Ministerio de Salud Pública. Resumen de la evidencia para las personas con Esclerosis Múltiple y sus familiares

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública. Resumen de la evidencia para las personas con Esclerosis Múltiple y sus familiares Guía de Práctica Clínica para el manejo del tratamiento con drogas inmunomoduladoras e inmunosupresoras en la Esclerosis Múltiple La EM es una enfermedad inflamatoria crónica y neurodegenerativa progresiva del Sistema Nervioso Central (SNC). Es la primera causa de mayor grado invalidez neurológica en adultos jóvenes. Un grupo de neurólogos y otros profesionales de la Sección Cubana de Esclerosis Múltiple apoyados por el Ministerio de Salud Pública han considerado que la realización y ejecución de estas Guías de Práctica Clínica para el tratamiento con drogas inmunomoduladoras e inmunosupresoras va a ayudar mucho a las personas con EM y a sus familiares. Esta GPC abordará exclusivamente el tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor ya que la EM tiene otros tratamientos que serán evaluados en el futuro. Hable con su médico de familia y neurólogo y discuta las opciones de tratamiento que serían más eficaces para usted. Debe tener presente que cada forma clínica de EM tiene su tratamiento específico. Tratamiento para las personas con EM y las formas clinicas Con formato: Numeración y viñetas A. Forma brote-remisión (EM-ER) personas con dos brotes en los dos últimos años: 1. Los interferones beta son eficaces en reducir las recaídas y su intensidad y el número de lesiones en la resonancia magnética. El Betaferon (IFN beta-1b) subcutáneo en días alternos, el Rebif (IFN-beta 1-A), administrado de forma subcutánea 3 veces por semana y el IFN beta 1-A (Avonex) administrado de forma semanal por vía intramuscular son eficaces con fuerte evidencia*. Los resultados de los estudios clínicos sugieren que la mejor respuesta clínica de los interferones beta se produce con la mayor dosis y a mayor frecuencia de administración con fuerte evidencia*. Adicionalmente, el tratamiento con interferón beta-1b (Betaferon), luego de 16 años, ha demostrado una reducción de las recaídas, de la progresión de la discapacidad y disminución de la mortalidad. 2. El Acetato de Glatirámero (Copaxone) es otra droga también es eficaz la reducción de las recaidas, discapacidad acumulada y la carga de lesiones en la RMN con fuerte evidencia*. Adicionalmente, en estudios de meta-análisis, luego de 9 años de haber recibido terapia con Acetato de Glatirámero (Copaxone) ha demostrado reducción de las recaídas en 28% y de la discapacidad en 40%. 3. Un tercer medicamento el Natalizumab (Tysabri) también ha mostrado eficacia en la disminución del promedio de las recaídas, la carga lesional por RMN con fuerte evidencia* aunque es desconocida la seguridad del producto luego de tres años de tratamiento ya que se han producido infecciones oportunistas en tres personas con EM, una de ellas fallecida. En síntesis, estos 3 medicamentos, tienen una fuerte evidencia* de eficacia en la forma clínica EM-ER. El interferón alfa-2b recombinante (Heberon alfa) en pacientes con 2 recaidas en los 2 últimos años, fue probablemente efectivo en la reducción de las recaídas con buena evidencia* aunque es desconocido su impacto en cuanto a la carga de lesiones observadas en la RMN y sin eficacia confirmada en la discapacidad neurológica. Existen otros medicamentos y tratamientos para esta forma clínica: La biomodulina T en la forma clínica EM-ER fue posiblemente efectiva en la reducción de las recaídas y la discapacidad aunque es desconocido su impacto en cuanto a la carga de lesiones observadas en la RMN, con débil evidencia* de eficacia. La inmunoglobulina intravenosa (Intacglobin), el factor de transferencia y la ozonoterapia tienen insuficientes datos para llegar a conclusiones sobre su efectividad en las recaídas es desconocido su impacto en cuanto a la carga de lesiones observadas en la RMN, por lo que no tienen suficiente evidencia* de eficacia. Mientras que la picadura de abejas e y la oxigenación hiperbárica tienen una fuerte evidencia* de ser inefectivos en la EM-ER. B. Forma EM-ER con empeoramiento progresivo:

2 En esta forma clínica que no mejora luego de utilizar las drogas antes mencionadas como eficaces, el Mitoxantrone (Novantrone) en estudios Clase I, en EM-ER con empeoramiento progresivo tiene una fuerte evidencia* en reducir la frecuencia de las recaídas y la carga lesional en la RMN. C.Forma EM secundaria progresiva (EM-SP): Para la forma clínica EM-SP hay una fuerte evidencia* de que el interferon beta -1b (Betaferon) es eficaz en pacientes ambulatorios que tienen recaídas. Sin embargo, ninguno de los IFN beta, en estudios Clase I son eficaces en EM-SP sin brotes con fuerte evidencia* de ineficacia. El Mitoxantrone (Novantrone) en la EM-SP, reduce la frecuencia de las recaídas, la carga lesional en la RMN con fuerte evidencia* de eficacia.adicionalmente, en estudios a los 5 años de tratamiento, las recaídas disminuyeron en el 78% y la discapacidad en el 59% en EM-SP. Tratamiento de un evento neurológico inicial sugestivo de enfermedad desmielinizante: Debido a que los evento sugestivos de enfermedad desmielinizante como la neuritis optica, mielitis tranversa, defectos motores, trastornos de la coordinación (ataxia) son generalmente el inicio de una EM, se ha considerado el tratamiento con una droga inmunomoduladora en pacientes con un primer ataque sugestivo de EM y que tenga riesgo de presentar EM. El tratamiento con los Interferones beta, en numerosos estudios Clase I, han demostrado ser eficaces con fuerte evidencia* en pacientes quienes han presentado un primer episodio sugestivo de EM con lesiones en la RMN compatibles con EM. En este caso, el IFN beta 1b (Betaferon) a las dosis evaluadas es superior a los otros tipos de interferones beta con las dosis que se evaluaron con fuerte evidencia* (Nivel A de recomendación) prolongando la aparición del diagnóstico clínico de EM luego de un evento inicial sugestivo de enfermedad desmielinizante Clasificación de la evidencia *Después que los expertos revisaron todas investigaciones publicadas, ellos describieron las evidencias que sostenían cada recomendación: Fuerte evidencia = Más de un estudio científico de alta calidad. Buena evidencia=al menos un estudio científico de alta calidad ó 2 ó más estudios de menor calidad. Débil evidencia=los estudios, aunque favorables, son débiles en su diseño o en la fuerza de la evidencia. No suficiente evidencia= diferentes estudios con resultados conflictivos ó estudios que no tienen calidad metodológica. Con formato: Numeración y viñetas

3 DIAGRAMA PARA LA ATENCION DE PERSONAS CON ESCLEROSIS MULTIPLE ( Ver flujo de personas ) NIVEL PRIMARIO MEDICO DE FAMILIA ESPECIALISTA MGI PERSONA CON SOSPECHA DE EM (Ver Flujo de personas) CIS (Monofocal ó Múltiple) Confirmación diagnóstica Criterio de McDonald et al y Definición de la forma clínica EVENTO SUGESTIVO DE ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE GRUPO VULNERABLE PERSONA JOVEN INTERFERONES BETA 1.BETAFERON BETA 1-B (BETAFERON) 2. INTERFERON BETA 1-A FORMA- BROTE-REMISION ( 2 RECAIDAS EN 2 AÑOS) 1.INTERFERONES BETA 2.INTERFERON ALFA SI INTOLERANCIA 3.COPAXONE SI INTOLERANCIA 4.NATALIZUMAB FORMA ER QUE NO MEJORA CON INMUNOMODULADORES Forma agresiva FORMA SECUNDARIA PROGRESIVA CON BROTES BETAFERON + FORMA SECUNDARIA PROGRESIVA SIN BROTES

4 EVALUAR EL FLUJO DE PACIENTES SI ES NECESARIO O NO AQUI Flujo de Pacientes 1) Nivel Básico. Atención Primaria de Salud (Consultorio de Médicos de Familia, Policlínico Integral) La Atención Primaria de salud es el primer eslabón del sistema, de acuerdo a los criterios diagnósticos clínicos y de imágenes Mc Donald et al). En esta primera evaluación se hace necesario un interrogatorio exhaustivo examen clínico y neurológico estándar, si hay alteraciones visuales debe realizarse un examen oftalmológico que incluya agudeza visual, fondo de ojo, campo visual y refracción dinámica. Los pilares del diagnóstico actual en la EM se basan en el método clínico y la confirmación se realiza por pruebas confirmatorias en este orden: a)resonancia magnética con gadolíneo, aumenta la sensibilidad diagnostica, ya que una lesión que capte y aumente con el contraste es suficiente para confirmar el diagnostico, lo que evita estudios reiterados, que sin contraste no resultan suficientes en el inicio de la enfermedad, pues se necesita la aparición de 9 lesiones encefálicas en diversas localizaciones., b)estudio de LCR con focalización isoeléctrica determinando la presencia de síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales en el LCR, c)estudios serológicos para descartar otras enfermedades especialmente la Neuromielitis Óptica Recurrente que se confunde habitualmente con la EM. d) Potenciales evocados, especialmente el Potencial Evocado Visual En el nivel básico, es donde habitualmente, asisten los pacientes en los estadios iniciales de la enfermedad, puede ser en el consultorio médico o policlínico; existen cuadros clínicos sugestivos de un primer evento desmielinizante, los síntomas habituales son, un trastorno motor o de la marcha, alteraciones de la sensibilidad, ataxias, déficit visual, con gran variabilidad de presentación en una persona joven generalmente mujer en la tercera década de la vida. Síntomas Agudos: Son evaluados por medicina general integral, quién decide activar los mecanismos del sistema integrado de urgencias médicas y realiza la referencia inmediata para evaluación urgente, ingreso y tratamiento en el segundo nivel de atención (Nivel menos avanzado, hospitales con servicio de Neurología), a este nivel corresponde realizar el diagnostico diferencial de otras entidades nosológicas. con peligro inmediato para la vida.. Síntomas Subagudos: Se realiza la referencia del caso a la consulta del policlínico donde el paciente será atendido por un miembro del grupo básico de trabajo constituido por diversos especialistas tales (medicina interna, neurología, oftalmología, entre otros), si no existe neurólogo y se necesita atención para evaluación, se refiere la persona a la consulta externa de neurología del segundo nivel de atención. En los casos de déficit visual, en que se diagnostique una neuritis retrobulbar, de causa no infecciosa, el oftalmólogo debe referir el caso al neurólogo, ya que esta constituye una de las formas de debut más frecuente de la enfermedad. A la atención primaria además le corresponde una vez realizada la contrarreferencia desde los hospitales y regresa el caso egresado a su comunidad, garantizar la atención médica, integral y dispensarizada según requerimientos del paciente, ya que se trata de una enfermedad crónica no transmisible, que necesita ayuda importante en el terreno social, psicológico y de rehabilitación y solo en unión de la familia, y en el seno de la comunidad se logra una calidad de vida satisfactoria. Se considera que el total de personas con EM en el país, en el curso de su enfermedad, pueden ser tratadas en el nivel primario de salud, en coordinación con el neurólogo tratante quién establecerá la periodicidad, personalizada en cada caso según necesidades del enfermo. 2) Nivel avanzado menos complejo: (Servicios de Neurología de Hospitales de Excelencia) Nivel secundario de atención. Caso Agudo: Puede llegar referido por el área de salud, hospital rural, municipal, institutos o espontáneo, se evalúa en el servicio de urgencia se instaura terapéutica con el objetivo de revertir el proceso y se inician las investigaciones diagnosticas, se recomienda la realización de complementarios de laboratorio clínico: punción lumbar para el estudio citoquímico, citológico, virológico, y se envía parte de la muestra de suero y LCR, previamente centrifugado y en condiciones adecuadas al INN para pruebas bioquímicas e inmunológicas, Se realizarán pruebas de imágenes que incluyen, radiografías simples Tomografía Axial Computarizada (búsqueda del diagnóstico diferencial) habitualmente negativas ya que solo en los casos

5 avanzados aparece atrofia cortical, que en modo alguno ofrece diagnóstico certero, además, a este nivel se deben realizar las pruebas de neurofisiología con potenciales evocados multimodales. El médico de asistencia coordinará con el departamento de imagenología del hospital, confecciona y envía orden de resonancia magnética. Caso Subagudo: se recibe en la consulta del hospital donde puede iniciarse estudios ambulatorios o internado en el hospital según preferencias, los mismos no difieren de lo explicado con anterioridad. 3) Nivel Avanzado Complejo: Pueden recibir casos de todo tipo y serán evaluados en consulta o ingresados. Su función será el manejo de casos complejos que requieran el concurso de expertos de alto nivel, la asesoría y capacitación de todo el personal, trazar estrategias de investigación con fines de mejorar el conocimiento y tratamiento de las enfermedades neurológicas.