Notas de información técnica para planificadores de políticas

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3 Notas de información técnica para planificadores de políticas 1. Qué se entiende por seguro social de salud? El seguro social de salud (SSS) es uno de los posibles mecanismos organizacionales para recaudar y mancomunar fondos destinados a financiar servicios de salud, al igual que la financiación mediante impuestos, los seguros de salud privados, el seguro comunitario y otros. 1 Habitualmente, en los sistemas de SSS europeos más maduros, los trabajadores y sus empleadores, así como los trabajadores por cuenta propia, pagan cotizaciones con las que se financian un conjunto de servicios disponibles para los asegurados y las personas a su cargo. En la mayor parte de los casos están obligados por ley a hacer esas contribuciones. Muchos gobiernos también subsidian esos sistemas para asegurar o mejorar su sostenibilidad financiera. A este respecto, la manera en que los sistemas de SSS se han desarrollado en los distintos países ha variado considerablemente. Las contribuciones a veces van a un fondo único, o bien puede haber varios fondos que compiten por conseguir miembros. Estos fondos pueden ser administrados por el gobierno o por organizaciones no gubernamentales o paraestatales. Por lo general, las contribuciones de los ricos son mayores que las de los pobres, pero no suelen variar en función del estado de salud. Los enfermos no pagan más que los sanos, de modo que los riesgos financieros que entraña pagar por la atención se comparten entre sanos y enfermos, o a lo largo del ciclo vital de las personas. Se observan numerosas formas de pago a los proveedores, desde el pago por los servicios prestados sin restricciones hasta la contratación selectiva a tasas negociadas. Los sistemas de SSS han ido evolucionando a medida de su implantación. Por ejemplo, los gobiernos han extendido la cobertura a personas que no pueden pagar, como los pobres y los desempleados, abonando o subsidiando sus contribuciones con cargo a ingresos públicos, fiscales o no fiscales. Actualmente, ningún sistema de SSS se financia ya enteramente mediante deducciones directas de la nómina. El llamado sector informal también ha quedado incluido en el sistema, aplicándose a veces tasas uniformes (cada contribuyente o cada familia abona la misma contribución independientemente de sus haberes) debido a la dificultad que supone determinar sus ingresos con precisión. Hoy en día, las variantes entre los sistemas que se denominan SSS son muy grandes, al punto que incluso los regímenes que se basan en la afiliación voluntaria a veces se llaman también SSS. El objetivo implícito en el uso del término parece ser el de ofrecer a todos, en un momento u otro, el derecho de afiliarse en al menos un tipo de mecanismo que permita compartir los riesgos financieros. Esto podría implicar una combinación de diversas formas de financiación del seguro para algunos tipos de servicios de salud, mientras que otros estarían financiados directamente con cargo a los ingresos públicos. En consecuencia, la viabilidad y sostenibilidad de cualquier sistema de SSS - en sentido amplio - dependerán fundamentalmente de la combinación de características que haya de presentar. 2. De qué manera contribuirá el SSS a la consecución de los objetivos del sistema de salud? Los mecanismos de financiación sanitaria no son un fin en sí mismos sino un medio de contribuir a la consecución de los objetivos del sistema de salud. Los objetivos especificados en el marco de acción de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud, tras las extensas consultas celebradas con los países, son: a) mejorar la salud y reducir las inequidades sanitarias, b) dar respuesta a las expectativas de la población, y c) garantizar la equidad de la financiación. 2 Más recientemente, la OMS también ha asumido el compromiso de renovar la atención primaria de salud, uno de cuyos principios básicos es la búsqueda de la cobertura universal. 3 Cuando se diseña o modifica un sistema de financiación sanitaria, es importante ser explícito en cuanto a las razones para implantar un SSS y a la manera en que este régimen contribuirá a alcanzar uno o más de esos objetivos, u otros objetivos que se pretenda conseguir. Por lo común, los planificadores de políticas consideran necesario implantar el SSS por uno o más de los siguientes motivos: a) es un medio de movilizar recursos internos adicionales para la salud; b) posibilita un cambio organizacional para mejorar la calidad y la eficacia del sistema de salud que es más fácil de conseguir a través de ese régimen (p. ej., divisiones comprador-proveedor, nuevos mecanismos de pago al proveedor); c) extiende la protección contra el riesgo financiero a más personas, o proporciona mayores niveles de protección a quienes ya tienen cobertura (p. ej. sustituyendo los pagos directos del usuario por alguna forma de prepago, pasando del seguro de salud privado al SSS, al menos respecto de un conjunto básico de servicios de salud). Esta protección financiera adicional se considera un medio de lograr que un mayor número de personas utilicen los servicios que 1 Cf. 2 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, OMS, Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo Atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra, OMS,

4 Notas de información técnica para planificadores de políticas necesitan sin tener que realizar pagos directos elevados, acercándose efectivamente así a la cobertura universal. A la hora de determinar la manera de financiar los servicios de salud respecto de ciertos grupos de la población, es importante tener en cuenta también al resto de la población. A menos que la cobertura sea universal, habrá uno o más objetivos del sistema de salud que no se alcanzarán respecto de todos. 4 Esto no significa necesariamente que todos se afilien al SSS, sino que la cobertura que ofrece este tipo de seguro a algunas personas no debe reducir el acceso, la protección contra los riesgos ni la equidad por lo que respecta a las demás. Y si alguna parte de la población no queda incluida en la primera fase, se establecerá un calendario claro y realista para su inclusión o bien se implantarán otras formas de cobertura para esas personas. Las preguntas conexas, pues, son las siguientes: con qué rapidez se puede extender la cobertura a todos? Mientras el SSS no cubra a toda la población, cómo se posibilitará el acceso de quienes no estén cubiertos a los servicios de salud que necesiten?, qué mecanismo de financiación sanitaria dará cobertura a estas personas?, se extenderá la mancomunación del riesgo más allá del SSS, esto es, habrá subvenciones cruzadas del SSS para la financiación sanitaria de grupos de población no comprendidos en ese seguro? Al establecer prioridades y elaborar un plan para el logro de los objetivos deseados importa determinar si el SSS es efectivamente la mejor opción y qué características deberá reunir que favorezcan la consecución de esos resultados. personas efectúan los pagos pero no necesariamente permite recaudar más fondos. Una segunda cuestión es saber cómo el ministerio de finanzas (o su equivalente) reacciona ante un aumento de los fondos mancomunados disponibles gracias a las cotizaciones al seguro de enfermedad. Como hay más fondos, podría tener la tentación de reducir las partidas destinadas al ministerio de salud procedentes de otras fuentes. En la práctica, muchos países optan por utilizar las cotizaciones al seguro de salud para complementar los fondos existentes, al menos parcialmente. Por ejemplo pueden seguir financiando los costos de la salud pública y muchas intervenciones preventivas con cargo al presupuesto del ministerio de salud al tiempo que imputan los pagos de la atención curativa al SSS. En los regímenes maduros de SSS se ha observado una tendencia gradual a financiar la mayor parte del gasto sanitario a través de ese seguro, aunque la mayoría de los países establecen sistemas híbridos que combinan varios mecanismos de financiación. De manera transitoria, los países podrían tener un régimen de seguro de salud para los trabajadores del sector formal que coexistiera con sistemas de seguro comunitario para el sector informal, complementado con la aportación de fondos públicos e incluso algún tipo de seguro de enfermedad privado. En definitiva, sin embargo, la disponibilidad total de fondos viene determinada por la disposición y las posibilidades de las personas de abonar las cotizaciones y por la forma en que el ministerio de finanzas reacciona ante la mayor cuantía de los fondos de que dispone gracias a las cotizaciones recaudadas por el seguro de enfermedad. El SSS no debe considerarse un medio de garantizar automáticamente el incremento de los fondos para la salud Permitirá el SSS obtener más fondos para la salud? No necesariamente. Depende de cómo estén diseñados los sistemas de contribución. Si a quienes normalmente pagan a los proveedores directamente en el momento en que reciben atención se les ofrece un seguro de salud, las contribuciones financieras globales de este grupo de personas podrán disminuir, aumentar o mantenerse en el mismo nivel dependiendo de los niveles en los que las contribuciones estén fijadas. La finalidad de sustituir los pagos directos por prepagos (cotizaciones al seguro de enfermedad) es por lo general lograr que las personas que tienen la desgracia de enfermarse puedan recibir atención rápidamente sin temor a caer en una penosa situación financiera o incurrir en gastos de atención sanitaria catastróficos. Este régimen modifica el momento en que las 4. Apoyan todas las partes interesadas el SSS? La implantación del SSS es una empresa de gran envergadura y requiere el apoyo sostenido del gobierno y otras importantes partes interesadas así como de grupos de interés de la sociedad. En particular, en los países industrializados o en los países con un sector formal importante o emergente, los empleadores y los trabajadores cumplen una función decisiva a la hora de negociar los salarios y las condiciones de trabajo, de los cuales el SSS es un componente importante. Algunos países también han tropezado con dificultades para incorporar los planes de seguro de salud existentes destinados a los funcionarios públicos o los empleados del sector formal en un régimen mancomunado de seguros que abarquen también otros segmentos de la población, porque las personas más acomodadas 4 Cf. Organización Mundial de la Salud. Seguro social de enfermedad - Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad: Informe de la Secretaría A58/20. Ginebra, OMS, 2005.

5 Piensa implantar un seguro social de salud? Diez preguntas del sector formal temen perder algunos de sus beneficios. Está claro, empero, que se necesita un esfuerzo considerable para crear consenso y conseguir el apoyo de todas las partes interesadas así como del público en general para que el SSS se implante con éxito. 5 A este respecto, los países que dependen del apoyo de los donantes pueden afrontar un problema adicional como son las opiniones a veces muy divergentes de los asociados para el desarrollo externos, por ejemplo las instituciones de financiación internacionales, los diversos organismos de ayuda bilateral y las ONG sanitarias internacionales. Si bien algunos de estos asociados no han sido hasta ahora firmes partidarios de la introducción del SSS en los países de bajos ingresos, otros recientemente han mostrado su buena disposición para canalizar fondos externos hacia mecanismos de tipo SSS incipientes. 5. Hay un marco jurídico para el funcionamiento del SSS? El ministerio de salud por lo general será el responsable de fijar los objetivos y las orientaciones de la política sanitaria aun cuando el régimen mancomunado de SSS que se establezca no esté adscrito al ministerio. También tendrá a su cargo, en colaboración con las entidades oficiales que se ocupan de cuestiones legislativas (por ejemplo un ministerio de justicia), la creación del marco jurídico para el funcionamiento de los organismos del seguro de enfermedad y sus interacciones con los contribuyentes/beneficiarios y los proveedores de servicios. Ese marco debe prever la manera en que el SSS se gobierna, y gestiona de forma independiente sus recursos, y en qué medida interviene en la determinación de los paquetes de prestaciones y la acreditación de proveedores. Esto requiere una considerable planificación previa, aunque hay una experiencia cada vez mayor en todo el mundo de países que han adoptado estas medidas y que puede utilizarse como ayuda para el aprendizaje mutuo. 6. Son los procedimientos de recaudación de ingresos técnicamente viables? Los ingresos del SSS habitualmente proceden de las cotizaciones de afiliados y empleadores, subvenciones públicas e intereses devengados por los fondos acumulados. Como las cotizaciones dependen de la cobertura, los planificadores de las políticas deben considerar si sus objetivos de expansión de la cobertura son realistas. Se cuenta con la necesaria organización administrativa para inscribir afiliados, distribuir tarjetas de afiliación, de ser necesario, y recaudar las cotizaciones? A este respecto, hay que tener en cuenta también a las personas dependientes así como a los pobres que pudieran quedar exentos del pago de contribuciones. 7. Se dispone de los recursos físicos e intelectuales necesarios para organizar un sistema de SSS? Para recibir, mancomunar y desembolsar sus fondos, el seguro de enfermedad debe tener una administración bien aceitada. Esto comprende el personal y los edificios de oficinas así como los procedimientos para manejar los fondos, supervisar las operaciones, investigar fraudes y reclamaciones, negociar, y a veces contratar proveedores, sistemas informáticos, etc. Se debe disponer de personal debidamente calificado para planificar, llevar a cabo y administrar esas tareas. 6 Lo primero es contar con personal que tenga la formación requerida y a veces será preciso aplazar la implantación del SSS hasta disponer de ese personal. Para acelerar los progresos, y especialmente por lo que respecta al personal muy especializado (por ejemplo en gestión de sistemas de información y computación), puede ser necesario contratar personal temporario en el extranjero, aunque entonces los salarios tal vez debieran estar a un nivel más alto del que sería posible mantener a largo plazo. 8. A qué prestaciones tendrán derecho los afiliados al SSS? La «profundidad» y el «nivel» de la cobertura determinan en gran medida si un SSS es técnicamente factible y financieramente viable y si cuenta con el apoyo de todas las partes interesadas. La profundidad se refiere a la gama de servicios disponibles mientras que el nivel se refiere a la proporción del costo total que cubre el seguro. 7 Cabe anotar que por amplitud de la cobertura se entiende la proporción de la población que queda cubierta. Muchos países han establecido lo que suele llamarse «paquete esencial» de cobertura. El cálculo del costo de este paquete ayudará a determinar lo que se requiere para conseguir un equilibrio financiero (véase la pregunta 10 infra); también será útil para considerar lo que se puede y lo que no se puede incluir en la cobertura y por qué motivos. Los fondos disponibles nunca son ilimitados, por lo que hay que 3 5 Doetinchem O, Schramm B, Schmidt JO. The Benefits and Challenges of Social Health Insurance for Developing and Transitional Countries. En Laaser U, Radermacher R (eds.) Financing Health Care: A Dialogue between South Eastern Europe and Germany. Series International Public Health, Vol. 18, Carrin G, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period. Discussion Paper 2, Ginebra, OMS, Cuidado con la confusión. Gran parte de las publicaciones hablan de alcance, amplitud y profundidad de la cobertura. En esa terminología, amplitud equivale al término «profundidad» utilizado más arriba, y profundidad, a su vez, equivale al término «altura» empleado en este texto.

6 Notas de información técnica para planificadores de políticas elegir y fijar prioridades, en particular crear un equilibrio entre lo que es más costo-eficaz (esto, es lo que proporciona el mayor beneficio sanitario a la población a menor costo) y lo que desean las partes interesadas. Las últimas tecnologías sanitarias y ciertos servicios médicos que salvan vidas individuales puede que no presenten la mejor relación calidad-precio si se tiene en cuenta el conjunto de la población. Sin embargo, su exclusión podría provocar protestas. Por lo general, todas las partes interesadas (pacientes, proveedores, políticos, trabajadores, agricultores, etc.) deben intervenir en las discusiones acerca de los costos en relación con la eficacia y del alcance en relación con la profundidad. También deben explicitar lo más claramente posible lo que se haya negociado y decidido. La OMS ha determinado la costoeficacia de un gran número de intervenciones concretas. 8 Esta información puede ser útil para definir un paquete esencial. 9. Cómo debería el SSS contratar o proporcionar los servicios de salud? Para poder ofrecer los servicios de salud deseados se pueden utilizar diferentes métodos. El SSS podría simplemente emplear a personal y establecer hospitales, costeando todo ello con los fondos acumulados. Otra posibilidad, la más común, es contratar los servicios de proveedores existentes u otros nuevos. Lo habitual, es combinar proveedores públicos y no públicos. Se pueden adoptar diversos mecanismos de pago a los proveedores, entre ellos los pagos por servicios prestados, el pago por capitación (régimen según el cual se paga a los proveedores una suma predeterminada por cada persona de su zona de trabajo o que recurra a sus servicios), los pagos agrupados por diagnósticos o los pagos relacionados con los tipos de actuación. Algunos sistemas de seguro de enfermedad contratan a proveedores de su preferencia, mientras que otros están obligados a trabajar con todos los proveedores legalmente registrados. Está claro que la adquisición de servicios exige un conjunto adicional de competencias, particularmente en materia de contratación. Abundan las publicaciones sobre los mecanismos de pago más eficaces, pero generalizando, se puede decir que el pago de honorarios por servicios prestados hecho efectivo a través del seguro de salud es la mejor receta para una escalada de los costos que, en última instancia, requerirá muchos tipos de control sobre la conducta del proveedor (e incluso del paciente). 10. Puede el SSS funcionar manteniendo un equilibrio financiero? En principio, los ingresos del SSS provenientes de las cotizaciones y eventualmente de subvenciones, deben equilibrarse con los gastos en servicios de salud de sus afiliados más los costos administrativos y otros posibles desembolsos (por ejemplo, compensación de riesgos, subvenciones cruzadas a grupos de población no cubiertos por el SSS). Dado que la tasa de cotización no puede exceder de lo política y económicamente viable, y habida cuenta de los costos pagaderos por las prestaciones de atención sanitaria acordadas, es posible que se produzca un descalabro, incluso financiero? Y hasta qué punto se podrá mantener la viabilidad financiera en el futuro? Como el establecimiento del SSS entrañará costos iniciales relativamente elevados, se debe disponer de fondos para sufragarlos. Hay una serie de herramientas que se pueden utilizar para ayudar a realizar este análisis, una de ellas proporcionada por la OMS cf

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