Tratamiento específico del ACV agudo 2015:

Transcripción

1 Tratamiento específico del ACV agudo 2015: Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Proyecto ÑANDÚ Vigilancia Epidemiológica y evaluación de intervenciones en Enfermedad Cerebrovascular en la Provincia de Ñuble, Región del Biobío, Chile

2 Antigregantes plaquetarios en la fase aguda Trombolisis ev Trombectomía AI Craniectomía descompresiva

3 INTERVENCIONES CON EFICACIA PROBADA EN MANEJO DE INFARTO CEREBRAL AGUDO INTERVENCIÓN RRR RRA NNT Hospitalización en 6,5% 3,8% 26 (mrankin 2) unidades especializadas (UTACs o unidades de Ictus) Trombolisis IV antes de 3 horas 9,8% 10% 10 (mrankin 1) Trombolisis IV entre 3-4½ horas 8,6% 5% 20 (mrankin 1) Trombectomia mecánica antes de 6 horas 7-10% Aspirina antes de 48Hrs 2,6% 1,2% 83 (mrankin 2) Craniectomía descompresiva 48,8% 23 4 (mrankin 3) en infarto malignos ACM < 48 hrs Donan G et al. Lancet 2008 Hacke W et al. N Engl J Med.2008 Emberson J et al. Lancet Agosto 6, 2014

4 Aspirina mg iniciados antes de 48 horas después de un ACV isquémico Disminuyen el riesgo de recurrencia a los 14 días: OR= 0.77; ( IC 95% 0.69 a 0.87) Reducen el riesgo de muerte o dependencia a los 6 meses de seguimiento: OR = 0.94; (IC 95% 0.91 a 0.98). Aumentan la probabilidad de una recuperación completa: OR = 1.06; (IC 95% 1.01 a 1.11). Sandercock, P; et al. The Cochrane Library,

5 Resultados en términos absolutos por cada 1000 tratados Aumentan en 13 los pacientes vivos e independientes a los 6 meses ( IC 95% 4 a 22) Evitan 5 muertes durante el periodo del tratamiento ( IC 95% 0 a 9). Evitan 8 muertes a los 6 meses (IC 95% 2 a 14). Evitan 7 Infartos cerebrales (IC 95% 4 a 10). Aumentan en 2 las hemorragias intracraneales (IC 95% 0 a 4) Evitan 5 Infartos o hemorragias (IC 95% 1 a 9). Aumentan en 10 los pacientes que se recuperan totalmente (IC 95% 2 a 19). Sandercock, P; et al. The Cochrane Library, 2004,

6 Otros antiagregantes en etapa aguda de un ACV isquémico agudo Clopidogrel solo: No hay datos. Aspirina 50mg + Dipiridamol 400mg en agudo (antes de 7 días): Sin gran diferencia comparado con aspirina 100mg EARLY Lancet Neurol 2010 Aspirina 100mg + Clopidrogrel 75mg en agudo: 6 Ensayos clínicos pequeños o subanálisis de ensayos grandes MATCH Lancet 2004; Pre-Endarterectomía Circulation 2004; CARESS Circulation 2005, FASTER Lancet Neurol 2007; CLAIR Lancet Neurol 2010; CHARISMA Int J Stroke Ensayo clínico grande: CHANCE Aspirina 100mg + Clopidogrel 75 mg por 21 días luego sólo Clopidogrel Recurrencia a 3 meses: 11,7% vs 8,2% OR o.68 (0,57-0,81)

7 Doble antiagregación en agudo: CHANCE Desenlaces Wang Y et al. N Engl J Med Jul 4;369(1):11-9.

8 Estudio CHANCE AIT (>4) o ACV leves (NIHSS < 4) > 40 años Inicio en < 24 hrs. Clopidogrel 75mg (carga 300) + AAS 75 (carga mg) vs AAS 75mg (carga mg) 21 días de doble antiagregación solamente Wang Y et al. N Engl J Med. 2013

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10 TROMBOLISIS INTRAVENOSA EN ACV ISQUEMICOS AGUDO Resultados del último meta-análisis de datos individuales de pacientes de ECR agregados N= 6760 INTERVENCIÓN RRA NNT Trombolisis IV antes de 3 horas 10% 10 Trombolisis IV entre 3-4½ horas 5% 20 Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

11 El tiempo a tratamiento como variable independiente de buen pronóstico (mrs 0-1) Análisis acumulado de ECR: ECASS, ATLANTIS, NINDS, EPITHET, IST3. Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

12 Eficacia de acuerdo a subgrupos de tiempo, edad y severidad Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

13 Hemorragia intracerebral fatal a los 7 días por trombolisis: 2.7% vs 0.4% Emberson J for the Stroke Trialist Collaborative Group. Lancet August 6, 2014

14 Código ACV

15 Criterios de selección para trombolisis IV CRITERIOS DE INCLUSION: ACV isquémico, menos de 4.5hrs desde el inicio de los síntomas para bolo Momento de inicio definido claramente Déficit medible por NIHSS TAC sin hemorragia CRITERIOS DE EXCLUSION CLINICOS ACV previo dentro de los últimos 3 meses. TEC grave o Cirugía del SNC en los últimos 3 meses excepto cuando ocurre en forma concomitante con ACV. Cirugía mayor o biopsia de órgano en los últimos 14 días Antecedentes de hemorragia intracraneana no traumática Antecedentes de coagulopatía (hemofilia, von Willebrand, etc) Uso de heparina de bajo peso molecular hasta 24 horas antes Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días. Punción lumbar últimos 7 días. Antecedentes diverticulitis activa o pancreatitis aguda Antecedentes conocidos de neoplasia con riesgo de sangrado Uso de anticoagulantes orales nóveles dentro de las últimas 48 horas.

16 Criterios de selección para trombolisis IV CRITERIOS DE EXCLUSIÓN POR EXÁMEN CLÍNICO Presión arterial sistólica > 185 mmhg Presión arterial diastólica > 110 mmhg En mediciones repetidas difícil manejo. Evidencia de sangrado activo Sospecha de embolìa séptica o endocarditis infecciosa. PRECAUCIONES Clínicos Endoprótesis aortica Hemorragia gastrointestinal o vía urinaria < a 21 días. IRA en diálisis Estado funcional previo bajo (mrs), enfermedades graves, corta expectativa de vida

17 Criterios de selección para trombolisis IV PRECAUCIONES En la TC de cerebro: Signos precoces de infarto extenso Obliteración de surcos que excede 1/3 de la ACM Hipodensidad estriato-capsular Perdida extensa de diferenciación Sustancia blanca/gris. Puntaje ASPECTS< 8: Elementos de laboratorio (NO ESPERAR EL LABORATORIO PARA INICIO DE BOLO, a no ser que haya una sospecha clínica justificada (ej: paciente usuario inhibidores de la vitamina K)) Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl. Tiempo de protrombina < 40 % (INR > 1.7) Prolongación de TTPA > 15 seg Recuento de Plaquetas < /mm3

18 La trombolisis como un proceso de mejoría continua en Clínica Alemana Disminución de promedios tiempos puerta aguja en CAS minutos por años : 57% < 60 minutos 2014: promedio 53 minutos, mediana 42 minutos

19 La trombolisis como un proceso de mejoría continua en Clínica Alemana Aumento de % de pacientes con infarto cerebral trombolizados 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Si No

20 Transformación hemorrágica en Clínica Alemana Asintomática Sintomática Fatal

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22 Porqué trombectomía Recanalización con trombolisis iv es baja en: Oclusiones proximales de arteria cerebral media Oclusiones distales de carótida interna Oclusiones de arteria Basilar NIHSS > 15

23 Trombectomía mecánica o rescate intraarterial

24 Trombolisis IV o IA? 2015 Cinco ECR comparando trombolisis iv con trombolisis iv + trombectomía mecánica con Solitaire demostraron mayor eficacia de intervención en mejoría funcional a 3 meses MR CLEAN: Holandés SWIFT PRIME: EEUU ESCAPE: Canadiense REVASCAT: Español EXTEND-IA: Australiano NEJM Marzo y Abril

25 El Tiempo es cerebro y también la reperfusión es cerebro JAMA Mayo 2015

26 Criterios de selección para trombectomía mecánica CRITERIOS DE INCLUSION: ACV isquémico, de menos de 6 horas para recanalización. desde el inicio de los síntomas Momento de inicio definido claramente Déficit medible por NIHSS TAC sin hemorragia Vaso tapado en Angio TC, Angio RM o DTC: Segmentos proximales de ACM, M1 o M2, ACA, Sifón carotídeo, ACP, Arteria Basilar (AB) o Arterias Vertebrales (AV) intracraneanas Sin evidencia de recanalización clínica o por exámenes luego trombolisis intravenosa: NIHSS disminuye menos de 4 puntos puntos al final trombolisis iv No se demuestra recanalización por DTC al final de trombolisis (TIBI 0,1 y 2) Son candidatos a trombectomia primaria, aquellos pacientes elegibles para terapia de recanalizaciòn pero con contraindicación a trombolisis intravenosa.

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28 Infartos cerebrales grandes o severos producen daño por desplazamiento y 80% de moratalidad

29 La única opción es disminuir el efecto de masa

30 Resultado de 3 ensayos clínicos

31 Criterios de selección para craniectomía Edad 60 años. Inicio de los síntomas 48 horas. Signos clínicos, radiológicos y neurosonológicos de infarto extenso de ACM o de infarto carotídeo (TACI) NIHSS > 15 al ingreso. Deterioro de la situación neurológica respecto al ingreso ( 4p en la NIHSS) y/o del nivel de conciencia ( 1p en el ítem 1a de la NIHSS), habiendo descartado otras causas no neurológicas. Volumen de infarto 145 cm3 en RM de difusión o bien: Signos en TC de afectación de 50% del territorio de ACM, especialmente si existe efecto de masa. Incremento del efecto de masa respecto a TC basal. Datos neurosonológicos o angiográficos de oclusión carotídea o del segmento M1 de la ACM. Situación hemodinámica estable.

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33 Evaluación general Usar escala pronóstica: Score hemorrágico Hemphill Usar escala para decidir si AngioTC para búsqueda de malformación: Score Olavarría

34 Escala pronóstica de Hemphill Componentes Puntaje Glasgow Volumen de hemorragia, cm3 >= 30 1 < 30 0 Hemorragia intraventricular Si 1 No 0 Infratentorial Si 1 No 0 Edad, años 80 1 < 80 0 Puntaje escala HIC Hemphill Muerte a 30 días % Independiente al alta en CAS %

35 Escala simple riesgo malformación vascular en HIC de Olavarría Variables Grupos Puntaje Edad 50 3 >50 0 Hipertensión No 3 Si 0 Localización de la hemorragia Lobar 1 Profunda 0 Vaciamiento intraventricular Si 2 No 0 Uso de anticoagulantes No 1 Si 0 Puntaje escala Olavarría % de malformación vascular Riesgo de malformación vascular Bajo Mediano Alto

36 Un 30% de las hemorragias crecen las primeras 24 horas

37 Manejo de trastornos de la coagulación Trombocitopenia: Transfusión plaquetas Paciente usando heparina: protamina Paciente usando Neosintrom: Vit K iv y PFC Paciente usando NOACs: Concentrado complejo protrombínico. Antiagregantes plaquetarios: Transfusión de plaquetas

38 Hipotensores en HIC aguda Si PAS > 150mmHg, bajarla agresivamente con drogas iv a objetivo mmHg y mantener por 7 días con traslape a oral Meds iv: Labetalol iv Nitroglicerina iv Nimodipino iv Meds orales o SNE: Captopril 25mg c6 Amlodipino 5mg c12

39 Otras medidas Iniciar tromboprofilaxis con heparina sbc a partir de día 2-4. NO usar anticonvulsivantes (fenitoina) como profilaxis epilepsia, solo tratar crisis si hay. NO usar corticoides para tratar edema cerebral.

40 Cirugía Drenaje ventricular externo si hay hemorragia intraventricular e hidrocefalia. Craniotomía y evacuación precoz aguda en hemorragias cerebelosas y deterioro neurológico. No hay evidencia de beneficio de evaluación hematoma para la mayoría de los pacientes. Podría plantearse en paciente que se deterioran rápidamente.

41 Conclusiones La trombolisis iv debe ser parte del manejo habitual de los infartos cerebrales agudos que cumplan con los criterios de inclusión. La trombectomía IA es eficaz en oclusiones de arterias cerebrales proximales. La craneictomía descompresiva es eficaz en infartos malignos de arteria cerebral media El manejo intensivo de la presión debe ser parte del manejo habitual de las hemorragias intacerebrales

42 Muchas gracias