hubiéramos aumentado 10 db la intensidad del sonido en el oido enfermo, escucharía más que en el sano. A ésto se le

Transcripción

1 AUDIOLOGIA AUDIOLOGIA: RECLUTAMIENTO El mismo consiste en una sensibilidad auditiva aumentada aunque con una menor discriminación. A pesar de ello es consecuencia de enfermedad y su detección indica patología del órgano de CORTI del caracol del oido interno. Para entenderlo mejor, pensemos en un paciente afecto de una hipoacusia en uno de sus oidos (con afección del órgano de Corti) al cual se le colocan los auriculares del audiómetro, habiendo buscado previamente el umbral auditivo en el oido sano. Se parte de la base que el audiómetro a usar tiene dos canales de salida del sonido generado, un canal para el oido sano y otro para el enfermo. La prueba consiste en que el propio paciente modifique los valores del audiómetro en el canal del oido a hipoacusico hasta lograr igual audificón que en el oido sano. Esto es nivelar ambos canales del audiometro para escuchar iguales intensidades en ambos oidos. Una vez logrado este punto de partida, procedemos a incrementar en 10 db la intensidad del sonido en el oido sano, notaremos que cuando el paciente intente nivelar el sonido en el oido enfermo manualmente, en lugar de hacerlo con + 10 db lo hará con + 6 ó 7 db, con ésto ya estamos viendo que nivela la audición entre ambos oidos con una menor intensidad. Si por el contrario, al paciente le 1

2 hubiéramos aumentado 10 db la intensidad del sonido en el oido enfermo, escucharía más que en el sano. A ésto se le llama fenómeno de Fowler, determinaod por balance biaural monotonal (balante porque se busca nivelar la intensidad de sonido en ambos oidos, biaural porque se trata de ambos oidos y mopnotonal porque el tono de la prueba es un solo tono y no se cambia en toda la prueba). Si continuaramos haciendo la prueba, cuando se han aumentado en 60 db el sonido en el oido sano, el enfermo habrá precisado para equiparar un aumento de 40 db (a modo de ejemplo, no es una regla fija). Para comprender otras facetas del reclutamiento, explicaremos la prueba de Luscher o umbral de modulación. Para ello se le determina el umbral y se emite un tono medio, ejemplo 1024 hz. a 40 db por encima del umbral. Además se le intercala rítmicamente variaciones de intensidad inferiores a 1 db. Cabe consignar que un sujeto normal no percibe las variaciones de intensidad menores a 1 db, sineod ésta una característica típica de la patología cortipática (o sea del órgano de Corti). El sujeto normal escuchará un tono continuo sin variaciones. En cambio el sujeto con cortipatía (no confundir con corticopatía que es una lesión de la corteza cerebral) escuchará un tono modulado con altibajos, ya que percibe la diferencia de intensidad menor a 1 db. Otra prueba muy característica es el S.I.S.I. (short increment sensitive index) la cual consiste en una variación de la 2

3 anterior. Se le presenta un tono dado por encima del umbral al igual que en la prueba anterior, pero se le intercalan en forma no rítmica incrementos de intensidad menores a 1 db y se mide el porcentaje de captaciones por parte del paciente. Si detecta un 10% de los incrementos presentados se considera normal y si es mayor el porcentaje se sospecha cortipatía hasta que al llegar a un 90% se está francamente ante ese tipo de lesión. Una característica clínica de la cortipatía es la algiacusia, se trata de pacientes que ante la presencia de sonidos que otras personas los toleran sin problemas ellos sienten malestar e incluso dolor. Esto va acompañado frecuentemente de fatiga auditiva, esto disminución del rendimiento auditivo ante estímulos prolongados a determinada intensidad. Clínicamente se evidencia porque el paciente tiene mejor rendimiento auditivo a la mañana que a la tarde. Audiométricamente se provoca fatiga con un tono dado durante 3 minutos y volver a medir el umbral auditivo el cual ha aumentado, esto es el paciente necesita un estimulo de mayor itnensidad para escucharlo. El sindrome cortipático sucede en pacientes que han sido expuestos a ruido intenso durante mucho tiempo, el cual les provoca lesión no reversible del oido interno. También algunas formas de presbiacusia pueden producirlo por mecanismo vascular. La presbiacusia es la decadencia auditiva propia de la edad madura o avanzada y tiene un 3

4 cierto correlato con la presbicia. Salud Ocupacional en Venezuela Ruido Industrial NORMAS PARA LA REALIZACION DEL EXAMEN AUDIOMETRICO. La audiometría de tonos puros es el examen básico en la detección de los efectos a la salud del ruido como riesgo ocupacional. El órgano blanco de este riesgo es el oído, parte clave del sentido de la audición. El adecuado cumplimiento de los estándares mínimos recomendados para la realización de este estudio nos permitirá comparar y manejar resultados con elevado nivel de significancia estadística. METODOS PARA LA REALIZACION DE LA CURVA AUDIOMETRICA. A. Condiciones del audiómetro 1. Cámara silente en buena estado que realmente cumpla su función No estar adosada a paredes de oficina o ambiente Material aislante en buenas condiciones Puerta de acceso con sello hermético Los sonidos externos no deben ser escuchados por el usuario. 2. Condiciones del Audiómetro propiamente dicho Deben cumplirse lo estipulado en la Norma Venezolana COVENIN Ruido Ocupacional. Programa de Conservación Auditiva. Niveles Permisibles y Criterios de Evaluación. Comisión Venezolana de Normas Industriales Debe permitir el uso de tonos puros, en las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 c/s por lo menos, estos tonos deben ir desde cero (0) cien db (100) de intensidad en incrementos de por lo menos de 5 en 5 db (a) Debe ser posible realizar audiograma de conducción (vía área) como de 4

5 percepción (vía ósea). 3. Condiciones comunes: 3.1 Calibración del equipo debe ser por lo menos una vez al año, realizada por un ente externo. B. Condiciones del paciente. 1. El Paciente debe ser notificado con antelación de la fecha en que se realizará el examen audimétrico. 2. Debe estar consciente de la importancia del examen. 3. Debe tener un mínimo de 16 horas sin exposición a ruido, para lo cual recomendamos se realice la audiometría a primera hora, el primer día correspondiente al turno diurno si fuera el caso de trabajadores por turnos. 4. Debe estar tranquilo y relajado al momento de examen. 5. El trabajador debe informar al personal paramédico de cualquier problema que lo afecte en la esfera de O.R.L. (cuadros vírales, sinusitis, dolor ótico, antecedentes de lesiones óticas cefaleas, etc.) 6. Colaboración con el personal técnico (operador del audiómetro) para la mejor realización del examen. C. Condiciones del personal técnico. 1. Personal de técnico debidamente entrenado en el área. 2. Debe ser amable y paciente, recordando la importancia de hacer comprender al paciente el valor del examen. 3. Debe interrogarse sobre antecedentes de síntomas y/o signos de importancia, y se explica con voz clara y audible al paciente sobre la metodología a utilizar, haciendo hincapié en la concentración y la forma de responder al test. D. Metodología de realización del test. 1. Se confirma que el trabajador cumpla el requisito de reposo auditivo. 5

6 2. Se recojen los datos personales y laborales del trabajador. 3. Interroga al trabajador sobre sus antecedentes patológicos síntomas o signos de importancia para el test. 4. Se le explica detalladamente que debe responder inmediatamente al empezar a escuchar el sonido.( NO solo cuando lo oye fuerte y claro). 5. Se hace pasar al trabajador a la cámara silente, se le colocan los audífonos, asegurándose que estén aplicados adecuadamente y que NO le molesten. 6. Se cierra la cámara silente confirmado con el trabajador que este hermética. 7. Se confirma que el volumen del intercomunicador este en ajustado adecuadamente antes de utilizarlo. Un volumen alto despertaría el reflejo estapedial disminuyendo temporalmente el umbral auditivo y un volumen muy bajo no permite la transmisión y puede generar ansiedad. 8. Se inicia la prueba indicándole al trabajador el oído que va a recibir la señal. 9. Se inicia la estimulación a la frecuencia de 1000 c/s desde 0 db (a) aumentando de 5 en 5 en forma lenta hasta conseguir respuesta, luego pasamos a las frecuencias inferiores 250, 500 y se sigue con las mayores 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 c/s. 10. Luego de conseguir cada respuesta debemos confirmarla reiniciando la secuencia de intensidad. 11. Se procede a realizar la misma operación con el otro oído. Guía para la Evaluación de la Incapacidad Permanente 5ta Edición (Nuevo) American Medical Association Audiograma Información general Riesgos Resultados 6

7 Forma en que se realiza el examen: Se debe realizar una evaluación general para determinar la necesidad de un audiograma. Los procedimientos específicos pueden variar, pero esta prueba generalmente involucra ocluir un oído a la vez y evaluar la capacidad del otro para escuchar murmullos, luego palabras habladas o el sonido de tictac de un reloj. Se puede utilizar un diapasón para evaluar la capacidad de oír por conducción aérea y conducción ósea. El diapasón se golpea levemente y se mantiene en el aire en cada lado de la cabeza para evaluar la capacidad de oír por conducción aérea. Luego, se golpea levemente de nuevo y se coloca sobre el hueso mastoideo, ubicado detrás de cada oído, para evaluar la conducción ósea. El audiograma proporciona una medición más precisa de la audición. La conducción aérea es evaluada haciendo que la persona se coloque unos audífonos que están conectados al audiómetro. Tonos puros, de intensidad controlada, son transmitidos generalmente a un oído a la vez. Se le pide a la persona indicar (levantando la mano, presionando un botón o por otro medio) cuando oigan un sonido, y la intensidad (volumen) mínima requerida para oír cada tono es graficada. Se coloca un complemento del audiómetro sobre el hueso ubicado detrás de cada oído para evaluar la conducción ósea. Preparación para el examen: Adultos: No necesitan preparación especial para este examen. Bebés y niños: La preparación física y psicológica que se puede brindar para éste o 7

8 cualquier examen o procedimiento depende de la edad del niño, intereses, experiencias previas y grado de confianza del niño. Para obtener mayor información, se recomienda ver las siguientes pautas: preparación de un bebé para un examen o procedimiento (menor de un año) preparación de un niño pequeño para un examen o procedimiento (1 a 3 años) preparación de un niño en edad preescolar para un examen o procedimiento (3 a 6 años) preparación de un niño en edad escolar para examen o procedimiento (6 a 12 años) preparación de un adolescente para un examen o procedimiento (12 a 18 años) Lo que se siente durante el examen: No hay malestar. El tiempo de duración de la prueba varía; la evaluación general, puede tomar de 5 a 10 minutos mientras que una audiografía detallada puede tomar casi una hora. Razones por las que se realiza el examen: Esta evaluación puede ser de utilidad para detectar la pérdida de la audición a una temprana edad. Puede también ser utilizada cuando hay una dificultad en la audición debido a cualquier causa. Entre las causas comunes de la pérdida de la audición se encuentran: infecciones crónicas del oído, tímpano roto o perforado, trauma acústico, pérdida de la audición ocupacional, lesión cerebral, condiciones hereditarias, enfermedades del oído interno y complicaciones causadas por consumo de medicamentos ototóxicos (medicamentos que pueden ser 8

9 tóxicos para el nervio del oído interno, incluyendo ciertos antibióticos como la neomicina, diuréticos como el Lasix y grandes dosis de salicilato como la aspirina). Pérdida de la audición Información general Tratamiento Imágenes Nombres alternativos: Sordera; disminución de la audición. Definición: Incapacidad total o parcial para escuchar sonidos a través de uno o ambos oídos. Consideraciones generales: La prevención de la pérdida de la audición es más efectiva que su tratamiento. La disminución leve de la audición, en especial para las frecuencias más altas, es normal después de los 20 años. Algún grado de sordera nerviosa (o pérdida de la audición) afecta a 1 de cada 5 personas a la edad de 55 años. Esta condición por lo general se desarrolla gradualmente y muy rara vez termina en sordera completa. Ver pérdida de la audición por el envejecimiento. En ocasiones se puede sospechar erróneamente la enfermedad de Alzheimer u otras enfermedades neurológicas en las personas de edad avanzada, debido a sus problemas de audición. Posiblemente algunos niños presentan un desarrollo lento del lenguaje a 9

10 causa de los problemas de audición. Existen muchas causas para la pérdida de la audición y se pueden agrupar de varias maneras. Una de ellas divide las causas en 2 categorías: pérdida conductiva y pérdida nerviosa. La pérdida conductiva ocurre cuando los tres huesos del oído (osículos) no pueden transmitir el sonido hasta la cóclea o cuando el tímpano no logra vibrar de forma normal en respuesta al sonido debido a algunos problemas mecánicos (como la presencia de líquido en el oído o el rompimiento de los huesecillos). Por otro lado, la pérdida nerviosa se produce cuando el nervio es lesionado por medios físicos o de otra naturaleza. La pérdida conductiva es a menudo potencialmente reversible, mientras que la nerviosa no. Causas comunes: Genéticas: osteogénesis imperfecta síndrome de leopardo (lentigo múltiple) otosclerosis displasia ectodérmica del tipo Robinson síndrome de Cockayne síndrome de Bjorn pili torti y sordera síndrome de sinostosis múltiple síndrome de Hunter síndrome otopalatodigital de Taybi nefritis hereditaria síndrome de Mohr síndrome de Hurler 10

11 síndrome de Waardenburg síndrome de Kartagener síndrome de displasia frontometafisiaria síndrome de Morquio Trisomía 13 S síndrome de léntigo múltiple síndrome de Treacher Collins síndrome de Stickler Congénitas: síndrome de rubéola atresia congénita del canal auditivo externo citomegalovirus congénito fístula perilinfática congénita efectos fetales del metil mercurio efectos fetales de la deficiencia de yodo Infecciosas: meningitis paperas sarampión otitis media fiebre escarlatina interrupción de los huesecillos otitis adhesiva Ocupacionales: Cualquier ocupación que implique la exposición crónica, diaria y continuada a los ruidos de tono alto puede producir pérdida de la 11

12 audición secundaria a lesión del nervio terminal. La mayor atención que se presta a las condiciones laborales ha disminuido sustancialmente la probabilidad de sufrir pérdida auditiva relacionada con el trabajo. (Ver pérdida auditiva ocupacional). Traumáticas: perforación traumática del tímpano fractura craneal (hueso temporal) trauma acústico como el producido por explosiones, fuegos artificiales, armas de fuego, conciertos de rock y audífonos barotrauma por diferencias en la presión Tóxicas: antibióticos aminoglucósidos ácido etacrínico oral aspirina cloroquina quinidina Envejecimiento: pérdida auditiva relacionada con el envejecimiento (presbiacusia) Otras: enfermedad de Meniére neuroma acústico Pérdida de la audición temporal (o en ocasiones, permanente) acumulación de cera en el canal auditivo cuerpo extraño ubicado en el canal auditivo lesión en la cabeza alergia 12

13 obstrucción de las trompas de Eustaquio tímpano perforado o cicatrizado infecciones de oído (otitis externa crónica, otitis media crónica, otitis externa maligna) reacción a medicamentos como los aminoglucósidos, la cloroquina y la quinidina Nota: puede haber otras causas para la pérdida de la audición, además de las mencionadas. La posibilidad de incidencia de las mismas no está determinada por el orden en que éstas se presentan. Entre las causas de este síntoma se pueden citar enfermedades y medicamentos poco comunes. Además, las causas pueden variar según la edad y el sexo de la persona y las características específicas del síntoma, tales como localización exacta, calidad, duración, factores agravantes, factores atenuantes y enfermedades asociadas. Otitis media aguda Información general Síntomas Tratamiento Prevención Nombres alternativos: Infección aguda del oído; infección del oído medio. Definición: Es un enfermedad donde se produce una inflamación y/o infección de las estructuras del oído medio. Causas, incidencia y factores de riesgo: 13

14 La inflamación del oído ( otitis estéril u otitis serosa) se presenta cuando hay una acumulación de líquido estéril en su interior. Tal acumulación es posiblemente causada por una sobreproducción de líquido de las estructuras del oído medio. Esta situación también se puede presentar por una obstrucción de la trompa de Eustaquio, la conexión entre el oído medio y la parte posterior de la nariz y parte superior de la garganta. La presencia de exceso de líquido hace que el oído se irrite y se inflame. La otitis media aguda (infección aguda del oído) se presenta cuando hay una infección bacteriana o viral del líquido del oído medio, la cual genera la producción de líquido o de pus. Esta condición puede estar acompañada de sangrado en el oído medio. La presión de los líquidos asociados con la infección del oído pueden causar ruptura de la membrana timpánica. A la inversa, un tímpano perforado puede ocasionar una infección del oído al permitir que las bacterias o virus entren directamente al oído medio. Las infecciones de oído se presentan con mayor frecuencia después de las infecciones respiratorias o si los senos paranasales o la trompa de Eustaquio se obstruyen debido a alergias o adenoides agrandadas. Las infecciones del oído se presentan en aproximadamente 3 de cada 100 personas. Dichas infecciones pueden afectar a cualquier individuo, aunque son más comunes en niños ya que en ellos las trompas de Eustaquio son más cortas, más estrechas y más horizontales que en los adultos. Los factores de riesgo comprenden: enfermedad reciente de cualquier índole (la cual disminuye la resistencia del cuerpo a la infección), hacinamiento y malas condiciones sanitarias, factores genéticos 14

15 (susceptibilidad del oído a infección que puede ser común en la familia), altitudes elevadas, clima frío y alimentar los bebés con teteros permitiendo que el líquido se acumule en la garganta cerca a la trompa de Eustaquio. Otitis Información general Síntomas Tratamiento Prevención Nombres alternativos: Infección de oído; oído infectado. Definición: Infección del oído interno o externo que tiene su origen en múltiples causas. Causas, incidencia y factores de riesgo: La otitis puede afectar el oído interno o externo y se clasifica de acuerdo con su aparición súbita o aguda, lenta o crónica. Los tipos específicos de infección de oído son: Otitis externa aguda Otitis externa crónica Otitis externa maligna Otitis media aguda Otitis media crónica Pérdida de la audición ocupacional Información 15

16 general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Definición: Pérdida de la audición por daño del oído interno, ocasionada por la exposición al ruido o a la vibración como resultado de ciertas ocupaciones o formas de entretenimiento. Causas, incidencia y factores de riesgo: La pérdida de la audición ocupacional es una forma de trauma acústico causado por la exposición a la vibración o al sonido que comúnmente se presenta con ciertas ocupaciones y actividades de entretenimiento. El sonido se escucha a partir del momento en que el oído transforma la vibración de las ondas sonoras en impulsos a los nervios del oído. Los sonidos que están por encima de los 90 decibeles (db es la medida de la intensidad o fuerza de la vibración de un sonido), especialmente si son prolongados, pueden ocasionar una vibración tan intensa que lesionan el oído interno. Noventa decibeles equivale aproximadamente a escuchar el ruido de un camión largo a 5 yardas (4,5 m) de distancia, mientras que un martillo neumático (perforadora) emite sonidos de aproximadamente 120 db a 3 pies (91,44 cm) de distancia. Un motor a reacción emite 130 db a 100 pies (3,048 m) de distancia; las motos y otros motores similares emiten entre 85 y 90 db. Y en un concierto de rock se pueden alcanzar los 100 db. La regla práctica general es: si es necesario gritar para ser escuchado, el nivel de sonido está en un límite 16

17 en que puede lesionar el oído. Algunos trabajos como la construcción, el mantenimiento de aeronaves en tierra, la agricultura y los entretenimientos en los cuales hay ruidos de alto volumen, provenientes de la música o de maquinaria, conllevan un alto riesgo de sufrir una pérdida auditiva. En los Estados Unidos, el máximo nivel de ruido permitido en los sitios de trabajo es regulado por la ley y se le presta atención tanto al período de exposición al ruido como su grado (nivel de decibeles). En caso de que la exposición esté en el nivel máximo permitido o por encima de él, se deben implementar medidas protectoras de inmediato. Barotrauma del oído Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Barotitis media; barotrauma; estallido del oído; disfunción de la trompa de Eustaquio; dolor de oído relacionado con la presión. Definición: Es una enfermedad caracterizada por molestia en el oído a causa de las diferencias entre la presión interna y externa en el tímpano. Causas, incidencia y factores de riesgo: La presión del aire en el oído medio es usualmente igual a la presión externa del cuerpo. La trompa de Eustasquio es una conexión entre el oído medio y la nasofaringe. Durante el proceso de deglución o el 17

18 bostezo, la trompa de Eustaquio se abre permitiendo que el aire entre y salga del oído medio, igualando la presión del aire a ambos lados del tímpano. Cuando la trompa de Eustaquio se obstruye, se presenta una diferencia entre la presión del aire en el oído medio y la presión del aire al exterior del tímpano, ocasionando un barotrauma. Muchas personas experimentan barotrauma en alguna época de sus vidas. Éste se presenta frecuentemente con los cambios de altitud, como los producidos cuando se viaja en avión, cuando se practica buceo con escafandra o cuando se conduce en carretera de montaña. Las posibilidades de barotrauma son mayores cuando existe congestión nasal provocada por alergias, resfriados o infección de las vías respiratorias superiores. La obstrucción de la trompa de Eustaquio puede también ser congénita o resultar debido a una inflamación en la gargantapérdida de la audición relacionada con la edad Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Pérdida de la audición en la vejez; presbiacusia. Definición: Es la pérdida de la audición de alta frecuencia y progresiva, que se presenta con el paso de la edad. Causas, incidencia y factores de riesgo: 18

19 La pérdida de la audición relacionada con la edad (presbiacusia) involucra una pérdida de la audición progresiva, empezando por los sonidos de alta frecuencia como los que se producen cuando se conversa. No se conoce si existe una causa específica como el trauma por ruido, sin embargo parece haber una predisposición genética y tiende a ser una condición familiar. Este trastorno se presenta aproximadamente en un 25% de las personas en edades entre los 65 y 75 años de edad y en el 50% de los que tienen más de 75 años. Neuroma acústico Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Tumor del ángulo; tumor del ángulo pontocerebeloso; tumor acústico; schwannoma vestibular. Definición: Se refiere a un tumor benigno del VIII par craneano (acústico), que se localiza en el canal del oído. Causas, incidencias y factores de riesgo: Un neuroma acústico es un tumor benigno no canceroso, generalmente de crecimiento lento del VIII par craneano (nervio auditivo). Este tumor se localiza, más comúnmente, cuando el nervio sale de la cavidad craneana y entra a la estructura ósea del oído interno. Los síntomas varían de acuerdo con el tamaño y la localización del tumor y su origen 19

20 es desconocido, sin embargo, hay una gran relación entre el neuroma acústico y la neurofibromatosis tipo 2 (NF2). Los neuromas acústicos son, relativamente, poco comunes en la distribución general, pero están entre los tumores de la cabeza más frecuentes y afectan aproximadamente a 1 de cada personas. Enfermedad de Ménière Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Hidropesía endolinfática; hidropesía. Definición: Trastorno del oído interno caracterizado por una sensación anormal de movimiento (vértigo), pérdida de audición en uno o ambos oídos, y ruidos o repiqueteo en el oído. Causas, incidencia y factores de riesgo: Los canales semicirculares (laberinto) llenos de líquido del oído interno, junto con el octavo nervio craneal, controlan el equilibrio y el sentido de orientación. La enfermedad de Ménière implica una inflamación de la parte del canal (saco endolinfático) que controla la filtración y excreción del líquido del canal semicircular. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Ménière. Puede estar relacionada con infección del oído medio (otitis media), sífilis, o lesión de la cabeza. Otros factores de riesgo son: enfermedad viral 20

21 reciente, infección respiratoria, estrés, fatiga, uso de drogas con o sin receta médica incluyendo aspirina y una historia de alergias, cigarrillo, y uso de alcohol. Tímpano roto o perforado Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Tímpano perforado; tímpano roto; perforación de la membrana timpánica. Definición: Apertura en la membrana timpánica (tímpano). Causas, incidencia y factores de riesgo: La membrana timpánica (tímpano) separa el oído externo del oído medio y vibra cuando es golpeada por las ondas sonoras, dando inicio al proceso que convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos que viajan hasta el cerebro. Cuando el tímpano sufre daños se interrumpe el proceso auditivo. El tímpano también actúa como una barrera que evita que los materiales externos, como las bacterias, penetren en el oído medio. Cuando el tímpano es perforado, las bacterias viajan con facilidad hasta el oído medio causando una infección. Los daños al tímpano pueden ocurrir a consecuencia de un trauma acústico, por una lesión directa o por un barotrauma (daño provocado 21

22 por presión). La inserción de hisopos con puntas de algodón (Q tips) o de objetos pequeños en el oído para limpiarlo podrían perforar el tímpano. Los objetos extraños en el oído son otra de las causas de un tímpano perforado. Las infecciones del oído pueden causar una ruptura del tímpano al aumentar la presión del líquido en el oído medio. A la inversa, una ruptura del tímpano puede causar infecciones de oído pues el tímpano ya no se encuentra intacto y las bacterias pueden penetrar al oído medio. Tímpano roto o perforado Información general Síntomas Tratamiento Prevención Imágenes Nombres alternativos: Tímpano perforado; tímpano roto; perforación de la membrana timpánica. Definición: Apertura en la membrana timpánica (tímpano). Causas, incidencia y factores de riesgo: La membrana timpánica (tímpano) separa el oído externo del oído medio y vibra cuando es golpeada por las ondas sonoras, dando inicio al proceso que convierte las ondas sonoras en impulsos nerviosos que viajan hasta el cerebro. Cuando el tímpano sufre daños se interrumpe el proceso auditivo. 22

23 El tímpano también actúa como una barrera que evita que los materiales externos, como las bacterias, penetren en el oído medio. Cuando el tímpano es perforado, las bacterias viajan con facilidad hasta el oído medio causando una infección. Los daños al tímpano pueden ocurrir a consecuencia de un trauma acústico, por una lesión directa o por un barotrauma (daño provocado por presión). La inserción de hisopos con puntas de algodón (Q tips) o de objetos pequeños en el oído para limpiarlo podrían perforar el tímpano. Los objetos extraños en el oído son otra de las causas de un tímpano perforado. Las infecciones del oído pueden causar una ruptura del tímpano al aumentar la presión del líquido en el oído medio. A la inversa, una ruptura del tímpano puede causar infecciones de oído pues el tímpano ya no se encuentra intacto y las bacterias pueden penetrar al oído medio. neral Riesgos Resultados Valores normales: La capacidad intacta para oír un susurro, el habla normal y el tictac de un reloj es normal. También es normal la capacidad intacta para oír un diapasón a través del aire y del hueso. El audiograma generalmente implica 2 tonos de 256 cps y 4,096 cps trasmitidos a 5 y 10 db (el rango normal del habla). El audiograma detallado muestra audición normal con tonos bajos (alrededor de 64 cps) que se oyen a 1 ó 2 db y tonos altos (11,584 cps) que se oyen a aproximadamente 10 db y tonos ubicados entre estos rangos que se 23

24 oyen a menos de 10 db. Significado de los resultados anormales: Existen muchos tipos y grados diferentes de pérdida de la audición. Algunos sólo involucran la pérdida de la capacidad para oír tonos altos o bajos o la pérdida de la conducción aérea u ósea. La incapacidad para oír tonos puros por debajo de 10 db indica cierto grado de pérdida de la audición. El grado y tipo de pérdida de la audición puede dar indicios para encontrar la causa y el pronóstico (resultado probable). Condiciones que pueden afectar los resultados de los exámenes: neuroma acústico trauma acústico pérdida del oído relacionada con la edad síndrome de Alport laberintitis enfermedad de Ménière pérdida de la audición ocupacional otoesclerosis tímpano roto o perforado El afamado Rr. Sanjuán realiza un breve repaso a la evolución y avance llevado a cabo en las tecnologías aplicadas al diagnóstico e intervención de los trastornos de la audición y del lenguaje. Su artículo está dividido en cinco apartados. 1) Evolución tecnológica en Audición Clínica: comienza recordando el Audiómetro, sus avances y aplicaciones en el ámbito logopédico; el Pee show, una variante del audiómetro, destinado a niños/as y que se basa en distintos juegos que el chico/a deben activar ante un sonido; el Suzuki, otro sistema de exploración audiométrica infantil de poca difusión en la actualidad, y que precisa que la percepción auditiva sea prácticamente igual en ambos sonidos, cosa bastante improbable; la 24

25 Audiorreflejometría en sueño (Dr. Terol), sistema para observar durante el sueño fisiológico la presencia de algún reflejo ante un estímulo sonoro; Test sorpresa (Dr. Terol), pretendía observar alguna reacción de sorpresa ante un sonido en niños/as mientras jugaban con un muñeco, dentro del cual había un altavoz conectado a un audiómetro.; Pruebas psicogalvánicas, en la actualidad abandonadas, consistía en determinar los cambios que la resistencia de la piel experimenta al establecer un reflejo condicionado al sonido seguido de una descarga eléctrica; Impedanciometría, muy utilizada en la actualidad, aporta información útil sobre la conducción del estímulo sonoro desde el tímpano a la totalidad del oído medio; Audioelectroencefalografía (H. Davis), trata de encontrar alteraciones que un estímulo sonoro introducen en el trazado electroencefalográfico, actualmente tiene escasa validez y utilidad; Potenciales auditivos evocados, gracias a ellos se pueden separar razonablemente los "ruidos" cerebrales de las respuestas bioeléctricas que se desean encontrar, pudiendo evocarse potenciales auditivos, visuales o táctiles; Otoemisiones (Kemp, 1978), suele emplearse como protocolo de diagnóstico precoz, aunque con bastantes precauiciones a la hora de dar un resultado definitivo; Potenciales de estado estable, técnica reciente (1996) que permite aproximarse a la deducción de un perfil audiométrico; Potenciales microfónicos cocleares, procedimiento totalmente novedoso, consiguiéndose potenciales microfónicos cocleares incruentos a través de electrodos de contacto exterior, lográndose un perfil audiométrico similar al de la audiometría tonal subjetiva en adultos, en Neonatología (Hospital de La Paz, Madrid) se trabaja con niños/as de alto riesgo, con tres horas de vida, incluso. 2) Evolución del tratamiento médico: En la actualidad, gracias al gran desarrollo técnico de los implantes cocleares éstos son muy eficaces en adultos y, sobre todo, en niños de corta edad, aunque con la importancia que hay que concederle al posterior proceso rehabilitador. 3) Evolución en técnicas de rehabilitación: Reseña la evolución en los distintos medios de entrenamiento auditivo y algunos de los importantes fraudes que también se cometieron (Jouve, Galera, Guberina en lo referente a su aparataje técnico, Kanievski, Dr. Hidalgo) 25

26 4) Conclusiones: En el que repasa puntos importantes relacionados con la audición, basados en su experiencia de 45 años. ticas del Sonido Fisiología del Sistema Auditivo En este capítulo se examina la estructura y funcionamiento del oído, con el fin de lograr una mejor comprensión de los fenómenos y modelos psicoacústicos. Se estudia la anatomía y la fisiología del aparato auditivo, haciendo énfasis en aquellas partes y estructuras del mismo más importantes para el desarrollo de modelos perceptuales. III.1. El sentido de la audición y el sistema auditivo La generación de sensaciones auditivas en el ser humano es un proceso extraordinariamente complejo, el cual se desarrolla en tres etapas básicas: Captación y procesamiento mecánico de las ondas sonoras. Conversión de la señal acústica (mecánica) en impulsos nerviosos, y transmisión de dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro. Procesamiento neural de la información codificada en forma de impulsos nerviosos. La captación, procesamiento y transducción de los estímulos sonoros se llevan a cabo en el oído propiamente dicho, mientras que la etapa de procesamiento neural, en la cual se producen las diversas sensaciones auditivas, se encuentra ubicada en el cerebro. Así pues, se pueden distinguir dos regiones o partes del sistema auditivo: la región periférica, en la cual los estímulos sonoros conservan su carácter original de ondas mecánicas hasta el momento de su conversión en señales electroquímicas, y la región central, en la cual se transforman dichas señales en sensaciones. En la región central también intervienen procesos cognitivos, mediante los cuales se asigna un contexto y un significado a los sonidos [1]; es decir, permiten reconocer una 26

27 palabra o determinar que un sonido dado corresponde a un violín o a un piano. El presente trabajo se limita a estudiar y utilizar solamente los aspectos perceptuales del sistema auditivo; esto es, aquellos que son independientes del contexto y del significado y que, en buena parte, se localizan en la región periférica. III.1.1 Región periférica del sistema auditivo El oído o región periférica se divide usualmente en tres zonas, llamadas oído externo, oído medio y oído interno, de acuerdo a su ubicación en el cráneo, como puede verse en la Fig.III.1. Fig.III.1. Anatomía del oído humano. Los estímulos sonoros se propagan a través de estas zonas, sufriendo diversas transformaciones hasta su conversión final en impulsos nerviosos. Tanto el procesamiento mecánico de las ondas sonoras como la conversión de éstas en señales electroquímicas son procesos no lineales [2] [3], lo cual dificulta la caracterización y modelado de los fenómenos perceptuales. En las siguientes secciones de este capítulo se estudia la anatomía y funcionamiento de estas tres zonas del oído, así como la propagación y procesamiento del sonido a través de las mismas. III.2 Oído externo III.2.1 Anatomía y funcionamiento El oído externo (Fig. III.1) está formado por el pabellón auricular u oreja, el cual dirige las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo a través del orificio auditivo. El otro extremo del conducto auditivo se encuentra cubierto por la membrana timpánica o tímpano, la cual constituye la entrada al oído medio. La función del oído externo es la de recolectar las ondas sonoras y encauzarlas hacia el oído medio. Asimismo, el conducto auditivo tiene dos propósitos adicionales: proteger las delicadas estructuras del oído medio contra daños y minimizar la distancia del oído interno al cerebro, 27

28 reduciendo el tiempo de propagación de los impulsos nerviosos [3]. III.2.2 Respuesta en frecuencia y localización de las fuentes de sonido El conducto auditivo es un "tubo" de unos 2 cm de longitud, el cual influye en la respuesta en frecuencia del sistema auditivo. Dada la velocidad de propagación del sonido en el aire (aprox. 334 m/s), dicha longitud corresponde a 1/4 de la longitud de onda de una señal sonora de unos 4 khz. Este es uno de los motivos por los cuales el aparato auditivo presenta una mayor sensibilidad a las frecuencias cercanas a los 4 khz, como se verá en el siguiente capítulo. Adicionalmente, el pabellón auricular, junto con la cabeza y los hombros, contribuye a modificar el espectro de la señal sonora. Las señales sonoras que entran al conducto auditivo externo sufren efectos de difracción debidos a la forma del pabellón auricular y la cabeza, y estos efectos varían según la dirección de incidencia y el contenido espectral de la señal; así, se altera el espectro sonoro debido a la difracción [4]. Estas alteraciones, en forma de "picos" y "valles" en el espectro, son usadas por el sistema auditivo para determinar la procedencia del sonido en el llamado "plano medio" (plano imaginario perpendicular a la recta que une ambos tímpanos) [1] [5]. III.3 Oído medio III.3.1 Anatomía El oído medio (Fig. III.2) está constituido por una cavidad llena de aire, dentro de la cual se encuentran tres huesecillos, denominados martillo, yunque y estribo, unidos entre sí en forma articulada. Uno de los extremos del martillo se encuentra adherido al tímpano, mientras que la base del estribo está unida mediante un anillo flexible a las paredes de la ventana oval, orificio que constituye la vía de entrada del sonido al oído interno. Finalmente, la cavidad del oído medio se comunica con el exterior del cuerpo a través de la trompa de Eustaquio, la cual es un conducto que llega hasta las vías 28

29 respiratorias y que permite igualar la presión del aire a ambos lados del tímpano. III.3.2 Propagación del sonido y acople de impedancias Los sonidos, formados por oscilaciones de las moléculas del aire, son conducidos a través del conducto auditivo hasta el tímpano. Los cambios de presión en la pared externa de la membrana timpánica, asociados a la señal sonora, hacen que dicha membrana vibre siguiendo las oscilaciones de dicha señal. Las vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos, la cual opera como un sistema de palancas [6] [3], de forma tal que la base del estribo vibra en la ventana oval (ver la Fig. III.2). Este huesecillo se encuentra en contacto con uno de los fluidos contenidos en el oído interno; por lo tanto, el tímpano y la cadena de huesecillos actúan como un mecanismo para transformar las vibraciones del aire en vibraciones del fluido. Fig. III.2. Propagación del sonido a través del oído medio e interno. Ahora bien, para lograr que la transferencia de potencia del aire al fluido sea máxima, debe efectuarse un acoplamiento entre la impedancia mecánica característica del aire y la del fluido, puesto que esta última es mucho mayor que la primera. Un equivalente mecánico de un transformador (el acoplador de impedancias eléctricas) es, precisamente, una palanca [3]; por ende, la cadena de huesecillos actúa como acoplador de impedancias. Además, la relación entre las superficies del tímpano y de la base del estribo (en la ventana oval) introduce un efecto de acoplamiento adicional, lográndose una transformación de impedancias del orden de 1:20 [4], con lo cual se minimizan las pérdidas por reflexión. El máximo acoplamiento se obtiene en el rango de frecuencias medias, en torno a 1 khz [3]. En la Fig. III.3 se representa en forma esquemática la transmisión del sonido del oído externo al interno, a través del oído medio. Fig. III.3. Esquema de la propagación del sonido a través del oído medio. 29

30 III.3.3 Reflejo timpánico o acústico Cuando se aplican sonidos de gran intensidad (> 90 db SPL) al tímpano, los músculos tensores del tímpano y el estribo se contraen de forma automática, modificando la característica de transferencia del oído medio y disminuyendo la cantidad de energía entregada al oído interno. Este "control de ganancia" se denomina reflejo timpánico o auditivo, y tiene como propósito proteger a las células receptoras del oído interno frente a sobrecargas que puedan llegar a destruirlas. Este reflejo no es instantáneo, sino que tarda de 40 a 160 ms en producirse [6]. El reflejo timpánico debe ser tomado en cuenta en cualquier modelo matemático del procesamiento del sonido en el aparato auditivo, siempre que se trabaje con sonidos de gran intensidad [7], puesto que es un mecanismo no lineal que introduce un término cuadrático en la relación entrada salida del oído medio [4]. III.3.4 Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio El conjunto formado por el oído externo y el oído medio forman un sistema cuya respuesta en frecuencia es de tipo pasabajos [1], como se muestra en la Fig. III.4. En el intervalo cercano a los 4 khz se observa un pequeño efecto de ganancia, debido a las características del conducto auditivo. Esta respuesta sólo es válida cuando el sistema se comporta de modo lineal; es decir, cuando la intensidad del sonido no es muy elevada, para evitar que actúe el reflejo timpánico. Fig. III.4. Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio III.4 Oído interno El oído interno representa el final de la cadena de procesamiento mecánico del sonido, y en él se llevan a cabo tres funciones primordiales: filtraje de la señal sonora, transducción y generación probabilística de impulsos nerviosos [8]. 30

31 III.4.1 Anatomía En el oído interno se encuentra la cóclea o caracol, la cual es un conducto rígido en forma de espiral (ver la Fig. III.1) de unos 35 mm de longitud, lleno con dos fluidos de distinta composición. El interior del conducto está dividido en sentido longitudinal por la membrana basilar y la membrana de Reissner, las cuales forman tres compartimientos o escalas (Fig. III.5). La escala vestibular y la escala timpánica contienen un mismo fluido (perilinfa), puesto que se interconectan por una pequeña abertura situada en el vértice del caracol, llamada helicotrema. Por el contrario, la escala media se encuentra aislada de las otras dos escalas, y contiene un líquido de distinta composición a la perilinfa (endolinfa). La base del estribo, a través de la ventana oval, está en contacto con el fluido de la escala vestibular, mientras que la escala timpánica desemboca en la cavidad del oído medio a través de otra abertura (ventana redonda) sellada por una membrana flexible (membrana timpánica secundaria). Sobre la membrana basilar y en el interior de la escala media se encuentra el órgano de Corti (Fig. III.6), el cual se extiende desde el vértice hasta la base de la cóclea y contiene las células ciliares que actúan como transductores de señales sonoras a impulsos nerviosos. Sobre las células ciliares se ubica la membrana tectorial, dentro de la cual se alojan las prolongaciones o cilios de las células ciliares externas. Dependiendo de su ubicación en el órgano de Corti, se pueden distinguir dos tipos de células ciliares: internas y externas. Existen alrededor de 3500 células ciliares internas y unas células externas [6]. Ambos tipos de células presentan conexiones o sinapsis con las fibras nerviosas aferentes (que transportan impulsos hacia el cerebro) y eferentes (que transportan impulsos provenientes del cerebro), las cuales conforman el nervio auditivo. Sin embargo, la distribución de las fibras es muy desigual: más del 31

32 90% de las fibras aferentes inervan a las células ciliares internas, mientras que la mayoría de las 500 fibras eferentes inervan a las células ciliares externas [6] [3]. El propósito de ambos tipos de células y de la distribución de las conexiones nerviosas se estudia más adelante, en la sección III.6, "Mecanismo de transducción". Fig. III. 5. Corte transversal de la cóclea o caracol. Fig. III.6. Órgano de Corti. III.4.2 Propagación del sonido en la cóclea Las oscilaciones del estribo (ver la Fig. III.2) provocan oscilaciones en el fluido de la escala vestibular (perilinfa). La membrana de Reissner, la cual separa los fluidos de la escala vestibular y la escala media, es sumamente delgada y, en consecuencia, los líquidos en ambas escalas pueden tratarse como uno solo desde el punto de vista de la dinámica de los fluidos [3]. Así, las oscilaciones en la perilinfa de la escala vestibular se transmiten a la endolinfa y de ésta a la membrana basilar (Fig. III.7); la membrana basilar, a su vez, provoca oscilaciones en el fluido de la escala timpánica. Puesto que tanto los fluidos como las paredes de la cóclea son incompresibles, es preciso compensar el desplazamiento de los fluidos; esto se lleva a cabo en la membrana de la ventana redonda, la cual permite "cerrar el circuito hidráulico" [9]. Fig. III.7. Corte transversal de un conducto de la cóclea. La propagación de las oscilaciones del fluido en la escala vestibular a la timpánica no sólo se lleva a cabo a través de la membrana basilar; para sonidos de muy baja frecuencia, las vibraciones se transmiten a través de la abertura situada en el vértice de la cóclea (helicotrema). En conclusión, el sonido propagado a través del oído externo y medio llega hasta la cóclea, donde las oscilaciones en los fluidos hacen vibrar a la membrana basilar y a todas las estructuras que ésta soporta. 32