Antiagregación dual. César Hernández Cardiólogo Intervencionista CES Cardiología

Transcripción

1 Antiagregación dual César Hernández Cardiólogo Intervencionista CES Cardiología

2 Enfermedad coronaria y SCA Ruptura (erosión) Placa Angina Estable SCA sin ST Aterotrombosis SCA con ST AI/IM sin ST Muerte súbita IM con ST Minutoshoras DíasSemanas Terapia Antitrombótica Trombolisis Angioplastia primaria Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-18

3 Terapia dual ASA e inhibidores P2Y12 son la terapia estándar en el manejo: 1. Intervención Coronaria Percutánea (ICP) con stents Angina Estable SCA con y sin ST 2. SCA sin elevación del segmento ST 3. SCA con elevación del segmento ST

4 ASA! VO 300 mg (bolo) y mg/d (mantenimiento)! Contraindicación absoluta! Alergia (única)

5 Inhibidores del receptor P2Y₁₂ Prodroga Metabolito activo Metabolito inactivo Sin modificación Ticagrelor reversible Citocromo P450 (CYP 2C19) 1 Prasugrel irreversible Hidrolisis x estearasas Clopidogrel 85% 1 Oxidación x CYP 2

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7 GUIAS Europeas: SCA sin ST Ticagrelor :Dosis de carga 180 y 90 mg x 2, es recomendado a todos los pacientes con SCA de riesgo alto y moderado, incluyendo los pre tratados con clopidogrel y continuar durante un año Prasugrel Dosis bolo de 60 mg y luego 10 mg al día se recomienda en pacientes sin previo inhibidor P2Y12 (Especialmente en diabéticos) con anatomía coronaria conocida y se les va a realizar PCI a menos que tengan alto riesgo de sangrado, historia de ECV o ICT,peso <60Kg y edad > 75 años y continuar durante un año Clopidogrel 300 mg(600 mg en PCI) y luego 75 mg al día en los pacientes que no reciben ticagrelor o prasugrel, y continuar durante un año Hamm W.Guidelines for managemet of ACS without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2015)

8 SCA sin ST Clase I 1. ASA lo más pronto posible e indefinida 2. Antes de PCI: Clopidogrel (B), Ticagrelor (B) e Inhibidor GP IIb/IIIa 3. Durante PCI: Clopidogrel (A), Prasugrel, Ticagrelor (B) e Inhibidor GP IIb/IIIa El Prasugrel en pacientes con anatomía coronaria conocida o bajo riesgo de sangrado y poca probabilidad de CABG (Clase IIb) No dar en pacientes con historia de ECV o ICT 4. Manejo conservador: Clopidogrel o Ticagrelor

9 SCA con ST Clase I 1. ASA lo más pronto posible 162 a 325 mg e indefinida 2. Angioplastia primaria: Clopidogrel 600 mg(b), Ticagrelor 180 (B) o Prasugrel 60 (B) y continuar durante un año 3. Trombolisis: Clopidogrel 300 mg en bolo y 75 mg al día, < 75a, 75 años 75 mg, al menos 14 días (A)y hasta un año (C). El Prasugrel en pacientes con anatomía coronaria conocida o bajo riesgo de sangrado y poca probabilidad de CABG (Clase IIb) 4. Manejo conservador: Clopidogrel o Ticagrelor

10 GUIAS Europeas: SCA con ST

11 Evolución del Intervencionismo ICP 1977: Angioplastia con balón(poba) 1994: Bare Metal Stent (BMS), Convencionales 2003: Drug Eluting Stent (DES), Medicados PCI: Intervención Coronaria Percutánea Stents

12 DES Primera Generación: 2002 SIBS Taxus Paclitaxel Acero inoxidable 97 um Stent Cypher Medicamento Polímero ( durable ) Sirolimus PEVA+PBMA Acero inoxidable 140 um Paclitaxel se libera 10% en los primeros 10 días y 90% queda en el polímero Sirolimus se libera 80% en 30 días

13 DES Segunda Generación: PBMA, PVP y PVA Cobalto-Cromo Endeavor Zotarolimus Stent Xience V Promus E Medicamento Polímero ( durable ) Everolimus PBMA y PVDF-HFP Cobalto-Cromo Platino-Cromo Zotarolimus se libera 80% en 10 días y Resolute el 80% en 60 días Everolimus se libera 80% en 30 días

14 DES Nueva Generación: Polímeros Biodegradables Medicamento Stent PLA:Biodegradable: 6 m S-Stent Biodegradable: 3 a 4 m Cromo Cobalto PLGA:Biodegradable: 3 m Platino-Cromo Biomatrix Nobori Biolimus A9 Polímero Nevo Sirolimus Synergy Everolimus PLGA: polilactico y acido glicólico

15 DES Nueva Generación Medicamento Sirolimus En 21 dias Sin Polímero Stent Acero inoxidable Biolimus A9 >90% en 50 h Stent acero inoxidable con estructura microporosa abluminal Cristalización Medicamento Stent Bioabsorbible Plataforma (Stent) PLLA, Multilink Everolimus se libera 80% en 30 días PLLA: poli (L-láctico) Stent completamente bioabsorbible en 2 años

16 El uso Off label de los DES, se asocia con un riesgo mayor de infarto, muerte y trombosis tardía del stent. Se recomienda la terapia con clopidogrel en pacientes de bajo riesgo de sangrado, por un año

17 DES Endotelialización Angioscopia pos stent 10.5 ± 1.6 meses Virmani: Datos de Autopsia Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Stent Sirolimus % endotelialización Stent Convencional Meses de seguimiento Katani. J Am Coll Cardiol 2006;47: Joner. J Am Coll Cardiol. 2006;48(1):

18 Tiempo de clopidogrel y DES Eventos En clopidogrel Sin clopidogrel Días Relación temporal entre la suspensión del clopidogrel y trombosis: (n= pts) 180 días : 13,5 días (5,2 a 25,7 días) > 180 días: 90 días (30 a 365 días) Relación temporal entre la suspensión del clopidogrel y trombosis: (n=6.816 pts.) a 4 años 180 días : 9 días (5,5 a 22,5 días) > 180 días: 104 días (7,4 a 294,8 días) Airoldi. Circulation. 2007;116: Shulz EHJ 2009;30:

19 Factores que incrementan el Riesgo Riesgo isquémico Riesgo Trombosis Stent Riesgo Sangrado Edad Avanzada SCA Anticoagulantes orales SCA D. Mellitus Historia de Sangrado IM previo FE < 40% Mujer Enf. Coronaria extensa Stents Medicados 1 gen Edad Avanzada D. Mellitus Stent mala aposición Bajo IMC Enf. Renal Crónica Stent de pequeños diámetro Enf. Renal Crónica Stents largos D. Mellitus Stents en bifurcación Anemia Restenosis intrastent Uso crónico esteroides o AINES European Heart Journal, 2016;Epub ahead of print.

20 Factores que incrementan el Riesgo Riesgo isquémico Riesgo Trombosis Stent Riesgo Sangrado Edad Avanzada SCA Anticoagulantes orales SCA D. Mellitus Historia de Sangrado IM previo FE < 40% Mujer Enf. Coronaria extensa Stents Medicados 1 gen Edad Avanzada D. Mellitus Stent mala aposición Bajo IMC Enf. Renal Crónica Stent de pequeños diámetro Enf. Renal Crónica Stents largos D. Mellitus Stents en bifurcación Anemia Restenosis intrastent Uso crónico esteroides o AINES European Heart Journal, 2016;Epub ahead of print.

21 Riesgo isquémico/riesgo Hemorrágico Isquemia Sangrado

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27 Estudios Terapia dual Corta duración: 3 a 6 meses Larga duración 18 a 48 meses Terapia dual > 1 año después de IM 1. Es una relación entre el riesgo isquémico y de sangrado 2. Mayor Riesgo isquémico 3. Mayor Riesgo de sangrado 4. Corta duración, menos complicaciones hemorrágicas, no más eventos isquémicos 5. Larga duración Corta duración Stents 2 Generación Larga duración, menos eventos de infarto, trombosis del stent, incremento de la mortalidad no cardiovascular??(estudio DAPT)

28 Factores que incrementan el Riesgo Variable Puntos Edad > 75 a -2 Edad 65 a 75 a -1 Edad 75 a 0 Tabaquismo Actual 1 D. Mellitus 1 IM Presentación 1 IM o PCI previa 1 Diámetro Stent <3 mm 1 DES Paclitaxel 1 Falla o FE <30% 2 PCI en Puentes Venosos 2 Puntaje 2 Relación favorable para terapia dual prolongada 1 año, por reducción de eventos isquémicos

29 Terapia dual en pacientes con IM Previo Metanálisis, pacientes con IM previo: CHARISMA n=3.846 : 28 m con clopidogrel! PRODIGY n=1.465 : 6 vs 24 m con clopidogrel! ARTIC-interuption n=323 : 12 vs 24 m con clopidogrel o prasugrel! DAPT n=3.576 : 12 vs 30 m con clopidogrel o prasugrel! DES-LATE n=3.063 : 12 vs 24 m con clopidogrel.! PEGASUS TIMI 54 n= : 33 m con Ticagrelor! 18 meses desde el IM, ACV/ICT 3% y CABG 7% European Heart Journal, 2015;Epub ahead of print.

30 Terapia dual en pacientes con IM Previo DAPT extendida n=20,203 ASA sola n=13,232 p Muerte CV, IM o ACV 6.4% 7.5% Muerte CV 2.3% 2.6% 0.03 IM 3.5% 4.4% ACV 1.4% 1.7% 0.02 Definido y Probable: Stent trombosis muy tardia 0.6% 1.4% 0.02 Sangrado Mayor 1.9% 1.1% Metanálisis, pacientes con IM previo, los resultados son iguales incluyendo, genero, edad, régimen DAPT, Tipo de SC e historia de PCI. Exclusión: Anticoagulación o historia de sangrado reciente cirugía o hemorragia intracerebral, ojo historia de AVC o ICT European Heart Journal, 2015;Epub ahead of print.

31 Terapia dual en Angina Estable ICP Stent Stent Convencional : Doble antiagregación con un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel) al menos por 1 mes (IA). Stents medicados: Antiagregación dual con inhibidor de P2Y12 (clopidogrel) por al menos 6 meses (IB-R). Pacientes sin complicaciones hemorrágicas y no tengan riesgo alto de sangrado.es razonable extender la terapia más allá de 1 mes para convencional y de 6 meses para medicado (IIb A). Pacientes con stent medicado con sangrado o en riesgo alto de sangrado, puede ser razonable suspender la terapia con inhibidor de P2Y12 luego de 3 meses (IIb C).

32 Terapia dual en SCA ICP Stent Pacientes después de implantación de inhibidor de P2Y12 al menos 12 meses (IB). stent, deben recibir Pacientes en doble antiagregación pos stent sin complicaciones hemorrágicas y sin alto riesgo alto de sangrado. Es razonable extender la terapia más allá de 12 meses (IIbA). (clopidogrel, Ticagrelor?) En pacientes con stents medicados que hayan presentado sangrado o en riesgo elevado de sangrado, puede ser razonable suspender la terapia con inhibidor dep2y12 luego de 6 meses (IIbC).

33 Gracias