Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico

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1 Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico Nombre: Numero de Caso: Fecha de hoy: Fecha de encarcelamiento: Para solicitar para el Programa de Monitor Electrónico de acuerdo con el Código Penal del Artículo , complete y lleve esta solicitud junto con la cantidad de $50.00 por el costo de la solicitud a nombre del Condado De Santa Clara a la siguiente dirección: (El costo no será reembolsable) Departamento de Finanzas (DOR) 1555 Berger Drive Edificio #2 San José, Ca Cuando venga a la oficina de EMP a traer su solicitud, Usted debe de traer lo siguiente: 1. La Solicitud y el recibo que pruebe que pago por la solicitud. (Las solicitudes sin el recibo del Departamento de Finanzas no serán aceptadas) Favor de entregar la solicitud cuatro semanas antes de la fecha que tiene que empezar el programa. 2. Su factura de teléfono indicando los servicios que tiene. Solamente el servicio básico y local/larga distancia esta permitido. No se permite servicio de cable (Comcast) o servicio telefónico de Internet. Ningún otro servicio esta permitido: Como identificador de llamadas, transado de llamadas, Envió de llamadas, buzón de mensajes, llamadas de espera, aviso de otras llamadas, rechazo de llamadas bloqueadas, llamadas selectivas, llamadas restringidas y otros servicios. Absolutamente No: Contestador de llamadas, teléfonos inalámbricos, computadoras, fax, recibidores de satélites, ni cualquier otro aparto electrónico pude ser usado en la línea telefónica que va ser instalado el Monitor Electrónico. Si le quitaron algún servicio telefónico, deberá traer una carta que confirme el cambio. Si es posible pida le a su compañía que nos mande una copia por fax. 3. La orden de la corte y el reporte de policía: Usted puede enviarnos una copia por fax. Favor de contestar las siguientes preguntas: Yo tengo ( ) No tengo ( ) ningún caso pendiente en la corte: (Firma) Yo tengo ( ) No tengo ( ) orden de arresto o citaciones pendientes: (Firma) Si usted es aceptado, tendrá que pagar un depósito de $80 al empezar (tendrá 3 días para pagar) y $49.00 al día, por cada día que este en el programa. Los $80 de depósito será deducido de su saldo total. Después de entregar la solicitud, el personal del programa evaluara su caso haber si reúne las condiciones para ser elegido. Si usted es aceptado un Oficial del programa le llamara para hacerle una entrevista. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar al siguiente numero , para enviarnos documentos por fax

2 Condado de Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa De Monitor Electrónico Nombre Apellido Primer Segundo Dirección / Numero Calle Calle principal que cruza Ciudad Código Postal Teléfono de casa: No. De celular Otro No. De Teléfono: Seguro Social: Licencia -I.D. #: PFN# Fecha de Nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Color de Pelo: Color de Ojos: Estatura: Peso: Cicatrices/Tatuajes: Es usted miembro de alguna pandilla?: Que pandilla?: Descripción de Residencia: Color de casa, apartamento, etc. Está Casado(a)?: Nombre de Esposa(o): Cuantas personas adultas viven en la casa? Niños? Corte: Cargos: Día de ir a la cárcel/fecha de encarcelamiento: Información Medica (Marque uno) Sí No [ ] [ ] Tiene alguna infección o enfermedad contagiosa? [ ] [ ] Está tomando algún medicamento?, si contesto que si ponga el nombre: Información de Trabajo (Toda la información debe ser correcta y puede ser verificada) Nombre del Empleador: Ocupación: Dirección: / / Numero Calle Calle que atraviesa Ciudad Código Postal Teléfono: Nombre del Supervisor: Horario de trabajo: hasta: (Favor de Circular) Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab (Empieza) (Termina) Información en caso de Emergencia Escriba (2) diferentes personas. Toda la información debe ser correcta y puede ser verificada Nombre: Relación: Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Teléfono de su trabajo: Nombre: Relación Teléfono: Firma del Solicitante: Fecha: Firma del Oficial: Fecha:

3 Información de Transporte PRIMER CONDUCTOR EMPEZANDO CON USTED (Requerido) (Por favor escriba claramente) Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: Numero de Licencia: Año del Vehículo: Tipo de Vehículo: Licencia del Vehículo (# de Placas): Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Fecha de vencimiento: Color de Vehículo: Modelo: Fecha de vencimiento: Que Clase de Vehículo: (2-4 puertas) Notas: SEGUNDO CONDUCTOR (Opcional) (favor de escribir claramente) Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: Numero de Licencia: Año del Vehículo: Tipo de Vehículo: Licencia del Vehículo (# de la Placas): Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Fecha de vencimiento: Color del Vehículo: Modelo: Fecha de vencimiento: Que Clase de Carro: (2-4 puertas.) Notas: Favor de incluir TODOS LOS VEHICULOS que están en la casa. (Favor de escribir claramente) Año Marca Modelo Licencia Color Año Marca Modelo Licencia Color Año Marca Modelo Licencia Color Firma: Fecha:

4 Acuerdo de los cohabitantes Cual persona que está viviendo en la misma residencia que la persona que solicita el programa debe de firmar este acuerdo. Todos los habitantes en la casa deben seguir los mismos reglamentos que el participante del programa. La Casa se considera un lugar de detención y se debe de tratar como tal. Permiso de Registrar Entiendo que ha solicitado el programa de Supervisión Electrónica del Departamento de Probación del Condado de Santa Clara. En el caso de ser aceptado, el solicitante vivirá en mi hogar mientras que participa en el programa. Entiendo que la persona que esta en el programa de Supervisión Electrónica está sujeto(a) a ser registrado(a) en cualquier momento incluyendo otras áreas de la casa, por el personal del de Departamento de Sheriff del Condado de Santa Clara. Estoy de acuerdo en permitir al personal de EMP del Departamento de Probación del Condado de Santa Clara el acceso completo a todas las áreas de mi residencia que son utilizadas por la persona durante su participación en el programa. También entiendo que en el caso de no permitir la entrada en mi hogar, cuando el personal de EMP lo requiera daré lugar a que la persona sea descalificada del programa de Supervisión Electrónica y regrese a la cárcel del Condado de Santa Clara. Dirección: Ciudad: : Código postal Escriba los nombres de todas las personas que viven en la casa incluyendo usted. Cada uno debe de firmar. (Mayores de 18 años solamente): Nombre Relación Fecha de Nacimiento Firma Por ejemplo: Juan García Padre 11/23/83 Yo Oficial Programa De Monitor Electrónico

5 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos (Ponga sus iniciales en la línea si esta de acuerdo con las reglas) Yo,, como participante en el programa de Supervisión Electrónica del Condado de Santa Clara, estoy de acuerdo en seguir los siguientes reglamentos. Estoy de acuerdo de que si desobedezco cualquier Ley Federal, Estatal, del Condado o Ciudad y que si fallo en cumplir estas reglas y reglamentos puede dar lugar a una acción disciplinaria y/o al retiro del programa Estoy de acuerdo en pagar $80.00 de depósito al empezar, más $49.00 por día por cada día que este en el programa. (Tendrá 3 días para pagar el depósito después de que empiece). Acepto la responsabilidad financiera y no dejaré cargos pendientes. Estoy de acuerdo que si me escapo o dejo el programa, todo el dinero en mi cuenta de EMP será perdido. Me ofrezco voluntariamente para este programa. Mientras que participe en el Programa, no violaré ninguna Ley Federal, Estatal, del Condado o Ciudad. Estoy de cuerdo a permanecer dentro de mi casa durante las horas señaladas por mi Oficial de la Libertad Condicional de EMP (de aquí en adelante será referido como PO). Dejaré solamente mi residencia o trabajo cuando sea autorizado por mi PO. Iré a los sitios autorizadazos usando la ruta más directa posible. Si alguien más me está transportando, debe de estar en la lista de la información de transporte. No saldré del Condado de Santa Clara. 6. Proporcionaré la documentación adecuada a mi PO por cada diligencia autorizada que tenga que hacer fuera de la casa o trabajo. (Puede traerlo a la oficina, o envidarlo por correo o fax) 7. Estoy de acuerdo y doy permiso que el personal de EMP (si es necesario) instale un dispositivo de supervisión en mi línea telefónica y enchufe un cable eléctrico de 110 voltios. Estoy de acuerdo en usar el equipo electrónico y entiendo la necesidad para que el equipo de supervisión sea instalado en mi hogar. Soy responsable de cualquier gasto de adaptadores necesarios para la instalación y/o del costo por las llamadas telefónicas y el servicio eléctrico incurrido para supervisarme a través de este equipo. 8. Estoy de acuerdo que soy responsable de todo el equipo instalado. Me hago responsable por cualquier daño o pérdida de cualquier equipo instalado. Mantendré servicio eléctrico todo el tiempo. 9. No forzare o trataré de componer el equipo instalado. Avisare a mi PO de cualquier problema que pueda tener con el equipo. 10. Mantendré servicio telefónico en buen funcionamiento. Solamente el servicio telefónico básico local o de larga distancia y el identificador de llamadas. No se permiten contestadores automáticos, teléfonos inalámbricos, computadoras, módems (cable), satélites, ni cualquier otro equipo electrónico ser conectado con la línea telefónica usada por el dispositivo de supervisión. 11. Entiendo que además de Vigilancia Electrónica, estoy sujeto a la vigilancia de mi PO incluyendo visitas con o sin sita a cualquier hora en mi casa o trabajo. Todos los que viven en la casa y el patrón del trabajo deben de estar de acuerdo también. 12. La residencia y todas las personas que viven conmigo deben de ser aprobadas por mi PO. Debo tener buena conducta durante mi sentencia. Si alguna persona que vive en la residencia está en libertad condicional, o libertad bajo palabra debo de avisar mi PO.

6 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos 13. No poseeré ni guardaré ninguna arma en mi lugar del arresto. (Residencia). 14. Debo notificar mi PO de cualquier animal doméstico que tenga en mi residencia. Los perros deben ser amarrados entre las 6:00am-8:00pm. 15. Estoy de acuerdo en ser revisado, incluyendo mi residencia y vehículo a cualquier hora del día o de la noche, mientras que participe en el programa de Supervisión Electrónica. 16. Acepto la responsabilidad financiera de cualquier costo médico que pueda incurrir mientras que participo en el programa de Supervisión Electrónica. 17. Cualquier incidente que ocurra en mi casa donde acudan Policías, Bomberos, Médicos o Personal del departamento de Probation, debo de reportar a la oficina de EMP inmediatamente. 18. Si me enfermo o lastimo, dondequiera que ocurra, avisare mi PO para recibir instrucciones. En caso de una emergencia médica de un familiar, atenderé inmediatamente, notificaré a mi PO vía telefónica, proporcionare la verificación a mi PO cuando la crisis halla pasado 19. Comeré solamente en mi trabajo o lugar autorizado por mi PO. 20. En caso de que el trabajo sea cancelado o termine temprano regresare inmediatamente a mi casa y notificaré a mi PO. Si me quedo sin empleo, notificaré a mí PO o a la oficina de EMP inmediatamente. 21. Estoy de acuerdo a continuar cualquier asesoramiento o programa de rehabilitación ordenado por la corte o la libertad condicional. Esto debe ser previamente aprobado por el personal de EMP. Se requiere demostrar una prueba de asistencia. 22. Me esta prohibido hablar por teléfono o tener cualquier contacto con otros participantes en este programa o con internos. Cuando este en la casa se me requiere contestar el teléfono. Estoy de acuerdo a restringir todas las llamadas telefónicas y no hablar por más de cinco minutos a la vez. 23. No iré a ninguna cantina, restaurante o lugares donde sirvan bebidas alcohólicas. 24. El consumir, poseer o estar bajo la influencia de cualquier droga narcótica ilegal, alcohol (o sus envases) o el mal uso y el abuso de medicamentos recetados o no recetados esta prohibido. 25. Estoy de acuerdo en someterme a una prueba de alcohol y/o de droga según se me indique por el personal del programa de Supervisión del Condado de Santa Clara de la Libertad Condicional. Estoy de acuerdo a pagar cualquier gasto requerido para la prueba y/o el equipo. 26. Estoy de acuerdo y entiendo que el ser un participante en el programa de Supervisión Electrónica es un privilegio y no un derecho. 27. Entiendo que es mi responsabilidad contestar el teléfono y la puerta cuando este en mi casa. No debo tardarme en abrir la puerta y debo de estar vestido correctamente. Si no hago lo indicado estaré violado las reglas del programa. Avisare a mi PO 24 horas antes de ir algún cito.

7 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos 28. Estoy de acuerdo que debo notificar a mi PO con 24 horas de anticipación de cualquier visitante que venga a mi residencia. No se me permiten vistas de personas que estén bajo Libertad Condicional. (Con excepciones de las personas que viven en la casa que fueron aprobadas por su PO) No se me permite tener fiestas o reuniones sociales durante las visitas. NO HUÉSPEDES EN LA NOCHE! 29. No diré ninguna palabra ofensiva o haré algún gesto obsceno o grosero, no maldeciré ni le faltare el respeto a ningún empleado de EMP o ninguna otra agencia que aplica la ley. 30. No mentiré, ni presentaré falsos testimonios a ningún empleado del departamento de Libertad Condicional, o a cualquier otra agencia que aplica la ley. 31. Estoy de acuerdo que el horario abajo esta correcto. En caso de que halla cambios en el horario, yo notificare a mi PO inmediatamente. Para los solicitantes que viven fuera del Condado de Santa Clara y necesitan cumplir su condena en otro Condado. 32. Si soy rechazado o terminado del programa por cualquier razón, yo estoy de acuerdo en regresar al Condado de Santa Clara y reportarme con el Oficial de EMP durante las 48 horas de haber sido rechazado/terminado. (Si no lo hace puede obtener una de orden de arresto) Horas fuera de mi residencia: Día La hora de salida La hora de regreso Motivo Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Yo he leído y puesto mis iniciales en cada línea, indicando que entiendo las reglas y la responsabilidad que existe durante mi participación en el programa de supervisión (EMP). También he informado a todos los que viven en la casa, de los reglamentos del programa. Entiendo que si no cumplo con cualquiera de estos reglamentos, me quitarán del programa y regresare a la cárcel del Condado de Santa Clara. Firma del Solicitante: Firma del PO: fecha: fecha:

8 Información del Empleado (Esto forma tiene que llenarla su empleador, la siguiente esta en ingles) Nombre de Empleado: Fecha de Nacimiento: Nombre de la Compañía: Dirección: Teléfono: Días que trabaja a la semana (ponga un círculo): Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab Al empleado se le permiten 12 horas diarias los días que trabaja. Esto incluye el tiempo para ir y venir del trabajo. Horario de Trabajo: Hora que empieza el Trabajo: Hora que termina el Trabajo: Sueldo por hora: $ Cuando le pagan?: Cada Semana Cada otra semana Por mes Escriba los días festivos que no trabaja: Comentarios: NOTA: Un representante de EMP hablara con usted. Favor de apuntar la hora y lugar donde Pueden localizarlo (Favor de escribir claro) Persona: Locación: Empleador: (Escriba con letra molde) Empleador: (Firma) Fecha: Hora: Fecha:

9 Employee Data (To be completed by Employer) Inmate/Employee Name: Date of Birth: Name of Business, Company or Firm: Address: Telephone: Days of the week employee working (circle): Sun Mon Tues Wed Thu Fri Sat The employee is limited to 12-hour workdays. These 12 hours includes travel time to and from his/her residence to the place of employment. Work Schedule: Work starting time: Work ending time: Base Hourly Wage Paid: $ Paydays: Weekly Bi-Weekly Monthly Indicate Holidays Business is closed: Remarks: NOTE: A representative of the Santa Clara County Probation Department Electronic Monitoring Program will contact you. Please indicate day, time and location contact can be made. (Please Print) Contact Person: Date: Location: Time: Employer: (Print) Employer: Date: (Signature)

10 Acuerdo del Patrón (Esta forma debe ser llenada por el Patrón la siguiente esta en ingles) Nombre Del Interno/Empleado: Fecha de Nacimiento: Como patrón de un interno del programa de Supervisión Electrónica del Departamento de libertad condicional del Condado de Santa Clara, convengo por este medio: 1. Proveer la supervisión todo el tiempo que este en el trabajo. 2. Reportar cualquier tardanza y/o ausencia a la oficina de Supervisión Electrónica. 3. Avise a nuestra oficina si el empleado sale del trabajo durante horas de trabajo. 4. Avise a nuestra oficina inmediatamente del uso de cualquier alcohol o droga. 5. Avise a nuestra oficina inmediatamente si hay cambios en el trabajo. 6. Avise a nuestra oficina de cualquier lesión y proporcione un informe del accidente. 7. Proveer al empleado con el equipo de seguridad necesario. 8. Avise a nuestra oficina de cualquier visitante en el trabajo. 9. Avise a nuestra oficina de cualquier llamada telefónica no autorizada. 10. Evite que trabaje tiempo suplementario a menos que sea aprobado por nuestra oficina. 11. Reporte a nuestra oficina el estado de empleo, los días que trabaja y horario, envíenos una copia por fax. Si el horario del empleado cambia cada semana, dos veces por semana o una vez al mes. 12. Permita que el personal de EMP revise la asistencia y los talones de sueldo del trabajador. 13. Permita que el empleado haga citas, tales como médicas o legales y coordine lo horario con la oficina de EMP. 14. Permita la revisión del trabajador a cualquier Oficial y/o el personal de EMP incluyendo el área donde trabaja para buscar contrabando. He leído y convengo las condiciones arriba y entiendo que cualquier violación de estas condiciones del empleado será causa para quitarlo del programa de Supervisión Electrónica. No se permite al empleado salir fuera del condado de Santa Clara. Nombre De la Compañía: Teléfono: Dirección: Ciudad Código Postal: Patrón: Fecha: (Nombre) Patrón: Título: (Firma) La calle que cruza más cercana: NOTA: Favor de hacer una copia de este documento para su archivo y referencia.

11 Employer's Agreement (To be completed by Employer) Inmate/Employee Name: Date of Birth: As an Employer of a Santa Clara County Probation Department Electronic Monitoring Program Inmate, I hereby agree to: 1. Provide supervision at all times. 2. Report any tardiness and/or absences to the Electronic Monitoring Office. 3. Notify our office if the employee leaves the work site during work hours. 4. Notify our office immediately of the use of any alcohol or drugs. 5. Notify our office immediately if the employee changes work sites (if applicable). 6. Notify our office of any injury and provide an accident report. 7. Provide employee with necessary safety equipment. 8. Notify our office of any visitation at the work site. 9. Notify our office of any unauthorized telephone calls. 10. Prohibit the working of any overtime unless approved by our office. 11. Report all employment status, schedule or time changes and also provide or fax a copy of the employee's work schedule if the employee's work schedule changes on a weekly, bi-weekly or monthly basis. 12. Allow the EMP personnel to review employee's attendance/payroll records. 13. Allow the employee to schedule appointments, such as medical and legal concerns and coordinate schedules with the EMP office. 14. Allow the search of the employee and his/her immediate work area for contraband by any peace officer and/or EMP personnel. I have read and agree to the above listed conditions and understand that any violation of these conditions by the employee will be cause for removal from the Electronic Monitoring Program. The employee is not allowed outside of Santa Clara County. Business Name: Telephone: Address City: Zip: Employer: Date: (Print) Employer: Title: (Signature) Nearest Cross Street: NOTE: Please make a copy of Employer s Agreement for your file and reference.

12 CONDADO DE SANTA CLARA Departamento de la Libertad Condicional (Probation) Autorización Autorización para proveer información medica confidencial. Nombre: Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad: Código Postal Doy autorización al (Nombre del Medico, Hospital, etc.) Para declarar información obtenida durante el transcurso de la evaluación y tratamiento del paciente Al departamento de libertad Condicional de Condado de Santa Clara. (Nombre del paciente) 2314 North First St., San José, California Atención: Esta declaración de información o archivos es requerida para la asistencia en la investigación del reporte y recomendación de la corte, esta limitada a cierto tipo de información, como por ejemplo resultados de laboratorio, historial medico, diagnósticos, psiquiátricos y archivos de uso de alcohol/drogas: Este consentimiento esta sometido a ser revocado en cualquier momento por el abajó firmante, excepto al grado que alguna acción haya sido tomada. Si no ha sido revocada anteriormente, este consentimiento terminara en. (Firma del paciente) (Fecha)

13 Información Importante Antes de empezar EMP usted tendrá: Haberse registrado en cualquier clase o programa ordenado por la corte. Traer pruebas de horarios (trabajo, clases, programas, etc.) Traer una Carta de la compañía de teléfonos, confirmando los servicios que fueron cancelados (solo si fueron cancelados) (puede tomar de 5-7 días después de haberlos quitado del servicio) No se permite que el servicio telefónico este conectado con el cable (Comcast) or Internet. Hacer todos sus asuntos personales (cortes de pelo, citas médicas, ir a la tienda, etc.) antes de empezar el programa. Hacer los arreglos para que nuestro personal tenga acceso fácil a su residencia, especialmente si usted vive en una comunidad privada. Hacer los arreglos para que nuestro personal tenga acceso fácil a su trabajo, especialmente si usted trabaja en un área de seguridad. Usted no pude calificar para el programa, si no cumple con los requisitos antes de regresar la aplicación. Antes de empezar en el programa se hará una inspección en la casa Deseche todos los envases que contengan o hallan contenido alcohol, licor, o vino. (No guarde votes vacíos de cerveza para reciclar). No se permite el uso del teléfono inalámbrico para el uso del monitor. Favor de sacar de su residencia incluyendo toda la propiedad, todo tipo de armas como pistolas, cuchillos de cacería, pistolas de postas, etc. Usted no podrá estar en el programa si no hace lo indicado. Después De Empezar Usted no podrá hacer ningún cambio a su servicio telefónico o agregar otra persona para que viva en su casa. Usted no podrá salir a buscar empleo sin autorización. Si actualmente esta trabajando, usted no podrá cambiar de compañía o patrón, hasta que haya llenado un nuevo acuerdo del patrón y el trabajo haya sido revisado primero. Usted no podrá ir a trabajar ni salir de su hogar el día que empiece el programa. Usted no podrá exponer nuestro equipo a ninguna radiografía o MRI. Esto dañará nuestro equipo, del cual usted será responsable. Usted no puede tener visitas que no sean autorizadas. Se le permite tener solo una visita por semana (de domingo a sábado) hasta 3 visitantes por cita (solo con aprobación de su PO) por dos horas a la vez. No se permiten visitantes que estén en libertad condicional en la residencia. Para más información favor de llamar al teléfono numero de fax Si va mandar algo por fax, favor de escribir atención EMP Clerk.

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