la cápside (L1) cuya capacidad intrínseca de autoensamblaje permite formar partículas semejantes a virus denominadas VLP (virus like particles), que son morfológica e inmunogénicamente similares a los viriones nativos, pero carecen de capacidad infectiva, replicativa y oncogénica al no poseer ADN viral. Cada VLP está constituida por 72 capsómeros, cada uno de ellos formado por pentámeros de L1. Las proteínas L1 utilizadas en cada una de las vacunas no son exactamente iguales y siguen procesos de elaboración distintos, lo que les confiere propiedades biológicas diferenciales, sin que hasta la fecha se haya demostrado el impacto real de dichas diferencias en el perfil de eficacia clínica de ambas vacunas. Tabla 1 COMPOSICIÓN DE LAS VACUNAS FRENTE HPV DISPONIBLE EN ESPAÑA Características Vacuna Bivalente Tetravalente Laboratorio GlaxoSmithKline Merck Research Laboratories Nombre comercial Cervarix Gardasil Principio activo VLPs: 16,18 (20, 20µg) VLPs:6,11,16,18(20,40,40,20 µg) Sistema expresión Baculovirus que utiliza células Hi-5 Saccharomyces cerevisiae proteina L1 Adyuvante Rix4446 derivada de Trichoplusia ni ASO4: 500 µg de hidróxido de aluminio y 50 µg de lípido monofosforil A CANADE 3C-5 (Cepa 1895) 225 µg hidróxido sulfato de aluminio amorfo Inmunogenicidad vacunal En general todas las formulaciones ensayadas muestran una elevada inmunogenicidad (más de 40 veces los títulos de anticuerpos alcanzados por la Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 2 -

3 infección natural), con tasas de seroconversión próximas al 100%. El título de anticuerpos presenta un pico tras la tercera dosis, al séptimo mes, con un descenso progresivo hasta los 18 meses, estableciéndose posteriormente en un nivel superior al obtenido mediante la infección natural. Este hecho es importante ya que el título de anticuerpos inducido por la infección natural, en ocasiones no asegura la protección frente a nuevas infecciones. Recientemente se han publicado datos sobre la inmunogenicidad de las vacunas a largo plazo. La vacuna bivalente demuestra que la mayoría de mujeres vacunadas (98,8%) siguen siendo seropositivas frente a HPV 16 y 18 tras 8,4 años de seguimiento. El título de anticuerpos, tras el pico de la tercera dosis, alcanza un plateau veces superior al alcanzado tras la infección natural. La vacuna tetravalente presenta un patón similar tras 60 meses de seguimiento frente al HPV16, con un alto porcentaje de mujeres (98,8%) con niveles detectables de anticuerpos; sin embargo, el título de anticuerpos frente a HPV 18, cae con el paso del tiempo, igualándose a la infección natural. El porcentaje de mujeres con títulos de anticuerpos detectables a los 44 meses es del 60%. Sin embargo esta descenso en el título de anticuerpos no se ha correlacionado con una pérdida de eficacia. Hasta el momento, no existe un correlato inmune ni cualitativo ni cuantitativo, que permita saber si existe un dintel mínimo de anticuerpos necesarios para asegurar la eficacia clínica. Tampoco existía una única técnica validada para la medición y cuantificación de anticuerpos frente al VPH. Cada compañía aplicaba su propia metodología en la evaluación de la inmunogenicidad de sus respectivas vacunas: Gardasil mide los anticuerpos neutralizantes con técnica clia (inmunoensayo competitivo Luminex ) y Cervarix determina los anticuerpos totales con técnica ELISA (ensayo de inmunoadsorbente ligado a enzima). Recientemente se ha publicado un ensayo clínico comparativo sobre la inmunogenicidad de ambas vacunas, utilizando el mismo sistema de medición de anticuerpos, el test de neutralización de pseudoviriones. Se trata de un estudio doble ciego, fase III realizado en 1106 mujeres entre 18 a 45 años en EEUU. A los 24 meses, los títulos de anticuerpos neutralizantes de Cervarix vs Gardasil fueron para el genotipo 16, entre 2,4 y 5,8 veces superiores Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 3 -

4 (p<0.0001) y para el genotipo 18, entre 7,7 y 9,4 veces superior (p<0.0001) para Cervarix, en cada uno de los tres grupos etarios estudiados(18-25, y años). En relación al porcentaje de células B memoria, no se encontraron diferencias entre ambas vacunas para el tipo HPV-16 (GM ratio, 1,3 (IC 95%: 0,7-2,7), pero si se encontraron diferencias significativas a favor de la vacuna Bivalente para el tipo HPV-18 (GM ratio, 2,5 (IC 95%: 1,3-4,9); p=0,0071. La reactogenicidad local y los acontecimientos adversos generales fueron mayores con la bivalente, aunque siempre fueron leves y de corta duración. Ambas vacunas han demostrado generar memoria inmune, uno de los marcadores principales de protección a medio/largo plazo según el criterio de la OMS. Pero el HPV tiene una peculiaridad, y es que la infección es estrictamente local, por lo que no se va a producir ninguna viremia capaz de alertar a las células memoria de una manera lo suficientemente rápida y eficaz como para hacer frente a una nueva infección. La infección del HPV tiene lugar en un plazo de horas desde la inoculación, y la ausencia de respuesta rápida con la presencia de títulos elevados de anticuerpos a nivel de la mucosa podría dejar sin protección a la paciente durante el tiempo que requiere la memoria inmune para montar esta nueva respuesta. Por ello, la presencia de anticuerpos en tracto genital inferior es crítica para la prevención de las infecciones por HPV y, por lo tanto es preciso que la vacuna induzca concentraciones elevadas de anticuerpos, y que, a su vez se mantengan elevadas con el paso del tiempo. Los anticuerpos neutralizantes migran desde el suero hasta la mucosa cérvicovaginal mediante trasudado o exudado, obteniéndose niveles de anticuerpos suficientemente elevados en el cérvix para prevenir la infección, en el lugar de entrada de la misma. De ahí que se hayan realizado estudios con dosis de recuerdo para mantener elevado el título de anticuerpos a lo largo del tiempo mediante el efecto booster. La aplicación de una cuarta dosis de Gardasil a los 2,5 años produce un incremento de anticuerpos tan alto como tras la tercera dosis. Lo mismo sucede con Cervarix que tras la administración de una dosis de recuerdo a los 7 años produce un incremento 21,4 y 16,6 veces para HPV 16 y 18 respectivamente, y también para los no vacunales 31 y 45. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 4 -

5 Eficacia vacunal Debido a la imposibilidad ética y metodológica de establecer el Cáncer de cérvix como variable final de eficacia en los ensayos clínicos con las vacunas frente a VPH, la OMS definió a la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o 3 (CIN 2 o 3) y al adenocarcinoma in situ (AIS) histológicamente documentados, y a la infección persistente por VPH como variables subrogadas de eficacia. Vacuna Bivalente (HPV-16/18) Del estudio fase III de eficacia con la vacuna HPV16/18 (PATRICIA), que incluyó a mujeres de entre 15 y 25 años aleatorizadas a dos grupos (9.319 recibieron Cervarix y recibieron la vacuna frente hapatitis A), con un seguimiento de 35 meses. El objetivo principal fue evaluar la eficacia para prevenir lesiones precancerosas en mujeres ADN negativas y seronegativas. Pero además es representativo de la población general ya que también incluyen a mujeres previamente expuestas a HPV o con anomalías citológicas. Los resultado se refieren a tres cohortes de población incluidas: cohorte por protocolo (PP), la cohorte total de vacunación (CTV) y cohorte total de vacunación naïve (CTV naïve) representa a la población adolecente antes del inicio de relaciones. El 25.9% de las mujeres en la CTV eran ADN + y/o seropositivas para HPV 16 y/o 18. La eficacia frente a CIN 2+ en la cohorte PP alcanzó el 98.1%. En la CTV naïve fue del 98.4%Sin embargo en la CTV que incluía citologías basales de HSIL la eficacia se redujo al 52.8%, evidenciando así la ausencia de efecto terapéutico de la vacuna. Vacuna Tetravalente (HPV-6/11/16/18) Se han publicado los resultados finales del análisis de la fase III de la vacuna Tetravalente (FUTURE II), que incluyó a mujeres de entre 15 y 26 años aleatorizadas a dos grupos (5305 recibieron Gardasil y 5260 recibieron placebo), con un seguimiento de 3 años. La eficacia para prevenir cualquier tipo de lesión CIN2/3, adenocarcinoma in situ o cáncer invasor fue del 98% (IC 95%:86-100) en el análisis por protocolo y de 44% (IC 95%: 26-58) en le análisis por intención de tratar. Posteriormente se realiza una evaluación mediante análisis combinado de los ensayos clínicos Fase II y III, con un total de mujeres entre 16 y 26 Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 5 -

6 años. En el análisis por protocolo, es decir cuando se administran las 3 dosis de la vacuna y naïve a los tipos de HPV incluidos en la vacuna (PCR negativa, seronegativa a los 4 tipos) la eficacia fue: 98.2% a los 3 años para CIN 2/3 y adenocarcinoma in situ. Sin embargo, los resultados de eficacia fueron del 51.8%en la población con intención de tratar, lo que confirma la ausencia de efecto terapéutico. La eficacia para VIN2/3 y VaIN 2/3 fue del 100%, para CIN 1 del 95.5% y para condilomas acuminados del 98.8%. Además la eficacia para la infección persistente a los 12 meses para HPV 16 y 18 fue del 100%. Inmunogenicidad y eficacia vacunal en mujeres mayores de 25/26 años. Inmunogenicidad El estudio con la vacuna Tetravalente en mujeres entre 24 y 45 años con seguimiento medio de 3.8 años, demostró al mes de la vacunación una seroconversión del 98, 98, 99 y 97% respectivamente para los tipos 6, 11, 16, 18. Aunque el título de anticuerpos fue inferior al observado en el grupo de años, fue suficientemente elevado como para ser eficaz en esta población. A los 4 años de seguimiento el porcentaje de mujeres que se mantenía seropositivas fue 91.5, 92, 97.4, y 47.9% para HPV 6, 11, 16, 18 respectivamente. La vacuna Bivalente, en un estudio con mujeres entre 26 y 55 años, demostró una tasa de seroconversión al mes de la tercera dosis del 100%. A los 24 meses de seguimiento, el título de anticuerpos mostró un plateau comparable al observado en mujeres de entre años tras un seguimiento de 7 años. En le grupo de edad años, el titulo de anticuerpos para HPV 16 y 18 fue 84 y 57 veces mayor, respectivamente, al obtenido tras la infección natural. Recientemente se ha publicado la actualización a 48 meses que confirma la seropositividad para los HPV-16 y 18 del 100% y 99.4% respectivamente. El título de anticuerpos para los HPV-16 y 18 en la totalidad del grupo (15-55 años) fue elevada y mantenida, e incluso en el subgrupo de mayor edad (46-55 años) el título de anticuerpos para los genotipos 16 y 18 fue 11 y 5 veces mayor, que para los obtenidos tras la infección natural. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 6 -

7 Eficacia La vacuna Tetravalente en mujeres hasta 45 años ha demostrado una eficacia del 88.7% (IC95%: ) frente a la incidencia de infección persistente a los 6 meses, CIN de cualquier grado o enfermedad en genitales externos en la población por protocolo. En el subgrupo de mujeres con infección previa por los tipos de HPV vacunales y que recibieron al menos 1 dosis de vacuna, se observó una eficacia del 66.9% (IC95%: ). La falta de acontecimientos adversos confirma su seguridad hasta los 45 años. El estudio de la vacuna Bivalente (VIVIANE) en mujeres mayores de 26 años demostró una eficacia, en la población de acuerdo con el protocolo, del 81.1% (IC97.7%: ) respecto al desarrollo de CIN1+ o infección persistente a 6 meses. También se evidenció protección cruzada, frente a la infección persistente a 6 meses por HPV-31/45 fue del 77.6% (IC 97.7%: ) en la cohorte por protocolo y 43.6% (IC 97.7%: ) en la cohorte total de vacunación. Protección cruzada Al haber una homología muy considerable en la secuencia de aminoácidos de L1 de los tipos de VPH relacionados filogenéticamente, es razonable considerar la posibilidad de que se puedan generar anticuerpos neutralizantes cruzados. Esta posibilidad de protección frente a tipos no incluidos en la vacuna ha sido demostrada para ambas vacunas. En el caso de Gardasil, se ha demostrado protección significativa frente a CIN 2+ causado por VPH 31 (70%; IC del 95 %: 32-88) y también por VPH 31/45 (59%; IC del 95 %: 14-82). En el caso de Cervarix, se ha demostrado protección cruzada significativa frente a CIN 2+ causados por VPH 31 (100%; IC del 96,1 %: 78,3-100) y 33 (72,3 %;IC del 96,1 %: 19,1-92,5) y no significativa (100 %; IC del 96,1 %: -19,5 a 100) para el tipo 45. Los estudios sobre protección cruzada con la vacuna bivalente sugieren que este plus puede representar entre un 11-16% de protección adicional frente al cáncer de cérvix. Están bajo discusión el mecanismo por el que esta protección cruzada se consigue, la duración de esta forma de protección y el impacto real sobre la carga de enfermedad final evitada. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 7 -

8 Seguridad En general estas vacunas se consideran seguras y bien tolerado. La mayoría de eventos adversos son leves, como dolor en el lugar de inyección, eritema y edema, ocurren significativamente más a menudo en las que reciben la vacunas que en las del grupo placebo, sin embargo, son de naturaleza leve y, a menudo autolimitada. Pero también se han realizado estudios e informes de casos que documentan reacciones adversas neurológicas y autoinmunes, tales como artritis, vasculitis, lupus eritematoso sistémico (LES ), encefalopatía, neuropatía, trastornos convulsivos, y síndromes de enfermedades desmielinizantes autoinmunes después vacunas contra el VPH. Sin embargo, hasta la fecha, no existen pruebas concluyentes o criterios para establecer si estos efectos adversos están causalmente relacionadas con las vacunas o una cuestión de coincidencia. En las mujeres vacunadas con Gardasil y con Cervarix que quedaron embarazadas durante el desarrollo clínico de la vacuna, no se observó una mayor proporción de resultados adversos que en embarazadas del grupo control. Un análisis combinado de dos ensayos en fase III de Cervarix detectó embarazos en mujeres vacunadas de 15 a 25 años. Se registró una tasa de partos prematuros y abortos situada dentro de la esperada. Sin embargo, no se dispone de suficientes datos para indicar la vacunación durante el embarazo, por lo que hoy en día se recomienda descartar el embarazo antes del inicio de la vacunación, y evitar el embarazo o utilizar métodos anticonceptivos hasta un mes después de la tercera dosis. También es factible retrasar las dosis siguientes hasta la finalización del embarazo en caso de quedarse embarazada con la vacunación ya iniciada. La administración durante el período de lactancia se ha evaluado específicamente para Gardasil, y no se han observado reacciones adversas, ni en la madre ni en el lactante, ni tampoco interferencias en su inmunogenicidad, por lo que puede administrarse durante la lactancia. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 8 -

9 ACTUALIZACIÓN SOBRE TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA La colposcopia es una técnica complementaria en la exploración del TGI, que permite una visión magnificada de los epitelios para localizar y describir topográficamente sus lesiones. La clasificación colposcópica ha ido cambiando a lo largo del tiempo, como consecuencia del mejor conocimiento de la patología cervical y su significado clínico. Hinselman, en 1925, inventó el colposcopio, un dispositivo óptico de aumento para ver el cuello, pero utilizó una terminología algo confusa, dando lugar a la proliferación de distintas terminologías locales. En 1975, la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical (IFCPC) aprobó la Terminología Colposcópica Internacional. Distinguía tres tipos de hallazgos: 1-Colposcopia normal (epitelio escamoso, columnar y zona de transformación) 2-Colposcopia anormal (ZTA, mosaico, punteado, epitelio blanco, queratosis, vasos atípicos y sospecha de invasión). 3-Miscelaneas (infamación, atrofia, erosión, condiloma, papiloma y otros). En el Congreso de Roma de 1990 se completó esta clasificación con un cuarto diagnóstico: Colposcopia insatisfactoria. Además distinguía entre hallazgos dentro o fuera de la ZT y entre cambios mayores y menores. Fue en el Congreso Mundial de Barcelona de 2002 cuando se aprobó otra clasificación, más pragmática, para facilitar el proceso diagnóstico, la correlación con otros métodos de evaluación (citología, histología) y la idoneidad del tratamiento. Desaparece la división dentro y fuera de la zona de transformación. La terminología Leucoplasia, se incluye en la división Miscelánea como Queratosis. Y se diferencia entre la Zona de Transformación (superficie) y unión escamocolumnar (linea). Se realiza una descripción más detallada de la zon de transformación y del cambio metaplásico (proceso fisiológico). Y se establece diferenciación en los dos tipos de lesiones: alto y bajo grado (de acuerdo a hallazgos mayores o menores). En el Congreso Mundial de Río de Janeiro de 2011 el comité de Nomenclatura de la IFCPC aprueba otra clasificación, más actualizada teniendo en cuenta la nueva información disponible, añade la nomenclatura vaginal y vulvar, para Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B - 9 -

10 tener una Nomenclatura del Tracto genital Inferior y agrega la terminología de las diferentes técnicas de escisión con asa diatérmica del cuello uterino. Es importante que los Ginecólogos estén familiarizados con estos términos para aplicarlos correctamente en el diagnóstico, tratamiento y los trabajos de investigación. En 2002 la terminología colposcópia comenzaba con el término satisfactoria/insatisfactoria, servía para enfatizar en qe la colposcopia comienza con una evaluación general, para reconocer de inmediato el nivel de fiabilidad del exámen. En la actualidad la evaluación general tiene en cuenta 3 variables: 1-Adecuada o inadecuada por la razón... "en el que la causa de la insuficiencia se debe explicar, por ejemplo, el cuello del útero se oscurece por la inflamación, sangrado o cicatrización. 2-Visibilidad de la unión escamoso, que puede ser descrito como "completamente visible", "parcialmente visible", o " no visible". Es tan importante porque dicta tanto la capacidad de hacer un examen satisfactorio, y cuando está indicado el tratamiento, el grado y el tipo de escisión. Los términos "Adecuación" y "visibilidad unión escamoso-cilíndrica" no son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la unión escamosa puede ser parcialmente visible" porque un parte de su margen interior se encuentra alto en el canal endocervical, mientras que la prueba sigue siendo "adecuada", porque el propio cuello uterino no está oscurecida por la sangre o la inflamación. 3-La zona de Transformacón (ZT) se clasifica en tres tipos: ZT tipo 1: ectocervical y completamente visible. ZT tipo 2: Con un componente endocervical completamente visible. ZT tipo 3: Con un componente endocervical no visible en su totalidad. Se superpone hasta cierto punto, pero no completamente, con la visualización de la unión escamoso-cilíndrica. La zona de transformación y la unión escamoso-cilíndrica no son la misma cosa: la unión escamoso-cilíndrica es el margen interno" de la zona de transformación. Ambos los tipos 1 y 2 de la zona de transformación son "completamente visibles ", pero la diferencia entre los dos es importante, principalmente para la planificación del tratamiento. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B

11 La localización de los la lesión en relación con la zona de transformación incluida en la terminología de IFCPC de 1990, pero no se incluyó en Sin embargo, la localización de la lesión dentro o fuera de la ZT ha demostrado ser un factor predictor de una lesión de alto grado o carcinoma, presentando mayor riesgo de lesión de lato grado las localizadas dentro de la ZT (OR 8,60, IC 95%: 1,2-63,4 ). El tamaño de la lesión cervical, no incluido hasta ahora, se ha visto que tienen un valor predictivo para lesiones de alto grado histológico cuanto mayor es el tamaño de la misma (OR 3,6, IC 95 % ). Por lo tanto se incluye el número de cuadrantes cervicales que ocupa la lesión, el tamaño de la lesión expresado en porcentaje del cuello del útero y localización de la lesión por la posición de reloj. Se introducen dos nuevos signos signo del borde interno y "signo de la creta" incluidos en las lesiones grado 2 (lesiones mayores), por su alto valor predictivo como marcador de lesión intraepitelial cervical de alto grado. El borde bien delimitado también se ha asociado con lesiones más grave. Los términos leucoplasia o queratosis se considera una lesión importante en la primera y la segunda clasificación de la IFCPC, pero en la tercera quedó relegada al apartado resultados diversos para disminuir su importancia. Sin embargo, en la actualidad debido a que hasta en el 25% de las leucoplasias o queratosis podían contener lesiones de alto grado, se ha vuelto a incluir en la sección de hallazgos anormales, pero en la categoría no específica, porque puede representar tanto una lesión benigna como severa. La tinción de Lugol (Test de Schiller) pasa de la categoría de "cambio menor" a la de "no específica" en los hallazgos colposcópicos anormales, debido a que varios estudios como los relacionados con el Estudio Triage ASCUS-LSIL muestran su escasa fiabilidad. Como novedad se estandariza la descripción de las escisiones de la zona de transformación. Varios estudios han demostrado que el tamaño de la escisión tienen implicaciones en futuros embarazos. De ahí la importancia de estandarizar las dimensiones de la muestra extirpada. -Largo: distancia del margen distal/externo al margen proximal/interno. -Grosor: la distancia del margen estromal a la superficie de la muestra extirpada. Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B

12 -Circunferencia (Opcional): el perímetro de la muestra. Cuando se obtienen varias piezas todas ellas deben ser medidas. TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA DEL CUELLO UTERINO, IFCPC (Río, 2011) EVALUACIÓN Adecuada/inadecuada a causa de por ej: inflamación, sangrado, cicatriz GENERAL: Visibilidad de la unión escamosocolumnar: completamente visible (los 360º), parcialmente o no visible Zona de transformación tipo 1,2,3 (ZT tipo 1: Completamente exocervical y visible. ZT tipo 2: Con componente endocervical completamente visible. ZT tipo 3: Con un componente endocervical no visible en su totalidad) HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES: Epitelio escamosos original: Maduro Atrófico Epitelio columnar: Ectopia Epitelio escamoso metaplásico: Quistes de Naboth Abertura glandulares y/o criptas glandulares Deciduosis del embarazo HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: Principios generales: Ubicación de la lesión: dentro o fuera de ZT, ubicación según agujas del reloj. Tamaño de la lesión: número de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión, tamaño de la lesión en porcentaje del cuello. Grado 1 (Menor): Epitelio acetoblanco delgado Borde irregular Mosaico fino Puntillado fino Grado 2 (Mayor): Epitelio acetoblanco denso, aparición rápida de epitelio acetoblanco. Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados. Mosaico grueso, puntillado grueso. Bordes delimitados Signo del límite del borde interno (es una fuerte demarcación entre un delgado y una las zonas acetoblancas densas dentro de la misma lesión) Signo de la cresta o sobreelevado (protuberancia opaca en el área de un epitelio blanco dentro de la zona de transformación) No específicos: Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis), erosión Solución de lugol (Test de Schiller): positivo/negativo SOSPECHA DE INVASIÓN Vasos atípicos Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular. HALLAZGOS VARIOS ZT congénita Condiloma Pólipo (exocervical/endocervical) Inflamación Estenosis Anomalías congénitas, anomalías postratamiento, endometriosis. Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Torne A, Walker P Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B

13 TERMINOLOGÍA COLPOSCÓPICA/CLÍNICA DE LA VAGINA, IFCPC (Río, 2011) EVALUACIÓN Adecuada/inadecuada a causa de por ej: inflamación, sangrado, cicatriz GENERAL: Zona de transformación HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES: Epitelio escamosos original: Maduro Atrófico HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: Principios generales: Tercio superior / dos tercios inferior Anterior / posterior / lateral (Derecho o Izquierdo) Grado 1 (Menor): Epitelio acetoblanco delgado Mosaico fino Puntillado fino Grado 2 (Mayor): Epitelio acetoblanco denso Puntillado grueso Mosaico grueso Sospecha de invasión No específicos: Vasos atípicos Signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular. Epitelio columnar (adenosis) Teñido de la lesión con solución de Lugol (Test de Schiller): positivo/negativo Leucoplasia HALLAZGOS VARIOS Erosión (traumática) Condiloma Pólipo Quiste Endometriosis Inflamación Estenosis vaginal ZT congénita Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Torne A, Walker P Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): BIBLIOGRAFÍA 1. Borstein J, Bentley J, Bosze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Torne A, Walker P Colposcopic Terminology of the Internacional Federation For Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B

14 2. Cortés J, Martinón-Torres F, Ramón y Cajal JM, Gil A, Velasco J, Abizanda M, Miranda P, Garrido R. Prevención primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva: recomendaciones para la práctica clínica. Prog Obstet Ginecol.2010;53(1): Einstein M.H, Baron M, Levin M.J, Chatterjee A, Fox B, Scholar S, et al. Comparative immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)- 16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine. Human Vaccin. 2011; 7(12): FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007; 356(19): Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler C.M, Jaisamrarn U, Garland S.M, Castellsagué X et al. Overall effi cacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4- year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012;13(1): Pahisa J, Torné A, Martínez S. Cursos CLÍNIC de formación continuada en Obstetricia y Ginecología. Madrid: Ergon; Schwarza T.F, Spaczynskib M, Schneiderc A, Wysocki J, Galaj A, Peronag P et al. Immunogenicity and tolerability of an HPV-16/18 AS04- adjuvanted prophylactic cervical cancer vaccine in women aged years. Vaccine. 2009; 27(4): Torné A, Bayas JM, Castellsaqué X, Castro M, Gárcia E, Martínez JC, Puig-Tintoré LM, Quesada A, Vidart JA. Vacunación frente al cáncer de cérvix en mujeres fuera de los programas de vacunación sistemática, con o sin infección por el virus del papiloma humano o lesión cervical. Encuesta de opinión y recomendaciones. Prog Obstet Ginecol. 2012;55(1): Dra. Ruiz Durán S / Dra. Sánchez Ruiz R/ Dra. Romero Guadix B

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