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1 diagnóstico Página 1 de 19 El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer. Se estima que se presenta en una de cada 9 mujeres a lo largo de su vida. Aproximadamente un millón de mujeres por año en todo el mundo desarrollarán cáncer de mama, con una mortalidad de muertes anuales. En nuestro país es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer. En 1975 el porcentaje de mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 30 y 79 años, ajustando por edad era de 48,3 cada mujeres. En la década del 80 se evidenció un aumento en la incidencia por la introducción de la mamografía como screening, pero se diagnosticaron estadios más tempranos con disminución en la mortalidad. En 1990, el porcentaje había aumentado a 49,7 cada mujeres, pero luego disminuyó a 38 cada , una disminución del 24% desde Alguna de las explicaciones a este hecho es el diagnóstico precoz con el screening y los avances terapéuticos instaurados. (1,2) Se estima una incidencia de 58,5 en mujeres en Argentina con una tasa de mortalidad de 21,2 / mujeres. La incidencia varía de acuerdo a la región estudiada, factores ambientales y dietarios influyen en ello, así como la raza.(3) En cuanto a la edad y sexo, la incidencia proporcional mujer / hombre es 100 / 1 en todo el mundo. Se observa un aumento creciente de los índices de incidencia específica por edades, hasta la edad de menopausia. La probabilidad de presentación aumenta progresivamente desde los 30 años, y sigue un incremento formando dos picos de máxima incidencia entre los 35 y 45 años y el segundo después de los 55 años. (4) El predominio corresponde claramente a la raza blanca. Se observa una mayor incidencia en mujeres caucásicas 13,1%, que en afro-americanas 9,5% o japonesas con un RR francamente menor cercano al 3%. Dada la elevada incidencia y prevalencia del cáncer de mama en los países desarrollados, los estudios de epidemiología analítica destinados a establecer los factores causales de la enfermedad han sido muy numerosos. FACTORES de RIESGO: No existe un único agente causal. Son multifactoriales : factores genéticos, raciales, ambientales, dietarios, hormonales, enfermedades benignas de la mama, la obesidad, alto consumo de alcohol, exposición a radiaciones ionizantes, etc. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha : Revisó Aprobó Dra. Fabiana Anfuso Dr. Claudio Levit 11/06 23/06

2 diagnóstico Página 2 de 19 Factores Hormonales La edad de la menarca, la edad en la menopausia, los caracteres del ciclo menstrual y los años totales de menstruación han sido estudiados como posibles factores de riesgo para el cáncer de mama. Staszewski reveló por primera vez que la menarca precoz estaba asociada con un riesgo incrementado de cáncer mamario y este hallazgo ha sido confirmado en diferentes estudios, conducidos en distintas partes del mundo. En general, el riesgo de cáncer mamario disminuye aproximadamente 10% por cada dos años de retraso en la menarca. En los últimos 100 años, la edad en la menarca ha disminuido progresivamente en la mayor parte de los países, principalmente debido a la mejora en la nutrición y en el control de las enfermedades infecciosas. Varios autores han comunicado que la duración de la actividad menstrual es más larga en los casos de cáncer de mama que en los controles. Influyen a su vez el aumento en el número de ciclos anovulatorios. Se ha observado que la edad de menopausia a los 55 años confiere un doble riesgo de padecer un cáncer de mama que si ésta fue a los 45 años. La aparición de la menopausia artificial inducida por un tratamiento médico tiene un efecto protector semejante al de una menopausia natural. Factores reproductivos Numerosos estudios han demostrado una relación entre la paridad y el riesgo de cáncer de mama. En un estudio corporativo internacional se pudo observar que la protección estaba confinada a una edad temprana en el primer embarazo; embarazos subsiguientes al mismo no conferían una protección adicional. Si la edad del 1er nacimiento era menor a 25 años se observó un RR de 0,6; si era entre 25 a 29 años el RR era de 1,5 y si la edad superaba los 30 años el RR observado fue de 1,9. Uso de hormonas sexuales Anticonceptivos orales El empleo de contraceptivos orales y su relación con el cáncer de mama ha sido examinado en numerosos estudios y demostraron que la utilización de los mismos no afecta el riesgo de cáncer mamario, independientemente de la dosis o duración de la administración... Sin embargo, algunos estudios han identificado subgrupos con asociación positiva entre los mismos se encuentran las mujeres con antecedentes de enfermedad fibroquística comprobada histológicamente, mujeres con historia familiar de cáncer de mama y mujeres que utilizan contraceptivos orales a una edad menor de 25 años y/o antes del 1º embarazo de término. Aunque es difícil alcanzar una conclusión firme. Por otro lado, en cuanto a la terapia de reemplazo hormonal, en el estudio americano de las enfermeras de Michels y cols. (6) observaron que aquellas mujeres entre 60 y 64 años sometidas a TRH durante más de 5 años tuvieron un RR de 1,7 de padecer la enfermedad. Existe evidencia que muestra que solo la terapia hormonal combinada con estrógenos y progesterona aumenta la densidad mamaria y no tanto la estrogénica sola. Sin embargo, se ha

3 diagnóstico Página 3 de 19 observado una disminución en la sensibilidad de la mamografía, así como una pequeña reducción en la especificidad con cualquier tipo de terapia hormonal. En el estudio WHI (women s health initiative) (7) se observó que existe un incremento del RR de 0,7 1,8 a 1,2 1,9 en desarrollar un cáncer de mama bajo terapia hormonal con altas dosis de estrógenos. Sin embargo, estrógenos conjugados tendrían un menor incremento del riesgo con dosis menores. En cuanto a los progestágenos dicho estudio, no ha evidenciado incremento decisivo en el riesgo, así como tampoco los que evaluaron la terapia combinada. Puede utilizarse THR por breves períodos (<5años) para adecuadas indicaciones sin incremento del riesgo de Cáncer de mama.( Evidencia clase. B). El uso por largos períodos de THR en mujeres postmenopáusicas se asocia a mayor riesgo de Cáncer de mama pero es incierto como afectará esto la mortalidad por el cáncer (Evidencia clase B). En el caso de 1000 mujeres usuarias nuevas desde los 50 años, se diagnosticarán 2 nuevos canceres de Mama a los 5 años de uso, 6 a los 10 años y 12 a los 15 años de uso. Este incremento desaparece a los 5 años de suspendida la THR (Evidencia clase B). Factores dietarios Richardson y cols. encontraron una asociación particularmente fuerte entre el consumo de grasa saturada y el riesgo de cáncer mamario. También se encontró un incremento de cáncer mamario con la ingesta elevada de proteínas. Cuando se examinaron los distintos tipos de lípidos dietarios, la asociación más fuerte se observó para la grasa saturada. Las grasas saturadas provocarían una disminución en el nivel hepático de SHBG con un aumento del estrógeno circulante (a diferencia de las grasas poli insaturadas que aumentan los valores de SHBG) El consumo de carne roja se asociación con incremento de riesgo de 4,2 luego de controlar por el consumo de grasa. Cabe suponer que existen en la carne otras sustancias químicas que actúan en la carcinogénesis mamaria, a través de su contenido en aminas heterocíclicas, actuaría como un iniciador en el proceso de carcinogénesis mamario., siendo la grasa un promotor del crecimiento tumoral. Otro estudio mostró que el consumo elevado de fibra reduce el riesgo de cáncer de mama, al disminuir la reabsorción de los excretados con la (1, 3) bilis, disminuyendo así el nivel plasmático de estrógenos. Consumo de tabaco La mayor parte de los estudios han presentado resultados compatibles con una ausencia de efecto del tabaco en el riesgo de cáncer de mama tanto para ex fumadoras como para fumadoras actuales. El estado menopáusico resultó un modificador del efecto del tabaco siendo mayor el efecto carcinogénetico en la pos menopausia.

4 Consumo de alcohol diagnóstico Página 4 de 19 La asociación entre el cáncer de mama y el alcohol es débil e incongruente. Se observó un RR entre 1,5 y 2. Antecedentes familiares de cáncer de mama Se ha demostrado que la historia familiar de cáncer mamario está asociada con un riesgo 2 3 veces mayor, en comparación con aquellas mujeres carentes de tales antecedentes Una mujer sin antecedentes familiares de cáncer de mama tiene un riesgo relativo (RR) a los 70 años de 1,5 de padecer un cáncer de mama. Si tiene un familiar de 1º grado (madre / hermana) los estudios oscilan entre RR 2,3 2,45. Si tiene dos familiares de 1º grado portadoras de la enfermedad el RR es entre 4,2 y 5,7. Con un familiar de 2º grado el RR es de 1,82; y con un familiar de 3º grado el RR es de 1,35. A su vez, se observó, que si el familiar tiene un cáncer de mama bilateral el RR se incrementaba en 6 7 veces. Los antecedentes de cáncer de mama familiar deben ser cuidadosamente estudiados, identificando familiares con cáncer de mama, útero y ovario. En los factores genéticos se puede evidenciar mutaciones de la P53 (gen supresor) o la expresión de mutaciones en los protooncogenes como BRCA1 y 2. Se estima que aproximadamente 5 a 7% de todas las mujeres con cáncer de mama sean portadoras de una mutación en el gen BRCA 1, localizado en el cromosoma 17. Sus descendientes, si son portadores del gen mutante tienen un riesgo estimado de 85% de desarrollar cáncer de mama durante la vida, con 50% de probabilidad de que ocurra antes de los 50 años. Un segundo gen, BRCA 2, localizado en el cromosoma 13 también confiere alto riesgo de cáncer de mama inclusive para el hombre. El rastreo genético, sin embargo, está limitado a las familias con alto riesgo. En el cáncer de mama heredofamiliar se observa una mutación del BRCA1 en el 52% de los casos, siendo la expresión del BRCA 2 en el 32%; el 16% restante se debe a otros genes. Los factores que reflejan una herencia autosómica dominante son: (8) Dos o más familiares con cáncer de mama u ovario; Antec. de cáncer de mama antes de los 50 años en familiar de 1º grado; Uno o más familiares con dos cánceres (mama y ovario o dos cánceres de mama independientes); Antec. de familiar masculino con cáncer de mama Uno o más familiares con cáncer de mama antes de los 50 años + antec. Ashkenazi. Cáncer de ovario en judíos Ashkenazi

5 diagnóstico Página 5 de 19 Antec. de enfermedad fibroquística de la mama Enf. proliferativas Los estudios demostraron que el riesgo de cáncer de mama difiere según el tipo histológico de enfermedad mamaria benigna, principalmente en aquellas enfermedades proliferativas de la mama. Se evidenció que la hiperplasia ductal típica moderada o severa tiene un RR de 1,5 2; a diferencia de la hiperplasia ductal atípica que conlleva un RR de 4 5 (números que se duplican si se agrega el antecedente de cáncer familiar). La adenosis esclerosante tiene un riesgo de 1,5 a 2,5 de desarrollar un cáncer de mama. La cicatriz radial un RR de 1,8. La papilomatosis múltiple tiene un RR de 1,5 a 2, según Page, sin embargo, el papiloma único o intraquístico no tiene aumento del riesgo de cáncer de mama. Campos electromagnéticos Se han llevado a cabo estudios epidemiológicos que entre sus hallazgos, incluyen un riesgo aumentado de cáncer de mama masculino, en especial entre profesionales de alto contacto con campos electromagnéticos, como electricistas, operarios de radio-comunicaciones y soldadores. Tanto, los campos electromagnéticos como los magnéticos pueden afectar la función de la glándula pineal, y por ende, la secreción de melatonina en la regulación inmunológica antitumoral. Se ha observado, que para lograr la supresión de la producción de la melatonina pineal, corresponde a un rango aproximado de volts/m en seres humanos, y se trata de un nivel superior al promedio de exposición doméstica, pero comparable con niveles hallados en condiciones ocupacionales determinadas. (1,3) DIAGNOSTICO CLINICO El diagnóstico del cáncer de mama es fundamental en la definición de la estadificación, tratamiento y pronóstico. El método patrón de diagnóstico es el histológico, para confirmar datos recolectados por la anamnesis, examen físico, métodos imagenológicos y citología. Anamnesis La calidad de la recolección de datos a través de la historia clínica es importante para el desarrollo de un raciocinio clínico correcto. El interrogatorio debe incluir los antecedentes gineco-obstétricos y los distintos factores de riesgo. Antec.gineco-obstetricos: Edad de menarca Numero de gestaciones, Numero de partos a término, Edad del primer parto, Historia familiar de cáncer de mama, edad del diagnóstico y casos de carcinoma bilateral,

6 diagnóstico Página 6 de 19 Historia de biopsias de mama previas, Fecha de última menstruación y regularidad del ciclo, Uso de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal Factores de riesgo: A) Principales: Sexo femenino, Edad > 50 años Antec. personal de cáncer de mama Historia familiar de cáncer de mama en parientes de 1º grado (madre, hermana, hija) Susceptibilidad genética con presencia de gen mutante BRCA 1 Histología de alto riesgo diagnosticada por biopsia de mama previa (hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, carcinoma ductal in situ) B) Secundarios: Menarca precoz y menopausia tardía, Nuliparidad, Raza caucásica Edad >30 años en la 1º gestación a término, Exposición a radiación ionizante, Alto nivel socio económico. C) Probables: Uso de estrógenos exógenos, Aborto (espontáneo o inducido) Uso de alcohol en exceso, Tabaquismo, Dieta rica en grasa, Aumento de peso en la pos menopausia. Las consultas mamarias más frecuentes son: o mastalgia, o nódulos mamarios (el 42% detectado en autoexamen; el 24% detectado por el médico) o derrame por pezón y o resultados de mamografía de rutina anormal. (36% de los casos) La mastalgia es un síntoma inespecífico, relacionado más comúnmente a patologías benignas, pero puede corresponder al único síntoma asociado al cáncer de mama subclínico en el 0,4 al 7% de los pacientes, según las series. (9) La evaluación clínica de la mastalgia incluye la determinación de su localización, característica, relación con el ciclo menstrual, bilateralidad y asociación con movimientos. El dolor secundario al cáncer de mama es en general unilateral, localizado y constante.

7 diagnóstico Página 7 de 19 La mayor parte de los carcinomas mamarios se presentan como nódulos dominantes palpables o aún visibles. La identificación de un nódulo requiere atención especial, sobre todo en mujeres con más de 40 años. La evaluación clínica comprende la medición de las dimensiones, movilidad, consistencia, definición de contornos, fijación a estructuras adyacentes, reacciones cutáneas asociadas y presencia de dolor. El derrame por pezón debe ser investigado en relación a su naturaleza; especialmente si es provocado, unilateral, su localización, color, número de ductos comprometidos. Aunque la mayor parte de los derrames papilares se relacione con patología benigna, puede estar asociado al cáncer y algunas veces, es la única señal de enfermedad. (10) Los tipos más frecuentes asociados a procesos malignos son: acuoso, sanguíneo, sero-sanguíneo y seroso, habitualmente fluyendo por un único ducto. Aquellos derrames espesos, amarillentos, verdosos, saliendo por varios conductos, no tienen relación con el cáncer. El derrame por pezón está asociado con el cáncer de mama en el 1% de los casos. La presencia de un nódulo concomitante hace que el diagnóstico de cáncer de mama tenga una variación del 11 al 30% en las jóvenes, según los distintos estudios, a 65% en las mujeres con más de 60 años. Examen físico El examen físico minucioso es la clave para un diagnóstico correcto. Incluye: inspección estática y dinámica y la palpación. La inspección estática con el tórax desnudo y con la paciente en posición sentada con los brazos en posición de reposo, es la 1º parte del examen físico, evaluando número, forma, volumen y simetría de las mamas, alteraciones del complejo areola - pezón: las lesiones descamativas, exudativas e inflamatorias deben ser diferenciadas de las destructivas asociadas a la enf. de Paget. Se pueden percibir abultamientos y retracciones de la mama. El edema y la infiltración de la piel, así como las lesiones ulceradas son señales de sospecha. La presencia de eritema asociado a edema de piel tipo peau d orange (piel de naranja) fuera del ciclo grávido puerperal, lleva al diagnóstico diferencial entre procesos inflamatorios y carcinoma inflamatorio de la mama. La inspección dinámica alzando los brazos, inclinando el tronco hacia delante y contrayendo la musculatura pectoral permite resaltar abultamientos y retracciones. Examen físico mamario: Ventajas y desventajas Ventajas Test de base para los casos sintomáticos Detecta el 80% de los tumores candidatos a tratamiento. Practicable en cualquier lugar Repetible Bajo costo Desventajas Sensibilidad reducida en tumores < 1cm Sensibilidad reducida en mujeres jóvenes Ausencia de señales específicas para tumores pequeños Subjetividad del examinador

8 diagnóstico Página 8 de 19 Con la paciente aún sentada se hace la palpación de las regiones axilares y supraclaviculares, pesquisando la presencia de ganglios linfáticos aumentados. La palpación de las mamas se realiza con la paciente acostada, con brazos abducidos y las manos detrás de la cabeza. Se realizan movimientos circulares partiendo de la periferia hacia el centro, ejerciendo una leve presión para determinar las características. La sensibilidad de la palpación como instrumento de diagnóstico clínico es directamente proporcional al tamaño del tumor e inversamente proporcional a la edad de la paciente. Solo el 5,7% de los cánceres se detecta solamente por examen clínico mamario. El metaanálisis de Barton y cols. estimó la sensibilidad del examen mamario en solo el 54% (11) El autoexamen mamario (AEM) es una modalidad de evaluación que debe ser estimulada para la detección precoz de alteraciones en las mamas. Las pacientes que menstrúan son orientadas a realizar el examen después del 7º día del ciclo. No existen datos demostrando que la práctica del auto-examen de mamas reduzca la mortalidad por cáncer de mama; pero se sabe que las pacientes que practican regularmente el AEM detectan tumores más pequeños, tienen menor comprometimiento axilar y, más frecuentemente, son sometidas a cirugías conservadoras. Se recomienda utilizarlo sobre la base de que en los estudios de población se continúa observando una alta proporción de cánceres auto diagnosticados con mamografías previas negativas. La US Preventive Service and Task Force concluye que la evidencia actual es insuficiente para recomendar o estar en contra de la enseñanza y realización rutinaria del autoexamen mamario. (12) Tanto el examen clínico como el autoexamen mamario continúan siendo una importante área de investigación. Métodos complementarios Los métodos complementarios de investigación pueden ser divididos en: Pruebas diagnósticas no invasivas: Estudios por imágenes. Pruebas diagnósticas invasivas: Citología e histología. Estudios por imágenes Mamografía: Es el principal procedimiento para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres asintomáticas. La misma tiene una alta sensibilidad (90 95%), sus falsos negativos se deben por lo general, a la densidad radiológica de algunas mamas, errores de interpretación o a tipos anatomopatológicos especiales (tubulares, mucinosos, etc). El valor predictivo positivo varía entre el 10 y 40%. Los otros métodos son siempre complementarios. El uso creciente de la mamografía en mujeres asintomáticas, ha permitido importantes avances en al reducción de la mortalidad, cercano al 30%, cuando la mamografía es realizada periódicamente en el rastreo del cáncer de mama en las mujeres mayores de 50 años. La mamografía permite que le diagnóstico sea

9 diagnóstico Página 9 de 19 anticipado 2 años de promedio, detectando la enfermedad precozmente con tratamientos más eficientes, con baja mortalidad y sin el estigma de la mutilación (13) A pesar de ello, sólo entre el 8 y el 15% de las mujeres son examinadas anualmente como rutina con mamografía. Y sólo el 15 al 20% de las mujeres mayores de 50 años fueron evaluadas alguna vez. Estratificando por edades Rosenberg y cols. evidenciaron una sensibilidad del 81% en mayores de 65 años, 78% entre 50 a 64 años, 77% entre 40 a 49 años y 54% en menores de 40 años. (12) En los distintos estudios randomizados se ha observado que la sensibilidad de la mamografía y el examen mamario es mayor en mujeres añosas que en mujeres jóvenes. Se ha estimado que la mamografía detecta cerca del 75% de los cánceres de mama en mujeres de 40 años y cerca del 90% de los cánceres en aquellas entre los 50 y 70 años La mamografía es leída como anormal en un promedio del 11% del screening, lo que requiere continuar con la evaluación diagnóstica; el cáncer se encuentra en alrededor del 20 al 30% de las mujeres con mamografía anormal. Por lo tanto, en promedio, una mujer tiene un 10,7% de cáncer de tener un resultado falso positivo por cada mamografía. (14) Se observó que el estudio comparativo con mamografías anteriores provee una mayor especificidad cuando se compara con la mamografía del año previo que dos años anteriores. Las mamografías con incidencias localizadas permiten comprimir de forma puntual un sitio determinado de la mama. El principio básico se fundamenta en que le tejido mamario es mucho más compresible que el tejido nodular, sobre todo en el caso de lesiones malignas, motivo por el cual la disminución del volumen del tejido sano ante la compresión será mucho mayor que la del tejido patológico, facilitando la desaparición de falsas imágenes y mostrando con mayor nitidez las lesiones orgánicas. Las incidencias localizadas pueden realizarse con o sin magnificación, dando la posibilidad de definir mejor las características de las microcalcificaciones, tomando en cuenta su morfología, tamaño, distribución, orientación, variabilidad y estabilidad al comparar con evaluaciones anteriores. Permite también dilucidar con mayor claridad los márgenes de un nódulo; de ahí que la incidencia localizada y a su vez magnificada sea una técnica de elección. Requiere de un dispositivo magnificador que se interpone entre la mama y el chasis por lo que en las lesiones de localización extrema, sobre todo muy posteriores o muy externas será más útil la localización sin magnificación. Las incidencias tangenciales permiten el acercamiento de la misma lo máximo posible al plano cutáneo. Su gran aporte es la demostración de las calcificaciones en la piel o en el tejido subcutáneo. La técnica de Ecklund, descripta en 1988, se utiliza en pacientes con prótesis mamaria para el desplazamiento posterior y superior de la prótesis. Existe actualmente también la mamografía digital de campo completo de obtención directa. Con esta metodología se puede realizar el procesamiento de la imagen con el consiguiente estudio de todas las estructuras glandulares incluidas en la mamografía con una importante reducción de la dosis de radiación y con un contraste óptimo. La mamografía digital presenta la ventaja que la imagen es capturada por un detector electrónico y almacenado en la computadora con la posibilidad de aumentar la sensibilidad y especificidad del método, ya que la imagen puede ser manipulada en la pantalla. Sin embargo, en los estudios realizados hasta la fecha no se ha observado una diferencia

10 diagnóstico Página 10 de 19 estadísticamente significativa en la detección del cáncer de mama ni beneficios en la mortalidad. La detección asistida por computadora diseña un sistema computarizado que permite el reconocimiento de patrones mamográficos que ayudarían al radiólogo a identificar pequeñas áreas sospechosas y clasificar las lesiones como benignas o malignas. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de este procedimiento no ha sido aún establecida. Hasta el momento, no se observó diferencias entre el rango de recaídas o el índice de detección del cáncer. -PROPUESTA DE TAMIZAJE: MAMOGRAFIA BILATERAL - SIN ANTECEDENTES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA o 35 años: 1º estudio o años: ANUAL o 70 o más años: ANUAL, salvo estados co-morbidos asociados -CON ANTECEDENTES PERSONALES/ FAMILIARES DE RIESGO: o 35 años: 1º estudio, a partir de allí ANUAL o En las mujeres con fuerte antecedente de riesgo considerar realizar la mamografía 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama y con periodicidad ANUAL. El American Collage of Radiology (ACR) señala los mecanismos implementados para asegurar el control de calidad de las pruebas de detección mamográfica. La clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) intenta estandarizar la interpretación mamográfica y reducir el rango de estudios falsos positivos recomendando una incidencia menor de un 10%. El rango de falsos positivos puede ser reducido a un 3-4% con un estudio subsecuente o comparando con un estudio previo. (17) CLASIFICACION BIRADS: (18) Birads 0: Incompleto. Necesidad de evaluación adicional (proyecciones complementarias, ultrasonido u otros procedimientos) Birads 1: Negativo: seguimiento de rutina. De no existir correlación clinica- mamográfica, el manejo de la paciente dependerá de la clínica. Birads 2: Hallazgos benignos: Seguimiento de rutina. Negativa aun cuando el radiólogo puede describir un hallazgo típicamente benigno. Birads 3: Probablemente benigno: intervalos cortos de seguimiento. Existe una gran posibilidad de ser benigno y no se esperan cambios en el control. El valor predictivo positivo (VPP) es < 2% Birads 4: Sugestivo de malignidad: la biopsia debe ser considerada. El hallazgo no presenta características de cáncer, pero con una definitiva probabilidad de ser maligno. Se subdivide en A, B y C con un VPP del 3 al 94%.

11 diagnóstico Página 11 de 19 Birads 5: Altamente sospechoso de malignidad: Biopsia. Gran certidumbre de cáncer. El VPP es del 95% Birads 6: Carcinoma confirmado por biopsia. VPP 100% Signos mamográficos de cáncer de mama: (19) Signos directos Signos indirectos 1-Lesion focal con mayor densidad en 1- Retracción del pezón comparación con el parénquima 2- Lesión focal con igual densidad en 2- Retracción focal de la piel o del comparación con el parénquima. parénquima adyacente. Para 1 y 2 el contorno puede ser: a- espiculado o irregular b- similar al parénquima, lobulado, mal definido. c- Redondeado o parcialmente bien definida 3- Microcalcificaciones con o sin 3- Engrosamiento del ligamento de asociación a densidad del tej. blando. Cooper en la vecindad de una lesión 4- Distorsión de la arquitectura. 4- Engrosamiento de la piel adyacente a lesión. 5- Densidad asimétrica en comparación con la mama contralateral 5- Incremento de la densidad del tejido celular subcutáneo o de la grasa retro mamaria. 6- Conducto único dilatado 6- Retracción o fijación al músculo pectoral 7- Nódulos linfáticos aumentados de tamaño, múltiples, con densidad homogénea, contornos bien o mal definidos en la axila. Existen ciertos carcinomas como los medulares, mucinosos, y papilares intraquísticos cuyas imágenes mamográficas se presentan como nódulos bien definidos a menudo microlobulados, incluso pueden presentar gruesas calcificaciones. El diagnóstico diferencial es con lesiones benignas como fibroadenomas. Ecografía Mamaria: Es un examen incorporado al estudio imagenológico de la mama. Su principal utilización es la de complementar las mamografías alteradas en las mamas densas, el seguimiento de la mama irradiada y en la diferenciación de nódulos quísticos de sólidos. Es la 1º evaluación en pacientes menores de años. Permite la valoración de nódulos palpables y no palpables, así como las asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones u opacidades). El valor predictivo

12 diagnóstico Página 12 de 19 negativo del ultrasonido en la clasificación de una lesión como benigna es del 99,5%, la sensibilidad de lesiones como malignas es de un 98,4%. Se toma como lesión maligna todas aquellas que presenten por lo menos un hallazgo ultrasonográfico de malignidad. Para que un nódulo sea clasificado benigno debe presentar una combinación de hallazgos individuales. Permite definir las características del nódulo radiológico, evalúa las mamas de alta densidad radiológica, así como la integridad de los implantes mamarios. Permite la valoración de procesos inflamatorios, la mama embarazada y lactante, la mama masculina. Por otro lado, es útil en la evaluación de nódulos linfáticos axilares, cadena mamaria interna y región supraclavicular ipsilateral o en los casos que se sospeche clínicamente lesión contralateral. Ultrasonográficamente una marcada disminución de la ecogenecidad central hace sospechar en lesión metastásica. Cuando está totalmente tomado el nódulo es de márgenes irregulares con pérdida parcial o total de la hiperecogenecidad central. Las metástasis axilares pueden detectarse con el ultrasonido cuando exceden los 5 mm. Se utiliza también como guía de procedimientos intervencionistas. Características ultrasonográficas: (20) MALIGNA BENIGNA INDETERMINADA Espiculaciones Ausencia de hallazgo Diámetro máximo igual a maligno dimensión mayor en cualquier plano Márgenes angulados Hiperecogenecidad Isoecogenecidad marcada Hipoecogenecidad marcada Forma elíptica Hipoecogenecidad leve Sombra posterior Bi o trilobulaciones Transmisión normal del Calcificaciones Extensión ductal Microlobulaciones Diámetro mayor longitudinal sobre el transversal. Pseudocápsula delgada y ecogénica sonido Reforzamiento acústico posterior Ecos heterogéneos Ecos homogéneos Otros métodos como la termografía y la tomografía axial computada no mostraron utilidad en la evaluación del cáncer de mama. La resonancia nuclear magnética (RMN) y la cintimamografía con tecnecio 99 no están incluidos en el arsenal diagnóstico de rutina, quedando reservado para casos especiales. Resonancia Magnética Nuclear La RMN si bien tiene una sensibilidad del 90 a 95% y una especificidad del 70 a 90% no es un método de screening. Hay diferentes técnicas y protocolos de evaluación, pero siempre

13 diagnóstico Página 13 de 19 que se evalúa el parénquima mamario se debe utilizar contraste paramagnético (Gadolinio). La RMN con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes. Se ha observado que la sensibilidad para el carcinoma ductal in situ es menor. Las lesiones malignas muestran una importante captación del gadolinio en los primeros 2 minutos (sensibilidad del 95%). Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad. La menor especificidad lleva a un incremento en el número de procedimientos posteriores para el seguimiento. Los criterios morfológicos, tales como los contornos lesionales (espiculados, lisos), y las imágenes de alta resolución mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad. Su empleo debe quedar para los casos en que los estudios previos no sean concluyentes. Ventajas Alta sensibilidad en mama densas No utiliza radiación ionizante Desventajas Alto costo Variabilidad en la realización (protocolos) Moderada especificidad Detección ineficiente de microcalcificaciones La RMN en mama es de gran ayuda para: Evaluar la extensión real de la lesión e identificación de enfermedad multifocal o multicéntrica; Evaluar implantes mamarios; Evaluar la mama operada e irradiada; En el carcinoma oculto por imagenología convencional; Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo; Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico; Evaluar la extensión de un CDIS en pacientes que desean cirugías conservadoras. Evaluar el tumor residual en postoperatorios de lesiones invasivas e intraductales. Evaluar la mama contralateral en pacientes con carcinoma lobulillar invasor. La evidencia científica sugiere que las mujeres que deben ser sometidas a una RMN cercano a los 30 años son: (21) Mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2 Mujeres con familiar de 1º grado portador de una mutación en BRCA 1 y BRCA 2 Mujeres que por modelo de Gail o Claus tiene un riesgo de cáncer estimado a lo largo de su vida mayor a 20% Mujeres con síndrome de Li- Fraumeni, Sindrome de Cowden o familiar de 1º grado afectado con la misma enfermedad. En mujeres con alto riesgo familiar o genético de presentar un cáncer de mama la sensibilidad de la RMN es cercana al 94% cuando se utiliza en conjunto con la mamografía. Este incremento en la sensibilidad lleva a diagnósticos precoces. Sin embargo, puede también conducir a un mayor número de falsos positivos, resultando en un mayor número de biopsias por patología benigna. Por otro lado, la evidencia actual no avala la utilización de la RMN de rutina en: (21) Mujeres que por modelo de Gail o Claus tienen un riesgo menor al 15 ó 20%

14 diagnóstico Página 14 de 19 Antecedentes de carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia atípica (tanto lobulillar como ductal) en biopsias previas. Historia previa de carcinoma ductal in situ Mamografías muy densas La masificación de la mamografía y el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas más conservadoras han abierto las puertas a procedimientos menos invasivos y más precisos como son los procedimientos intervencionistas percutáneos: biopsia con aguja fina (PAAF) y aguja gruesa (core biopsy). Se estima que el 0,5% al 2% de pacientes en pesquisa presentan lesiones no palpables que requieren una mayor investigación diagnóstica. CITOLOGIA La evaluación citológica de las mamas puede ser ejecutada por el análisis de las células de derrame papilar, contenido de quiste o nódulo sólido. La punción espirativa con aguja fina (PAAF) es un procedimiento sencillo. Cuando el nódulo es quístico, el tratamiento es inmediato. Se efectúa la aspiración en varias direcciones para obtener una buena muestra. Este método puede ser aplicado para otras lesiones palpables como ganglios linfáticos por ejemplo. La citología puede presentar falsos negativos en hasta un 1% de los casos. Se requieren profesionales especializados tanto mastólogos como citólogos avezados. Lesiones como hiperplasia atípicas, necrosis grasa, papilomas ductales y hasta fibroadenomas fueron descriptos como falsos positivos. La frecuencia de falsos negativos es mucho mayor, principalmente debido a muestras inadecuadas. (22) Este procedimiento se emplea principalmente en la evaluación de lesiones quísticas simples o de contenido espeso y para la confirmación de lesiones que al ultrasonido impresionan sólidas benignas. Se utilizan agujas hipodérmicas calibre 21 a 23 gauge, en los casos de contenido espeso se utilizan agujas de mayor calibre. HISTOLOGIA Es el método final de investigación. Es posible tener acceso a la histología por dos formas distintas. La 1º es por biopsia a cielo abierto, con escisión parcial (incisional) y la 2º por punción percutánea con aguja gruesa. Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas. Actualmente la biopsia incisional queda limitada a aquellos casos en que simplemente se requiere confirmación diagnóstica (carcinoma inflamatorio) o casos que requieran neoadyuvancia en que no fue conseguido el diagnóstico por core biopsy. La punción biopsia percutánea con aguja gruesa utiliza dos sistemas. Contamos con agujas tipo tru-cut calibre 14 y 12 gauge y la biopsia histológica asistida por vacío o mammotome con agujas calibre 11 y 8 gauge. El mammotome es un sistema de corte y vacío que permite la extracción de amplias áreas de tejido y en algunos casos, la extirpación total de lesiones de 10 mm o menos, así mismo permite colocar marcas radio opacas que servirán en el seguimiento mamográfico o eventual guía quirúrgica. Este procedimiento ha demostrado tener una alta sensibilidad 87% al 95% en las distintas series (23,24) y una especificidad del 100%, con la remoción de la menor cantidad de tejido necesario. Se ha

15 diagnóstico Página 15 de 19 demostrado que evitan entre el 75 al 86% de biopsias radioquirúrgicas innecesarias y evita cicatrices postquirúrgicas que hacen difícil el seguimiento mamográfico. Deben realizarse siempre con control de imágenes, con un mínimo de 5 a 10 muestras por lesión, obteniendo imágenes pre y post punción. Si luego de la biopsia se ha extraído toda la lesión estaría indicada la colocación de un clip de titanio o acero inoxidable como marca para señalar el sitio de lesión. La biopsia percutánea con aguja gruesa ha sido empleada como rutina en todos los casos con indicación de quimioterapia primaria. Es un procedimiento ambulatorio con una especificidad del 100%. Otra indicación es el esclarecimiento de lesiones no palpables, probablemente benignas conforme a evaluación mamográfica; o confirmación de malignidad. En estos casos la biopsia es realizada por estereotaxia. La estereotaxia consiste en la localización de una lesión en el volumen mamario basado en un principio de triangulación que determina la profundidad de la lesión en la mama. Existen dos equipos: estereotaxia vertical y digital en decúbito prono. Los equipos de sistema prono son de mayor costo, hace al procedimiento más fácil por ser digital, la no visualización del procedimiento por parte de la paciente evita las reacciones vasovagales. La biopsia mamaria percutánea por ultrasonido es utilizada cuando la lesión puede ser localizada ecográficamente, dependiendo este procedimiento de la destreza del operador. Tiene como ventaja la realización en tiempo real, la biopsia es tomada por visualización directa. (25, 26 y 27) Autores como Meyer, Parker, Liberman y otros avalan esta técnica y han publicado trabajos que reportan al procedimiento como sencillo, seguro, de alta sensibilidad y especificidad con bajo porcentaje de complicaciones. Las imágenes más frecuentemente biopsiadas son las microcalcificaciones heterogéneas, las asimetrías de densidad, los nódulos de contornos indefinidos y la asociación de asimetrías con microcalcificaciones atípicas. Son las lesiones que en la clasificación birads son interpretadas como probablemente benignas (birads 3); imágenes de moderada sospecha (birads IVa); imágenes de alta sospecha para cáncer (birads V). Aquellas pacientes con lesiones probablemente benignas se solicita su diagnóstico por la imposibilidad de seguimiento o cuando exista ansiedad ante el diagnóstico. Las imágenes con moderada sospecha son las que más se benefician con el procedimiento evitando biopsias a cielo abierto innecesarias. En cuanto a las de alta sospecha, se podrá planificar el tratamiento quirúrgico definitivo en un solo tiempo. (28) El resultado de la anatomía patológica debe ser concordante con la sospecha imagenológica. En caso de no ser así se recomienda la biopsia radioquirúrgica para su corroboración diagnóstica. Ante el diagnóstico histológico de hiperplasia atípica, carcinoma ductal o lobulillar in situ, cicatriz radiada o determinados tipos de papilomas se sugiere realizar biopsia quirúrgica o radioquirúrgica para evitar el sub- diagnóstico de la lesión. Indicaciones para biopsia mamaria percutánea por estereotaxia: (29) 1- Masa solida no palpable asociada con: a. Forma irregular b. Bordes espiculados o poco definidos c. Microlobulaciones d. Calcificaciones sospechosas

16 diagnóstico Página 16 de 19 e. Hallazgos asociados: i. Engrosamiento focal de la piel ii. Dilatación ductal única 2- Microcalcificaciones con las siguientes características: a. Morfología: tamaño o forma variable (pleomórficas), lineales finas, ramificadas o granulares. b. Distribución: agrupadas lineales o segmentarias. 3- Distorsión de la arquitectura sospechosa en biopsia previa conocida que demuestre cambio en mamografías de seguimientos. 4- Asimetría asociada a calcificaciones sospechosas, distorsión de la arquitectura, masa quística, ducto dilatado único engrosamiento focal de la piel. 5- Masa sólida circunscripta dominante o que muestre crecimiento en el seguimiento. 6- Imágenes de sospecha en pacientes con antecedentes de tratamiento conservador para precisar recidiva local. Dentro de las contraindicaciones para la biopsia percutánea por estereotaxia relacionadas con el paciente se encuentran: la falta de posibilidad de adoptar el decúbito prono como problemas de columna, en las discinesias, y por la falta de colaboración de la paciente. Relacionadas con la lesión están descriptas aquellas de localización posterior o muy superficial o retroareolar. Así mismo existen imágenes que dado su carácter de muy probablemente benignas no deben ser sometidas a biopsia percutánea estereotáxica: (29) 1- Masas que: a. circunscriptas, baja densidad y menores de 1 cm, a menos que hayan cambiado con respecto a mamografías anteriores. b. Contengan grasa intralesional de una densidad que es patognomónica de ganglio linfático, quiste oleoso o hamartoma. c. Múltiples, no calcificadas y circunscriptas. 2- Microcalcificaciones que son: a. Diminutas, redondeadas u ovales, uniformes y localizadas en grupos. b. Agrupadas sugestivas de leche de calcio, enfermedad secretora o adenosis esclerosante. c. Difusas, no agrupadas y sugestivas de leche cálcico, enf secretora o adenosis esclerosante. 3- Masas palpables

17 diagnóstico Página 17 de 19 La toma de muestra en lesiones palpables puede ser directa; sin embargo, se recomienda sea guiada por ultrasonido con el fin de evadir áreas de desmoplasia o necrosis y asegurar así que la muestra sea tomada del centro de la lesión. Las principales complicaciones al procedimiento son el dolor, infecciones, sangrado, hematomas y neumotórax; las mismas pueden ser minimizadas con un exhaustivo interrogatorio de la paciente a estudiar. En general, se describe que la tasa de complicaciones (30 y 31) es alrededor del 0,5 al 1%. Biopsia radioquirúrgica La localización preoperatorio de lesiones mamarias no palpables es un procedimiento común y es utilizada para el diagnóstico y tratamiento de lesiones subclínicas altamente sospechosas. Largas series consecutivas muestran que el 20% de los cánceres de mama no palpables se presentan como masas de bordes espiculados o irregulares y en el 25% se presentan como grupo de microcalcificaciones agrupadas lineales o siguiendo un trayecto ductal. Más de la mitad de los carcinomas subclínicos no muestran la imagen clásica de un carcinoma a la (32 y 33) mamografía. Ciertas lesiones benignas tienen riesgo relativo de coexistir con carcinomas y el pequeño volumen de tejido obtenido en las biopsias estereotáxica puede no ser adecuado para excluir malignidad. La hiperplasia ductal atípica coexiste aproximadamente con la existencia de un carcinoma en el 50% cerca del sitio de la toma de biopsia. (34) En la cicatriz radiada (cuya imagen se presenta como de aspecto especular con centro radiolúcido), la coexistencia de un carcinoma es de cerca de un 20%. (35) Ambos tipos de lesiones requieren una biopsia quirúrgica más amplia. En pacientes con anormalidades mamográficas Birads 5 la BRQ es una opción apropiada para realizar una terapia definitiva. Para realizar este procedimiento se pueden utilizar inyección de colorantes vitales, que deben ser introducidos en forma precoz antes de la cirugía para evitar su difusión y absorción dentro del tejido. Por otro lado, la inyección de carbón inerte permite ser colocado con mayor tiempo. Se pueden utilizar también métodos invasivos como agujas hipodérmicas, como desventaja presenta la posibilidad de ser sacada involuntariamente. Las guías con arpón puede ser otro método de elección, la flexibilidad de esta guía permite una garantía de comodidad y seguridad, tiene la desventaja de ser relativamente finas y de difícil localización. Los problemas que más frecuentemente se presentan al localizar una lesión subclínica son los problemas de triangulación de una lesión; la dificultad en el abordaje; la inadecuada longitud de la aguja; más de un área a ser localizada; y la dificultad en avanzar el arpón. La pieza resecada debe ser marcada con referencias señalando los márgenes para hacer una correcta orientación de la pieza operatoria. Lo que permite al cirujano la orientación para ampliar los márgenes en caso de positividad; se debe realizar una mamografía magnificada de la pieza obtenida para la correcta visualización de la lesión. Solo se realizan biopsias por congelación en aquellos casos donde se encuentra un área sospechosa de malignidad en la palpación de la pieza quirúrgica, hecho que se presenta en nódulos no palpables o ciertas distorsiones arquitecturales.

18 diagnóstico Página 18 de 19 Hay lesiones mamarias cuyas características mamográficas, macroscópicas e histológicas, nos plantean diagnósticos diferenciales muy estrechos, que a veces es difícil establecerlos y concluirlos durante la congelación. Tal es el caso de lesiones radiadas, con posibilidades diagnósticas de cicatriz radiada y carcinoma tubular, o lesiones nodulares circunscriptas muy celulares al corte, como mioepiteliomas y lesiones papilares en general, sobre todo con un componente proliferativo importante como: papilomatosis florida, papilomas con hiperplasia atípica o carcinoma in situ, carcinomas papilares infiltrantes, papilomas esclerosantes, etc, en cuyo caso se difiere el estudio para un correcto procesamiento de la muestra. BIBLIOGRAFIA 1. Risso R, Stefani E Epidemiología del cáncer de mama Cap 1 en Cáncer de mama de Muñoz Bernardillo Pinotti Ed. Mc Graw Hill Interamericana 1-11, Menke C, Biazus J Diagnóstico clínico y Estadificación Cap 3 en Cáncer de mama de Muñoz Bernardillo Pinotti Ed. Mc Graw Hill Interamericana , Bland K, Graves T, Page D: Ginecomastia Cap 7 en La Mama de Bland Copeland. Ed Panamericana Segunda Edición: , Consenso Nacional Inter.- sociedades sobre cáncer de mama: Pautas para el diagnóstico y manejo de las lesiones mamarias subclínicas, Romieu I, Berlin J, Colditz G: Oral contraceptives and breast cancer: Review and Metaanalysis. Cancer 66: , Michels K, Willet W, Rosner: Prospective assessment of breastfeeding and breast cancer incidence among 89,887 women. Lancet 347: , Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. (Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288: , Amstrong M, Eisen A: Assessing the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 342 (8): , Klimberg V. Ethiology and Management of Breast Pain. In: Harris J.Lippman M, Morrow M, Hellman S. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott- Raven , Winchester D. Nipple Discharge. In Harris J.Lippman M, Morrow M, Hellman S. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott- Raven , Barton M, Harris R, Fletcher S: The rational clinical examination. Does this patient has breast cancer? The screening clinical breast examination should it be done? How? JAMA 1999; 282: Smith R, Saslow D, Sawyer K: American Cancer Society guidelines for breast Cancer Screening: Update CA Cancer J Clin 2003; 53: Kerlikewske K, Grady D, Rubin S. Efficacy of Screening Mamography. A meta-analysis. JAMA 273 (2): , Fletcher S, Elmore J: Mammographic screening for breast cancer NEng J Med 348: , Wingo Pay col. Cancer Statistic, 1995.CA Cancer J Clin 1995;45: Ries L, Eisner M, Kosary C, et al., eds. SEER cancer statistics review, Bethesda, Md: National Cancer Institute, American College of Radiology: Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS),ed 3. American College of Radiology, 1998.)

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