DOCUMENTO INTERNO DIAGNÓSTICO COMPARATIVO DE LA CALIDAD DEL AIRE DE LOS INTERIORES DE LAS VIVIENDAS DE DOS POBLACIONES INDÍGENAS DEL PERÚ

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1 DOCUMENTO INTERNO DIAGNÓSTICO COMPARATIVO DE LA CALIDAD DEL AIRE DE LOS INTERIORES DE LAS VIVIENDAS DE DOS POBLACIONES INDÍGENAS DEL PERÚ Marcelo Korc Maritza Quiñones Lima, CEPIS, 2003

2 La OPS promoverá políticas públicas favorables a la salud para apoyar decisiones saludables, así como la creación de entornos físicos y sociales apropiados para lograr una vida familiar saludable y productiva. (De l Informe de la 37 sesión del Subcomité de Planificación y Programación del Comité Ejecutivo de la OPS OMS; Punto 7 La familia y la salud del 11 de Febrero de 2.003)

3 RESUMEN EJECUTIVO La grave situación que en la que se encuentran miles de personas pertenecientes a las comunidades de las Poblaciones Indígenas de América Latina y El Caribe, quienes además de tener muchas de sus necesidades básicas insatisfechas, están expuestas al riesgo de la contaminación del aire interior en sus viviendas como consecuencia del uso de combustibles de biomasa, constituye una gran preocupación para la Organización Panamericana de la Salud, OPS-OMS, quien a través del Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente -CEPIS, se ha propuesto realizar un Diagnóstico a nivel de Latinoamérica y El Caribe, para tener una perspectiva de la situación actual de este problema. En este sentido, el presente trabajo brinda un panorama del estado en que se hallan las comunidades de las Poblaciones Indígenas de la zona Andina del Perú, situación que es representada por las comunidades evaluadas de manera comparativa. La literatura revisada indica que la contaminación del aire interior, es un problema de salud pública y de acuerdo con las cifras de la Organización Mundial de la Salud, es responsable de aproximadamente muertes cada año en los países en desarrollo, así también el Banco Mundial estima que 400 millones de niños y 700 millones de mujeres están expuestos a severas condiciones por la exposición a la contaminación por el uso de biomasa para cocinar y calentarse. Estudios desarrollados en países latinoamericanos como Guatemala, México, El Salvador, Perú entre otros y asiáticos como China, India y Tailandia, hallan una relación entre la presencia de elevadas concentraciones de contaminantes del aire interior provenientes de la quema de biomasa y carbón y los efectos adversos en la salud de la población expuesta, principalmente de los grupos considerados como vulnerables, los niños menores de cinco años y las mujeres. En el Perú, estudios epidemiológicos efectuados tanto en poblaciones de zonas rurales como de zonas periurbanas, determinan como factores de riesgo significativo que influyen en la presencia de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA s), al hacinamiento, el combustible que se usa para cocinar y la nutrición. Así también el Sub Programa de Control de la Infección Respiratoria Aguda del Programa de Salud Mujer y Niño del Ministerio de Salud, señala que dicho factores son condicionantes de la IRA s, por lo que debe trabajarse en las medidas preventivas para eliminar o disminuir estos factores de riesgo. Los principales contaminantes del aire intradomiciliario y que son emitidos por la combustión de biomasa son, el Monóxido de Carbono (CO), Dióxido de Azufre (NO 2), Dióxido de Nitrógeno (NO2), Material Particulado (PM), Hidrocarburos Policíclicos Aromáticos (HAPs) y Contaminantes Orgánicos Volátiles (COV), los que pueden producir efectos indeseados en las salud, que se han caracterizado en siete categorías como las Infecciones Respiratorias Agudas, Consecuencias Adversas en el Embarazo (nacimiento prematuro, muerte neonatal, bajo peso al nacer), Cáncer al Pulmón, Enfermedades Crónicas al Pulmón como la Bronquitis Crónica, el Asma, etc.; Enfermedades asociadas al Corazón, el Cáncer del Tracto Nasofaríngeo y de la Laringe, los Problemas Oculares y la Tuberculosis Pulmonar. El 90% de las poblaciones asentadas en zonas rurales de los países en desarrollo siguen dependiendo de los combustibles de biomasa no elaborados y se teme que esta cifra se mantenga constante o se incremente, ya que la pobreza es la principal barrera para el empleo de combustibles más limpios. Así en Guatemala, el 80% de los hogares emplean leña, en México un 48% y en Honduras cerca del 78% de su energía está sustentada en la leña. En el Perú, la leña se emplea en todo el país, en la región de la Selva, un 76% obtiene energía a partir de este recurso, en la Sierra es el 49% que lo emplea y en la Costa un 12%. En la Sierra o zona Andina, se estima que cuatro de los siete millones de habitantes usan biomasa para cocinar, debido a sus limitados recurso económicos. Estos datos implican que tanto en Latinoamérica y en el Perú específicamente, existe una numerosa población expuesta a la contaminación que genera la combustión de biomasa empleada principalmente para cocinar. 1

4 A nivel mundial, el empleo de biomasa como combustible no sólo causa efectos adversos a la salud humana, sino también tiene consecuencias negativas para el ambiente, ya que el consumo de leña implica la extracción indiscriminada de forestales, que ocasionan deforestación, erosión, modificación de cuencas hidrográficas, pérdida de biomasa que regenera los suelos, así como la emisión al ambiente exterior de gases contaminantes de efecto invernadero, precursores de ozono, que conllevan impactos al ambiente global como los cambios climáticos, el agotamiento de la capa de ozono o lluvia ácida. Bajo estos problemas, muchas instituciones internacionales han venido promoviendo proyectos encaminados a controlar los factores de riesgo que ocasionan estos problemas, habiendo hallado en la implementación de cocinas mejoradas, la más sencilla estrategia para mitigar los impactos a la salud y al ambiente. Así, en la India, Guatemala, Perú, entre otros países se implementaron diversos prototipos de cocinas, los cuales cumplieron en la mayoría de los casos con el objetivo de emplear menos leña, por lo tanto emitir menos contaminantes, asimismo dichos modelos contaban con chimeneas o ductos que transportaban las emisiones al ambiente exterior, minimizando la emisión de los gases de combustión hacia el ambiente interior. Planteado el escenario general, el presente documento muestra una evaluación comparativa de los resultados obtenidos de las visitadas realizadas a dos zonas rurales andinas; la primera a 13 viviendas de la comunidad de Ayamachay ubicada en la sierra de la Provincia de Ferreñafe del Departamento norteño de Lambayeque y, la segunda a 11 viviendas de las comunidades de Cotahuacho, Manchaybamba, Huamburque y Provenir de las Provincias de Andahuaylas y Chincheros del Departamento sureño de Apurímac. El estudio tuvo como estrategia básica la investigación cualitativa, considerada como la pertinente para obtener una visión de los factores de riesgo que determinan la calidad del aire interior en dichas zonas. Sin embargo, el uso de instrumentos como encuestas, como una de las herramientas propuestas para obtener información, permite contar con resultados cuantitativos para la primera población. Se tomaron en cuenta variables como, tipo de combustible, tiempo de exposición a los humos de combustión, molestias en la salud que produciría la exposición a los contaminantes del aire interior, características de la vivienda, aspectos de saneamiento y los socio económicos. Los resultados muestran dos poblaciones con iguales características en lo que se refiere a idioma, culto y ocupación y similitudes en cuanto a las características de sus viviendas y condiciones de saneamiento básico y el empleo generalizado de leña como combustible para cocinar. Con relación a los impactos en la salud, la información obtenida no permite establecer una relación específica de exposición molestia, debiendo en este punto reforzarse el instrumento de recojo de información propuesto a fin de obtener datos que lleven a discriminar los efectos de la exposición al humo de biomasa de los factores climatológicos como la baja temperatura. Sin embargo, un indicador comparable en ambas poblaciones e independiente de la temperatura es el ardor de ojos, que demuestra una relación causa-efecto indiscutible. Se concluye señalando que la contaminación del aire interior en las viv iendas, específicamente en las cocinas de las poblaciones indígenas evaluadas, se constituye en el mayor factor de riesgo de sufrir enfermedades respiratorias agudas en la infancia, así como cualquiera de las otras enfermedades citadas anteriormente. Esta situación se agrava en aquellas zonas donde emplean el kerosén o vela para iluminarse. La principal fuente de contaminación son los fogones o cocinas tradicionales de tres piedras que emplean leña como combustible, siendo la especie forestal más consumida el eucalipto. La pobreza está presente en ambas zonas en todas sus dimensiones, especialmente aquellas que reflejan el bajo nivel de ingresos económicos, escaso acceso a agua apta para beber, saneamiento y por supuesto la contaminación del aire dentro de sus viviendas. Para el caso expuesto sólo un enfoque integrado de los problemas de pobreza y degradación del medio ambiente puede llevar a un desarrollo sostenible, lo que implica el desarrollo de políticas en todos los sectores dirigidas a solucionar los problemas planteados. En este sentido se propone algunas recomendaciones que pueden coadyuvar a superar las principales carencias de las poblaciones indígenas, así como la intervención de los sectores oficiales involucrados y de los organismos o instituci ones nacionales e internacionales a fin poder obtener su apoyo en la ejecución de proyectos dirigidos a mitigar los problemas expuestos. La implementación de programas o ejecución de proyectos para dotar de cocinas mejoradas a las poblaciones indígenas, es una de las estrategias técnicas de corto plazo y de menor costo que incidirán rápidamente en la disminución del riesgo de sufrir enfermedades o muerte por causa de la mala calidad del aire en el interior de las viviendas, así como el ahorro de combustible contribuirá a una menor extracción de los recursos forestales y una combustión más eficiente emitirá menos gases contaminantes que contribuyen a los cambios climáticos y agotamiento de la capa de ozono. 2

5 1. INTRODUCCIÓN En 1.993, la Organización Panamericana de la Salud OPS, recoge y adopta el Documento CD37/20 que describe la iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas, así como el Informe de la Reunión de Trabajo de Winnipeg (Abril 1.993), a través de la Resolución V Salud de los Pueblos Indígenas 1, dado que reconocía la exist encia de una población aproximada de 43 millones de indígenas en la Región de las Américas, que tenían condiciones de vida y salud deficientes, las que se veían expresadas en las estadísticas de morbilidad y mortalidad, especialmente en los grupos vulnerables (niños y madres gestantes), reconociendo además que estas poblaciones debían asumir el control de sus propias instituciones y formas de vida, así como fortalecer su identidad. En dicho documento se reconoce además, la contribución de estos pueblos en el mantenimiento de la diversidad étnica y cultural de las Américas, de la biodiversidad y del equilibrio ecológico y muy especialmente en la salud y nutrición de la sociedad, resaltando la necesidad de revalorar y respetar la integridad de los valores y prácticas sociales, culturales, religiosas y espirituales propios de estos pueblos. En este sentido, se insta a los Gobiernos miembros de la Organización a que promuevan el establecimiento o fortalecimiento de una comisión técnica de alto nivel para la formulación de políticas y estrategias en temas de salud y ambiente con participación directa de las poblaciones indígenas en todos los aspectos, promoviendo además la investigación colaborativa, en temas prioritarios de salud, identificando recursos de la Cooperación Técnica Internacional para la puesta en marcha de esta Iniciativa. Es así que la Organización Panamericana de la Salud OPS recogió esta iniciativa y preocupada por los indicadores que señalaban el incremento de las enfermedades cuyas causas son la falta de agua, saneamiento y hábitos de higiene, dio inici o en 1999, al Proyecto Regional Mejoramiento de las condiciones Ambientales (Agua y Saneamiento) en las Comunidades Indígenas, en el que participan los países de América Latina y El Caribe, con el apoyo de la Agencia Alemana de Cooperación Técnica - GTZ, con el fin de disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades provocadas por factores ambientales, particularmente las relacionadas con el acceso y calidad del agua, el saneamiento inadecuado y los malos hábitos de higiene, en las poblaciones indígenas de América Latina 2. Sin embargo, se tienen otras estadísticas que indican que la mitad de la población mundial y hasta el 90% de las áreas deprimidas en los países en desarrollo utilizan combustibles de biomasa no elaborados como la leña, el estiércol, carbón vegetal y restos de cosechas, así como combustibles de baja calidad para la cocción de sus alimentos, calefacción y también en gran parte en la iluminación de sus viviendas, generando emisiones que contaminan el ambiente interior de las mismas, con los consiguientes riesgos para la salud de sus habitantes, tal como lo indican investigaciones realizadas en países como la India, China y Guatemala, riesgos que son agravados en algunos casos, por las características propias de construcción de las viviendas y los hábitos y costumbres que estas poblaciones tienen, además de las condiciones inadecuadas de saneamiento ya mencionadas 3, 4, 5, 6, 7. En el Informe de la Reunión de los Ministros de Salud y Medio Ambiente de las Américas realizada en Marzo del (MSMAA) 8 y discutido en la 26 Conferencia Sanitaria Panamericana OPS-OMS del 10 de Julio del 2.002, se indica en el punto 9, inciso g), como una de las metas iniciales a trabajar, la elaboración de estrategias para mejorar la calidad del aire en espacios cerrados de los hogares, de los lugares de trabajo y en las instalaciones públicas y el comunicado oficial de esta Reunión muestra entre los temas de preocupación y metas compartidas, la Calidad del Aire como área prioritaria. Este contexto y el hecho de que aproximadamente 300 mil personas mueren al año en América Latina y El Caribe por exposición a partículas procedentes de la quema de biomasa 9, ha conllevado a que la OPS incluya en el Proyecto inicial, el tema de la Calidad de Aire Interior, proponiendo el proyecto Estudio de la Calidad del Aire en Interior de las viviendas en las áreas deprimidas de América Latina y El Caribe, bajo la direcci ón técnica del Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente CEPIS- OPS. Asimismo, se estima que más del 40% de las poblaciones de países como Bolivia (71%), Guatemala (66%), Perú (47%) y Ecuador (43%), están constituidas por poblaciones indígenas, y también se tiene que, Belice (19%), Honduras (15%) y México (14%), cuentan con una buena proporción de indígenas 1, todas éstas asentadas en zonas rurales, hecho que sostiene la propuesta del proyecto. 3

6 En el Perú el 30% de la población total vive en una zona rural 10 y en ésta se halla la mayor parte de población en situación de pobreza extrema y no extrema, así según la Encuesta Nacional de Hogares del INEI, en el año 2.001, el 78,4% de la población de zona rural se hallaba en esta condición 11, siendo ésta, una de las razones para que en dichas poblaciones se tenga desnutrición, falta de higiene, vivienda insalubre, analfabetismo, falta de saneamiento, inaccesibilidad cultural, carencias tecnológicas, etc. 12 Asimismo en estos lugares es tradicional el empleo de combustibles de biomasa (leña, residuos agrícolas y estiércol) 13, constituyendo esta condición, un factor de riesgo para la salud de las personas, quienes se hallan expuestas al humo generado por la quema de esta biomasa en ambientes generalmente cerrados y sin o escasa ventilación. El Proyecto consideró efectuar el Diagnóstico Comparativo de Calidad del Aire en los interiores de las viviendas de dos Poblaciones Indígenas ubicadas en la Costa y Sierra del Perú, lo cual implicó d esarrollar un trabajo de campo en una comunidad de la Provincia de Ferreñafe de la zona de Sierra del departamento costeño de Lambayeque, ubicado en el Norte del Perú y en las provincias de Andahuaylas y Chincheros del departamento de Apurímac en la Sierra Sur. 2. OBJETIVOS En razón a la escasa información que existe sobre el tema, tanto en América Latina y más aún en el Per ú y la importancia del mismo, se propone para el trabajo, los siguientes objetivos: GENERAL Caracterizar el problema de la calidad del aire en el interior de las viviendas en zonas rurales donde se asientan poblaciones indígenas, a fin de contribuir a la disminución de los riesgos de sufrir enfermedades respiratorias y de muertes prematuras debido a la contaminación del aire interior. ESPECÍFICOS? Identificar los principales riesgos a la salud y al ambiente en dos poblaciones indígenas de la Sierra del Perú, debido a la presencia de agentes contaminantes del aire en el interior de sus viviendas.? Identificar los principales contaminantes del aire interior de las viviendas de dichas poblaciones indígena s.? Identificar las principales fuentes de contaminación del aire interior de las viviendas en las zonas de estudio? Identificar zonas de atención prioritaria a nivel nacional y de Latinoamérica.? Identificar estrategias de trabajo desarrollados por los programas de alivio a la pobreza.? Proponer instrumentos de recojo de información primaria en la zona de estudio? Proponer estrategias técnicas en el corto y mediano plazo que coadyuven a la disminución del riesgo de enfermedades y muerte por la mala calidad del aire en los interiores de las viviendas en las poblaciones indígenas 3. ESTUDIOS DESARROLLADOS EN OTROS PAÍSES SOBRE CALIDAD DEL AIRE INTERIOR La información hallada en la búsqueda bibliográfica que demandó la primera etapa de este Proyecto, muestra la preocupación que se ha venido dando sobre el tema. Aunque son pocos los trabajos efectuados y pocas los investigadores que los realizan, el problema existe desde siempre y así lo han entendido las organizaciones a nivel mundialcomo la Organización Mundial de la Salud, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) y el Banco Mundial, entre otras, quienes promueven la ejecución de estudios a fin de establecer los riesgos en cada zona de estudio y proponer soluciones acordes con la realidad de éstos. La preocupación no sólo se circunscribe por los efectos adversos a la salud sino también porque la quema de biomasa ha generado degradación de suelos por la deforestación en algunas zonas del planeta y porque muchos de los gases emitidos son gases de efecto invernadero. Asimismo, si bien es cierto que este trabajo se circunscribe a los efectos que puede producir la quema de biomasa en los hogares de zonas rurales, se debe mencionar que el tema de calidad del aire interior y su contaminación viene ya tratándose hace algún tiempo en los países desarrollados, debido a las consecuencias que ocasiona principalmente el uso de leña para 4

7 calefacción (en la mayoría de los hogares del hemisferio norte y países australes), el aire acondicionado tanto en hogares, colegios, como en oficinas y el empleo de muchos productos de uso doméstico, de oficina y mobiliario que emiten sustancias químicas que alteran la calidad del aire del ambiente interior, así como otros riesgos por agentes biológicos y físicos presentes en dichos ambientes, esto sin mencionar los riesgos que existen en los ambientes ocupacionales. Bajo este contexto, se describirá brevemente los trabajos sobre contaminación de int eriores y sus efectos en la salud, realizados en algunos países en desarrollo. Guatemala A nivel latinoamericano, es en este país donde se han efectuado más estudios sobre los efectos a la salud que el humo de la biomasa produce. La mayoría de ellos han sido realizados por el Dr. Kirk Smith y colaboradores, quienes han desarrollado también proyectos de cocinas mejoradas. Ya en 1.985, una encuesta realizada en Guatemala estimaba que el 72% de las viviendas guatemaltecas dependían de la biomasa como fuent e de energía y de éstas el 83% utilizaba la tradicional cocina de tres piedras. 14 Un estudio del Centro Agronómico tropical de investigación y enseñanza, CATIE, en señalaba también que el 80% de la población guatemalteca consume leña tanto en el medio rural como el urbano. 15 Es así que numerosos estudios epidemiológicos han estimado la severidad de los riesgos a los que la población está expuesta por la presencia de contaminantes químicos en el aire interior, así como han propuesto mejoras a la cocina tradicional. Kirk Smith En se efectuó un estudio en las villas de Concepción, Chiquirichapa y Buena Vista de la ciudad de Quetzaltenango, con el fin de verificar la reducción de los contaminantes Monóxido de Carbono (CO), Partículas Totales Suspendidas (PTS), Partículas con diámetro menor a 10 micras (PM 10) y las Partículas menores a 2,5 micras (PM 2,5), luego de una intervención en la cual se instalaron en algunos hogares, cocinas mejoradas conocidas como plancha mejorada. Los resultados demostraron la reducción de la exposición a estos contaminantes, especialmente de la madre y los niños cuando utilizaban la cocina mejorada. 16 Similares resultados hallaron Albalak y col., en el estudio efectuado en 1,998 en Quetzaltenago, para el cual además tomaron otras v ariables como los factores socioeconómicos y el tipo de material de construcción de las viviendas. 17 Así también, datos obtenidos e n estudios realizados entre el 93 y 94 a fin de evaluar la exposición a PM 2,5 y CO, en personas que utilizaban cocinas tradicionales y mejoradas, permitió a determinar que a través de la medición del CO con tubos Draeger, se puede estimar de la concentración de PM2,5, en los casos que la fuente de emisión genera predominantemente CO y PM 2,5. 4 En esta misma época (Noviembre de 1.993), el mismo equipo de investigadores realizó un estudio transversal con el fin de conocer la situación de la contaminación del aire interior en viviendas que empleaban cocina a gas, cocina Lorena, la Plancha y la tradicional a fuego abierto, con relación a la concentración en exteriores de CO y PM 2,5, hallando que los niveles de estos contaminantes eran más altos cuando se utilizaba cocina tradicional y menores con las cocinas a gas. Los niveles de CO y PM 2,5 en el aire exterior estuvieron muy por debajo de los hallados en los interiores de las viviendas. 6 En se publica el estudio transversal que Bruce y col. efectuaron teniendo como hipótesis la asociación entre los síntomas respiratorios, Enfermedades Obstructivas Crónicas (EPOC) en adultos e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA s) en niños y el uso de cocinas a fuego abierto y planchas. Los resultados afirmaron su hipótesis, sin embargo señalaron que había evidencias que la asociación observada era casual, indicando que las variables confusoras (factores socioeconómicos, material y limpieza del piso, etc.), representan un problema para este tipo de estudios, por lo que es necesario realizar otros estudios que hallen una evidencia consistente en la asociación contaminación del aire y salud. 18 El año 2.000, Boy y col. efectúan un estudio para determinar la eficiencia térmica y el consumo de combustible de la plancha, respecto de la tradicional a fuego abierto, aplicando el Water 5

8 Boiling Test and Standard Cooking Test, (WBT y SCT), hallando que la plancha consume más combustible e insume más tiempo que la cocina a fuego abierto, pero también demostró una reducción considerable en los niveles de contaminación del aire interior. Luego de modificaciones en la cámara de combustión se obtuvo un mejora miento del 12% en la eficiencia térmica y posteriores evaluaciones hallaron que ésta usaría un 39% menos leña que la cocina a fuego abierto. 19 Nuevamente Boy y col., publican el 2.002, un estudio que trata de establecer la asociación entre el uso de leña como combustible y la reducción del peso al nacer, independientemente de factores confusores como los socio-económicos y la educación, estado de salud y nutrición de la madre. Éste fue efectuado también en Quetzaltenango tanto en las zonas rurales como en el Hospital Regional de esta ciudad, hallándose luego de los ajustes correspondientes que los niños nacidos de madres expuestas a humo de cocina tradicional nacían con 63 g menos de peso, y se sugería la asociación del CO y el bajo peso al nacer. 20 Como se puede ver, los trabajos en Quetzaltenango, Guatemala, ha n sido varios y sistemáticos, por lo que Smith encabezando un equipo de investigación publicó el 2.001, el inicio para el de un gran estudio de cuatro años con el fin de evaluar la reducción de la incidencia de neumonía en los niños menores de 5 años de las regiones montañosas de este país. Se trata de un estudio aleatorio en la primera etapa en los que se donarán cocinas mejoradas a las familias de escasos recursos y que acepten participar en el estudio, se rastreará desde su nacimiento hasta los 18 meses a niños, semanalmente, examiná ndolo y evaluando la calidad del aire en cada vivienda. Se tendrá un grupo control, a fin de hallar la evidencia que demuestre que la reducción de la exposición a biomasa previene la incidencia de neumonía, de modo que se llame la atención al gobierno y se pueda tener subsidios para la fabricación de cocinas y otras intervenciones de salud pública. 21 La Organización para la Agricultura y Alimentación FAO de las Naciones Unidas ha desarrollado Directrices para la planificación, el seguimiento y la evaluación de fogones mejorados, así describen la Cocina de Lorena que fue diseñada y construida por los años 70, sin habérsele hecho un seguimiento, sólo en un organismo (ICADA) evaluó la cocina señalando que era necesario realizar modificaciones para mejorarla. En 1.984/85, se evaluaron las cocinas e introdujeron modificaciones para satisfacer las necesidades de los usuarios. 22 México Durante 11 días entre Abril y Mayo de 1.994, en Villa de San José de Solís, Brauer y col. efectuaron un estudio que consideró mediciones de PM 2,5, tanto en el interior como exterior de viviendas, en ocho cocinas empleaban sólo biomasa, en seis, sólo Gas Licuado de Petróleo (LPG), se tuvo seis combinaciones de biom asa y LPG, y tres sólo biomasa en cocinas ventiladas, asimismo se aplicó una encuesta para determinar su relación con factores como el tiempo de exposición, ingreso económico y nivel educativo, hallando que las mujeres pasan más del 60% de su tiempo dentro de la vivienda y la mayor parte en la cocina, utilizan como combustible en su mayoría el tallo y cascarilla de maíz, cactus seco, leña y estiércol. El nivel de PM 2,5 fue mayor cuando se emplea biomasa y menor cuando se em plea LPG como combustible y la concentración de particulado en el exterior es menor que todas las halladas en los interiores. 23 Posteriormente, Pérez Padilla y col., buscan hallar una asociación entre la tuberculosis y el uso de la biomasa como combustible para cocinar, efectuando un estudio transversal, caso-control en un hospital de referencia del tórax, los casos fueron pacientes con tuberculosis activa sea con baciloscopía o cultivo positivo y los controles, pacientes con dolencias del oído, nariz y garganta, sin evidencias de enfermedades pulmonares, estudiados al mismo tiempo que los controles. Los resultados indicaron que la exposición al humo de biomasa fue significativamente más alta en los casos que en los controles. La asociación fue observada sólo en pacientes que vivían en la Zona Metropolitana de México y en áreas urbanas o suburbanas cercanas al centro de donde provenían la mayoría de los casos y controles. Para las áreas rurales, la potencia del estudio fue baja y el orige n de los controles heterogéneo, sin embargo se concluye que dichos resultados sustentan una causalidad de la exposición doméstica al humo de la leña en la tuberculosis. 24 Otro estudio de caso control con personas que nunca fumaron y que estuvieron expuestas al humo de la leña y otras que no estuvieron expuestas al humo de la leña, efectuado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) de México, halló que el riesgo de desarrollar bronquitis crónica y enfisema en mujeres expuestas al humo de leña, es 5 veces mayor que en las no expuestas y éste se incrementa con la dosis. Los niveles promedio de PM 10 6

9 dentro de las cocinas superaban frecuentemente los µ/m 3, de acuerdo a las mediciones realizadas en una comunidad rural del Estado de México, representando dicha exposición, un problema de salud pública. 25 El Salvador Teniendo conocimiento de que los contaminantes del aire interior como exterior son factores importantes en la prevalencia de enfermedades respiratorias, en el Hospital Nacional Benjamín Bloom (HNBB) de El Salvador, se realizó un estudio en una muestra de 300 sujetos (pacientes que se atendían por afecciones respiratorias), seleccionados al azar y a quienes se aplicó un cuestionario estandarizado. Los resultados mostra ron una relación altamente significativa entre el hecho de fumar en la misma habitación del niño y la afección de bronquitis del niño. Asimismo, con relación al combustible utilizado para cocinar, el estudio identificó que había mayor riesgo de tener problemas respiratorios, si los sujetos estaban expuestos al humo de la cocina que usaba leña que cuando usaban gas natural, así también se observó una diferencia altamente significativa de riesgo de padecer tos si el sujeto estaba expuesto al humo de la leña en comparación al que usaba gas natural para cocinar. El trabajo concluye que el humo producido al cocinar está relacionado con la presencia de problemas respiratorios en el sujeto de estudio, señalando además que la calidad del aire en el hogar de los niños salvadoreños que consultan el HNBB, está contaminado por dos fuentes principales, el humo del cigarrillo y el humo producido al cocinar con leña y que deteriora el estado de salud respiratoria. 26 Estudio similar se llevó a cabo en la comunidad rural marginal Las Margaritas, Santa Tecla, a fin de identificar los efectos que los contaminantes intradomiciliarios y el estado nutricional, tienen sobre el estado de salud respiratoria en la población infantil. Se aplicó un cuestionario estandarizado obteniéndose información de prevalencia de síntomas respiratorios, exposición a las emisiones al cocinar, humo de tabaco, edad y se midió peso y talla. Los resultados indican que en uno de cada 10 hogares fuman en la misma habitación del niño, el gas natural es el combustible más utilizado y un 30% usa leña. Al relacionar el combustible usado al cocinar con síntomas respiratorios, se encuentra que, por cada 10 niños que presentan un síntoma al cocinar con gas natural, 41 niños presentan tos al usar con leña, 66 presentan flema al utilizar leña, 34 sienten acortamiento de la respiración y 49 sienten el pecho socado. Asimismo uno de cada cinco niños presenta desnutrición moderada crónica, este tipo de desnutrición está asociado significativamente a padecer tos. Estos niños tienen 35 veces más riesgo de padecer tos. 27 Chile Si bien los estudios que se resumen a continuación no se realizaron en una zona rural, sí muestran la preocupación por la contaminación del aire de las viviendas de las zonas donde se efectuaron los estudios, teniendo en algunos casos como fuente la quema de leña, y de parafina o carbón en otros, con fines de calefacción y para cocinar. En el estudio realizado en la ciudad de Temuco en 1.996, se efectuaron mediciones en 6 sectores de la ciudad para ver la calidad del aire exterior y en 5 hogares para evaluar la calidad del aire interior. Los resultados mostraron niveles críticos de PM 10, ya que la concentración promedio fue 287% superior a la norma y si bien las concentraciones de CO y Dióxido de Azufre (SO 2) no pasaron la norma, los niveles de los Hidrocarburos Policíclicos Aromáticos (HPA ó Hydrocarbon Aromatic Policycles -HAPs) fueron muy altos. Con relación a la calidad del aire interior, se tiene que la principal fuente de contaminación son los sistemas de calefacción, el carb ón principal fuente de CO, además de PM 10, en tanto que la parafina emite HAPs y PM 10. La leña, el carbón y la parafina generaron durante el período de combustión concentraciones de PM 10 superiores a 330 µg/m 3, nivel considerado como peligroso para la salud humana. 28 La evaluación cualitativa de la calidad del aire interior en los hogares de la ciudad de Lota, se efectuó aplicando una encuesta, de la que se deduce que el consumo energético en los hogares no sólo se circunscribe a la electricidad y gas sino también al carbón, leña y parafina y que el empleo está influenciado por el nivel económico, siendo la leña el energético más usado luego de la electricidad y el gas. En la cocina el combustible más usado es el gas, luego están la leña y el carbón. Se ob servó asimismo que son cocinas multienergéticas o se complementan, así usan carbón y también pueden usar leña o ambos. Para calefacción emplean principalmente leña y parafina, luego carbón y gas, así también las estufas se usan para secar ropa o calentar agua. El energético más usado para cocinar es el carbón y el que más contribuye a la contaminación, debido a esto y al deterioro de los equipos y características de los hogares (mala ventilación, espacios pequeños), se evidenció cierta relación entre el uso de ese energético y los problemas de salud que aquejan la población. 29 7

10 China En China, el país más populoso del mundo, el carbón es usado ampliamente, esta costumbre significó tener la tasa más alta de mortalidad por cáncer al pulmón, de mujeres sobre los 45 años sin antecedentes de haber estado expuestas al humo del tabaco (53/ ), además de los otros efectos adversos que la exposición a la contaminación del aire interior supone. 30 Teniendo este país una población rural muy alta, en la década , se introdujeron unas 129 millones cocinas mejoradas y estufas que empleaban biomasa como combustible y también carbón, como parte de un gran programa. Esto representó el 65% de las viviendas rurales atendidas, planeándose para los 90, un crecimiento de millones de cocinas por año, pero enfocando este programa en la calidad y durabilidad, y haciendo énfasis en la comercialización y la superación de dificultades que representaba extenderlo a las áreas más remotas. El estudio realizado enfoca estos problemas (diseño adecuado, aceptabilidad popular, dificultades en el control de calidad, promoción), y señala que la introducción de programas similares en otros países debe considerar una revisión y perfeccionamiento de los protocolos usados para evaluar la eficiencia térmica, así como superar las dificultades de un programa de esta naturaleza. 31 Un equipo comandado por J. Zhang y Kirk R. Smith, efectuaron trabajos de investigación a fin de contar con una base de datos que permita estimar factores de emis ión de CO en un amplio rango de posibilidades que presenta la combinación de diversos combustibles como briquetas de carbón, carbón mineral, viruta de madera, estiércol, residuos de cosecha, carbón vegetal, kerosén, LPG, biogás, gas natural, gas de carbón y varios tipos de cocina usados tanto en China como en la India (tradicional, mejoradas, ladrillo de barro - adobe, y metal con y sin la chimenea, etc.), aplicando el modelo de balance de masa. Así también poder estimar las concentraciones y la exposición al CO. 32, 33 Estos investigadores realizaron también mediciones sistemática s de emisiones de 56 combinaciones de combustibles/cocinas en la India y en China, (las más usadas en el mundo), generando una base de datos con factores de emisiones de Gases de Efecto Invernadero (GHGs) directos e indirectos y de otros contaminantes del aire, como CO 2, CO, CH 4, TNMHC, N 2O, SO 2, NO X, TSP, etc. Los resultados muestran, que el total de emisiones por unidad de energía liberada eran substancialmente mayores cuando se queman combustibles sólidos que al quemar los combustibles líquidos o gaseosos debido a la baja eficiencia energética y poca eficacia de los combustibles sólidos usados en la estufa. Se indica además que los combustibles de biomasa se queman comúnmente con una producción sustancial de CO 2 (GHGs), contaminante que tiene el potencial para comprometer el recalentamiento global neto, a pesar del crecimiento renovable de la biomasa. 34 Zhang y Smith presentan en 1.999, una base de datos de factores de emisión de carbonilo para los tipos de cocinas más usados en China. Los compuestos de carbonilo (aldehídos y cetonas) están considerados como potencialmente dañinos a la salud humana y al ambiente y señalados como potencialmente tóxicos en la Enmienda del Acta de Aire Limpio de 1.990, que reporta los daños que la exposición a estas sustancias pueden hacer a las membranas de las mucosas, así como producir irritación a los ojos de animales y humanos, y también el daño genético, hasta cáncer. En este estudio midieron las emisiones de las diversas combinaciones combustible/cocina en un ambiente destinado para este fin simulando a una cocina y luego las analizaron, finalmente usando el modelo de balance de carbón, determinaron los factores de emisión. 35 Un buen trabajo y que sin duda ayuda mucho en las estimaciones de las emisiones de GHG, es el realizado por Edwards y col. quienes elaboraron una base de datos de las mediciones de las emisiones en tres ciclos de quema de 23 combinaciones típicas de cocinas y combustib le, realizadas en una vivienda simulada china, usada luego para desarrollar modelos para predecir emisiones de Contaminantes Perjudiciales para la Salud (HDP) y gases responsables del calentamiento global (GWC) de las cocinas en China, modelos que dependen de la información de un simple estudio sobre la cocina y uso de combustibles, información que puede obtenerse de encuestas o censos nacionales. Los modelos de regresión Stepwise aplicados estimaron una varianza del 66% en la responsabilidad de calentamiento global (CO2, CO, CH4, NOx, TNMHC), por un MJ de energía liberada debido a las emisiones de estas cocinas, si la información sobre el tipo de combustible estuviera disponible, consecuentemente si el tipo de cocina es conocido, los modelos de regresión Stepwise estimaron una varianza del 73%. Asimismo, se debe tener en cuenta que en los acuerdos internacionales sobre el comercio de emisiones, modelos similares basados en la extensa base de datos del destino de carbono durante la combustión de las cocinas y/o estufas de las viviendas representativas proveerían un 8

11 mecanismo para estima r los créditos de GHG en el sector residencial como la parte del mecanismo de desarrollo limpio y como sistemas de control. 36 India La preocupación por los pocos estudios que existen sobre los efectos a la salud como consecuencia de la exposición a las emisiones de la combustión de biomasa, lleva a Kirk Smith a evaluar los estudios epidemiológicos realizados en la India, otro de los países más poblados del mundo y donde la pobreza es el factor común en la mayoría de la población. Es así que en más de las tres cuartas partes de los hogares se depende de estos combustibles y las actividades que se desarrollan en la cocina producen una exposición crónica. En este país también se han llevado a cabo programas para implementar cocinas mejoradas con chimenea a fin de reducir el riesgo. Smith calcula el riesgo atribuible con relación a los indicadores demográficos y de salud, con suficientes evidencias para estimar el riesgo, más confiablemente para las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA s), Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas (EPOC) y cáncer al pulmón. Las estimaciones para Tuberculosis (TB), Asma y ceguera tienen mediana confiabilidad. Los estimados para las enfermedades del corazón tienen baja confianza. Hay insuficiente evidencia cuantitativa para estimar el impacto de efectos adversos durante el embarazo (bajo peso a nacer y abortos. Los resultados estiman conservadoramente que entre 400 y 500 mil muertes prematuras pueden atribuirse anualmente al uso de biomasa como combustible, además de la incapacidad, los años de vida perdidos, que colocan a la contaminación del aire interior como el mayor factor de riesgo en el país. 37 Un estudio realizado por Jyoti Parikh y col., relaciona la exposición a la contaminación del aire interior y los diferentes tipos de cocina y combustibles que se usan en las viviendas de la zona rural de Tamil Nadu en la India (90% de la población usa biomasa para generar energía, 56% emplea leña, 16% residuos de cosecha y 21% estiércol), lo que constituye un problema también por el lado de la deforestación y manejo ilícito de los bosques. La muestra fue constituida por 418 viviendas y se aplicó encuestas para obtener datos socioeconómicos, patrón de consumo de combustible, comportamiento en la preparación de alimentos, ubicación de la cocina, enfermedades respiratorias, disposición a pagar por combustibles limpios y cocinas mejoradas, las prioridades ambientales y razones para no usar combustibles limpios. Asimismo se efectuaron mediciones ambientales y de exposición personal. Los resultados del análisis de regresión muestran una fuerte correlación entre la exposición a los contaminantes del aire interior y la ubicación de la cocina y los combustibles utilizados. Se observó el uso predominante de la leña para cocinar, la mayor exposición se da cuando se está cocinando y cuando se usa la tradicional cocina de la zona. La exposición al combustible es el mayor problema tanto para la clase media como la baja, que por lo general cocinan al aire libre, tiene poco alimento y muchas enfermedades. Los resultados sugieren también que la opción de una buena ventilación, combustibles limpios, cocinar en cocinas con tecnología y tener prácticas adecuadas, reduce el nivel de contaminación. 38 Smith y col., evalúan el hecho de que la combustión de biomasa emite GHG, empleando una base de datos de la EPA que contiene los resultados de pruebas realizadas en 26 tipos de cocina donde se determinaron las concentraciones de CO 2, CO, Metano (CH 4), Hidrocarburos No Metano (NMHC), Óxido Nitroso (N 2O) y Partículas Totales en Suspensión (PTS), emitidas desde las cocinas de la India que comúnmente emplean biomasa, kerosén, gas licuado de petróleo y biogás, como combustible y generan además Productos de Combustión Incompleta (PICs). Dependiendo de la hora en que fueron medidos los GHG procedentes de la cocción de una comida en cocinas que emplean biomasa, éstos pueden exceder a los gases emitidos por los combustibles fósiles. El biogás considerado como un combustible renovable y debido a que es gas, se quema con alta eficiencia y emite baja cantidad de GHG por cada comida, lo cual es una ventaja sobre otro tipo de combustible de biomasa (restos de cosecha). Hay un número de implica ncias políticas en este trabajo incluyendo las oportunidades de inversión internacional en el desarrollo de energía rural que podría lograr una reducción costo-efectiva de los gases de efecto invernadero como beneficio sustancial local. 39 Tailandia En un informe de la EPA, señala que en Tailandia se produce cerca de 7,2 millones de toneladas de carbón vegetal por año, de un estimado de 26 a 100 millones de toneladas que se producen en todo el mundo. La producción de carbón en hornos de pequeña escala generan gases de efecto invernadero, que medidos individualmente no representarían el peligro que significan, si se toma esta actividad como un conjunto. Se realizó una evaluación en cinco tipos de hornos habiéndose hallado una eficiencia entre el 48 y 57%, ya que como es conocido, la conversión de leña o madera en carbón vegetal fue bastante ineficiente, lo que hace que haya una emisión de productos de la combustión incompleta. En dicha evaluación se midieron los 9

12 parámetros CO 2, CO, CH 4, TNMCH, TSP y N 2O, obteniéndose que sólo el 52% se convierte en carbón vegetal y el resto se transforma en 24% de CO 2, y 10 % de Gases de Combustión Incompleta con base de carbón, demostrándose que estos hornos pueden producir grandes emisiones de gases de efecto invernadero. 40 Perú En el Perú se han realizado pocos trabajos referidos a calidad del aire interior y sus impactos en la salud de las personas. Se tiene la referencia de uno desarrollado en la Universidad Cayetano Heredia en el cual se implementó una habitación simulando una vivienda y efectuó mediciones de CO, SO 2 y PTS, producto de las emisiones de la combustión de briquetas de carbón mineral y vegetal, kerosén, gas propano y carbón vegetal, combustibles de uso doméstico y al que estarían expuestas las personas que los utilizan como fuente de energía para la cocción de sus alimentos. Las concentraciones halladas de SO 2 y PTS sobrepasaron los valores de las Normas de Calidad de Aire en interiores tomadas como referencia, así como los valores de CO también sobrepasaron la referencia, en los casos de briquetas de carbón vegetal y carbón vegetal. 41 Se tienen muy pocos estudios referidos al impacto en la salud, en algunos estudios epidemiológicos tangencialmente se toca el tema, así tanto Torres en y Alcocer y col., en al identificar los factores de riesgo que influyen en la presencia de IRAS en niños menores de 5 años en un Asentamiento Humano de la ciudad de Lima, indican que entre otros, que el hacinamiento y el lugar donde cocina la madre, son factores de riesgo significativo para un mayor número de episodios de IRAs. 42, 43 En 1.993, Sattler realiza un estudio transversal en mujeres y hombres habitantes de comunidades rurales de Lima con el fin de determinar el efecto de la contaminación ambiental intradomiciliaria por el humo de la combustión de biomasa, encontrando que la relación del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) observado respecto de lo esperado (FEM o/e) fue significativamente menor en mujeres que en hombres. Las variables consideradas como los años de exposición y síntomas respiratorios crónicos, fueron las que se correlacionaron con la disminución del FEM, y esto sólo se observó en mujeres, probablemente por el hecho de estar más expuestas al humo de la biomasa por su labor de cocineras, constituyendo este hecho un factor de riesgo de compromiso de una EPOC. 13 Posteriormente, Herrera realiza un estudio analítico comparado en mujeres expuestas por más de 20 años al humo de combustión de biomasa y otras no expuestas crónicamente, de una zona rural de la ciudad Abancay, para determinar si existía disminución en la flujometría y saturación de oxígeno, realizando para este fin, mediciones antropométricas, de función pulmonar y oximetría, asimismo recogiendo datos demográficos, determinando que existe una disminución significativa del Pico Espiratorio Forzado (PEF), asimismo presenta valores de saturación de oxígeno menores a 90%, en las mujeres expuestas. 44 El año Fajardo, a través de un estudio transversal, descriptivo, observacional en pacientes que acudieron a la consulta del Hospital Cayetano Heredia de Lima y aplicando espirometría, placas radiográficas, así como chequeo clínico, verificó que las mujeres que presentaban sibilancias, disnea y bronquitis crónica estuvieron expuestas durante mayor tiempo a los combustibles de biomasa, existiendo una correlación entre la profusión y el tiempo de exposición. Se observó asimismo que las mujeres con radiografía anormal tuvieron mayor tiempo de exposición. 45 Un estudio transversal mayor fue realizado por Penny y col. entre Agosto y Diciembre de 1.997, con el fin de ver si el incremento de la prevalencia de asma en la infancia está asociado al incremento en la prevalencia de la atopía. La muestra estuvo constituida por 793 niños entre 8 y 10 años una zona periurbana de la ciudad de Lima, los que previamente habían participado en un estudio de cohorte sobre enfermedades respiratorias y diarreicas cuando tenía n entre 3 y 36 meses. Luego de aplicar cuestionarios para obtener datos sobre síntomas y diagnóstico de asma, efectuar espirometría y determinar atopía mediante un test en la piel, así como los niveles de IgE en suero, se concluyó que en la mayoría de estos niños, el asma no fue identificada y fue leve. El asma y síntomas de asma en esta población, no parecen estar relacionados a la atopía

13 4. PRINCIPALES CONTAMINANTES DEL AIRE INTERIOR Con el fin de poder identificar los riesgos a la salud derivados de la exposición a contaminantes del aire interior, es necesario definir cuáles son los principales contaminantes y cómo actúan en el organismo humano. Muchos estudios han demostrado que la calidad del aire interior afecta en forma sustancial la salud de las personas expuestas. Existen instrumentos y técnicas permiten que se conozcan las concentraciones de variedad de contaminantes, sin embargo los efectos de éstos y/o de sus mezclas son muy difíciles de definir. Gran parte de estos estudios indican que un individuo tendrá mayor riesgo de manifestar algún efecto negativo por exposición a contaminantes si la dosis y el tiempo de exposición son mayores. 47 Las principales fuentes de contaminantes químicos del aire interior están constituidas por el cuerpo humano y sus actividades, las emisiones de los materiales de construcción, los muebles y artefactos y diversos productos de uso doméstico. La contaminación por agentes biológicos está muy relacionada con la presencia de humedad, a la existencia de animales y en lugares donde se emplea calefacción y se tiene aire acondicionado (sistemas de ventilación), se puede considerar a éstos, como fuentes de contaminación. Los contaminantes del aire interior se pueden clasificar de varias maneras, un enfoque es dividirlos en agentes químicos, físicos y biológicos. El otro, es clasificarlos de acuerdo a su origen, el origen de una partícula tiene un impacto importante sobre la composición que puede incluir agentes químicos y biológicos además de la naturaleza física propia de la partícula, por ejemplo, la combustión del tabaco genera una compleja mezcla de contaminantes. En la Tabla 1 del Anexo 1 se presenta los principales contaminantes y las fuentes de contaminación del aire interior, agrupados por origen. 47 Por lo general existe un intercambio constante entre el aire exterior con el interior, por lo que muchos de los contaminantes presentes en el exterior también se hallan en el interior, sin embargo se puede dar el caso de la acumulación de contaminantes que raramente están en el aire exterior. En los países desarrollados, la concentración de contaminantes tanto en el interior como en el exterior es similar, con una relación de concentración interior/exterior en el rango de 0,7 1,3. La concentración de productos de la combustión puede llegar a elevarse cuando se está usando calefacción o se está cocinando, esto sucede con mayor frecuencia en los países en desarrollo donde las cocinas y estufas que son usadas tienen un diseño inadecuado. Para efectos del Proyecto, se describirá a los contaminantes del aire más importantes y los que en mayor volumen se emiten en la quema combustible de biomasa (leña, desechos de cos echa, carbón vegetal, estiércol) y el kerosén. Algunos de éstos han sido regulados en muchos países, incluido el Perú, como contaminantes del aire exterior. Ver Tabla 2 Sin embargo no está demás mencionar que, una combustión completa de leña brinda luz, calor y emite gases como el CO 2 y el vapor de agua, pero, esta situación sucede sólo idealmente, pues en la realidad se da una combustión incompleta que produce más de 100 diferentes compuestos químicos, incluyendo dioxinas, así como cadmio y arsénico, CO, CH 4, así se tienen los Compuestos Orgánicos Volátiles -VOCs (C2-C7), aldehídos, formaldehídos, acroleína, propionaldehído, aldehído del butilo, acetaldehído, furfural, furanos sustituídos, benceno, alquil benceno, tolueno, ácido fórmico, ácido acético, óxidos de nitrógeno (NO, NO 2), SO 2, cloruro de metilo, naftalenos y naftalenos sustituídos, aromáticos oxigenados, guayacol (y derivados), fenoles (y derivados), siringol (y derivados), catechol (y deriv ados), partículas orgánicas de carbono, hidrocarburos policíclicos aromáticos oxigenados, hidrocarburos policíclicos aromáticos (PAHs), fluoreno, fenantreno, antraceno, metilantraceno, pireno fluoranteno, benzo(a)antraceno, chrysene, benzo(e)pireno, benzo(a)pireno, perylene, ideno(1,2,3-cd), pireno, benzo(ghi)perylene, coronene, dibenzo(a,h)pyrene, retene, dibenz(a,h)anthracene, elementos traza como: Na, Mg, Al, Si, S, Cl, K, Ca, Ti, V, +Cr, +Mn, Fe, +Ni, Cu, Zn, Br, +Pb; partículas de carbono elemental, alcanos normales (C24-C30), cíclico di-y triterpenoides, ácido del dehydroabietico, ácido del isopimárico, lupenone, friedelin, dioxinas clorinadas. 48 Muchos de los contaminantes son similares a los producidos en el humo del tabaco. La EPA estima que el humo de leña (madera) es 12 veces más carcinogénico, que cantidades iguales de humo de tabaco y ataca a nuestras células somáticas en exposiciones prolongadas, 40 veces más que el humo del tabaco. Si sólo durante una hora se quema 10 libras de madera, se genera veces más carcinogénico policíclico e hidrocarburos aromáticos que 30 cigarros. 48 Como se ve y por lo gene ral, los contaminantes no están en forma aislada, sino forman parte de mezclas complejas y dinámicas, las cuales cambian con el tiempo y con las actividades humanas. Los contaminantes en mezclas pueden tener entre ellos efectos antagónicos, aditivos 11

14 o sinérgicos o simplemente no responder como mezcla. Aún cuando la interacción entre contaminantes es desconocida, la mezcla de éstos podría explicar la aparición de varios síntomas o efectos a la salud asociados a la mala calidad del aire interior de las viviendas. Se debe tener también presente que cada individuo reacciona en forma diferente ante la exposición de un contaminante o ante la mezcla de varios de ellos y que cada reacción individual está determinada además por factores psicológicos y sociales, siendo la respuesta humana muy variada desde síntomas leves a cambios fisiológicos y muerte, estando estos dos extremos asociados a la mala calidad del aire de interiores. 49 Monóxido de Carbono (CO) Las características más importantes de este contaminante son, no tener olor ni color y no ser irritante primario de las mucosas o del epitelio del tracto respiratorio, por lo tanto, ni su presencia ni sus efectos perjudiciales en el ambiente son percibidos inmediatamente por las personas expuestas. Los mecanismos de toxicidad del CO se conocen mejor que cualquier otro contaminante. 50 El CO al ser inhalado se une con la hemoglobina y forma la carbox ihemoglobina (CO-Hb), también puede desplazar al oxígeno de la oxihemoglobina (proteína que transporta oxígeno a los tejidos), ya que tiene una afinidad por esta proteína 245 veces mayor que el oxígeno. Los casos de intoxicación por CO son muy comunes en el mundo, sobretodo cuando no se tiene una ventilación. La concentración en la sangre depende del nivel y tiempo de exposición. 49 La exposición al CO puede exacerbar las enfermedades del corazón y del pulmón. El peligro es más evidente en nonatos, neonatos, ancianos y en quienes sufren de enfermedades crónicas. 51 En ausencia de exposición al CO, las concentraciones de la COHb son casi del 0,5% 50, en individuos normales se tiene una concentración basal de 1%, si están expuestos a una concentración entre ppm de CO, se tiene de 2 a 3% de COHb y los fumadores presentan concentraciones entre 4 a 15% dependiendo del número de cigarrillo fumados. Para personas no fumadoras, la exposición al CO a una concentración de 10 mg/m 3 (9 ppm) durante ocho horas Guía OMS y norma de calidad del aire de muchos países- causa un incremento en la concentración de COHb al 1,5%, durante el intervalo de exposición. Esto sucede a nivel del mar, a mayor altura, hay menor saturación de oxígeno a la misma presión parcial. 50 Si se tienen estas consideraciones y bajo el escenario planteado por Montalvo, quien simuló una cocina e hizo mediciones de CO durante ocho horas con diferentes combustibles, hallando que el promedio de la concentración tomada a la altura de la respiración, sobrepasó los 9 ppm, cuando se quemaron briquetas de carbón mineral (19,77 ppm), briquetas de carbón vegetal (29,77 ppm) y carbón vegetal (41,66 ppm) 41, se tendría que las personas sanas que viven principalmente en zonas rurales de la sierra estaría n expuestas a perder la capacidad de estado de alerta (de 18 a 45 ppm de CO se tiene una concentración de COHb en un rango de 3 a 65 %) 50, ya que en dichas zonas se emplean estos tipos de combustibles además que la ventilación de sus ambientes es escasa. La situación descrita por Zhang y col. en sus investigaciones en las que simularon también ambientes de cocina con diversos tipos de cocina s y diferentes combustibles utilizados en el Asia, es más preocupante todavía, ya que las concentraciones son aún mayores, encontrando también una baja eficiencia en la quema de combustibles como el carbón vegetal y las briquetas de carbón 33, lo que implica mayor emisión de CO como producto de una combustión incompleta. Mediciones efectuadas en la cocina de una vivienda en Fra nkfurt, Alemania, dio como resultado niveles entre 11,5 y 34,5 mg/m 3 de CO (10 30 ppm), para un período corto, y en la ciudad de Delft, Holanda, se encontró valores de 57,5 mg/m 3 (50 ppm), debido a las cocinas y estufas que emitían CO y a la pobre ventilación del ambiente. 52 En la Tabla 3, se puede observar un resumen de los Efectos en la Salud humana por exposi ción a M onóxido de Carbono (CO). Dióxido de Nitrógeno (NO2) Existen muchas especies químicas de óxidos de nitrógeno, pero aparentemente la de mayor importancia desde el punto de vista de salud es el NO 2, sustancia relativamente insoluble en el agua, de color pardo rojizo, olor característico (sujetos saludables pueden detectar el olor a concentraciones por debajo de 188 µg/m 3 (0,1 ppm) 53 ), y fuerte oxidante. Existen muchas fuentes naturales y antropogénicas que generan estas sustancias, sin embargo la mayor fuente de emisión es la combustión de combustibles fósiles tanto de fuentes estacionarias como 12

15 móviles. Las fuentes de NO 2 en ambientes interi ores son el humo del tabaco, las cocinas (principalmente a gas) y la calefacción (estufas de petróleo). 52 Las concentraciones de NO 2 en el aire son variables, la concentración natural en el ambiente puede ser menos que 1 µg/m 3 hasta más de 9 µg/m 3. En las ciudades se puede tener una concentración promedio anual en el rango de 20 a 90 µg/m 3, con concentraciones máximas horarias de 75 a µg/m 3. La concentración de NO 2 en el aire interior puede llegar a valores promedio de 200 µg/m 3 con una concentración promedio horaria de µg/m 3 cuando está en funcionamiento un artefacto a gas y hay poca ventilación. 47 Investigaciones sobre los efectos a la salud humana indican que este contaminante es irritante del pulmón a altas concentraciones. La gran mayoría de los estudios señalan que los niños, son la población más sensible a este gas. Los estudios epidemiológicos sugieren cambios en la función respiratoria, especialmente en personas asmáticas. 49 Una exposición corta de 10 a 15 min a concentraciones entre y µg/m 3 (1,6 5 ppm), causa cambios en la función pulmonar en sujetos con bronquitis. Hay un reporte que precisa que la exposición a µg/m 3 (0,7 ppm) durante 10 minutos afecta la función respiratoria y que 1 hora de exposición a 190 µg/m 3 (0,1 ppm) puede incrementar la sensibilidad a broncoconstricción farmacéutica en algunos asmáticos. Mayores detalles de los efectos se pueden ver en las Tabla s 4ª y 4B. Dióxido de Azufre (SO 2) El Dióxido de Azufre, es una sustancia incolora, pungente, irritante, soluble en agua y un gas reactivo. 47 Se presenta generalmente junto con las partículas. A pesar de que algunos óxidos de azufre y el material particulado se encuentran naturalmente en el aire, las emisiones provienen por lo general de las actividad es humanas, en particular en las zonas urbanas. Se considera que el uso de combustible para la calefacción y generación de energía, causa la mayor parte de la contaminación SO 2 y partículas a que está expuesta la población en general. Existen tres grandes categorías de fuentes: las domésticas relacionadas con el uso de carbón principalmente como combustible para la calefacción y para cocinar, las fuentes industriales y los vehículos automotores. Las fuentes domésticas y los vehículos tienen un efecto particularmente importante, ya que se producen cerca del nivel del suelo. 54 En áreas urbanas, se halla a menudo con la presencia de NO 2, CO y temperaturas bajas, luego es difícil separar los efectos epidemiológicos del SO 2. La inhalación es la ruta principal de exposición, especialmente en relación a efectos en la salud humana. La respuesta fisiológica básica es una broncoconstricción en grado menor, lo que se traduce en una resistencia de las vías aéreas. Existen claras evidencias que los individuos asmáticos son especialmente sensibles al SO 2, aún cuando hay una variabilidad importante en la sensibilidad en individuos sanos. En general, los efectos de SO 2 están determinados por el grado de actividad, concentración en el aire y duración de la exposición. 49, 52 En la Tabla 5 puede observarse los efectos en la salud humana por exposición al SO 2. La concentración de SO 2 en el aire exterior en los países desarrollados ha venido en decremento en las últimas dos a tres décadas, debido al estricto control de las emisiones y al incremento del uso de combustibles con bajo sulfuro y a la reestructu ración industrial. Consecuentemente, las altas concentraciones anteriores han sido reemplazadas por concentraciones anuales promedio de 20 a 40 µg/m 3 en la mayoría de los país es desarrollados, raramente exceden los 125 µg/m 3. Sin embargo la situación es más compleja en los países en desarrollo, pues las concentraciones anuales promedio en el ambiente puede alcanzar de muy bajos niveles hasta 300 µg/m 3 (WHO 1.998b). Concentraciones pico medidas en promedios de 10 minutos pueden exceder los µg/m 3 bajo condiciones de pobre dispersión atmosférica, como inversiones o cuando las emisiones de una fuente mayor son arrastradas a niveles del suelo bajo ciertas condiciones atmosféricas. 47 La información disponible sobre las concentraciones de SO 2 en interiores es escasa, excepto aquellas que se relacionan con ambientes de trabajo. 54 Sin embargo, se puede decir que éstas son generalmente más bajas que en los exteriores, debido a que ocurre una absorción y difusión del SO2 por las paredes, muebles, ropa y los sistemas de ventilación. 52 Hay pruebas de que el SO 2 reacciona con el amoníaco de la atmósfera interior sobre las superficies pintadas, en especial en presencia de humedad, pero es absorbido con mayor eficacia por la vestimenta, cortinas, etc., de manera que las concentraciones de las concentraciones de SO 2 sólo alcanzan el 20% de las que existen en el exterior, mientras que en otros ambientes donde existe menos materiales absorb entes, las concentraciones pueden llegar al 40 a 50% de las exteriores. La presencia de amoníaco en cuartos habitados es importante en relación con las mediciones de SO 2, las concentraciones de este contaminante natural pueden ser muy superiores a las del 13

16 exterior, especialmente si hay bebés o personas mayores con problemas de incontinencia. El amoníaco sólo reacciona con el SO 2 en presencia de humedad, pero en cualquier caso interfiere en su determinación mediante métodos acidimétricos o de condutimetría. En las zonas periurbanas de Lima se ha venido incrementando el uso de briquetas de carbón mineral como combustible para cocinar dado su alto poder calorífico y su bajo costo, así lo señala Montalvo 41, quien determinó niveles de concentración promedio de 514 µg/m 3 (0,18 ppm) de SO 2 medidos a la altura de la zona respirable, en un ambiente que simuló una cocina y donde se empleó dicho combustible. Situación similar se presenta en algunas zonas rurales del Perú, donde se usa este combustible, agravada por la escasa ventilación de las viviendas lo que pone en grave riesgo a la salud de esta población. Material Particulado (PM) El material particulado representa una compleja mezcla de sustancias orgánicas e inorgánicas, generalmente se tiende a separar en dos grupos, las que tienen un diámetro mayor a la s 2,5 µ y aquellas aerodinámicas, menores a este diámetro. Estas pequeñas partículas contienen aerosoles formados secundariamente (conversión de gas a partículas), partículas de combustión y vapores orgánicos y metálicos (por adsorción ), 52 como los HAPs y el Plomo (Pb), por ejemplo. Cada uno de los componentes adsorbidos produce en sí algún efecto en la salud, sin embargo cada efecto puede ser potenciado entre sí. (Ver Tabla 6). El material particulado respirable puede ser emitido por un gran número de fuentes, algunas naturales (ej. Volcanes), y muchas otras como los procesos industriales, el tráfico vehicular, la quema de combustibles domésticos y otras actividades humanas. Las concentraciones de PM en el aire interior, pueden llegar a ser extremadamente altas cuando se usa biomasa o carbón mineral para cocinar o calentarse, éstas pueden llegar a elevarse hasta las µg/m 3, bajo ciertas circunstancias en los países en desarrollo. 47 Esta situación ha sido objeto de investigaciones especialmente por Kirk Smith, quien efectuó varios estudios en países como India, China, Brasil, México, Guatemala, entre otros, habiendo realizado mediciones de PM que demuestran lo grave de esta situación. (Ver Tabla 7). Al igual que existe una relación estrecha entre el SO 2 y el PM por los efectos sinérgicos que ocasionan a la salud, cuando los éstos provienen de la combustión de combustibles fósiles; en el caso de combustión de biomasa en ambientes domésticos, se da la presencia del CO y PM como principales contaminantes, -así lo reportan estud ios efectuados por Naeher y col. y una asociación para efectos de poder estimar MP a partir de la determinación de CO. 4 Hidrocarburos Policíclicos Aromáticos (HAPs) Denominados tamb ién Hidrocarburos Aromáticos Polinucleares, son un grupo grande de compuestos orgánicos con dos o más anillos bencénicos, son sustancias de baja solubilidad en el agua y muy liposolubles. La mayoría de éstas son adsorbidas en el material partículado y pueden descomponerse por la luz ultravioleta de la radiación solar. Estas sustancias se forman como resultados de procesos pirolíticos, especialmente de la combustión incompleta de materia orgánica, así como en el proceso natural de carbonización. Una de las mayores fuentes de generación de HAPs en los países desarrollados, es la combustión de briquetas de carbón para generación de energía (que contamina el aire exterior), y para la calefacción que contamina el (aire interior). Otra fuente de BaP es el humo del tabaco (que es tratado como otro contaminante importante del aire interior). Se han detectado cerca de 500 HAPs en el aire, pero sólo se ha hecho mediciones del Benzo (a) Pireno (BaP). El nivel natural o basal de esta sustancia puede estar muy cercano al cero, pero en zonas urbanas donde no se usa carbón para calefacción se tuvo entre 1 y 5 ng/m 3. La quema de carbón en estufas o cocinas a fuego abierto produce cantidades mucho más altas de BaP, que las emitidas por un sistema central de calefacción a petróleo. El contenido total de BaP en el humo del cigarrillo fue de 35 ng hasta antes de 1.960, 18 ng en y en se tenía 10 ng. La concentración de BaP en una habitación contaminada con humo de tabaco fue de 22 ng/m Varios de los HAPs son probados agentes cancerígenos y/o mutagénicos y han sido identificados en el PM de diferentes ambientes de interiores. Por lo tanto, el PM que contenga HAPs podría modificar genes y cromosomas de células vivas, provocando mutaciones que eventualmente podrían producir cáncer. Las mezclas de HAPs y PM pueden inducir una disminución de la función respiratoria, tal como lo mostró Gupta y col. (1.993), quienes encontraron una relación 14

17 directa entre concentraciones de BaP y la disminución de la función pulmonar en trabajadores expuestos a HAPs. 49 Compuestos Orgánicos Volátiles (COV ó VOC) Los efectos en la salud de los COVs son variados, pueden producir efectos agudos (irritación de ojos y vías respiratorias, dolor de cabeza, debilitamiento, etc.), crónicos y adversos. Todos estos efectos son reversibles y desaparecen al terminar la exposición. Algunos COVs como el benceno y 1,3 butadieno han sido asociados a algunos tipos de cáncer como la leucemia, así también se han observado efectos neurotóxicos para muchos de estas sustancias, hallándose alteraciones en la memoria y la coordinación. El formaldehído es uno de los COVs más conocidos y a menudo se le asocia con muchos de los malestares que se manifiesta por las condiciones de aire de interiores. Éste puede ser irritante de ojos, nariz y garganta, también puede producir dolores de cabeza, tos, fatiga, debilitamiento e irritación de la piel. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) considera que es probablemente cancerígeno a humanos. 49 Las fuentes de este contaminante son los muebles que tienen madera prensada, ropa, pero mayor volumen los generan las estufas a kerosén, a carbón y cualquier otro artefacto que emplee estos combustibles. 55 En un estudio realizado por Junfeng Zhang y Kirk Smith 56, se señala que en los países desarrollados hay presencia de vapores de COVs en el ambiente interior debido al aumento de las fuentes emisión y al desarrollo de edificios o construcciones con eficiencia energética que han reducido la ventilación de estos ambientes. Las fuentes de emisión son muchas (materiales de construcción, químicos en el hogar, etc.). Sin embargo en los países en desarrollo, las fuentes son las cocinas donde se emplean combustibles sucios o cuando se emplean dichos combustibles para calefa cción. A pesar de que hay estudios en estos países que han investigado los contaminantes que produce la quema de estos combustibles, muy pocos han incluido mediciones de hidrocarburos de manera individual. El estudio comprendió la medición de 59 hidrocarburos no metano y la estimación de sus factores de emisión, así como el preocupante hallazgo de benceno, 1,3 butadieno, estireno y xilenos, los que tienen propiedades carcinogénicas. Se estimó también tentativamente, el riesgo de vida usando un simple modelo de exposición, habiendo hallado que de las seis combinaciones de cocina/combustible utilizadas para el estudio, el mayor riesgo está cuando se cocina con leña y el menor cuando se emplea LPG. El riesgo de cáncer estimado cuando se usa combustible de biomasa, excede al riesgo estimado de fuentes que generan estireno o benceno en los Estados Unidos, excluyendo el humo del tabaco. 5. EFECTOS DE LOS CONTAMINANTES DEL AIRE INTERIOR EN LA SALUD HUMANA Si bien, en los puntos anteriores se ha descrito los efectos particulares de los principales contaminantes del aire de interiores, también se manifestó al inicio de este punto que todos éstos forman una mezcla compleja cuyos efectos se sinergizan en muchos de los casos. Hay relativamente pocos estudios realiza dos para determinar los efectos a la salud de la exposición a contaminantes del aire interior en países en desarrollo, sin embargo existe suficiente información de los últimos años sobre el tipo y la magnitud de sus efectos 47, asimismo, Smith señala que por estar muchos hogares involucrados en el problema de contaminación del aire interior, el resultado global de la exposición de la población es alta y probablemente exceda sustancialmente a los efectos de la exposición a contaminantes del aire exterior incluyendo el particulado respirable. 5 En este sentido, se ha caracterizado en siete categorías de enfermedades, los efectos que se puede esperar luego de una exposición a un aire contaminado: 5, Infecciones Respiratorias Agudas 2. Consecuencias Adversas en el Embarazo (nacimiento prematuro, muerte neonatal, bajo peso al nacer) 3. Cáncer al pulmón 4. Enfermedades crónicas al pulmón (bronquitis crónica, asma, etc. ), y enfermedades asociadas al corazón 5. Cáncer del tracto nasofaríngeo y de la laringe 6. Problemas oculares 7. Tuberculosis Pulmonar 15

18 Infecciones Respiratorias Agudas Las infecciones agudas de la vías respiratorias inferiores son la causa más importante de mortalidad en niños menores de cinco años, son responsables de unos dos millones de defunciones anuales en est e grupo etáreo 7 y están fuertemente asociadas al uso de combustibles sólidos para calefacción y para cocinar 47, existiendo diversos estudios efectuados en países en desarrollo que han hallado esta relación 7 Así, la investigación efectuada por Alcócer 42 a fin de identificar los factores de riesgo que influyen en la presencia de las IRAs en niños de 1 a 3 años, en una población marginal de Lima y una muestra de madres de 307 niños (a través de encuesta directa), señala que la falta de inmunizaciones, de control de niño sano, de control prenatal, el hacinamiento y el lugar donde cocina la madre, son factores de riesgo significativo para la presencia de un mayor número de episodios de IRA, es decir, la exposición a la contaminación del aire interior. Consecuencias Adversas en el Embarazo Está demostrado que el bajo peso al nacer está fuertemente asociado con la exposición al humo del tabaco, sin embargo Boy y col. en un estudio realizado en Guatemala en mujeres que nunca estuvieron expuestas al humo del tabaco, pero sí a la contaminación por humo de biomasa, hallaron una reducción en el peso de 63 gluego de los ajustes correspondientes a factores confusores como los socioeconómicos y maternos, en niños que nacieron de madres expuestas frente a otras que no estuvieron expuestas. 7, 20 El estudio indica que el efecto puede estar relacionado por la presencia del CO en el humo de la biomasa, cuya asociación entre elevados niveles de CO y bajo peso al nacer han sido estudiados. En un estudio realizado en los Esta dos Unidos, sobre la relación entre la contaminación del aire (exterior) y el bajo peso al nacer, refiere además que existe la hipótesis de que la exposición a HAP s adsorbidos en las partículas pueden influenciar en la crecimiento fetal (Sram RJ). 57 Esta situación sería más riesgosa en las zonas rurales debido a los altas concentraciones de HAP s que la quema de biomasa genera. Cáncer al pulmón Es por todos conocido que el humo del tabaco es el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón, sobretodo en países desarrollados. En los países en desarrollo, los no fumadores, con frecuencia mujeres, constituyen una proporción mucho mayor de los pacientes con ese cáncer. En China, los OR para el cáncer de pulmón entre mujeres expuestas en el hogar al humo de carbón, especialmente del llamado carbón humeante, se encontraban en el intervalo 2 6, siendo este humo, el más carcinogénico que otros carbones más limpios y que el de la leña, según los ensayos realizados con piel de ratón por Mumford JL et al. 7 La ma yoría de los estudios realizados con relación al humo de biomasa no han incluido el tema del cáncer al pulmón, sin embargo un estudio en Osaka encontró que el cáncer al pulmón en mujeres mayores no fumadoras tenía asociación significativa con una exposición crónica al humo de biomasa. 30 Hay estudios referidos a las emisiones que se generan al cocinar con biomasa que han hallado entre otros, hidrocarburos no metano, benceno, 1,3 butadieno, estireno y xilenos, 56 así como compuestos de carbonilo (aldehídos y cetonas), cuyos efectos van desde la irritación de los ojos hasta el daño genético y cáncer 35. Por lo tanto, la exposición prolongada al humo de biomasa (que equivale a fumar varios cigarrillos diarios), es un factor de riesgo potencial para contraer cáncer de pulmón. 7 Enfermedades crónicas al pulmón (bronquitis crónica, asma, etc.), y enfermedades asociadas al corazón El Informe sobre la Salud en el Mundo 2002, estima que la contaminación del aire en los espacios cerrados, sobretodo como consecuencia de la utilización de combustibles sólidos para cocinar y calentarse, provoca el 36% de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y el 22% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC). 59 En los países desarrollados el tabaco es el responsable de más del 80% de los casos de bronquitis crónica (BC), enfisema y EPOC. Numerosos estudios, algunos de ellos transversales y casos-control han detectado una relación entre la exposición a humo de biomasa y la bronquitis crónica y EPOC. 7 Así un estudio de caso control realizado en una comunidad rural del Estado de México por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, halló que el riesgo para el desarrollo de BC y de enfisema en mujeres expuestas al humo de la leña es 5 veces mayor que en las no expuestas y se incrementa con la dosis

19 Un estudio efectuado en 62 mujeres y 40 hombres entre los 5 y 85 años de edad en unas comunidades rurales del departamento de Lima, observó que la relación del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) Observado fren te al Esperado (FEM o/e) fue significativamente menor en mujeres (0,84) que en hombres (0,89), señalando que el aumento en los años de exposición, así como la presencia de síntomas respiratorios crónicos, fueron las únicas que correlacionaron con una disminución del FEMo/e, lo que sólo fue observado en mujeres, indicando que las mujeres están más expuestas al humo de combustibles de biomasa por su labor de cocineras, lo que podría determinar un riesgo en cuanto al desarrollo de un compromiso en la función pulmonar, probablemente asociado a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 13 A similar conclusión llegó el estudio realizado por Fajardo Vásquez en mujeres que estuvieron expuestas al humo de biomasa por más de 30 años, en las cuales se les encontró sibilancias, disnea y bronquitis crónica, existiendo una correlación inversa entre el tiempo de exposición a combustibles de biomasa y el Volumen Espiratorio Forzado (VEF), la Capacidad Vital Forzada (CVF) y el Flujo Espiratorio Forzado (FEF), hallando también que las mujeres con radiografía anormal tuvieron un mayor tiempo de exposición. 45 El estudio analítico comparado de Herrera efectuado en la ciudad de Abancay y zonas circundantes (2,300 2,600 msnm) también en 35 mujeres expuestas por más de 20 años a con taminación intradomiciliaria por combustión de biomasa y 41 mujeres no expuestas crónicamente, halló una disminución significativa del Pico Espiratorio Máximo o Forzado (PEF) en estas mujeres, señalando que podría hallarse de una patología obstructiva reversible, acompañada además de valores de saturación de oxígeno menores al 90%. 44 El Instituto de Investigación Nutricional efectuó un estudio a fin de identificar la magnitud del problema causado por las enfermedades respiratorias agudas en la población infantil del Perú. El estudio epidemiológico tuvo como población a niños entre 0 y 30 meses de edad del Distrito de Canto Grande, habiendo hallado que en promedio los niños habían tosido alrededor de un 30% de los días de sus vidas, la mayoría fueron varones y en los días de invierno. Se observó asimismo que la mayoría de los niños vivían en casa de ladrillos sin revestir o con esteras y que se cocinaba con kerosén con quemadores de baja eficiencia, en ambientes cerrados sin mucha ventilación en invierno y sin ductos de emisión de los gases al exterior, siendo éstos, factores de riesgo que incrementan la prevalencia de asma. 60 Cáncer del tracto nasofaríngeo y de la laringe El humo de biomasa ha sido identificado como una posible causa de carcinoma nasofaríngeo, pero los datos son contradictorios. En un estudio de casos-control efectuado en Brasil se encontró que el cáncer bucal estaba asociado al tabaco, al alcohol y al uso de estufas o cocinas a leña. Otro estudio caso-control también realizado en el Brasil entre 784 casos y 1568 controles halaron un OR ajustado de 2,68 (IC 95%: 2,2-3,3), para la exposición a humo de leña en comparación con combustibles más limpios. Se demostraron por separado para los carcinomas de boca, laringe y faringe, y se estimó que la exposición a humo de leña explicaba alrededor de un tercio de los cánceres del tracto aerodigestivo superior en la región. 7 Similar situación se halló en Guangxi, China cuando se asoció la exposición al humo de la leña con un gran riesgo de carcinoma nasofaríngeo (OR 5,4, P = 0,01) y en Shangai, se halló una moderada asociación entre el cáncer de la cavidad nasal y senos nasales y el uso de leña y paja como combustibles para cocinar. 61 Problemas oculares El humo del tabaco ha sido causa o ha acelerado numerosos trastornos oculares incluyendo la conjuntivitis aguda y crónica, catarata, degeneración macular, isquemia retinal y daño al nervio óptico. Pocas investigaciones se han hecho enfocadas en los efectos de la contaminación por humo de biomasa, sin embargo se sugiere que los efectos observados con el humo del tabaco pueden muy bien relacionarse al humo de la biomasa. 61 Así, en un estudio efectuado en la India que abarcó a más de personas, se obtuvo una OR ajustada de 1,32 (1,16 1,50) para la ceguera parcial o declarada, entre personas que usaban principalmente combustibles de biomasa en comparación con otros combustibles, observándose diferencias significativas entre hombres y mujeres y entre residentes de zonas urbanas y rurales. En dicho estudio se ajustaron las variables socio económicas, geográficas y del tipo de vivienda, pero no se tenía información sobre el consumo de tabaco, estado nutricional y otros factores que podrían haber influido en la prevalencia de catarata. Estudios realizados en animales han demostrado que el humo de la leña se condensa como el humo del cigarrillo y daña el cristalino en las ratas, produciendo discoloración, opacidades y partículas de residuos. 7 17

20 Asimismo la irritación de los ojos producida por el humo de la cocina o fogón ha sido asociada con altos niveles de partículas y síntomas respiratorios y se constituye en uno de los indicadores de estudios no intrusitos para identificar grupos de riesgo expuestos a niveles elevados de contaminación del aire interior. La frase Lloro cuando cocino, es concluyente en este caso. 61 Tuberculosis Pulmonar Los resultados del estudio caso-control efectuado por Pérez -Padilla y col. en la ciudad de México en 288 pacientes con cultivos o manchas positivos de tuberculosis (Casos) y 545 pacientes con molestias en oído, nariz y garganta (controles), señalan que la exposición al humo de biomasa fue significativamente alta en los casos Vs. los controles, La s OR para tuberculosis y exposición a biomasa fueron: 5,2 (95% CI 3,1-8,9) para la exposición actual, 3,4 (95% CI 2,4-5,0) para la exposición pasada o presente y 1,8 (95% CI 1,1-3,0) para la exposición pasada, sustentando el rol causal de la exposición actual al humo de biomasa en el hogar y la tuberculosis. 24 Conclusión similar se halló en el análisis de datos de adultos de la India que declararon tener tuberculosis y estar expuestos al humo de la leña. 7 El efecto del humo de la leña puede deberse a una disminución de la resistencia a la infección pulmonar. La exposición al humo interfiere en las defensas mucociliares de los pulmones, menoscabando varias de las propiedades antibacterianas de los macrófagos pulmonares. La expos ición al humo del tabaco también reduce la inmunidad celular, la producción de anticuerpos y la inmunidad bronquial local, así como aumenta la susceptibilidad a las infecciones y al cáncer, luego se ha asociado el humo del tabaco a la tuberculosis. Aunque no hay datos que indiquen que el humo de biomasa ocasione esa inmunodepresión generalizada, cabe sospechar que se produce un aumento del riesgo de tuberculosis. 7 En la Tabla N 8, se resume los posibles mecanismos por los que los principales contaminantes presentes en el humo de la biomasa y de carbón pueden aumentar el riesgo de problemas respiratorios y de otro tipo. 6. COMBUSTIBLES DE BIOMASA Se denomina combustible de biomasa o biofuel, a cualquier materia prima de planta o animal quemado deliberadamente por los seres humanos. La madera el es biocombustible más común, pero el uso de estiércol y residuos de cosecha es también extenso. En algunos otros países como China y en África de Sur, utilizan también carbón para las necesidades domésticas. 3 En la Encuesta sobre combustibles leñosos realizada hace dos décadas por el Programa sobre la con tribución forestal al desarrollo de las comunidades locales de la FAO, se señala que la cocina funciona casi exclusivamente con leña (directamente o después de transformada en carbón), residuos agrícolas y tortas de estiércol. 62 Esta situación en la actualidad no ha cambiado mucho pues aproximadamente la mitad de la población mundial y hasta el 90% de los hogares rurales de los países en desarrollo siguen dependiendo de los combustibles de biomasa no elaborados. Y aunque la proporción de la energía mundial que se obtiene de los combustibles de biomasa ha disminuido desde el 50% en 1.900, hasta alrededor del 13% en el 2.000, hay pruebas de que actualmente su uso está aumentando entre los pobres. Y es que la pobreza es una de las principales barreras que se oponen a la adopción de combustibles más limpios, lo que lleva a pesar que estos combustibles seguirán siendo utilizados por los pobres durante muchos decenios más. 7 La tecnología humana más antigua del mundo, el cocinar con fuego directo en el hogar, todavía persiste como la tecnología más prevalente. Para muchas poblaciones en el mundo, este modo de cocinar explica la mayor demanda de energía directa y la demanda de los combustibles domésticos constituye más de la mitad de la demanda de energía en muchos países con un ingreso per cápita menor a los mil dólares. 63 La Pirámide de la Energía es un esquema que permite graficar los impactos por el uso de la energía con fines domésticos. Así en la figura siguiente podemos observar que tipos de energía son los más sucios y cuáles los más limpios. (Similar gráfico se puede observar en la Escala de Energía, que se presenta en el Anexo 2 - Gráfico N 1) 18