Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico"

Transcripción

1 Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico Nombre: Numero de Caso: Fecha de hoy: Fecha de encarcelamiento: Para solicitar para el Programa de Monitor Electrónico de acuerdo con el Código Penal del Artículo , complete y lleve esta solicitud junto con la cantidad de $50.00 por el costo de la solicitud a nombre del Condado De Santa Clara a la siguiente dirección: (El costo no será reembolsable) Departamento de Finanzas (DOR) 1555 Berger Drive Edificio #2 San José, Ca Cuando venga a la oficina de EMP a traer su solicitud, Usted debe de traer lo siguiente: 1. La Solicitud y el recibo que pruebe que pago por la solicitud. (Las solicitudes sin el recibo del Departamento de Finanzas no serán aceptadas) Favor de entregar la solicitud cuatro semanas antes de la fecha que tiene que empezar el programa. 2. Su factura de teléfono indicando los servicios que tiene. Solamente el servicio básico y local/larga distancia esta permitido. No se permite servicio de cable (Comcast) o servicio telefónico de Internet. Ningún otro servicio esta permitido: Como identificador de llamadas, transado de llamadas, Envió de llamadas, buzón de mensajes, llamadas de espera, aviso de otras llamadas, rechazo de llamadas bloqueadas, llamadas selectivas, llamadas restringidas y otros servicios. Absolutamente No: Contestador de llamadas, teléfonos inalámbricos, computadoras, fax, recibidores de satélites, ni cualquier otro aparto electrónico pude ser usado en la línea telefónica que va ser instalado el Monitor Electrónico. Si le quitaron algún servicio telefónico, deberá traer una carta que confirme el cambio. Si es posible pida le a su compañía que nos mande una copia por fax. 3. La orden de la corte y el reporte de policía: Usted puede enviarnos una copia por fax. Favor de contestar las siguientes preguntas: Yo tengo ( ) No tengo ( ) ningún caso pendiente en la corte: (Firma) Yo tengo ( ) No tengo ( ) orden de arresto o citaciones pendientes: (Firma) Si usted es aceptado, tendrá que pagar un depósito de $80 al empezar (tendrá 3 días para pagar) y $49.00 al día, por cada día que este en el programa. Los $80 de depósito será deducido de su saldo total. Después de entregar la solicitud, el personal del programa evaluara su caso haber si reúne las condiciones para ser elegido. Si usted es aceptado un Oficial del programa le llamara para hacerle una entrevista. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar al siguiente numero , para enviarnos documentos por fax

2 Condado de Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional (Probation) Solicitud Para El Programa De Monitor Electrónico Nombre Apellido Primer Segundo Dirección / Numero Calle Calle principal que cruza Ciudad Código Postal Teléfono de casa: No. De celular Otro No. De Teléfono: Seguro Social: Licencia -I.D. #: PFN# Fecha de Nacimiento: Sexo: Nacionalidad: Color de Pelo: Color de Ojos: Estatura: Peso: Cicatrices/Tatuajes: Es usted miembro de alguna pandilla?: Que pandilla?: Descripción de Residencia: Color de casa, apartamento, etc. Está Casado(a)?: Nombre de Esposa(o): Cuantas personas adultas viven en la casa? Niños? Corte: Cargos: Día de ir a la cárcel/fecha de encarcelamiento: Información Medica (Marque uno) Sí No [ ] [ ] Tiene alguna infección o enfermedad contagiosa? [ ] [ ] Está tomando algún medicamento?, si contesto que si ponga el nombre: Información de Trabajo (Toda la información debe ser correcta y puede ser verificada) Nombre del Empleador: Ocupación: Dirección: / / Numero Calle Calle que atraviesa Ciudad Código Postal Teléfono: Nombre del Supervisor: Horario de trabajo: hasta: (Favor de Circular) Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab (Empieza) (Termina) Información en caso de Emergencia Escriba (2) diferentes personas. Toda la información debe ser correcta y puede ser verificada Nombre: Relación: Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Teléfono de su trabajo: Nombre: Relación Teléfono: Firma del Solicitante: Fecha: Firma del Oficial: Fecha:

3 Información de Transporte PRIMER CONDUCTOR EMPEZANDO CON USTED (Requerido) (Por favor escriba claramente) Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: Numero de Licencia: Año del Vehículo: Tipo de Vehículo: Licencia del Vehículo (# de Placas): Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Fecha de vencimiento: Color de Vehículo: Modelo: Fecha de vencimiento: Que Clase de Vehículo: (2-4 puertas) Notas: SEGUNDO CONDUCTOR (Opcional) (favor de escribir claramente) Nombre del Conductor: Fecha de Nacimiento: Numero de Licencia: Año del Vehículo: Tipo de Vehículo: Licencia del Vehículo (# de la Placas): Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Fecha de vencimiento: Color del Vehículo: Modelo: Fecha de vencimiento: Que Clase de Carro: (2-4 puertas.) Notas: Favor de incluir TODOS LOS VEHICULOS que están en la casa. (Favor de escribir claramente) Año Marca Modelo Licencia Color Año Marca Modelo Licencia Color Año Marca Modelo Licencia Color Firma: Fecha:

4 Acuerdo de los cohabitantes Cual persona que está viviendo en la misma residencia que la persona que solicita el programa debe de firmar este acuerdo. Todos los habitantes en la casa deben seguir los mismos reglamentos que el participante del programa. La Casa se considera un lugar de detención y se debe de tratar como tal. Permiso de Registrar Entiendo que ha solicitado el programa de Supervisión Electrónica del Departamento de Probación del Condado de Santa Clara. En el caso de ser aceptado, el solicitante vivirá en mi hogar mientras que participa en el programa. Entiendo que la persona que esta en el programa de Supervisión Electrónica está sujeto(a) a ser registrado(a) en cualquier momento incluyendo otras áreas de la casa, por el personal del de Departamento de Sheriff del Condado de Santa Clara. Estoy de acuerdo en permitir al personal de EMP del Departamento de Probación del Condado de Santa Clara el acceso completo a todas las áreas de mi residencia que son utilizadas por la persona durante su participación en el programa. También entiendo que en el caso de no permitir la entrada en mi hogar, cuando el personal de EMP lo requiera daré lugar a que la persona sea descalificada del programa de Supervisión Electrónica y regrese a la cárcel del Condado de Santa Clara. Dirección: Ciudad: : Código postal Escriba los nombres de todas las personas que viven en la casa incluyendo usted. Cada uno debe de firmar. (Mayores de 18 años solamente): Nombre Relación Fecha de Nacimiento Firma Por ejemplo: Juan García Padre 11/23/83 Yo Oficial Programa De Monitor Electrónico

5 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos (Ponga sus iniciales en la línea si esta de acuerdo con las reglas) Yo,, como participante en el programa de Supervisión Electrónica del Condado de Santa Clara, estoy de acuerdo en seguir los siguientes reglamentos. Estoy de acuerdo de que si desobedezco cualquier Ley Federal, Estatal, del Condado o Ciudad y que si fallo en cumplir estas reglas y reglamentos puede dar lugar a una acción disciplinaria y/o al retiro del programa Estoy de acuerdo en pagar $80.00 de depósito al empezar, más $49.00 por día por cada día que este en el programa. (Tendrá 3 días para pagar el depósito después de que empiece). Acepto la responsabilidad financiera y no dejaré cargos pendientes. Estoy de acuerdo que si me escapo o dejo el programa, todo el dinero en mi cuenta de EMP será perdido. Me ofrezco voluntariamente para este programa. Mientras que participe en el Programa, no violaré ninguna Ley Federal, Estatal, del Condado o Ciudad. Estoy de cuerdo a permanecer dentro de mi casa durante las horas señaladas por mi Oficial de la Libertad Condicional de EMP (de aquí en adelante será referido como PO). Dejaré solamente mi residencia o trabajo cuando sea autorizado por mi PO. Iré a los sitios autorizadazos usando la ruta más directa posible. Si alguien más me está transportando, debe de estar en la lista de la información de transporte. No saldré del Condado de Santa Clara. 6. Proporcionaré la documentación adecuada a mi PO por cada diligencia autorizada que tenga que hacer fuera de la casa o trabajo. (Puede traerlo a la oficina, o envidarlo por correo o fax) 7. Estoy de acuerdo y doy permiso que el personal de EMP (si es necesario) instale un dispositivo de supervisión en mi línea telefónica y enchufe un cable eléctrico de 110 voltios. Estoy de acuerdo en usar el equipo electrónico y entiendo la necesidad para que el equipo de supervisión sea instalado en mi hogar. Soy responsable de cualquier gasto de adaptadores necesarios para la instalación y/o del costo por las llamadas telefónicas y el servicio eléctrico incurrido para supervisarme a través de este equipo. 8. Estoy de acuerdo que soy responsable de todo el equipo instalado. Me hago responsable por cualquier daño o pérdida de cualquier equipo instalado. Mantendré servicio eléctrico todo el tiempo. 9. No forzare o trataré de componer el equipo instalado. Avisare a mi PO de cualquier problema que pueda tener con el equipo. 10. Mantendré servicio telefónico en buen funcionamiento. Solamente el servicio telefónico básico local o de larga distancia y el identificador de llamadas. No se permiten contestadores automáticos, teléfonos inalámbricos, computadoras, módems (cable), satélites, ni cualquier otro equipo electrónico ser conectado con la línea telefónica usada por el dispositivo de supervisión. 11. Entiendo que además de Vigilancia Electrónica, estoy sujeto a la vigilancia de mi PO incluyendo visitas con o sin sita a cualquier hora en mi casa o trabajo. Todos los que viven en la casa y el patrón del trabajo deben de estar de acuerdo también. 12. La residencia y todas las personas que viven conmigo deben de ser aprobadas por mi PO. Debo tener buena conducta durante mi sentencia. Si alguna persona que vive en la residencia está en libertad condicional, o libertad bajo palabra debo de avisar mi PO.

6 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos 13. No poseeré ni guardaré ninguna arma en mi lugar del arresto. (Residencia). 14. Debo notificar mi PO de cualquier animal doméstico que tenga en mi residencia. Los perros deben ser amarrados entre las 6:00am-8:00pm. 15. Estoy de acuerdo en ser revisado, incluyendo mi residencia y vehículo a cualquier hora del día o de la noche, mientras que participe en el programa de Supervisión Electrónica. 16. Acepto la responsabilidad financiera de cualquier costo médico que pueda incurrir mientras que participo en el programa de Supervisión Electrónica. 17. Cualquier incidente que ocurra en mi casa donde acudan Policías, Bomberos, Médicos o Personal del departamento de Probation, debo de reportar a la oficina de EMP inmediatamente. 18. Si me enfermo o lastimo, dondequiera que ocurra, avisare mi PO para recibir instrucciones. En caso de una emergencia médica de un familiar, atenderé inmediatamente, notificaré a mi PO vía telefónica, proporcionare la verificación a mi PO cuando la crisis halla pasado 19. Comeré solamente en mi trabajo o lugar autorizado por mi PO. 20. En caso de que el trabajo sea cancelado o termine temprano regresare inmediatamente a mi casa y notificaré a mi PO. Si me quedo sin empleo, notificaré a mí PO o a la oficina de EMP inmediatamente. 21. Estoy de acuerdo a continuar cualquier asesoramiento o programa de rehabilitación ordenado por la corte o la libertad condicional. Esto debe ser previamente aprobado por el personal de EMP. Se requiere demostrar una prueba de asistencia. 22. Me esta prohibido hablar por teléfono o tener cualquier contacto con otros participantes en este programa o con internos. Cuando este en la casa se me requiere contestar el teléfono. Estoy de acuerdo a restringir todas las llamadas telefónicas y no hablar por más de cinco minutos a la vez. 23. No iré a ninguna cantina, restaurante o lugares donde sirvan bebidas alcohólicas. 24. El consumir, poseer o estar bajo la influencia de cualquier droga narcótica ilegal, alcohol (o sus envases) o el mal uso y el abuso de medicamentos recetados o no recetados esta prohibido. 25. Estoy de acuerdo en someterme a una prueba de alcohol y/o de droga según se me indique por el personal del programa de Supervisión del Condado de Santa Clara de la Libertad Condicional. Estoy de acuerdo a pagar cualquier gasto requerido para la prueba y/o el equipo. 26. Estoy de acuerdo y entiendo que el ser un participante en el programa de Supervisión Electrónica es un privilegio y no un derecho. 27. Entiendo que es mi responsabilidad contestar el teléfono y la puerta cuando este en mi casa. No debo tardarme en abrir la puerta y debo de estar vestido correctamente. Si no hago lo indicado estaré violado las reglas del programa. Avisare a mi PO 24 horas antes de ir algún cito.

7 Programa De Monitor Electrónico (EMP) Reglas y Reglamentos 28. Estoy de acuerdo que debo notificar a mi PO con 24 horas de anticipación de cualquier visitante que venga a mi residencia. No se me permiten vistas de personas que estén bajo Libertad Condicional. (Con excepciones de las personas que viven en la casa que fueron aprobadas por su PO) No se me permite tener fiestas o reuniones sociales durante las visitas. NO HUÉSPEDES EN LA NOCHE! 29. No diré ninguna palabra ofensiva o haré algún gesto obsceno o grosero, no maldeciré ni le faltare el respeto a ningún empleado de EMP o ninguna otra agencia que aplica la ley. 30. No mentiré, ni presentaré falsos testimonios a ningún empleado del departamento de Libertad Condicional, o a cualquier otra agencia que aplica la ley. 31. Estoy de acuerdo que el horario abajo esta correcto. En caso de que halla cambios en el horario, yo notificare a mi PO inmediatamente. Para los solicitantes que viven fuera del Condado de Santa Clara y necesitan cumplir su condena en otro Condado. 32. Si soy rechazado o terminado del programa por cualquier razón, yo estoy de acuerdo en regresar al Condado de Santa Clara y reportarme con el Oficial de EMP durante las 48 horas de haber sido rechazado/terminado. (Si no lo hace puede obtener una de orden de arresto) Horas fuera de mi residencia: Día La hora de salida La hora de regreso Motivo Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Yo he leído y puesto mis iniciales en cada línea, indicando que entiendo las reglas y la responsabilidad que existe durante mi participación en el programa de supervisión (EMP). También he informado a todos los que viven en la casa, de los reglamentos del programa. Entiendo que si no cumplo con cualquiera de estos reglamentos, me quitarán del programa y regresare a la cárcel del Condado de Santa Clara. Firma del Solicitante: Firma del PO: fecha: fecha:

8 Información del Empleado (Esto forma tiene que llenarla su empleador, la siguiente esta en ingles) Nombre de Empleado: Fecha de Nacimiento: Nombre de la Compañía: Dirección: Teléfono: Días que trabaja a la semana (ponga un círculo): Dom Lun Mar Mie Jue Vie Sab Al empleado se le permiten 12 horas diarias los días que trabaja. Esto incluye el tiempo para ir y venir del trabajo. Horario de Trabajo: Hora que empieza el Trabajo: Hora que termina el Trabajo: Sueldo por hora: $ Cuando le pagan?: Cada Semana Cada otra semana Por mes Escriba los días festivos que no trabaja: Comentarios: NOTA: Un representante de EMP hablara con usted. Favor de apuntar la hora y lugar donde Pueden localizarlo (Favor de escribir claro) Persona: Locación: Empleador: (Escriba con letra molde) Empleador: (Firma) Fecha: Hora: Fecha:

9 Employee Data (To be completed by Employer) Inmate/Employee Name: Date of Birth: Name of Business, Company or Firm: Address: Telephone: Days of the week employee working (circle): Sun Mon Tues Wed Thu Fri Sat The employee is limited to 12-hour workdays. These 12 hours includes travel time to and from his/her residence to the place of employment. Work Schedule: Work starting time: Work ending time: Base Hourly Wage Paid: $ Paydays: Weekly Bi-Weekly Monthly Indicate Holidays Business is closed: Remarks: NOTE: A representative of the Santa Clara County Probation Department Electronic Monitoring Program will contact you. Please indicate day, time and location contact can be made. (Please Print) Contact Person: Date: Location: Time: Employer: (Print) Employer: Date: (Signature)

10 Acuerdo del Patrón (Esta forma debe ser llenada por el Patrón la siguiente esta en ingles) Nombre Del Interno/Empleado: Fecha de Nacimiento: Como patrón de un interno del programa de Supervisión Electrónica del Departamento de libertad condicional del Condado de Santa Clara, convengo por este medio: 1. Proveer la supervisión todo el tiempo que este en el trabajo. 2. Reportar cualquier tardanza y/o ausencia a la oficina de Supervisión Electrónica. 3. Avise a nuestra oficina si el empleado sale del trabajo durante horas de trabajo. 4. Avise a nuestra oficina inmediatamente del uso de cualquier alcohol o droga. 5. Avise a nuestra oficina inmediatamente si hay cambios en el trabajo. 6. Avise a nuestra oficina de cualquier lesión y proporcione un informe del accidente. 7. Proveer al empleado con el equipo de seguridad necesario. 8. Avise a nuestra oficina de cualquier visitante en el trabajo. 9. Avise a nuestra oficina de cualquier llamada telefónica no autorizada. 10. Evite que trabaje tiempo suplementario a menos que sea aprobado por nuestra oficina. 11. Reporte a nuestra oficina el estado de empleo, los días que trabaja y horario, envíenos una copia por fax. Si el horario del empleado cambia cada semana, dos veces por semana o una vez al mes. 12. Permita que el personal de EMP revise la asistencia y los talones de sueldo del trabajador. 13. Permita que el empleado haga citas, tales como médicas o legales y coordine lo horario con la oficina de EMP. 14. Permita la revisión del trabajador a cualquier Oficial y/o el personal de EMP incluyendo el área donde trabaja para buscar contrabando. He leído y convengo las condiciones arriba y entiendo que cualquier violación de estas condiciones del empleado será causa para quitarlo del programa de Supervisión Electrónica. No se permite al empleado salir fuera del condado de Santa Clara. Nombre De la Compañía: Teléfono: Dirección: Ciudad Código Postal: Patrón: Fecha: (Nombre) Patrón: Título: (Firma) La calle que cruza más cercana: NOTA: Favor de hacer una copia de este documento para su archivo y referencia.

11 Employer's Agreement (To be completed by Employer) Inmate/Employee Name: Date of Birth: As an Employer of a Santa Clara County Probation Department Electronic Monitoring Program Inmate, I hereby agree to: 1. Provide supervision at all times. 2. Report any tardiness and/or absences to the Electronic Monitoring Office. 3. Notify our office if the employee leaves the work site during work hours. 4. Notify our office immediately of the use of any alcohol or drugs. 5. Notify our office immediately if the employee changes work sites (if applicable). 6. Notify our office of any injury and provide an accident report. 7. Provide employee with necessary safety equipment. 8. Notify our office of any visitation at the work site. 9. Notify our office of any unauthorized telephone calls. 10. Prohibit the working of any overtime unless approved by our office. 11. Report all employment status, schedule or time changes and also provide or fax a copy of the employee's work schedule if the employee's work schedule changes on a weekly, bi-weekly or monthly basis. 12. Allow the EMP personnel to review employee's attendance/payroll records. 13. Allow the employee to schedule appointments, such as medical and legal concerns and coordinate schedules with the EMP office. 14. Allow the search of the employee and his/her immediate work area for contraband by any peace officer and/or EMP personnel. I have read and agree to the above listed conditions and understand that any violation of these conditions by the employee will be cause for removal from the Electronic Monitoring Program. The employee is not allowed outside of Santa Clara County. Business Name: Telephone: Address City: Zip: Employer: Date: (Print) Employer: Title: (Signature) Nearest Cross Street: NOTE: Please make a copy of Employer s Agreement for your file and reference.

12 CONDADO DE SANTA CLARA Departamento de la Libertad Condicional (Probation) Autorización Autorización para proveer información medica confidencial. Nombre: Dirección: Fecha de nacimiento: Ciudad: Código Postal Doy autorización al (Nombre del Medico, Hospital, etc.) Para declarar información obtenida durante el transcurso de la evaluación y tratamiento del paciente Al departamento de libertad Condicional de Condado de Santa Clara. (Nombre del paciente) 2314 North First St., San José, California Atención: Esta declaración de información o archivos es requerida para la asistencia en la investigación del reporte y recomendación de la corte, esta limitada a cierto tipo de información, como por ejemplo resultados de laboratorio, historial medico, diagnósticos, psiquiátricos y archivos de uso de alcohol/drogas: Este consentimiento esta sometido a ser revocado en cualquier momento por el abajó firmante, excepto al grado que alguna acción haya sido tomada. Si no ha sido revocada anteriormente, este consentimiento terminara en. (Firma del paciente) (Fecha)

13 Información Importante Antes de empezar EMP usted tendrá: Haberse registrado en cualquier clase o programa ordenado por la corte. Traer pruebas de horarios (trabajo, clases, programas, etc.) Traer una Carta de la compañía de teléfonos, confirmando los servicios que fueron cancelados (solo si fueron cancelados) (puede tomar de 5-7 días después de haberlos quitado del servicio) No se permite que el servicio telefónico este conectado con el cable (Comcast) or Internet. Hacer todos sus asuntos personales (cortes de pelo, citas médicas, ir a la tienda, etc.) antes de empezar el programa. Hacer los arreglos para que nuestro personal tenga acceso fácil a su residencia, especialmente si usted vive en una comunidad privada. Hacer los arreglos para que nuestro personal tenga acceso fácil a su trabajo, especialmente si usted trabaja en un área de seguridad. Usted no pude calificar para el programa, si no cumple con los requisitos antes de regresar la aplicación. Antes de empezar en el programa se hará una inspección en la casa Deseche todos los envases que contengan o hallan contenido alcohol, licor, o vino. (No guarde votes vacíos de cerveza para reciclar). No se permite el uso del teléfono inalámbrico para el uso del monitor. Favor de sacar de su residencia incluyendo toda la propiedad, todo tipo de armas como pistolas, cuchillos de cacería, pistolas de postas, etc. Usted no podrá estar en el programa si no hace lo indicado. Después De Empezar Usted no podrá hacer ningún cambio a su servicio telefónico o agregar otra persona para que viva en su casa. Usted no podrá salir a buscar empleo sin autorización. Si actualmente esta trabajando, usted no podrá cambiar de compañía o patrón, hasta que haya llenado un nuevo acuerdo del patrón y el trabajo haya sido revisado primero. Usted no podrá ir a trabajar ni salir de su hogar el día que empiece el programa. Usted no podrá exponer nuestro equipo a ninguna radiografía o MRI. Esto dañará nuestro equipo, del cual usted será responsable. Usted no puede tener visitas que no sean autorizadas. Se le permite tener solo una visita por semana (de domingo a sábado) hasta 3 visitantes por cita (solo con aprobación de su PO) por dos horas a la vez. No se permiten visitantes que estén en libertad condicional en la residencia. Para más información favor de llamar al teléfono numero de fax Si va mandar algo por fax, favor de escribir atención EMP Clerk.

Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico

Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico Condado De Santa Clara Departamento de La Libertad Condicional Solicitud Para El Programa de Monitor Electrónico Nombre: Fecha de hoy: Numero de Caso: Fecha de encarcelamiento: Para solicitar para el Programa

Más detalles

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program

Si tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

El no regresar intencionalmente a la cárcel del condado de Scott se considerará como una fuga de la justicia.

El no regresar intencionalmente a la cárcel del condado de Scott se considerará como una fuga de la justicia. La participación en el programa de Salida con Autorización de la cárcel del condado de Scott es un privilegio permitido por los tribunales y aprobado por la cárcel. Los participantes en este programa deben

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo

Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.

Más detalles

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.

Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad

Más detalles

Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para

Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA 341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

NOMBRE DEL SOLICITANTE:

NOMBRE DEL SOLICITANTE: NOMBRE DEL SOLICITANTE: PO BOX 770 3282 STATE HWY 82 SONOITA, AZ 85637 TEL: 520.455.5983 FAX: 520.455.5984 SOLICITUD DE EMPLEO DOMICILIO: FISICO: CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL CORREO: CIUDAD ESTADO CODIGO

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

August Pediatrics, P.A.

August Pediatrics, P.A. August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas? El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Su objetivo es disminuir la incidencia de manejar bajo la influencia de alcohol y otras drogas.

Su objetivo es disminuir la incidencia de manejar bajo la influencia de alcohol y otras drogas. La presente información sólo tiene la intención de ser algo adicional, y no un sustituto de lectura de los documentos que la Corte, ASAP, y el Departamento de Vehículos Motorizados, le han ofrecido. Si

Más detalles

PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA VISA U

PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA VISA U PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA VISA U Qué es una Visa U? La visa U es una visa especial para las víctimas de ciertos delitos que incluyen violencia doméstica y abuso sexual, entre otros. La persona deberá

Más detalles

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco

El Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco HOJA DE DATOS PARA PERSONAS Propósito: Servicios Legales para Nuevos Empresarios (LSE, por sus siglas en ingles) es un proyecto para la justicia económica del Comité de Abogados para los Derechos Civiles

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

CONTRATO MODELO PARA TRABAJADORAS DOMESTICAS

CONTRATO MODELO PARA TRABAJADORAS DOMESTICAS CONTRATO MODELO PARA TRABAJADORAS DOMESTICAS INSTRUCCIONES: El empleador/a y la empleada deben estar de acuerdo en las estipulaciones de este contrato. Marque el punto apropiado para seleccionar el plazo

Más detalles

Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo

Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación por Escrito Completa para los Empleados: Red de Proveedores Médicos (Titulo 8, Código

Más detalles

SOLICITUD DE EMPLEO CALLE CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DISPONIBLE PARA EL EMPLEO / /

SOLICITUD DE EMPLEO CALLE CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DISPONIBLE PARA EL EMPLEO / / STORE MANAGEMENT USE ONLY CONSIDERATION FOR: APLICACIONES INCOMPLETAS SERÁN RECHAZADAS Como te enteraste de Nick s? FECHA DE APLICACIÓN: PERSONAL SOLICITUD DE EMPLEO TELÉFONO DE CASA: ( ) APELLIDO PRIMER

Más detalles

Disability Rights California

Disability Rights California Disability Rights California Sistema de protección y defensa de California OFICINA REGIONAL DE SACRAMENTO 100 Howe Avenue, Suite 235N Sacramento, CA 95825 Teléfono: (916) 488-9950 Teléfono de texto: (800)

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.

Más detalles

Registro para los jóvenes: Y.O.U. programa de empleo de verano 2015

Registro para los jóvenes: Y.O.U. programa de empleo de verano 2015 Registro para los jóvenes: Y.O.U. programa de empleo de verano 2015 El Y.O.U. programa de empleo ofrece una experiencia laboral para jóvenes del condado Cuyahoga. La registración para el Y.O.U. programa

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este

Más detalles

Su Responsabilidad de Restitución

Su Responsabilidad de Restitución Su Responsabilidad de Restitución Un Folleto para Ofensores Adultos y Menores Una publicación de la Oficina CalVCP y CDCR de Derechos de las Víctimas y Sobrevivientes y Servicios www.calvcp.ca.gov www.cdcr.ca.gov

Más detalles

Solicitud Para El Programa De Ace

Solicitud Para El Programa De Ace Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro

Más detalles

Hoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas

Hoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas

Más detalles

PROCURADURIA DE JUSTICIA DE LOS ANGELES PETICION PARA SER REMOVIDO DE RESTRICCION LEGAL CONTRA PANDILLAS

PROCURADURIA DE JUSTICIA DE LOS ANGELES PETICION PARA SER REMOVIDO DE RESTRICCION LEGAL CONTRA PANDILLAS PROCURADURIA DE JUSTICIA DE LOS ANGELES PETICION PARA SER REMOVIDO DE RESTRICCION LEGAL CONTRA PANDILLAS Esta forma podrá ser usada por personas que residen en la Ciudad de Los Angeles que hayan sido notificadas

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange

Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange Programa de Intercambio de Medidor Inteligente Smart Meter Xchange I. Propósito CPS Energy le dará a los clientes residenciales unifamiliares la opción de intercambiar la instalación de un medidor inteligente

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

COMPENSACION PARA EL TRABAJADOR Y SUS DERECHOS. 655 Florida Grove Road Mailing Address P.O. Box 760 Woodbridge, NJ 07095 (732) 324-7600

COMPENSACION PARA EL TRABAJADOR Y SUS DERECHOS. 655 Florida Grove Road Mailing Address P.O. Box 760 Woodbridge, NJ 07095 (732) 324-7600 COMPENSACION PARA EL TRABAJADOR Y SUS DERECHOS 655 Florida Grove Road Mailing Address P.O. Box 760 Woodbridge, NJ 07095 (732) 324-7600 INTRODUCCION La compensación para el trabajador es un método por mediante

Más detalles

Madonna Inn Solicitud de Empleo

Madonna Inn Solicitud de Empleo Para uso de la oficina: NOMBRE: Apellido Primer Nombre Inicial Entrevista inicial: -----/----/----- Segunda entrevista: -----/----/----- Madonna Inn Solicitud de Empleo Practicamos una política de igualdad

Más detalles

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Colorado pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Colorado pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Colorado pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe crediticio,

Más detalles

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada

Más detalles

Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD

Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD Por muchos años, millones de californianos han confiado en el Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD) para recibir su pagos de beneficios del Seguro de Desempleo

Más detalles

Your Texas Benefits: Para empezar

Your Texas Benefits: Para empezar Your Texas Benefits: Para empezar Cómo funciona la solicitud por Internet? Llenar esta solicitud por Internet podría tomarle de 20 a 45 minutos. Le preguntaremos sobre: Personas que solicitan beneficios.

Más detalles

a Cobertura de Salud Familiar

a Cobertura de Salud Familiar Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al

Más detalles

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44

Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 Carta de derechos de atención en el hogar SEGÚN LOS ESTATUTOS DE MINNESOTA, SECCIÓN 144A,44 PARA SER USADO POR PROVEEDORES DE ATENCIÓN EN EL HOGAR EXENTOS DE LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA LICENCIA BAJO

Más detalles

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA

SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA I. Identificación del Paciente Nombre: Seguro Social Núm.: - - Número de licencia de conducir u otra identificación: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: años Género:

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN , DEMANDANTE VS., DEMANDADO(A) Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN USTED HA SIDO DEMANDADO EN EL TRIBUNAL. Si desea defenderse de las alegaciones establecidas en los siguientes documentos, debe comparecer

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE OCCUVAX, LLC Actualización efectiva a partir del 1 de julio de 2011 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO

Más detalles

Community Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057

Community Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057 Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

4. Qué información personal se divulgó? Los documentos que desaparecieron contenían la siguiente información:

4. Qué información personal se divulgó? Los documentos que desaparecieron contenían la siguiente información: Incidente relacionado a la seguridad de la información personal de los proveedores de IHSS Preguntas frecuentes Para información adicional vaya al sitio web www.cdss.ca.gov 1. Qué sucedió? El 9 de mayo,

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental

Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA:

DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: OFICINA DEL ABOGADO DEL DISTRITO DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO A LA VICTIMA DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: PART A: INFORMACIÓN GENERAL Sus pensamientos sobre el crimen en el que

Más detalles

COMO SACAR DE LA CÁRCEL A UN FAMILIAR EN MATERIA DE MIGRACIÓN

COMO SACAR DE LA CÁRCEL A UN FAMILIAR EN MATERIA DE MIGRACIÓN COMO SACAR DE LA CÁRCEL A UN FAMILIAR EN MATERIA DE MIGRACIÓN Pregunta. Mi hermano fue arrestado por los Oficiales de Migración. Puedo sacarlo de la cárcel mientras los Tribunales hacen la decisión? Cuanto

Más detalles

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en California pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su informe crediticio,

Más detalles

Una alianza para atender al paciente

Una alianza para atender al paciente Una alianza para atender al paciente Entender las expectativas, los derechos y las responsabilidades Qué puede esperar durante su estadía en el hospital: Atención hospitalaria de la mejor calidad. Un ambiente

Más detalles

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE

ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios

Más detalles

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Nueva York pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo) gratis (la primera vez.) Para

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN)

NÚM. DE IDENTICACIÓN DE LA MPN: # 2328 (Arissa/Harbor MPN) Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación Escrita Completa de la MPN al Empleado (Titulo 8, Código de Regulaciones de California,

Más detalles

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225

de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225 El Manual de cobro Programa de protección y educación para el consumidor de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225 Cobro de débito introducción } Manual de cobro de débito Todos, ya sea que tengamos

Más detalles

PRINTING INSTRUCTIONS

PRINTING INSTRUCTIONS PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St.

SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. SOLICITUD DE BENEFICIOS DE DESEMPLEO MN Department of Employment and Economic Development UI Customer Service Center, Box 202, St. Cloud, MN 56302 POR FAVOR, IMPRIMA N Debe completar y devolver esta solicitud

Más detalles

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los

Más detalles

CONFISCACIÓN DE UN VEHÍCULO POR CONDUCIR EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ. (Diciembre de 2006)

CONFISCACIÓN DE UN VEHÍCULO POR CONDUCIR EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ. (Diciembre de 2006) CONFISCACIÓN DE UN VEHÍCULO POR CONDUCIR EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ PREGUNTAS QUE SE HACEN CON FRECUENCIA (Diciembre de 2006) 1 *** Esta información no reemplaza la asesoría de un abogado. Si usted tiene

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?

No tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer? Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.

Más detalles

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze)

INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) INFORMACION SOBRE EL CONGELO DE SECURIDAD (Security Freeze) Todos los consumidores en Maine pueden colocar un congelo de seguridad en sus informes crediticios (congelo). Para congelar su crédito, tiene

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Departamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME

Departamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME # de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros

Más detalles

PASOS UN PRÉSTAMO PARA OBTENER HIPOTECARIO ASEQUIBLE. www.idahohousing.com

PASOS UN PRÉSTAMO PARA OBTENER HIPOTECARIO ASEQUIBLE. www.idahohousing.com 5 PASOS PARA OBTENER UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO ASEQUIBLE www.idahohousing.com 1 Verifique su elegibilidad para un préstamo hipotecario en www.idahohousing.com. Visite o llame al 866.432.4066 www.idahohousing.com

Más detalles

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids

Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids Estado de Illinois Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids 1-866-ALL-KIDS www.allkids.com All Kids es un programa para los niños que necesitan

Más detalles