Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Carlos Varela

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1 CÁNCER DE PÁNCREAS Dra. Ana Pino Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Carlos Varela

2 IMPORTANCIA DEL TEMA Incidencia en aumento 6 / habitantes en mujeres Elevada mortalidad (sobrevida global a los 5 años de 5%) Diagnóstico tardío Mortalidad 5,5/ habitantes

3 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA TUMORES EPITELIALES(páncreas exócrino) BENIGNOS MALIGNOS : Adenocarcinoma pancreático (85%) Carcinoma células acinares (2%) Cistoadenocarcinoma (1%) Carcinoma epidermoide ( 0-1%) Carcinoma indiferenciado ( 0-1%) TUMORES DE ISLOTES PANCREÁTICOS TUMORES NO CLASIFICABLES

4 CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS Diferentes tipos: adenocarcinoma mucinoso cá. células en anillo de sello cá. adenopavimentoso Localización: cabeza de páncreas 80% cuerpo de páncreas 10% cola de páncreas 10%

5 ADENOCARCINOMA CEFALO-PANCREÁTICO

6 EPIDEMIOLOGÍA Distribución por sexo Sexo masculino (relación2/1) Distribución por edad Mayores de 65 años Distribución geográfica 9º cáncer en frecuencia EEUU Europa occidental similar al anterior India y Medio Oriente incidencia baja

7 EPIDEMIOLOGÍA EN EL URUGUAY Se diagnostican 380 casos por año Mayor incidencia en la séptima década Mayor incidencia en los departamentos de Rocha y Maldonado Vasalo NC_96_97_P_115.htm

8 ETIOPATOGENIA Etiología desconocida Vinculación con múltiples factores de riesgo ambientales, genéticos y enf. predisponentes FACTORES AMBIENTALES 1. Tabaco (único factor claramente asociado) 2. Alcohol 3. Ingesta elevada de grasas animales

9 ETIOPATOGENIA FACTORES GENÉTICOS 1. Mutaciones genéticas: * oncogen k-ras (en % de los casos) * gen supresor p53 (en 70% de los casos) * herceptina (en 70% de los casos) 2. Otros trastornos hereditarios: * Sindrome de Gardner * Poliposis Familiar Colónica

10 ETIOPATOGENIA ENFERMEDADES PREDISPONENTES 1. Gastrectomía por enfermedad péptica 2. Colecistectomizados 3. Diabetes mellitus(?) 4. Pancreatitis crónica (?) En 3 y 4 la relación causal no es clara

11 PRESENTACIÓN CLÍNICA Anamnesis Historia de corta evolución centrada por ictericia, debiendo interrogar: Ictericia Fecha de aparición Evolución permanente y progresiva, orienta a organicidad del proceso Coluria Evolución paralela a la ictericia (mayoría de los casos) Mecanismo de derivación bilio-linfo-hemático

12 PRESENTACIÓN CLÍNICA Anamnesis Hipocolia Certifica carácter obstructivo de la ictericia Prurito Apoya carácter obstructivo y orienta causa neoplásica Dolor Pudiendo presentar dolor epigástrico vago, gravativo, con irradiación característica a dorso que cede con posición mahometana

13 PRESENTACIÓN CLÍNICA Anamnesis Temperatura corporal En apirexia (característico) Síndrome pre-ictérico Caracterizado por la presencia de dispepsia intrincada, astenia, anorexia y adelgazamiento

14 PRESENTACIÓN CLÍNICA Examen Físico Valorar fundamentalmente: Estado general Paciente adelgazado, con mal estado general. Examen de piel y mucosas Ictericia verdínica Lesiones de rascado Hematomas, equimosis, palmas hepáticas, angiomas estelares.

15 PRESENTACIÓN CLÍNICA-Examen Físico Examen abdominal Despistar hepatomegalia regular por colestasis Vesícula distendida, tensa e indolora (característica) Signo de Bard y Pick (50% de los casos) Descartar matidez desplazable y nódulos periumbilicales (elementos de enfermedad diseminada) TR: Confirmar hipocolia. Despistar nódulos en el Douglas

16 DIAGNÓSTICO POSITIVO Historia de corta evolución Ictericia * obstructiva * por derivación bilio-linfo-hemático * permanente y progresiva (organicidad) * en apirexia. Frente a una ictericia fría con dichas características acompañada de un signo de Bard y Pick debemos plantear por la ley de Curvoissier-Terrier que estamos ante una obstrucción neoplásica de vía biliar principal

17 DIAGNÓSTICO POSITIVO Topografía de la obstrucción: Por debajo del confluente cístico-coledociano, por la dilatación de la VBIH y EH Cáncer periampular. Por frecuencia (80%) y apoyados en imagenología estamos ante un Cáncer de cabeza de páncreas.

18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros cánceres periampulares: Cáncer de ampolla de Vater (20-30%) Sobre todo en los de tipo infiltrante. En los vegetantes, es frecuente la marcha seudo-litiásica y pueden acompañarse de hemorragia digestiva evidente u oculta. Características heces color plateado. Cáncer de colédoco distal (10%) Clínicamente indiferenciable

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otros cánceres periampulares: Cáncer de duodeno (10%) Generalmente se acompaña de síntomas de dispepsia atípica, hemorragia digestiva y ocasionalmente elementos de estenosis gastroduodenal. Cáncer de vesícula En la mayorá de los casos se presenta con tumefacción dura e irregular en el área vesicular.

20 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL Se extienden: por contigüidad dentro del órgano (en mancha de aceite) por continuidad a estructuras vecinas (85%) GD, vascular por vía linfática (75% G+ al momento del diag.) por vía hemática por vía perineural (característica) Plexo solar

21 DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN DE HEMMRECK (1974) ESTADIO I Tumor limitado al páncreas ESTADIO II Tumor que invade estructuras peripancreáticas ESTADIO III Metástasis en ganglios linfáticos regionales ESTADIO IV Metástasis a distancia

22 DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN T0 T1 T2 T3 T4 N0 N1 M0 Sin evidencia tumor primario Tumor limitado a páncreas menor 2cm Tumor limitado a páncreas mayor 2cm Tumor propagado a duodeno, cond. biliar, tej. peripancreático Tumor extendido a estómago, bazo, colon ó gdes. vasos. Sin metástasis en ganglios regionales Metástasis en ganglios regionales Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia ESTADIFICACIÓN TNM UICC

23 DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN TNM UICC (1987) ESTADÍO I T1 N0 M0 T2 N0 M0 ESTADÍO II T3 N0 M0 ESTADÍO III Cualquier T N1 MO ESTADÍO IV Cualquier T N M1

24 EXÁMENES PARACLÍNICOS Dirigidos a: Confirmar diagnóstico positivo Descartar diagnósticos diferenciales Valorar extensión lesional del proceso Evaluación del paciente con vistas a eventual cirugía DEBEN ADECUARSE A CADA ENFERMO Y DIRIGIRSE EN FUNCIÓN COSTO- BENEFICIO

25 EXÁMENES PARACLÍNICOS FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO Primer exámen; confirma ictericia y su tipo. Evaluar: Trípode obstructivo fosfatasa alcalina colesterol total bilirrubina total ( B. Dir.) Signos de disfunción hepatocítica colinesterasa T. Protrombina Albúmina Signos de lesión hepatocítica TGO-TGP gamagt

26 EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Primer estudio imagenológico a solicitar. Ventajas: bajo costo fácil realización Desventajas: técnico dependiente baja sensibilidad para valorar páncreas

27 EXÁMENES PARACLÍNICOS ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Valora: Vesícula biliar Dilatación de VBIH y VBEH Hepatomegalia Sustitución hepática Presencia de ascitis Tumoración en páncreas

28 EXÁMENES PARACLÍNICOS TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL DE ABDOMEN CON CONTRASTE V/O E I/V Método imagenológico de elección para valorar páncreas Ventajas: elevada sensibilidad para diagnóstico permite evaluar extensión lesional valora resecabilidad Desventajas: poco sensible para evidenciar carcinomatosis peritoneal

29 EXÁMENES PARACLÍNICOS TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL DE ABDOMEN CON CONTRASTE V/O E I/V Valora: En lo local: Tamaño tumoral, Localización y relaciones En lo regional: Invasión duodenal Invasión de VBP Invasión estructuras vasculares Compromiso ganglionar Compromiso peritoneal Secundarismo hepático

30 EXÁMENES PARACLÍNICOS ECO-ENDOSCOPÍA Ventajas: permite identificar tumores de pequeño tamaño identifica ganglios en un radio de 6 cm. Desventajas: poco disponible en nuestro medio

31 EXÁMENES PARACLÍNICOS ECO-ENDOSCOPÍA Valora: Tumor pancreático Compromiso ganglionar Compromiso vascular

32 EXÁMENES PARACLÍNICOS ESTUDIOS DE OPACIFICACIÓN DE VÍA BILIAR (CTPH - CPER) Indicación: Ictericia problema Desventajas: Alto costo Morbimortalidad propia

33 EXÁMENES PARACLÍNICOS COLANGIORESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (CRNM) Indicación: Ictericia problema Ventajas: No invasiva No utiliza contraste Desventajas: Alto costo Poca experiencia en nuestro medio

34 EXÁMENES PARACLÍNICOS LAPAROSCOPÍA Indicación: Sospecha clínica o paraclínica de diseminación a distancia Ventajas: Mayor sensibilidad para diagnosticar carcinomatosis peritoneal

35 EXÁMENES PARACLÍNICOS MARCADORES TUMORALES CEA CA19-9 Sin utilidad dada la corta sobrevida de éstos pacientes

36 TRATAMIENTO OPCIONES TERAPÉUTICAS ADMITE DIVERSAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS: Único con criterio pretendidamente curativo CIRUGÍA Únicamente en 30% de los casos

37 TRATAMIENTO OPCIONES TERAPÉUTICAS Con criterio paliativo CIRUGÍA PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA 70% de los casos aproximadamente

38 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicación surge de evaluar: 1- Factores del paciente: edad (<65 años) estado general 2- Factores de la enfermedad: tamaño tumoral s/invasión estructuras vasculares s/ganglios + más allá de los regionales s/diseminación hepática o peritoneal

39 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CRITERIO PRETENDIDAMENTE CURATIVO TÁCTICA: Duodenopanacreatectomía cefálica Técnica de Whipple (procedimiento de elección) Reconstrucción del tránsito tipo Child

40 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica de Whipple Resección en bloque de: Cabeza y uncus pancreático, Ganglios peripancreáticos, Antro-píloro y Marco duodenal Primeras asas yeyunales Vesicula biliar y colédoco distal

41 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reconstrucción con técnica de Child Pancreato-yeyunostomía término terminal Hepático-yeyunostomía término-lateral Gastro- yeyunostomía termino-lateral

42 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON CRITERIO PALIATIVO TÁCTICA: DERIVACIÓN BILIO-DIGESTIVA Hepatico-yeyunostomía en asa diverticular Colédoco-duodenostomía Colecisto-yeyunostomía Gastro-yeyunostomía sistemática o de elección

43 PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS CON CRITERIO PALIATIVO Paliar ictericia obstructiva y prurito TÁCTICA: Endoprótesis endoscópica

44 TERAPIA ADYUVANTE- RT/ PQT CON CRITERIO PALIATIVO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA INDICACIÓN: Adyuvante en tumores resecables Paliativa definitiva en casos irresecables Buenos resultados paliación del dolor (RT) No mejora sobrevida Mejora calidad de vida

45 PRONÓSTICO VITAL ALEJADO: malo, sobrevida global a 5 años < 5 % FUNCIONAL: bueno si logramos paliar ictericia y dolor FACTORES PRONÓSTICOS: Tamaño tumoral Invasión cápsula pancreática Compromiso ganglionar Tipo histológico

46 MORT_94_98_P_209.htm

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