Un Plan MMA Especial de Freedom Health. Medicaid. Manual Para Afiliados

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1 Un Plan MMA Especial de Freedom Health Medicaid Manual Para Afiliados

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3 Manual para Miembros Un plan especializado de MMA para Freedom Health Bienvenido a Freedom 1st! Gracias por elegir Freedom Health u Optimum HealthCare como su plan de salud. Nos enorgullece tenerlo como miembro de nuestro plan de salud. Freedom Health y Optimum HealthCare son Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud. Freedom 1st es nuestro plan de Medicaid. Tenemos un contrato con la Agencia de Administración de Atención Médica (Agency for Health Care Administration, AHCA) de Florida. Queremos que sepa que su salud es importante para nosotros. Queremos brindarle la atención y los servicios que necesita para mantenerse saludable. Freedom 1 st es un plan que le brinda opciones. Puede elegir su proveedor de atención primaria de nuestra lista de médicos de su área. Este manual enumera los servicios que puede recibir a través del plan. Le informa cómo obtener la atención que necesita y se lo redactó para ayudar a responder sus preguntas. Lea su manual. Téngalo a mano! Ya debe haber recibido su nueva tarjeta de identificación de Freedom 1 st. Esta contiene información importante que le permite recibir atención. Si no recibió su tarjeta de identificación, llámenos al ; los usuarios de TDD/TTY deben llamar al Si encuentra un error en su tarjeta de identificación, llámenos y le enviaremos una nueva. Su tarjeta de identificación contiene el nombre de su médico de atención primaria. Si desea cambiar su médico, llame a nuestros cordiales especialistas de Servicios para Miembros, quienes lo ayudarán a elegir a su médico. Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación cuando vaya al médico, al hospital o a la farmacia. Además de los beneficios de Medicaid de Freedom 1 st que se explican en este manual, también tiene beneficios de Medicare a través de Freedom Health u Optimum HealthCare, que puede consultar en su prueba de cobertura de Medicare a través de Freedom Health u Optimum HealthCare. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios, llámenos al ; los usuarios de TDD/TTY deben llamar al Si su médico u hospital también aceptan Medicaid, el plan de asistencia médica administrada (Managed Medical Assistance, MMA) puede cubrir gastos de bolsillo, como el coseguro, los copagos, los deducibles y las primas de Medicare. El plan de MMA cubre los servicios de atención médica que Medicare quizás no cubra, como transporte, servicios de salud conductual y dentaduras postizas. Queremos brindarle la atención y los servicios que necesita para mantenerse saludable! Nuestra red de médicos y beneficios nos ayudará a brindarle atención médica de calidad. Atentamente, Freedom Health, Inc. Optimum HealthCare, Inc. 1 Página

4 Índice Bienvenido... 1 Índice... 2 Información Importante... 4 Recursos Adicionales e Información de Contacto... 4 Inscripción... 5 Inscripción Abierta... 5 Anulación de la Inscripción... 6 Pérdida de Elegibilidad para Medicaid... 6 Finalización de los Beneficios... 6 Restablecimientos de la Inscripción... 6 Tarjeta de Identificación de Membresía... 7 Médico de Atención Primaria (PCP)... 8 Registros Médicos... 8 Información Médica Personal... 8 Planes de Incentivos para Médicos... 8 Actualización de su Domicilio... 8 Cómo Recibir Atención... 9 Llame a su PCP... 9 Servicios de Acceso Directo... 9 Segunda Opinión Médica... 9 Citas... 9 Atención Fuera de Horario Cancelaciones Remisiones Directorio de Proveedores Uso de Proveedores Fuera del Plan Servicios Prestados Obtención de Servicios Programas de Administración de Casos Servicios Preventivos Planificación Familiar Atención Obstétrica Atención de Maternidad Servicios Dentales Atención de la Vsión Atención de la Audición Página

5 Índice Suministros y Medicamentos sin Receta Atención Médica a Domicilio Comidas Equipo Médico Duradero (DME) Servicios de Laboratorio y Radiología Servicios Hospitalarios para Pacientes Internos Servicios para Pacientes Ambulatorios Servicios de Salud Conductual Servicios no Cubiertos (Salud Conductual) Servicios Hospitalarios de Salud Conductual para Pacientes Internos Servicios Hospitalarios de Salud Conductual para Pacientes Ambulatorios Servicios de Emergencia para la Salud del Comportamiento Servicios de Emergencia Atención de Emergencia Fuera del Área de Servicio Atención que no es de Emergencia Fuera del Área de Servicio Servicios de Medicamentos Recetados Servicios de Transporte Servicios Posestabilización Nueva Tecnología Programa de Administración de Calidad Desempeño de Calidad Programas de Conductas Saludables Mejoras de Calidad Otro tipo de Ayuda Proceso de Reclamos, Quejas Formales y Apelaciones Satisfacción del Miembro Inquietudes, Sugerencias y Reclamos Proceso de Quejas Formales Resolución de Quejas Formales Proceso de Apelaciones Apelación Expeditiva (rápida) Resolución de Apelaciones Continuidad de los Beneficios Fraude y Abuso Instrucciones Anticipadas Derechos y Responsabilidades del Miembro Formulario de Testamento Vital Formulario de Designación de Representante de Atención Médica Instrucciones Anticipadas de Atención Médica Página

6 Información importante Si necesita ayuda para comprender este manual, llámenos! Nuestro equipo de Servicios para Miembros está listo para ayudarlo! Si no habla inglés, podemos ayudarlo de todas formas. Servicios para Miembros cuenta con servicios de idiomas disponibles. Este servicio es gratuito! Puede comunicarse al Si tiene problemas de audición, llame a nuestro número de teléfono para usuarios de TDD/TYY: Nuestro equipo de Servicios para Miembros está disponible de lunes a viernes de 8.00 a. m. a 7.00 p. m. y lo ayudará a obtener la atención médica que necesita. Recursos Adicionales e Información de Contacto Servicios de Salud Conductual Psychcare Servicios Dentales Argus Dental Servicios para la Visión Argus Vision TDD/TTY: TDD/TTY: Servicios Auditivos Hear USA/HearX Servicios de Quiropráctica Chiro Alliance Agencia de Administración TDD/TTY: de Atención Médica Línea Directa para el Consumidor Centros de Recursos para Personas Mayores y con Discapacidades Oficina de Medicaid por Área Se puede llamar a estas oficinas por cualquier servicio de Medicaid no cubierto por el plan de salud. Área 3a: Alachua, Bradford, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Lafayette, Levy, Putnam, Suwannee, Union; Teléfono: (386) ó (800) Área 3b: Citrus, Hernando, Lake, Marion, Sumter; Teléfono: (352) ó (877) Área 5: Pasco y Pinellas; Teléfono: (727) ó (800) Área 6: Hardee, Highlands, Hillsborough, Manatee y Polk; Teléfono: (813) ó (800) Área 7: Brevard, Orange, Osceola, Seminole; Teléfono: (407) ó (877) Área 8: Charlotte, Collier, DeSoto, Glades, Hendry, Lee, Sarasota; Teléfono: (239) ó (800) Área 9: Indian River, Martin, Okeechobee, Palm Beach, St. Lucie; Teléfono: (561) ó (800) Área 10: Broward; Teléfono: (954) ó (866) Área 11: Miami-Dade, Monroe; Teléfono: (305) ó (800) Página

7 Para comunicarse con el área de Asesoramiento de Elección de MMA, llame a la línea de ayuda gratuita, , de lunes a jueves de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., hora del este, y los viernes de 8.00 a. m. a 7.00 p. m. SOLO los usuarios de TDD pueden llamar al Presentación de Reclamaciones: Para presentar reclamaciones, envíelas a esta dirección: Freedom Health, Inc., Medicaid Claims, P.O. Box , Tampa, FL Inscripción El Plan de Asistencia Médica Administrada (Plan de MMA) de Freedom 1 st está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid, a las que se les diagnostica una enfermedad crónica específica. Este plan está personalizado para satisfacer las necesidades específicas de la población específica. Usted está inscrito en el plan de MMA de Freedom 1 st porque recibe asistencia de Medicaid y está inscrito en el Plan de Necesidades Crónicas Especiales de Medicare Advantage (Medicare Advantage Chronic Special Needs Plan, MA-CSNP) que ofrece Freedom Health/Optimum Healthcare. El Plan de MMA de Freedom 1 st proporcionará servicios de atención médica adicionales que generalmente no están cubiertos por Medicare. Para mantener la inscripción en el Plan de MMA de Freedom 1 st, debe reunir estos requisitos: 1. Continuar siendo elegible para recibir los beneficios de Medicaid. 2. Tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare. 3. Vivir en un condado donde su plan de MMA de Freedom 1 st y su plan MA-CSNP estén autorizados para prestar servicios. 4. Reunir los requisitos de elegibilidad del plan MA-CSNP. Después de la inscripción, se le pedirá que complete un formulario de divulgación. Mediante este formulario, autoriza a Freedom 1 st a divulgar información médica al gobierno estatal y federal o a agentes que actúan en su nombre. El formulario también autoriza la divulgación de información de proveedores de atención de la salud conductual actuales. Inscripción Abierta Su inscripción en Freedom 1 st depende de su inscripción en el plan MA-CSNP principal. En consecuencia, debe respetar las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para el período de inscripción abierta, denominado Período de Inscripción Anual. Es el momento en el que debe revisar su cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente; en función de las pautas de los CMS, también puede ser elegible para abandonar el plan durante otros momentos del año. 5 Página

8 Anulación de la Inscripción Todos los miembros del Plan MA-CSNP pueden abandonar el plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período Anual de Anulación de la Inscripción de Medicare Advantage. En algunos casos, también puede reunir los requisitos para abandonar el plan durante otros momentos del año. Sin embargo, debe respetar las pautas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Para obtener información adicional, puede comunicarse por los siguientes medios: A la línea de ayuda gratuita del Área de Asesoramiento de Elección: , de lunes a jueves de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., hora del este, y los viernes de 8.00 a. m. a 7.00 p. m. SOLO los usuarios de TDD pueden llamar al Al número telefónico de Servicios para Miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación. También puede comunicarse con Medicare llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al Pérdida de Elegibilidad para Medicaid Puede perder sus beneficios de Medicaid incluso si todavía reúne los requisitos para Medicaid. Si se muda o no cumple con la recertificación de manera oportuna, puede perder su elegibilidad. Si esto sucede, el Plan de MMA de Freedom 1 st no se hace cargo de la cobertura de su atención médica hasta que sea elegible para Medicaid nuevamente. Si se convierte en elegible para Medicaid nuevamente dentro de los primeros 60 días del período de inscripción, su membresía comenzará otra vez y recibirá una carta para darle la bienvenida. Finalización de los Beneficios Poner fin a su membresía en el Plan de MMA de Freedom 1 st puede ser voluntario (su propia elección) o involuntario (ajeno a su elección). Existen situaciones limitadas en las que usted no decide poner fin a su membresía, pero nosotros debemos hacerlo. Debemos poner fin a su membresía si se da alguna de estas situaciones: Pierde la elegibilidad para Medicaid. Permite que otras personas usen su tarjeta de identificación de Freedom 1 st. No sigue un plan de atención médica propuesto. Se muda a una región donde su plan MA-SNP y su plan de MMA de Freedom 1 st no están autorizados para prestar servicios. Se muda fuera del área de servicios de su plan MA-SNP durante más de seis meses. Restablecimientos de la inscripción Si pierde su elegibilidad para Medicaid temporalmente, comuníquese con el Departamento de Niños y Familias (Department of Children and Families, DCF) al Si vuelve a inscribirse en la atención administrada de Medicaid a través de Freedom 1 st más de 60 días después de perder su elegibilidad, le enviaremos un nuevo paquete de miembro. Si pierde la elegibilidad para Medicaid y la vuelve a adquirir dentro de los 60 días, automáticamente lo inscribirán de nuevo en el plan de MMA de Freedom 1 st. 6 Página

9 Tarjeta de Identificación de Membresía Su tarjeta de membresía incluye la siguiente inf ormación: Frente 1. Su nombre. 2. Su número de identificación. 3. Su médico de atención primaria. 4. El número telefónico de su médico de atención primaria (primary care physician, PCP) (para que pueda llamar y concertar una cita). 5. La fecha de entrada en vigencia. 6. El número telefónico gratuito de Servicios para Miembros. 7. El número telefónico gratuito de la farmacia. Dorso 1. Información importante sobre su tarjeta. 2. Instrucciones para hospitales y proveedores. 3. La línea directa para el consumidor de la AHCA/Medicaid. Lleve su Tarjeta de Membresía con usted en todo momento. Su tarjeta de membresía demuestra que es miembro de Freedom 1 st. Siempre debe llevarla con usted. También debe llevar su tarjeta de Medicaid. Su tarjeta es necesaria para mantener un registro. Pérdida o Robo de la Tarjeta Si pierde su tarjeta o si se la roban, llame a Servicios para Miembros de inmediato. Le enviaremos una nueva tarjeta por correo. Llame a Servicios para Miembros (línea gratuita) al Si tiene un problema de audición, llame a la línea gratuita de TDD/TTY al Página

10 Médico de Atención Primaria (PCP) No es necesario que seleccione a otro PCP dado que ya está inscrito en el plan Freedom Health u Optimum HealthCare de Medicare Advantage. Registros Médicos Freedom 1 st le solicita que se comunique con su PCP inmediatamente después de unirse al plan. Es posible que su PCP necesite obtener copias de sus registros médicos previos. Al conocer sus problemas de salud previos, su PCP podrá planificar su atención. Información Médica Personal Los registros médicos son personales. Siempre deben mantenerse en privacidad. Freedom 1 st mantendrá su información en privacidad. Todos los empleados asisten a una clase especial de capacitación en privacidad cada año. El plan también cumple con todas las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability & Accountability Act, HIPAA). La HIPAA es una ley que protege su información y rige la forma en que el plan puede usar sus registros médicos y otra información de atención médica. La forma en que usamos y protegemos su información médica personal (personal health information, PHI) y sus registros es importante para el plan. Estas son algunas formas en las que protegemos sus registros: Usted firma una autorización para divulgar notas médicas. Es decir, nos da su aprobación para obtener sus notas médicas cuando se analiza un asunto de calidad o de atención médica. El plan redactó e implementó reglas y formas de mantener la privacidad de su archivo de datos. Este tipo de archivo solo puede entregarse a una persona o compañía que recibió el formulario que usted firmó para autorizar la divulgación. Un formulario de divulgación médica firmado le permite al plan entregar notas médicas al gobierno estatal y federal. Los contratos entre el plan y sus médicos y otros proveedores incluyen información sobre la privacidad de sus registros. El plan se compromete a mantener la privacidad de sus registros y datos. Si tiene alguna pregunta al respecto, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Planes de Incentivos para Médicos Es posible que algunos médicos participen en planes de incentivos especiales. Si tiene alguna pregunta sobre los planes de incentivos, llámenos. Esta información siempre está disponible para nuestros miembros a pedido. Actualización de su Domicilio Si cambió de domicilio, llame a Freedom 1 st. Servicios para Miembros actualizará sus registros. Debe informar al Departamento de Niños y Familias (DCF) sobre cualquier cambio que se produzca en su domicilio o número telefónico. El número telefónico del DCF es Página

11 Cómo Recibir Atención Llame a su PCP Haga una cita para ver a su PCP inmediatamente después de unirse al plan. Es importante que vea a su PCP dentro de los primeros 60 días. Estas son algunas razones por las que debe concertar una cita: Para hacer una evaluación médica. Para hacerse chequeos o ponerse vacunas. Para recibir la atención médica necesaria. Para obtener recargas de medicamentos o hacer preguntas sobre medicamentos. Para obtener remisiones para ver a un especialista. Para recibir atención hospitalaria o de emergencia necesaria. Para realizarse radiografías o análisis de sangre. Porque cree estar embarazada. Servicios de Acceso Directo Su PCP deberá remitirlo a otro médico para que reciba determinados servicios. Sin embargo, no necesitará una remisión para algunos servicios. Puede ver a un médico participante sin una remisión (es posible que haya un límite en la cantidad de visitas) para los siguientes servicios: Quiropráctico, Dermatólogo, Podólogo, Obstetra/Ginecólogo. Llámenos si tiene alguna pregunta. Segunda Opinión Médica Puede suceder que desee obtener asesoramiento de otro médico. Tiene derecho a obtener una segunda opinión médica. Para obtener una segunda opinión, debe llamar a su PCP. Si ve a un médico que no forma parte de nuestra red, es posible que deba hacerse cargo de los costos. Citas Cuando llame al consultorio de su médico para concertar una cita, le preguntarán su nombre. También le preguntarán su número de identificación. Su número de identificación figura en su Tarjeta de Identificación de Membresía. Lleve su Tarjeta de Identificación de Membresía a su cita. También es una buena idea llevar siempre su Tarjeta de Identificación de Medicaid. 9 Página

12 Atención Fuera de Horario Su PCP debe asegurarse de que usted reciba atención médica, incluso cuando el consultorio esté cerrado. Esto se denomina cobertura fuera de horario. Cuando llame para solicitar ayuda fuera de horario, es posible que le conteste un servicio de respuesta o que su llamada se transfiera a otro médico. Cancelaciones Puede suceder que haya momentos en los que no puede ir a la cita con su médico. Llame al consultorio del médico de inmediato para avisar que no puede ir. Lo mejor es llamar, por lo menos, 24 horas antes. Remisiones Manténgase siempre en contacto con su PCP. Si necesita ver a otro médico, su PCP o profesional de la salud conductual lo ayudarán, quienes obtendrán la aprobación y lo ayudarán a concertar una cita. Quizás lo envíen a otro médico (un especialista) o quizás lo envíen al hospital. También pueden indicarle que se realice análisis de laboratorio o radiografías (atención auxiliar). Directorio de Proveedores Para obtener una copia del directorio de proveedores, llame a Servicios para Miembros. El directorio de proveedores también se encuentra disponible en el sitio web de Freedom 1 st :. REMISIÓN O AUTORIZACIÓN Qué es una remisión o autorización? Una remisión significa que usted necesita la aprobación de su médico para recibir servicios. Las remisiones pueden proporcionarse por escrito o por teléfono. Su PCP se encargará de cualquier remisión que necesite. Queremos que obtenga la atención que necesita. Algunas cosas que pueden suceder se detallan a continuación: Autorización previa: también denominada aprobación. Significa que su PCP llama primero al plan. Luego puede ir a un especialista u hospital. Administración de casos: esta se realiza cuando un profesional clínico capacitado trabaja con usted para enseñarle cómo controlar su enfermedad y trabaja con su PCP para asegurarse de que reciba la atención que necesita. Los administradores de casos ayudan a que obtenga la atención que necesita. 10 Página

13 Uso de Proveedores Fuera del Plan Como miembro de Freedom 1 st, debe obtener atención a través de proveedores del plan, excepto en estos casos: El plan debe encargarse de organizar todo para que reciba atención de un proveedor fuera del plan y autorizar dicha atención. Está embarazada y ya está recibiendo atención de un obstetra (OB) fuera del plan. El plan de salud autorizará y cubrirá su atención hasta el parto. Recibió atención en el hospital por parte de un especialista fuera del plan y necesita atención de seguimiento después de irse a su casa. El plan cubrirá su atención con ese médico hasta que finalice su atención. Si concierta su cita y ve a un médico fuera del plan sin autorización de Freedom 1 st, el plan no se hará cargo de pagar el costo de dicha atención. Servicios Prestados Obtención de Servicios Dado que usted es miembro de Freedom 1 st, muchos servicios son gratuitos. Su PCP lo ayudará con todas sus necesidades de atención médica. Su PCP lo ayudará con las autorizaciones y remisiones. Asegúrese de comunicarse con su PCP antes de ver a un especialista. La siguiente es una lista de servicios cubiertos: Enfermera Registrada Avanzada Servicios de Centro Quirúrgico para Pacientes Ambulatorios; Servicios de Atención de Asistencia; Servicios de Salud Conductual; Maternidad y Centro de Parteras Autorizadas; Servicios Clínicos; Servicios Quiroprácticos; Servicios Dentales; Vacunas; Servicios de Emergencia; Servicios de Salud Conductual de Emergencia; Servicios y Suministros de Planificación Familiar; Servicios para un Comienzo Saludable; Servicios Auditivos; Servicios de Atención Médica a Domicilio y Atención de Enfermería; Servicios para Enfermos Terminales; Servicios Hospitalarios; Servicios de Laboratorio y Diagnóstico por Imágenes; Suministros, Equipos, Prótesis y Órtesis Médicos; Servicios de Optometría y de la Visión; Servicios de Médico Auxiliar; Servicios Médicos; 11 Página

14 Servicios de Podología; Servicios de Medicamentos Recetados; Servicios de Diálisis Renal; Servicios de Terapia; Servicios de Transporte. Programas de Administración de Casos Como miembro de Freedom 1 st, los servicios de administración de casos y enfermedades están disponibles para usted. El personal de administración de casos y enfermedades incluye coordinadores de atención, enfermeros y trabajadores sociales que pueden ayudarlo con sus necesidades médicas y sociales. Algunas de las necesidades con las que pueden ayudarlo incluyen las siguientes: Cáncer; Salud Cardíaca; Diabetes; Enfermedades Pulmonares; Embarazo y Parto; Necesidades de Alimentos o Vivienda; Necesidades de Coordinación de Atención y Educación; Otros Problemas de Salud. Un enfermero o trabajador social pueden trabajar con usted durante un período corto o largo. Trabajarán con sus médicos para ayudarlo con sus necesidades. Un trabajador social también puede ayudarlo con los recursos comunitarios si tiene necesidades económicas. También pueden enviarle información útil. Puede decidir si desea ayuda cuando llegue el momento. Puede cambiar de opinión en cualquier momento. Para ponerse en contacto con un miembro del personal, llame al de lunes a viernes entre las 8.00 a. m. y las 5.00 p. m. Servicios Preventivos La atención preventiva es importante. Los controles regulares pueden ayudarlo a detectar problemas de salud antes de que empeoren. Infórmese sobre lo que puede hacer para mantenerse saludable. Hágale a su médico las preguntas de salud que tenga. Estos son algunos ejemplos de servicios de atención médica preventiva para adultos: Mujeres: Prueba de Detección de Cáncer del Seno; Prueba de Detección de Cáncer de Cuello de Útero (prueba de Papanicolaou); Prueba de Detección de Presión Arterial Alta; Prueba de Detección de Trastorno Lipídico; Prueba de Detección de Obesidad y Asesoramiento; Prueba de Detección de Osteoporosis (para mujeres de 65 años o más); Prueba de Detección de Cáncer Colorrectal (para mujeres de 50 a 75 años); Prueba de Detección de Diabetes. 12 Página

15 Hombres: Prueba de Detección de Presión Arterial Alta; Prueba de Detección de Cáncer de la Próstata; Prueba de Detección de Trastorno Lipídico; Prueba de Detección de Obesidad y Asesoramiento; Prueba de Detección de Cáncer Colorrectal (para hombres de 50 a 75 años); Prueba de Detección de la Diabetes. Si tiene un problema de salud, lo mejor es saberlo con tiempo. La detección temprana de problemas de salud reducirá considerablemente su riesgo de complicaciones. Hable con su PCP sobre los exámenes de atención médica preventiva. Pregúntele a su PCP si es el momento de realizar sus pruebas de detección preventivas. Para obtener más información sobre pautas y servicios preventivos, visite el sitio web de Freedom 1 st : -> About Us (Acerca de Nosotros) -> Quality and Utilization Management (Administración de Calidad y Utilización) -> Quality Management (Administración de Calidad). Planificación Familiar Tiene a su disposición servicios de planificación familiar, que incluyen los siguientes: Planificación y Remisión; Exámenes de Diagnóstico; Educación y Asesoramiento; Examen Inicial; Estudios de Laboratorio; Anticonceptivos; Atención de Seguimiento (para planificar los períodos entre nacimientos); Esterilización (si es médicamente necesaria). No necesita una autorización para obtener los servicios de planificación familiar, siempre que consulte a un profesional de planificación familiar de Medicaid. Atención Obstétrica Freedom 1 st quiere ayudarla a obtener la mejor atención médica si tiene un bebé mientras forma parte de nuestro plan de salud. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al cuando sepa que está embarazada. Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame a nuestra línea gratuita para usuarios de TDD/TTY al Contamos con un administrador de casos obstétricos que puede trabajar con usted para ayudarla a obtener atención prenatal. También debe llamar al trabajador social del Departamento de Niños y Familias para informarle que está embarazada. Atención de Maternidad 13 Página

16 Tiene a su disposición servicios de maternidad. Podemos ayudarla a elegir a un médico obstetra (OB) participante o puede elegir una partera certificada. Los servicios de maternidad incluyen los siguientes: Atención antes de que nazca su hijo (atención prenatal); Asesoramiento sobre nutrición; El nacimiento de su hijo; Atención después de que nazca su hijo (atención posparto); Asesoramiento y exámenes. (Incluyen análisis de sangre. Los exámenes están destinados a detectar enfermedades que podrían provocar problemas para la madre y el bebé). Si está embarazada y se encuentra bajo la atención de un médico OB, llame al Departamento de Administración de Casos de Freedom 1 st para informar que está embarazada y que está recibiendo atención. Si su médico OB no forma parte de la red de Freedom 1 st, continuaremos con la atención que le brinda su médico. Servicios Dentales Los siguientes servicios serán prestados por un dentista de Medicaid: Exámenes de diagnóstico; Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico; Servicios preventivos y restauraciones; Tratamiento de Endodoncia/Periodoncia; Dentaduras postizas, completas y parciales; Cirugía oral y maxilofacial, y tratamiento de ortodoncia. Su dentista debe ser un dentista de Medicaid. Para obtener ayuda para encontrar a un dentista de Medicaid en su área, llame a la oficina de Medicaid de su área. (Se puede llamar a estas oficinas para consultar sobre servicios de Medicaid no cubiertos por el plan de salud; consulte la página 4 para acceder a una lista de oficinas de Medicaid por área). Los servicios dentales para adultos incluyen los siguientes: Exámenes bucodentales: 1 visita cada 181 días; Radiografías necesarias; Limpiezas: 1 cada seis meses; Tratamiento con flúor: 1 cada seis meses; Empastes: de 1 superficie/2 superficies, según sea necesario; Empastes: de 3 superficies: 1 por año; Radiografías panorámicas: una cada 3 años; Extracciones simples: hasta 4 por año; Dentaduras postizas, completas y parciales; Desbridamiento de toda la boca: 1 cada 2 años. Llame a Argus Dental al para obtener asistencia. Si necesita asistencia para usuarios de TTY, llame al Página

17 Atención de la Visión Tiene a su disposición servicios de atención de la visión, que incluyen los siguientes: Exámenes oculares regulares a cargo de un optometrista (médico de la vista) certificado. Exámenes oculares ilimitados por año para que le receten anteojos. 2 pares de anteojos, sin necesidad médica, por año. También puede ser elegible para recibir más anteojos por año. Los lentes de policarbonato pueden tener cobertura en lugar de los de plástico, si son médicamente necesarios. Se requiere autorización previa. Para obtener información, llame a Servicios para Miembros al No necesita una remisión para realizarse exámenes oculares regulares. Atención de la Audición Puede obtener ayuda para cualquier problema auditivo. La atención incluye lo siguiente: Exámenes para diagnosticar un problema auditivo. Se suministra 1 dispositivo para la audición por año según sea médicamente necesario. Evaluaciones auditivas (para dispositivos para la audición). También puede ser elegible para mejorar el dispositivo para la audición y acceder a uno con canal digital (límite de hasta $500). Suministros y Medicamentos sin Receta Los artículos sin receta de tamaño regular, como aspirina o medicamentos para la tos, se le proporcionarán sin costo. Los artículos que valgan $25 se entregarán directamente en su casa de manera gratuita todos los meses. Los artículos sin receta se le envían por correo todos los meses si llama al Atención Médica a Domicilio En ocasiones, los miembros necesitan ayuda especial en su casa. La atención médica a domicilio puede incluir lo siguiente: Servicios de enfermería a tiempo parcial de un enfermero registrado (Registered Nurse, RN) o enfermero practicante autorizado (Licensed Practical Nurse, LPN) (los servicios deben ser médicamente necesarios). Cuatro visitas de atención a domicilio por día según sea médicamente necesario. Todos los servicios deben ser solicitados por el PCP. Los servicios pueden incluir suministros médicos aprobados. También pueden incluir Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME) para usar en su casa. 15 Página

18 Comidas Diez comidas gratuitas, posteriormente al alta hospitalaria. Equipo Médico Duradero (DME) El Equipo Médico Duradero (DME) es un equipo especial necesario para su tratamiento. (Un ejemplo sería un caminador). El DME debe ser solicitado por su PCP. Freedom 1 st tiene derecho a autorizar todos los DME. Servicios de Laboratorio y Radiología Su PCP puede solicitar servicios de análisis de laboratorio y radiología. Estos servicios deben prestarse en una instalación que forme parte de la red de Freedom 1 st. Servicios Hospitalarios para Pacientes Internos Los servicios hospitalarios para pacientes internos deben estar aprobados por Freedom 1 st. Estos servicios incluyen los siguientes: Comida y alojamiento; Atención de enfermería; Suministros médicos; Servicios de diagnóstico y terapia. Para todas las personas inscritas que estén embarazadas, Freedom 1 st ofrece 365 días de atención relacionada con la salud para pacientes internadas, que incluyen salud conductual, por cada año fiscal. Para todos los adultos (incluidas las mujeres que no están embarazadas), Freedom 1 st ofrece hasta 45 días de servicios hospitalarios para pacientes internos, que incluyen salud conductual. Freedom los proporcionará durante los primeros 45 días y Medicaid cubrirá los días restantes de la internación. Servicios Ambulatorios Hay servicios para pacientes ambulatorios disponibles. Estos incluyen todos los servicios terapéuticos y de diagnóstico. Los servicios deben ser solicitados y prestados por un profesional de la salud participante y deben ser prestados en un hospital participante. Servicios de Salud Conductual Freedom 1 st proporciona diversos servicios de salud conductual. Estos servicios incluyen los siguientes: Atención hospitalaria para pacientes internados por condiciones psiquiátricas; Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios por condiciones psiquiátricas; Tratamiento por consumo de drogas y/o alcohol; Servicios de psiquiatría; Servicios de salud mental comunitarios; Administración de casos de salud mental; Tratamiento por abuso de sustancias y/o alcohol. 16 Página

19 Psychcare presta los servicios de salud conductual. Encontrará la información de contacto en este manual. Psychcare le asignará un proveedor de atención de salud conductual. La asignación se basa en lo siguiente: Su elección; La viabilidad; La calidad de los proveedores; La ubicación del consultorio del proveedor (la distancia que hay entre el consultorio y su casa). Psychcare puede organizar los servicios para pacientes ambulatorios o para las internaciones. Si decide que desea ver a otro proveedor, Psychcare puede ayudarlo a hacer ese cambio. Puede llamar a Psychcare las 24 horas del día, los siete días de la semana, al No necesita una remisión de su PCP para obtener atención de salud conductual. Puede seleccionar a un coordinador alternativo de atención de salud conductual o un proveedor de atención de salud conductual de servicio directo del plan, si hay uno disponible. Puede recibir servicios en estos lugares: Un hospital; Una clínica para pacientes ambulatorios; Un consultorio; En su casa o en la escuela. Puede recibir los servicios individualmente, en un grupo o con miembros de su familia. También tiene a su disposición servicios de salud comunitarios y administración personalizada d e c a s o s. Su atención estará a cargo de profesionales de la salud mental, psicólogos, psiquiatras y enfermeros especialmente capacitados autorizados. Puede recibir los siguientes servicios de salud conductual de Psychcare: 1. Planificación y revisión; 2. Servicios de evaluación y exámenes; 3. Asesoramiento; 4. Servicios de terapia y tratamiento prestados por un psiquiatra; 5. Servicios de terapia y tratamiento prestados por un proveedor de atención de salud conductual; 6. Servicios de rehabilitación; 7. Servicios de tratamiento de día. Cuándo debe comunicarse con su proveedor de salud conductual: Si tiene algunos o todos estos sentimientos o manifestaciones, comuníquese con Psychcare de inmediato: 1. Tristeza y desesperanza; 2. Falta de interés en cosas que solían gustarle; 3. Culpa o falta de utilidad; 4. Pensamientos suicidas; 17 Página

20 5. Ansiedad; 6. Problemas para dormir; 7. Falta de apetito o pérdida de peso. Debe poder ver a un proveedor de salud conductual en los siguientes casos: Atención urgente en el lapso de 23 horas; Atención de rutina para pacientes en el lapso de una (1) semana; Visita de atención de bienestar en el lapso de un (1) mes. Salud Conductual: Servicios no Cubiertos Los siguientes servicios no están cubiertos por Freedom 1 st, a menos que sean médicamente necesarios: 1. Servicios de atención terapéutica grupal; 2. Servicios de salud conductual superpuestos; 3. Servicios comunitarios para abuso de sustancias (hay algunas excepciones); 4. Atención residencial; 5. Servicios de programas psiquiátricos para pacientes internados subagudos (subacute inpatient psychiatric program, SIPP); 6. Servicios de club social; 7. Evaluaciones integrales de salud conductual; 8. Servicios de tratamiento comunitario de apoyo de Florida (Florida Assertive Community Treatment Services, FACT). Si necesita alguno de los servicios anteriores, comuníquese con Psychcare. Lo ayudarán a identificar los métodos apropiados de evaluación y remisión. Psychcare está a cargo de la transición de su atención. Lo remitirán al proveedor de servicios correspondiente. Salud Conductual: Servicios Hospitalarios para Pacientes Internos Psychcare está a cargo de coordinar toda la atención de salud conductual para pacientes internos. Puede comunicarse con Psychcare llamando al Su proveedor de atención de salud conductual organizará todos los servicios hospitalarios para su atención de salud conductual para pacientes internos. Salud Conductual: Servicios Hospitalarios para Pacientes Ambulatorios Psychcare está a cargo de coordinar todos los servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios. Puede comunicarse con Psychcare llamando al Los servicios para pacientes ambulatorios pueden ser prestados por un grupo de salud conductual autorizado, un centro de salud comunitario o un proveedor de salud conductual privado. 18 Página

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