Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Este folleto le resume la cobertura y lo que usted paga. No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de (Medicare de cuota por servicio). El gobierno federal gestiona directamente. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud Medicare (como ). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de qué cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por sus folletos de Resumen de beneficios. O, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de, busque en su manual Medicare y usted. Consúltelo en línea, en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos de venta con receta Este documento está disponible en otros formatos como Braille y tipografía grande. Este documento podría estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al ; los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Este documento está disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional llámenos al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Community Care Alliance of Illinois, NFP (CCAI, NFP), es un patrocinador de plan HMO con un contrato con Medicare y el programa Medicaid de Illinois. La inscripción en un plan NFP de CCAI depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que cambien los beneficios, primas o copagos/ coaseguros el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. 1

2 Cosas que debe saber sobre Community Care Alliance of Illinois (HMO) Horario de servicio Números de teléfono y sitio web de Community Advantage (HMO) Quién puede inscribirse? Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711 Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: Para inscribirse en, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y residir en nuestra área de servicio. El área de servicio incluye los siguientes condados de Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane, McHenry, Ogle, Will y Winnebago. tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no pertenezcan a nuestra red, es posible que el plan no pague por sus servicios. Por lo general, deberá usar farmacias de la red para completar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en el sitio web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2

3 Qué cubrimos? Cómo determino los costos de mis medicamentos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre, y más. Es posible que por alguno de estos beneficios pague más en nuestro plan que lo que pagaría en. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que se cubre en. En este folleto se detallan algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted tendrá que usar su formulario para conocer el nivel del medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de qué nivel del beneficio usted haya alcanzado. Más adelante en el documento hablaremos sobre las etapas de beneficios: Cobertura inicial, Intervalo sin cobertura y Cobertura para catástrofes. Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Existe un límite de cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Cuál es mi responsabilidad máxima de pagar de mi bolsillo? Este plan no posee deducible. Sí. Como cualquier plan de salud Medicare, nuestro plan lo protege a través de límites anuales en los costos de su propio bolsillo para atención médica y en hospitales. Sus límites anuales en este plan son: $3,950 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de su propio bolsillo, sigue obteniendo servicios médicos y de hospital cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Observe que aun así deberá pagar sus primas mensuales y copagos por los medicamentos con recetas de la Parte D. Existe un límite de cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer qué servicios corresponden. 3

4 s médicos y de hospital cubiertos Beneficio Cuidados y servicios Atención en hospital de servicios de internamiento 1 Visitas al consultorio médico 2 * Atención preventiva En 2016 los importes por cada período de beneficios son: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). Usted paga todos los costos de cada día después de utilizar todos los días de reserva de por vida. Estos importes pueden cambiar en por Medicare (con la excepción de ciertos servicios preventivos por los cuales no paga nada). Servicios preventivos cubiertos por Medicare sin costos compartidos. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual sobre Bienestar Detección de aneurisma de aorta abdominal 43 Detección y orientación sobre la adicción al alcohol Medición de masa ósea (densidad ósea) Detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Detección de enfermedad cardiovascular Detección del cáncer de cuello de útero y vaginal Detección del cáncer colorrectal Detección de la depresión Detección de la diabetes Capacitación de gestión propia para diabéticos Inyecciones contra la influenza Pruebas del glaucoma Inyecciones para la hepatitis B Prueba de detección de la hepatitis C Detección de VIH Detección de cáncer pulmonar Servicios de terapia de nutrición médica Detección y orientación de la obesidad Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. $220 de copago diario para los días del 1 al 7 No paga nada por los días del 8 al 90 Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. Visita al médico de atención primaria: $5 de copago Visita a especialista: $36 de copago En la red: $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por sin costos compartidos. Cualquier servicio preventivo adicional que apruebe Medicare a mediados de año quedará cubierto por el plan o por. Pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre un examen físico anual. 4

5 Cuidados y servicios Atención preventiva (continuación) Atención de emergencia* Servicios de urgencia* Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de los mismos) 1, 2 * Servicios para la audición 2 * Servicios odontológicos Inyección antineumocócica Detección del cáncer de próstata Detección de infecciones de trasmisión sexual y orientación Orientación para dejar de fumar y usar el tabaco Usted paga un copago específico por la visita al servicio de urgencias de un hospital, y usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. No está cubierto fuera de EE. UU. excepto bajo ciertas circunstancias. por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. Medicare cubre una necesidad urgente de atención para el tratamiento de una enfermedad o lesión repentina que no sea una emergencia médica. En un entorno de paciente ambulatorio del hospital, usted también le paga al hospital un copago. por Medicare por los exámenes de radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, EKG/ECG, y otros exámenes de diagnóstico cubiertos por Medicare. Si se hace el examen en un hospital como paciente ambulatorio, usted también paga el copago del hospital el que puede ser más que el 20% del monto aprobado por Medicare, pero en la mayoría de los casos, esta cantidad no puede ser más que el deducible de la parte A por estadía en el hospital. Medicare cubre los servicios de laboratorio incluyendo ciertos análisis de sangre, análisis de orina, ciertas pruebas de muestras de tejido, y algunas pruebas de detección. Usted generalmente no paga nada por estos servicios. Usted paga el 20% de coaseguro por los exámenes de audición diagnósticos. Servicios odontológicos preventivos (tales como limpieza) no cubiertos. $75 de copago Si ingresa al hospital en menos de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención en hospital de servicio de internamiento de este folleto para ver otros costos. No está cubierto fuera de los EE. UU. $65 copago Si ingresa al hospital en menos de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios de urgencia. Vea la sección Atención en hospital de servicio de internamiento de este folleto para otros gastos. Servicios de radiología diagnóstica (como estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada): $50 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Radiografías ambulatorias: $50 de copago Servicios de laboratorio: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): $50 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: $36 de copago Servicios odontológicos limitados (no se incluyen los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): $0 de copago 5

6 Cuidados y servicios Servicios odontológicos (continuación) 9 Servicios oculares* Atención de salud mental de internamiento 1, 2 20% de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo Medicare cubre un par de anteojos con armadura estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. En 2016 los importes por cada período de beneficios son: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (un máximo de una cada seis meses): $0 de copago Radiografía dental (un máximo de una cada tres años): $0 de copago Tratamiento de fluoruro (un máximo de uno por año): $0 de copago Examen bucal (un máximo de uno cada seis meses): $0 de copago Servicios odontológicos integrales: Compuesto o resinas (cada tres años por diente): $0 de copago Canales de la raíz (de por vida, por diente): $0 de copago Corona completa (cada tres años, por diente): $0 de copago Dentaduras postizas o prótesis fijas (una vez cada cinco años): $0 de copago Nuestro plan paga hasta $900 al año por la mayoría de los servicios dentales. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos oculares (incluye examen de glaucoma anual): $36 de copago $0 copago por: 1 par de anteojos de Medicare con armazón estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. Examen ocular rutinario (hasta 1 por año): $0 de copago Anteojos (armazones y lentes) (hasta 1 por año): $0 de copago Armazón de anteojos (hasta 1 por año): $0 de copago Lentes de anteojos (hasta 1 por año): $0 de copago Nuestro plan paga hasta $100 anuales en anteojos (armazón y lentes), y lentes y armazón para anteojos. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental de internamiento en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en hospital de servicios de internamiento no se aplica a servicios de internamiento mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. 6

7 Cuidados y servicios Atención de salud mental de internamiento 1, 2 (continuación) Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). La atención psiquiátrica de internamiento en un hospital psiquiátrico independiente está limitada a 190 días de por vida. Estos importes pueden cambiar en Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. $220 de copago diario para los días del 1 al 7 No paga nada por los días del 8 al 90 Atención médica mental de servicios ambulatorios 1, 2 * De manera general, usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare: Visita de terapia grupal de servicios ambulatorios: $30 de copago Consultas a un médico u otro profesional de la salud para diagnosticar su condición o monitorear o cambiar sus recetas Tratamiento ambulatorio de su condición (como asesoramiento o psicoterapia) Programa de hospitalización parcial: es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para servicios ambulatorios activos que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de internamiento. Visita de terapia individual de servicios ambulatorios: $40 de copago Visita de hospitalización parcial de servicios ambulatorios: $55 de copago Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias 1 * 20% de coaseguro Visita de terapia grupal: $30 de copago Visita de terapia individual: $40 de copago Instalación de enfermería especializada (SNF) 1 * En 2016, los importes por cada período de beneficios tras una estadía de al menos 3 días en un hospital cubierto por Medicare fueron: Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. No se requiere estadía en hospital previa $0 por los primeros 20 días de cada período de beneficios $161 de copago al día por los días del 21 al 100 de cada período de beneficios Todos los costos diarios después de 100 días en un período de beneficios No paga nada diario por los días del 1 al 20 $150 de copago diario por los días del 21 al 100 No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. Visite Medicare.gov, o llame al MEDICARE ( ) para averiguar lo que usted paga para estancias de hospital de servicios de internamiento y atención en instalación de enfermería especializada en el Los usuarios de TTY deben llamar al

8 Cuidados y servicios Rehabilitación con servicios ambulatorios 1 * Servicios cardíacos (corazón): Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare si recibe los servicios en el consultorio de un médico. En un entorno de paciente ambulatorio del hospital, usted también le paga al hospital un copago. Terapia ocupacional: Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare. Terapia física y terapia del habla: Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (hasta 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones por 36 semanas): $0 de copago Visita de terapia ocupacional: $20 de copago Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: $20 de copago Ambulancias* por Medicare. Copago: $100 de copago o cada viaje cubierto en una dirección por tierra 20% para transporte aéreo cubierto Este plan no cubre transporte que no sea de emergencia. Atención de los pies (servicios de podología) 2 * por Medicare. Medicare cubre los exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en nervios relacionados a diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $36 de copago Suministros y servicios para diabéticos 1, 2 * 20% de coaseguro para suministros de diabéticos Suministros para monitorear la diabetes: No paga nada 20% de coaseguro para capacitación de gestión propia para diabéticos Capacitación de gestión propia para diabéticos: 20% del costo 20% de coaseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo Equipo médico duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 * por Medicare. Si asiste a un proveedor preferido, el costo puede ser inferior. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Programas de salud y bienestar Membresía en el club de salud No se cubre No paga nada por pertenecer a un club de salud participante mientras sea miembro de nuestro plan. Membresía en Weight Watchers No se cubre Puede encontrar una lista de los clubes participantes en nuestro sitio web o llame a Servicios para miembros. Nuestro plan ofrece vales gratuitos para la membresía en el programa Weight Watchers. 8

9 Beneficios para medicinas de prescripción Cuánto debo pagar? Para la quimioterapia que se administra en el consultorio de un médico o clínica independiente, usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare, y el deducible de la Parte B es aplicable. por Medicare para estos medicamentos cubiertos, y el deducible de la Parte B es aplicable. Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Cobertura inicial Cobertura inicial En, si usted ya no tiene una cobertura acreditada de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato actual o anterior) y le gustaría tener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, debe inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, uniéndose a un plan Medicare Advantage. Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de medicamentos llegan a $3,700. Los costos totales y anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que usted y nuestro plan D pagan. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y otras farmacias con solicitud por correo. Si reside en una instalación de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Los medicamentos administrados como parte de la terapia de infusión en el hogar requieren un copago del 20%. Es posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. Consulte en la tabla 1 en la página siguiente el costo compartido para minoristas. Consulte en la tabla 2 en la página siguiente el costo compartido para solicitud por correo. $0 deducible 9

10 Tabla 1 Costo compartido estándar de minoristas (en la red) Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) $3 de copago $1 de copago $1 de copago Nivel 2 (Genérico) $10 de copago $20 de copago $30 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $47 de copago $94 de copago $141 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) 50% del costo 50% del costo 50% del costo Nivel 5 (Especialidad) 33% del costo 33% del costo 33% del costo Tabla 2 Costo compartido estándar con solicitud por correo Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Costo compartido Nivel 1 (Genérico preferido) $3 de copago $0 de copago $0 de copago Costo compartido Nivel 2 (Genérico) $10 de copago $20 de copago $30 de copago Costo compartido Nivel 3 (Marca preferida) $47 de copago $94 de copago $141 de copago Costo compartido Nivel 4 (Marca no preferida) 50% del costo 50% del costo 50% del costo Costo compartido Nivel 5 (Especialidad) 33% del costo 33% del costo 33% del costo 10

11 Cobertura inicial Intervalo sin cobertura Cobertura para catástrofes La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare poseen un intervalo sin cobertura (también llamado hueco de dona ). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que deberá pagar por sus medicamentos. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo anual total de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,700. Una vez que entre en el intervalo sin cobertura, pagará el 40% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos totales lleguen a $4,950, lo que marca el fin del intervalo sin cobertura. No todas las personas entran en el intervalo sin cobertura. Después de que sus costos de su propio bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y por envío por correo) lleguen a $4,950, usted paga lo que sea mayor: 5% del costo, o $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 por todos los demás medicamentos. Atención quiropráctica 1 * Atención de salud a domicilio 1 Otros cuidados y servicios Residencia para enfermos terminales Medicare cubre la manipulación manual de la columna para corregir la subluxación si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. por Medicare. Usted paga $0 de copago por servicios de atención médica en el hogar Usted paga parte del costo de medicamentos para servicios ambulatorios y es posible que pague parte del costo de la atención paliativa de internamiento. Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna se salen de su posición): $20 de copago No paga nada Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Debe consultar su plan antes de seleccionar una residencia para enfermos terminales. 11

12 Otros cuidados y servicios Cirugía ambulatoria 1, 2 * 5 Prótesis (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 * 6 Diálisis renal 1, 2 * 20% de coaseguro para los servicios del médico. El copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias de servicios ambulatorios no puede exceder al copago para hospital de servicios de internamiento de la Parte A. 20% de coaseguro para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios. Para que Medicare cubra su prótesis u órtesis, debe ir a un proveedor que esté inscrito en Medicare. Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare. por Medicare. Centro de cirugía ambulatoria: $150 de copago Hospital de servicios ambulatorios: $150 de copago Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo 1 Este servicio puede requerir autorización previa 2 Este servicio puede requerir una remisión de su médico * El deducible de la Parte B es aplicable CN /14 12