Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) 2016

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1 Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) 2016 Como afiliado de Care1st Health Plan, tiene un beneficio de productos de venta libre (OTC) cada trimestre. Dicho beneficio le permite obtener productos de venta libre que podría necesitar, tales como vendas, medicamentos para el resfrío y la alergia, analgésicos y vitaminas; sin costo alguno para usted. Los montos de los beneficios no se acumulan de un trimestre al otro, por lo que debe asegurarse de usarlos antes del final de cada trimestre. Simplemente llame al número gratuito O complete el formulario proporcionado y envíelo por correo postal. Su pedido se enviará directamente a su hogar. Beneficio especial para los afiliados de Care1st Health Plan Productos de venta libre cada trimestre sin costo alguno para usted! En la última página encontrará información sobre cómo hacer su orden de compra de productos de venta libre (OTC). *B : Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. H5928_16_013_PD_OTC_SPA Accepted

2 2. Puede obtener los siguientes artículos sin necesidad de consultar con el médico, pero siempre recomendamos que consulte con el médico antes de comenzar un nuevo régimen de producto. Tratamiento del acné Gel para el acné al 10 % Peróxido de benzoilo 1.5 oz 1076 $7.20 Alergias, resfríos, gripes, descongestionantes y senos nasales Pastillas para alivio de la alergia las 24 horas 14 comprimidos 1090 $7.90 Para el resfrío y la gripe nocturno mg 1361 $8.30 Dimaphen para niños 4 oz 1426 $6.10 Difenhidramina HCL para niños 1428 $6.60 Maleato de clorfeniramina 100 comprimidos, 4 mg 1008 $6.00 Cromolín sódico (Aerosol nasal para alivio de la alergia) 1356 $21.40 Tos y resfrío para la presión arterial alta 16 comprimidos 1166 $9.30 Diphenhist (Antihistamínico) 100 comprimidos 1308 $7.90 Difenhidramina HCL 24 comprimidos, 25 mg 1009 $8.30 Fórmula contra el resfrío con varios síntomas 24 comprimidos 1357 $8.40 Aerosol nasal descongestionante 12 hs, 1 oz 1091 $9.50 Aerosol nasal (Salino) 1.5 oz 1052 $9.50 Sudogest PE 36 comprimidos, 10 mg (descongestionante nasal y de los senos nasales) 1352 $6.00 Vapor Rub 1 oz 1164 $8.40 Analgésicos y antipiréticos (para bajar la fiebre) Acetaminofén 100 comprimidos, 325 mg 1001 $8.60 Acetaminofén 50 comprimidos, 500 mg 1105 $6.00 Aleve 100 comprimidos, 220 mg 1104 $14.20 Aspirina 100 comprimidos, 325 mg 1095 $4.90 Aspirina con recubrimiento entérico 100 comprimidos, 325 mg 1096 $7.10 Aspirina en dosis baja 1002 $ comprimidos, 81 mg Acetaminofén para niños 30 pastillas masticables, 80 mg 1423 $6.20 Ibuprofeno para niños 100 mg/5 ml 1421 $8.20 Ibuprofeno 100 comprimidos, 200 mg 1004 $8.70 Alivio de los síntomas menstruales 24 comprimidos 1257 $6.90 Naproxeno *D 100 comprimidos, 220 mg 1097 $14.40 Analgésico PM extra fuerte 100 comprimidos 1332 $11.60 Antiácidos y reductores de la acidez Alka-Seltzer 36 comprimidos 1313 $15.20 Antiácido masticable 150 comprimidos, 500 mg 1346 $7.00 Analgésico efervescente 36 comprimidos 1314 $8.90 Famotidina *D 30 comprimidos 1108 $7.30 Gas-X 36 pastillas masticables, 80 mg 1312 $8.60 Antiácido/Antigases en líquido 1006 $9.50 Omeprazol *D 28 cápsulas 1110 $39.80 Antiartrítico Analgésico para la artritis 100 comprimidos 1311 $19.40 Capsaicina 1367 $11.40 Glucosaminaarticulaciones/músculos 60 cápsulas 1114 $13.30 Glucosamina/Condroitina 60 cápsulas 1003 $16.50

3 Anticandidiásico (levadura u hongo) Clotrimazol, crema vaginal con aplicador *D 1115 $12.80 Miconazol tratamiento de 3 días 1117 $16.90 Tioconazol tratamiento de 1 día con aplicador 1119 $29.10 Antidiarreicos Bismatrol (Subsalicilato de bismuto) 30 comprimidos 1045 $7.90 Loperamida HCL *D 12 comprimidos 1133 $5.90 Pepto-Bismol 1317 $15.40 Pink Bismuth 1318 $8.40 Antihongos Clotrim crema antihongos 1047 $13.00 Miconazol al 2 % crema 1135 $13.60 Terbinafina HCL, en tubo 1046 $16.70 Tolnaftato en crema 1064 $5.90 Lociones y cremas contra la picazón Bactine en solución 1142 $12.60 Analgésico de uso tópico con pramoxina 1144 $10.80 Difenhidramina HCL/ Acetato de zinc 1140 $5.80 Hidrocortisona al 1 % en crema 1074 $5.80 Herpes labial (fuego), herpes bucal y otros productos medicados para los labios Abreva 1152 $20.60 Blistex ungüento labial 1256 $5.90 Carmex 1255 $5.40 Herpecin-L bálsamo labial 1153 $9.10 Releev tratamiento del herpes labial 1359 $40.10 Suministros para lentes de contacto Solución multiuso para lentes de contacto 1468 $8.40 Antitusígenos y expectorantes Pastillas para la tos con sabor a cereza 30 pastillas 1056 $10.10 Diabetic Tussin DM 1323 $9.60 Guaifenesina Expectorante 60 comprimidos 1180 $11.00 Jarabe para la tos, expectorante 1054 $5.00 Mucus Relief DM (Guaifenesina expectorante y dextrometorfano antitusígeno) 30 comprimidos, mg 1178 $8.00 Pastillas para el dolor de garganta sabor cereza 18 pastillas 1176 $7.10 Pastillas para la tos sabor cereza sin azúcar 25 pastillas 1182 $6.40 Cuidado de los dientes y dentaduras postizas Hilo dental 55 yardas 1455 $5.90 Tabletas de limpieza para dentadura postiza 40 comprimidos 1032 $7.90 Fixodent 1187 $9.10 Analgésico oral 1286 $8.70 Orajel analgésico 1454 $9.30 Cepillo de dientes recargable 1450 $38.20 Cepillo de dientes Colgate Clean, suave, para adultos 1413 $5.20 Cepillo de dientes Tek Pro Straight, suave 1412 $4.80 Pasta dental Pepsodent 1414 $5.90 Polident Crema para dentaduras postizas 1324 $11.20 *B: Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 3.

4 Salud del sistema digestivo Beano 30 comprimidos 1316 $9.40 Enema 4.5 oz 1733 $8.00 Cápsulas de lactasa 60 cápsulas 1067 $12.30 Cuidado del oído Gotas para los oídos 1190 $6.30 Sistema de eliminación de la cera del oído con perilla de goma 1363 $9.90 Cuidado de los ojos Lágrimas artificiales en gotas 1192 $6.10 Clear Eyes gotas para los ojos 1199 $8.20 Gotas para los ojos (alivio del enrojecimiento) 1061 $6.10 Solución de limpieza de ojos 1196 $7.00 Lágrimas artificiales en ungüento 1194 $11.40 Primeros auxilios y suministros médicos Vendas adhesivas 60 vendas 1344 $8.00 Paños de alcohol *D 100 paños 1200 $7.10 Tobillera 1225 $11.50 Toallitas antisépticas Paquete de $7.60 Monitor automático de mesa para la presión arterial 1253 $44.40 Banco para el baño CON respaldo 1728 $71.00 SIN respaldo 1727 $55.00 Alfombra para el baño (antideslizante) 1459 $18.50 Baranda de seguridad para la bañera 1730 $38.00 Gasa elástica estéril *B 12 paños, 3 X 4 yd 1223 $15.00 Almohadón DE ESPUMA 1732 $22.00 LUMBAR 1731 $27.00 Venda elástica *B 2 X 5 yd 1207 $ X 5 yd 1209 $ X 5 yd 1211 $ X 5 yd 1213 $6.10 Botiquín de primeros auxilios 48 piezas 1215 $10.60 Bastón plegable con mango ergonómico 1726 $22.00 Compresa caliente/fría para lesiones 1062 $8.50 Agua oxigenada 1228 $5.10 Lantiseptic, ungüento protector de la piel 1202 $10.60 Estabilizador de rodilla 1465 $27.10 Neosporin Plus 1326 $14.70 Muñequera nocturna Smart Glove 1463 $35.40 Povidona yodada 1203 $5.30 Asiento de inodoro levantado 1729 $36.00 Cinturón torácico talla única MASCULINO 1456 $25.20 FEMENINO 1457 $25.20 Alfombra para la ducha (antideslizante) 1460 $28.50 Cinta quirúrgica de papel *B 1 X 10 yd 1217 $ X 10 yd 1218 $5.90 Cinta quirúrgica de seda *B 1 X 10 yd 1219 $ X 10 yd 1220 $7.20 Cinta quirúrgica transparente *B 1 X 10 yd 1221 $ X 10 yd 1222 $7.00 Termómetro DIGITAL 1063 $9.60 DIGITAL PARA OÍDOS 1285 $

5 Alcohol isopropílico Wintergreen 1229 $7.40 Muñequera 1230 $23.90 Muñequera 1227 $13.50 Cuidado de los pies Almohadillas para remover callos 6 almohadillas 1238 $9.80 Almohadillas para remover callos 9 almohadillas 1236 $9.80 Talco medicado para pies 1240 $7.40 Preparaciones hemorroidales Ungüento hemorroidal 1066 $9.00 Supositorio hemorroidal 1247 $6.60 caja de 12 Preparación H en crema 1248 $18.50 Paños húmedos para hemorroides 100 paños 1364 $12.10 Diagnósticos a domicilio Prueba de cáncer de colon 1416 $18.60 Prueba de colesterol Home Access 1251 $38.10 Suministros para la incontinencia A&D en ungüento 1300 $6.60 Ropa interior con protección para adultos Med 32" - 44 cintura, 12 pk 1303 $12.60 LG cintura, 18 pk 1304 $15.60 XL cintura, 15 pk 1305 $15.60 Crema protectora 1302 $10.50 Pañales 23" x 36" 1299 $16.00 Toallitas con lanolina 1348 $9.60 Laxantes Ex-Lax 8 comprimidos 1124 $8.20 Supositorio de glicerina 1125 $ comprimidos, 2 gm Metilcelulosa 1354 $19.90 Leche de magnesia 12 oz 1011 $8.40 Laxante vegetal natural 1340 $16.00 Policarbófilo, comprimidos de fibra 90 comprimidos 1012 $13.70 Senna Plus 60 comprimidos, mg 1130 $8.70 Alivio de la migraña Alivio de la migraña 100 comprimidos 1365 $9.90 Wellpatch Migraine caja de $11.10 Minerales Pastillas de carbonato de calcio 60 comprimidos 1291 $8.30 Calcio-Vitamina D 60 comprimidos 1373 $6.50 Sulfato ferroso 100 comprimidos, 325 mg 1376 $7.60 Niacina 100 comprimidos, 100 mg 1378 $7.00 Niacina 100 comprimidos, 500 mg 1394 $9.60 Magnesio 110 comprimidos, 250 mg 1418 $8.40 Óxido de magnesio 100 comprimidos, 250 mg 1377 $9.30 Rena-Vite 100 comprimidos 1395 $21.40 Zinc quelatado 100 comprimidos, 50 mg 1419 $7.40 Bisacodilo 100 comprimidos 1128 $6.50 Docusato sódico 100 cápsulas 1126 $18.10 *B : Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D : Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 5.

6 Cinetosis Dramamina naranja 8 pastillas masticables 1264 $10.70 Driminate 12 comprimidos 1263 $6.00 Meclizina 100 comprimidos 1366 $12.00 Pediculicida Champú para el tratamiento de la pediculosis (piojos) 1271 $14.00 Permetrina enjuague en crema 1269 $17.70 Cuidado personal Lactato de amonio 1368 $14.30 Crema de Aloe Vera 1070 $10.70 Desinfectante de manos 1065 $7.20 Protector solar SPF $12.80 Para dormir Tiras nasales caja de 30 TALLA PEQUEÑA/MEDIANA 1724 $14.00 TALLA MEDIANA/GRANDE 1725 $14.00 Comprimidos para dormir 24 comprimidos 1276 $7.10 Medicamentos para dejar de fumar Goma de mascar Nicorelief 1372 $27.00 Parches de nicotina caja de 14 PASO 1 21 mg/24 hs 1369 $40.30 PASO 2 14 mg/24 hs 1370 $40.30 PASO 3 7 mg/24 hs 1371 $40.30 Artículos de soporte Medias de compresión para hombre NEGRAS, GRANDE Talla 10 1/2-12 (15-20 mmhg) 1399 $27.40 BLANCAS - MED Talla 8-10 (15-20 mmhg) 1400 $27.40 BLANCAS - GRANDE Talla 1/2-12 (15-20 mmhg) 1401 $27.40 Medias de compresión para mujer COLOR PIEL - SM Talla 4-5 (8-15 mmhg) 1406 $16.60 COLOR PIEL - MED Talla 5 1/2-7 1/2 (8-15 mmhg) 1407 $16.60 COLOR PIEL - Grande Talla /2 (8-15 mmhg) 1408 $16.60 NEGRAS - SM Talla 4-5 (8-15 mmhg) 1409 $16.60 NEGRAS - MED Talla 5 1/2-7 1/2 2 (8-15 mmhg) 1410 $16.60 NEGRAS -GRANDE Talla /2 (8-15 mmhg) 1411 $16.60 Antibióticos de uso tópico Bacitracina en ungüento 1020 $5.80 Ungüento con triple antibiótico 1014 $9.90 Eliminador de verrugas Sistema de eliminación de verrugas Dr. Scholl s 1288 $19.70 Eliminador de verrugas 1075 $9.00 Sistema de eliminación de verrugas Wartners 1289 $ *B : Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D : Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare.

7 Antes de pedir cualquiera de los artículos que aparecen a continuación, debe conversar con su médico. Vitaminas Centrum Silver 60 comprimidos 1420 $33.50 Multivitamínico diario en comprimidos 100 comprimidos 1385 $7.10 Gluconato ferroso (suplemento de hierro) 100 comprimidos 1375 $7.60 Hierro 110 comprimidos, 27 mg 1417 $10.00 Multivitamínico para niños 100 pastillas masticables 1422 $10.00 Vitaminas prenatales 100 comprimidos 1274 $10.00 Vitamina A 100 comprimidos, 10 mu 1379 $6.30 Complejo vitamínico B 100 comprimidos 1382 $8.20 Vitamina B comprimidos, 100 mg 1016 $7.50 Vitamina B comprimidos, 50 mg 1380 $6.60 Vitamina B comprimidos, 100 mg 1388 $7.10 Vitamina B comprimidos, 500 mg 1389 $8.20 Vitamina B comprimidos, 1000 mcg 1381 $11.20 Vitamina C 500 mg, 100 comprimidos 1017 $6.50 Vitamina Century Senior 90 comprimidos 1392 $13.10 Vitamina D 100 comprimidos, 1000 iu 1390 $8.10 Vitamina D 100 comprimidos, 400 iu 1383 $8.00 Vitamina E 100 comprimidos, 100 iu 1391 $7.40 Vitamina E 100 comprimidos, 400 iu Vitamina, una al día 100 comprimidos 1393 $8.10 Care1st Health Plan es un plan HMO y un plan HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Póngase en contacto con Servicios para Afiliados: (TTY: 711), de 8:00 a. m a 8:00 p. m, hora estándar del Pacífico, los 7 días de la semana. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. 這項免費資訊 T 以其它語言提供懇請聯絡會員服務 Ł 處 : 免費熱線 ( 聽障及語障人士 h 專線 711) 每週七天辦公, 早上 8:00 點 I 至晚上 8:00 點 7.

8 Información útil Si tiene alguna pregunta o desea realizar un pedido por teléfono, los promotores de OTC se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m, hora estándar del Pacífico, al (TTY: 711). Si usted ordena utilizando un formulario de compra, el total de su orden se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si usted envía su formulario de compra por correo el 29 de junio pero lo recibimos el 1 de julio, el total de su orden se aplicará a su beneficio del mes de julio (o tercer trimestre) y no al de junio (o segundo trimestre). Si se está acercando al final del trimestre y cree que su formulario de compra no llegará a tiempo, puede hacer dicha orden por teléfono. Le recomendamos que use todo el monto del beneficio trimestral en un solo pedido. El monto de su beneficio no se acumula de un trimestre al otro. El monto total de su pedido no debe exceder el monto del beneficio trimestral que figura en la carta que recibió con este catálogo. No se acepta efectivo, cheques o giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Las órdenes de compra sólo las puede hacer el miembro, un representante autorizado aprobado verbalmente por el miembro al momento de colocar la orden de compra o el representante apoderado del miembro que figura en el expediente. Para utilizar su beneficio, debe seleccionar los productos de este catálogo que lo ayudarán con un problema de salud o con una necesidad médica. El monto total de su pedido no debe exceder el monto de su beneficio. Los productos de venta libre (OTC) son para el uso exclusivo de los miembros. Care1st Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos de venta libre (OTC) para familiares y amigos de los afiliados. Los artículos de venta libre están disponibles únicamente a través de pedidos por correo. Una vez hecho el pedido, la entrega demorará entre 7 y 10 días hábiles. No se pueden comprar los productos en una farmacia local o a través de cualquier otra fuente que no sea el catálogo de beneficios de productos de venta libre de Care1st Health Plan. Si anula su suscripción a Care1st Health Plan, perderá automáticamente el beneficio OTC. No se aceptan devoluciones. Algunos de los artículos que figuran en este catálogo también pueden estar cubiertos por la Parte B del beneficio (médico) de Medicare o por la parte D del beneficio (de farmacia). Estos artículos tienen una *B o una *D después de su nombre. Por ejemplo los paños de alcohol están cubiertos por la Parte D si se usan para administrar insulina. Para otros fines, este artículo está cubierto por su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Los artículos que aparecen en el Catálogo de Beneficios OTC 2016 pueden cambiar en el transcurso del año. Hay una copia de este catálogo disponible en el sitio web de Care1st Health Plan en Si desea obtener información actualizada, llame a nuestros Promotores de productos de venta libre (OTC) de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 5:00 p. m, hora estándar del Pacífico, al (TTY: 711).