TENGO UNA ENFERMEDAD. Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid RESUMEN:

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1 Haydée Tamara Padrón García; Berta Elsa Pinilla Santos; Leticia Cobo Calvo; María Eugenia Sáez Roche; Virginia González Mateos; Romina Vanesa Pastorelli; Sara María Bañón González. Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid RESUMEN: La hipocondría se caracteriza por la preocupación y el miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. Esta creencia no es de tipo delirante y no está restringida a preocupaciones sobre el aspecto físico El paciente percibe sus síntomas como reales, no está simulando, ni manipulando. Acude a médicos de diferentes especialidades y se realizan diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. A pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas persiste la preocupación de padecer una enfermedad grave. Es frecuente que rechacen acudir al psiquiatra, ya que están completamente convencidos de que su problema es físico y no psicológico. La hipocondría tiene una prevalencia similar en ambos sexos. Lo más frecuente es que se presente en los primeros años de vida adulta, aunque puede iniciarse a cualquier edad. No se asocia con características familiares especiales. El curso es generalmente crónico y el grado de incapacidad es variable. A menudo suele acompañarse de ansiedad y depresión. A propósito de un caso exponemos los diagnósticos diferenciales y enfoques terapéuticos de la hipocondría. 1

2 CASO CLÍNICO Motivo de consulta: Mujer de 36 años derivada desde la urgencia de psiquiatría del hospital, diagnosticada de Hipocondría. Antecedentes Personales: Somáticos: No RAM conocidas IQ: Cesárea hace 3años No otras enfermedades médicas-quirúrgicas de interés. Hábitos Tóxicos: No refiere. Antecedentes Psiquiátricos: Primer contacto con psiquiatra privado hace 8 años, no precisa el diagnóstico, ni nombre del fármaco que tomó en esa ocasión. Hace 7 meses acude a psiquiatra privado y se le pautó tratamiento con loracepam 1mg1/2-0-1 Acude a urgencias de psiquiatría hace 1 mes, se diagnostica Hipocondría y se pauta tratamiento: Mirtazapina 30mg 0-0-1/2 luego 0-0-0, Solian 100mg, Loracepam 1mg Antecedentes Biográficos: Natural de Madrid. Es la menor de 3 hermanas. Casada desde hace 6años.Vive con su esposo y su hija de 3años. Estudios: Diplomado en Magisterio. No trabaja desde el nacimiento de su hija. Antes había estado trabajando en el negocio familiar. Antecedentes Familiares Psiquiátricos: No refiere. Enfermedad actual: Paciente que hace 7 meses a raíz de que se le detecta una ligera elevación de transaminasas (GOT) en una analítica realizada en una revisión ginecológica, comienza con temor a padecer un cáncer y miedo a morirse. Cree que puede tener alguna enfermedad grave, porque a veces presenta dolor abdominal. Comenta que a veces ha notado sus heces más pálidas y en ocasiones también ha notado coloración amarrilla de la piel. Últimamente evita salir sola, por miedo a tener alguna complicación en la calle. Comenta se encuentra preocupada por tener una enfermedad grave y miedo a morirse. Refiere angustia, ansiedad, insomnio, ánimo bajo. Refiere se siente triste porque piensa que se va a morir y no va a ver crecer a su hija. Se le realizó un estudio completo (analítica, TAC abdominal) y el médico le explicó que la exploración física y los exámenes estaban normales, esto le tranquilizó de manera pasajera, pero luego comienza de nuevo con el temor de tener cáncer y solicita que se le repitan las analíticas. Comenta que cree que puede tener cáncer, pero que este no ha sido detectado con los estudios realizados hasta el momento. Refiere que no ha tomado la medicación (Mirtazapina y Solian) pautada por el psiquiatra de la urgencia, porque pensaba que no necesitaba tomar esa medicación. Ha continuado tomando loracepam 1mg 1-0-1, refiere le tranquiliza y le ayuda a conciliar el sueño. Nos comenta su madre que desde hace 7 meses está con la preocupación y miedo de tener una enfermedad. Refiere la familia que a veces se queja de dolor abdominal, que luego este desaparece solo, no le han notado coloración amarilla de la piel, ni las heces pálidas. Comenta que en los últimos meses ha descuidado sus obligaciones del hogar y no quiere salir a la calle. EPP: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Abordable y colaboradora. Ansiedad leve. Preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, generada por interpretaciones irreales o imprecisas de síntomas físicos. Lenguaje fluido y coherente. Ánimo bajo reactivo. No anhedonia. No ideación autolítica estructurada. No síntomas psicóticos. No auto, ni heteroagresividad. Juicio de realidad conservado. Insomnio. No alteraciones del apetito y peso. -2-

3 Pruebas complementarias: Bioquímica: Sin alteraciones significativas. Hemograma: Sin alteraciones significativas. Coagulación: Sin alteraciones significativas. ECG: Sin alteraciones. Orina: Sin alteraciones. TAC Abdominal: sin alteraciones. Evolución y tratamiento: Desde la primera entrevista se inicia tratamiento con Venlafaxina Retard 75mg/día, loracepam 1mg y se deriva para tratamiento psicológico. En las siguientes revisiones ante la escasa mejoría clínica, se fue aumentando la dosis de venlafaxina, y se llegó a pautar 150mg/día y se añade olanzapina 5mg luego 10mg, obteniéndose con el incremento de la dosis un aumento en la respuesta. De modo progresivo fue desapareciendo su preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave. Encontrándose más tranquila y mejorando su estado de ánimo. Se anima a salir un poco más de casa y retoma sus actividades en el hogar. Juicio Clínico: Hipocondría Diagnóstico Diferencial: -Enfermedades médicas no psiquiátricas y preocupaciones normales. -Trastorno de somatización. -Trastorno de conversión. -Trastorno por dolor. -Trastorno dismórfico corporal. -Trastorno delirante de tipo somático. -Nosofobia. -Trastorno de ansiedad generalizada. -Trastorno depresivo mayor. -Esquizofrenia. -Trastorno Facticio con síntomas físicos/simulación. DISCUSIÓN: A propósito de este caso se puede observar como las preocupaciones y el miedo a contraer una enfermedad grave provocan un malestar significativo e interfieren en el desempeño de los roles personal, social y laboral. Los síntomas reflejan una interpretación errónea de síntomas corporales. Se puede acompañar de síntomas depresivos y ansiosos. Las exploraciones físicas y los resultados negativos de las pruebas de laboratorio ayudan a tranquilizar de manera pasajera a los pacientes. Las ideas no están suficientemente estructuradas para constituir un delirio. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades médicas no psiquiátricas, otros trastornos somatomorfos, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno depresivo mayor, trastorno delirante de tipo somático, esquizofrenia, trastorno facticio. Habitualmente los pacientes con hipocondría se resisten a realizar un tratamiento psiquiátrico. Parece ser más eficaz la combinación de tratamiento psicológico y farmacoterapia. -3-

4 HIPOCONDRÍA DEFINICIÓN La palabra deriva del griego hipocondrio que significa: «debajo de las costillas». Para los griegos era una afección somática, que afectaba a los órganos abdominales. La hipocondría es la preocupación y miedo a padecer una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal errónea de síntomas corporales. EPIDEMIOLOGÍA No se han realizado estudios a grandes escalas. Tasas de prevalencia en población general 1-5%.Prevalencia en pacientes médicos de un 10 %. El 3 % de los estudiantes de medicina presenta síntomas hipocondríacos (en general transitorios). Afectación equivalente de hombres y mujeres. Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 20 y 30 años. No hay modificación de la sintomatología con la edad. No hay diferencias en función de clase social, nivel de educación o estado civil. Se da en gemelos monocigóticos y familiares en primer grado. ETIOLOGÍA Existen varias teorías que explicarían los síntomas de la hipocondría. La primera teoría indica que las personas con hipocondría aumentan y amplifican sus sensaciones somáticas, tienen disminuidos su umbral y su tolerancia frente al malestar físico. Debido a un esquema cognitivo incorrecto pueden concentrarse en sensaciones corporales, interpretarlas mal y alarmarse. La segunda teoría se plantea en términos de un modelo de aprendizaje social. Los síntomas del trastorno demandan el reconocimiento del papel de enfermo, en una persona que se enfrenta a problemas aparentemente insuperables y sin solución. El rol de enfermo proporciona una vía de escape para evitar obligaciones nocivas, posponer retos no deseados, y eximirse de deberes y obligaciones habituales. La tercera teoría sugiere que la hipocondría es una variante de otros trastornos mentales; siendo los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad los más frecuentes. La cuarta teoría propone que en la hipocondría los deseos agresivos y hostiles contra los demás son transferidos (mediante represión y desplazamiento) a síntomas físicos. La ira de estos pacientes tiene su origen en decepciones, rechazos y pérdidas del pasado, expresándolas en el presente solicitando ayuda a otras personas y luego rechazarlas por ineficaces. También se considera la hipocondría una defensa contra la culpa, una expresión de baja autoestima y un signo de excesiva preocupación por uno mismo. De este modo, el dolor y el sufrimiento somático se convierten en un medio de reparación y anulación, y puede experimentarse como un merecido castigo por malas acciones en el pasado (reales o imaginarias) y por el sentimiento de ser pecaminoso y perverso. DIAGNÓTICO Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de Hipocondría: Preocupación o miedo por la idea de que se sufre una enfermedad grave, basados en una interpretación errónea de los síntomas corporales. A. La preocupación persiste pese a la evaluación médica adecuada y a las conclusiones tranquilizadoras. B. La creencia del Criterio A no tiene intensidad delirante (como en el trastorno delirante de tipo somático) y no está restringida a una preocupación circunscrita a la apariencia (como en el trastorno dismórfico corporal). C. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. D. El trastorno dura, al menos, 6 meses. E. La preocupación no se puede explicar mejor por un trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno obsesivo-compulsivo, un trastorno de pánico, un episodio depresivo mayor, una ansiedad por separación, otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: sí, durante la mayor parte del tiempo, en el episodio actual, la persona no reconoce que la preocupación por sufrir una enfermedad grave es excesiva o injustificada. -4-

5 De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -Enfermedades médicas no psiquiátricas y preocupaciones normales. En primer lugar debemos distinguir la hipocondría de las preocupaciones normales por estar enfermo, que cede al conocer los resultados negativos de las exploraciones médicas. También debemos distinguir la preocupación que tiene un individuo de padecer realmente enfermedades médicas conocidas y graves. -Trastorno de somatización. En el trastorno de somatización lo destacado es la presencia de múltiples síntomas, afecta varios órganos y aparatos, molestias ambiguas, es más frecuente en mujeres. Los pacientes con hipocondría se quejan de menos síntomas, lo destacado es la preocupación o miedo a padecer una enfermedad, la prevalencia es similar en ambos sexos. -Trastorno de conversión. Suele ser agudo y suele estar más relacionado con un síntoma que con una enfermedad concreta. La hipocondría tiende a la cronicidad y está más relacionada con la preocupación o miedo a padecer una enfermedad -Trastorno por dolor. Los síntomas solo se limitan a quejas de dolor. -Trastorno dismórfico corporal. En el trastorno dismórfico la preocupación se centra en el aspecto de la imagen y miedo al rechazo social, se vivencian como deformados pero desean parecer normales. En la hipocondría la preocupación se centra en padecer una enfermedad y desean que se les preste atención a sus supuestas enfermedades. -Trastorno delirante de tipo somático. La creencia de padecer una enfermedad es de tipo delirante. Tienen una convicción absoluta, acompañada de resistencia a las explicaciones racionales, así como de otros síntomas de tipo psicótico. -Nosofobia. La nosofobia es más frecuente en mujeres. El paciente tiene miedo a contraer enfermedades, se evita al máximo conocer de síntomas o enfermedades. Suele llevar a las conductas de evitación de las consultas médicas, incluso evitan hablar o pensar en los problemas relacionados a las enfermedades. En la hipocondría la prevalencia es similar en ambos sexos. La preocupación es a padecer una enfermedad, el paciente siente un cierto «morbo» no exento de angustia, en torno a los síntomas de otros enfermos. -Trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones son fluctuantes y muy variadas. -Trastorno depresivo mayor. Las rumiaciones depresivas hipocondriacas se acompañan de otros síntomas propios de la depresión (anhedonia, apatía, alteraciones de la concentración, alteraciones del sueño y del apetito, etc.) que suelen faltar en la hipocondría. -5-

6 -Esquizofrenia. Las ideas delirantes hipocondriacas tienen una intensidad delirante, tienden a ser extravagantes y no guardan relación con sus entornos culturales. Se acompañan de otros síntomas psicóticos. -Trastorno Facticio con síntomas físicos/simulación. Los pacientes hipocondríacos experimentan realmente los síntomas que refieren y no los fingen. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. Tiende a una evolución crónica con remisiones. Las exacerbaciones de los síntomas hipocondríacos suelen acompañarse de factores de estrés psicosociales. Algunos factores que se asocian a un buen pronóstico son: el inicio agudo, corta duración y levedad de los síntomas, la ausencia de un trastorno de la personalidad, la ansiedad y la depresión con buena respuesta. El pronóstico es desfavorable cuando hay antecedentes o se superpone un trastorno somático. TRATAMIENTO Los pacientes con hipocondría habitualmente se resisten al tratamiento psiquiátrico. Favorece su aceptación si se dirige fundamentalmente a disminuir el estrés y a mejorar la capacidad para sobrellevar una enfermedad crónica. Es importante intentar conseguir la confianza del paciente, y cambiar el centro de la atención de la búsqueda de una enfermedad médica inexistente a la aceptación de las raíces psicológicas de su problema. Las exploraciones físicas regulares y frecuentes ayudan a que los pacientes no se sientan abandonados por los médicos y les tranquiliza al ver que los resultados son negativos y no están enfermos y además que toman en serio sus molestias. Aunque los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos deben evitarse y sólo deben realizarse cuando exista una necesidad objetiva. La farmacoterapia tiene una eficacia limitada, excepto para el tratamiento de trastornos comórbidos como un trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo mayor. En diversos estudios se ha informado del efecto beneficioso de los ISRS, aunque los ensayos farmacológicos son escasos. El tratamiento cognitivo conductual en combinación con la farmacoterapia parece ser la estrategia más eficaz. La terapia cognitiva puede ser el tratamiento de preferencia para los pacientes con hipocondría. Está basado en el modelo cognoscitivo para la hipocondría. Estos se centran en los factores que mantienen la preocupación por la salud, como lo factores de atención, las conductas de evitación, las creencias y la interpretación errónea de los síntomas, los signos y las explicaciones médicas. La psicoterapia dinámica orientada a la introspección descubre el significado simbólico de los síntomas y es útil. La hipnosis y la terapia conductual ayudan a la relajación. La psicoterapia de grupo puede ser útil, les ofrece apoyo e interacciones sociales que parecen disminuyen la ansiedad. Puede aumentar las habilidades interpersonales y potenciar formas directas de comunicación en cuanto a pensamientos, sentimientos y deseos. -6-

7 BIBLIOGRAFÍA -Vallejo RJ, Leal CC. Tratado de Psiquiatría. 2º.ed. Barcelona: Ars Medica; Chinchilla A. Tratado de Terapéutica Psiquiátrica. 1ª. ed. Madrid: Group Iberoamérica; Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. 10ª.ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; Levenson JL. Tratado de Medicina Psicosomática.1ª. ed. Barcelona: Ars Medica; DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson; Roca BM, Trastornos Neuroticos.1 ed. Barcelona: Ars Medica;