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1 Lesiones de distinta etiopatogenia (traumáticas, vasculares, nerviosas) y difícil catalogación, muchas de ellas con importante participación de factores biomecánicos. Se presentan como episodios clínicos transitorios agudos o subagudos dentro del contexto de una metatarsalgia crónica. Enfermedad de Freiberg o necrosis de la cabeza del 2do metatarsiano. Fracturas de estrés. Sesamoiditis. Síndrome doloroso agudo del segundo espacio o síndrome de los dedos divergentes. Síndrome de preluxación de la 2da articulación MTF. Neuropatías por atrapamiento o neuroma de Morton. Bursitis. Atrofia de la almohadilla grasa plantar. 34

2 Metatarsalgias mixtas: enfermedad de Freiberg Enfermedad de Freiberg o necrosis de la cabeza del 2do metatarsiano. El metatarsiano es más largo de lo normal, produciéndose microtraumatismos de repetición en la interfase entre el cartílago/hueso subcondral de la cabeza de un metatarsiano predispuesto por tener un menor aporte vascular, alcanzando la posición correcta y longitud normal de la fórmula ideal metatarsal (index plusminus). necrosis se localiza en cabezas del segundo y tercer meta La (E. de Freiberg) y en el sesamoideo del primer metatarsiano. STIR 35

3 Metatarsalgias mixtas: fracturas de estrés Las fracturas de estrés son frecuentes en bailarinas, corredores de maratón, gimnastas y reclutas militares. Aquellas condiciones que afectan a la distribución de cargas como hallux valgus, cirugía reciente del pie, pie cavo, disminución del arco plantar aumentan el riesgo de sufrir fractura. Las fracturas se localizan frecuentemente en el cuello del 2do, 3er y 4to metatarsianos, aunque en las bailarinas de ballet hay predilección por las bases de los metatarsianos. Con frecuencia asocia engrosamiento de la cortical y periostitis. Pueden ocurrir en los sesamoideos. Thillainayagam Muthukumar et al. Stress Fractures and Related Disorders in Foot and Ankle: Plain Films, Scintigraphy, CT and MR Imaging Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 9, Nº3,

4 Metatarsalgias mixtas: fracturas de estrés Afectan sobre todo al 2do meta. Condición previa (respuesta de estrés). La longitud del metatarsiano no está tan clara como otros factores tales como la fuerza de flexión plantar del 1er radio y el ángulo de inclinación del metatarsiano afecto. STIR STIR STIR 37

5 Metatarsalgias mixtas: fracturas de estrés Stress fractures. ACR. Appropiateness Criteria. RX Línea de fractura STOP RM Negativa Repetir RX días Negativa También visualizables en ecografía 38

6 Variante normal sintomática Variante normal sintomática: : son variantes que aunque están presentes en el nacimiento, pueden volverse sintomáticas como consecuencia de microtraumatismos de repetición. El os escafoideum edematoso es un problema habitual en atletas adolescentes. Theodore T. Miller et al. Painful Accessory Bones of the Foot. Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 6, Nº2,

7 Metatarsalgias mixtas: sesamoiditis Provocada por microtraumatismos de repetición en la cara plantar de la 1era articulación MTF. Frecuente si éstos se desplazan debido a una desviación lateral del 1er dedo. Diagnóstico diferencial con respuesta y fractura de estrés. STIR Fractura de estrés STIR 40

8 Metatarsalgias mixtas: síndrome de los dedos divergentes Síndrome doloroso agudo del segundo espacio interdigital. Es una metatarsalgia por divergencia progresiva de los dedos 2do y 3ero, que se asocia a un acercamiento de las cabezas de los metatarsianos. La constante de un exceso de longitud del 2do meta lleva a considerarla como la causa más importante del cuadro. De forma secundaria pueden aparecer bursistis intermetatarsianas, neuroma de Morton, lesión de la placa plantar y dedos en garra. También pueden aparecer asociados a deformidades del 1er radio. Lesión placa plantar Morton 41

9 Metatarsalgias mixtas: síndrome de preluxación de la 2da articulación MTF Corresponde al brote agudo de dolor como debut sintomático de los síndromes de insuficiencia del 1er radio (metatarsalgia de transferencia). Precede a la aparición de alteraciones morfológicas propias de ésos síndromes. Cuadro caracterizado por dolor articular mecánico selectivo, con sinovitis e inestabilidad articular. Con frecuencia existe una anomalía en la fórmula metatarsal. La articulación interfalángica proximal desarrollará una garra en flexo. STIR Curiosamente, tras la luxación completa se presentará un episodio más o menos largo de alivio sintomático pese al empeoramiento mecánico del pie. Muchas mujeres tras ese episodio agudo permanecen asintomáticas a pesar del avance de la deformidad, no llegando a precisar tratamiento quirúrgico. 42

10 Metatarsalgias mixtas: neuroma de Morton Las neuropatías por atrapamiento de los nervios interdigitales, se explican por la compresión que ejerce el ligamento transverso intermetatarsiano sobre el nervio durante la 3era fase del ciclo de la marcha. Sus localizaciones preferentes son el 2do y 3er espacio, ya que a éste nivel suelen localizarse la conexión entre los nervios plantares internos y externos (en cadáveres es frecuente encontrar el nervio plantar del 3er espacio más grueso que el resto). La aparición de éstos síntomas en otro espacio interdigital distinto, debe hacer pensar en otra causa de metatarsalgia. La clínica del neuroma de Morton incluye: dolor neurálgico y mecánico influenciado por el tipo de calzado, maniobras de gatillo como pisar el acelerador, y cede al descalzarse y masajear los dedos en flexo- extensión. 43

11 Metatarsalgias mixtas: neuroma de Morton Tanto la exéresis del nervio engrosado como la simple sección del ligamento transverso son procedimientos efectivos. *Masa hipoecogénica Sección nervio * Área de dolor 4to Espacio Neuroma Maniobra Reflexión espacio de nomal intermetatarsiano Morton Moulder la 3er grasa espacio normal del normal 2do interdigital espacio interdigital Se consideran significativas lesiones de > 5 mm de diámetro transverso. La ecografía es diagnóstica. 44

12 Metatarsalgias mixtas: neuroma de Morton Proceso degenerativo fibrosante producido por la compresión de un nervio digital plantar., cabezas de 2do-3er y 3er-4to metatarsianos. FS T2 FS + Gd No confundirlo con una bursitis intermetatarsiana. 45

13 Metatarsalgias mixtas: bursitis submetatarsiana La bursa submetatarsiana se localiza directamente bajo las cabezas de los metatarsianos y también puede inflamarse. Traumatismo, infección, A.R. y gota pueden causar bursitis. El hallazgo distintivo de una bursitis es su localización. STIR 46

14 Las lesiones tendinosas van desde la avulsión tendinosa (tendón peroneo lateral corto) hasta la tendinosis o tenosinovitis (tendón flexor largo del 1er dedo) a su paso por los sesamoideos. La rotura no aguda es frecuente en tendones debilitados por degeneración de sus fibras, micro- traumatismos de repetición, infección, o enfermedades sistémicas como la diabetes. Rotura traumática del tendón flexor del 1er dedo que asocia rotura de la cápsula articular y luxación de articulación MTF 47

15 Metatarsalgias traumáticas: lesión de Lisfranc El ligamento oblícuo de Lisfranc es el principal estabilizador que previene la subluxación lateral del antepié. Desde el lateral de la 1era cuña se dirige a la base medial del 2do metatarsiano. RM recomendable cuando RX y TC son negativos. La pérdida de la alineación entre la cortical medial de la base del 2do meta y la 1era cuña es una obser- Anatomía Anatomía vación importante. 48

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