Ensayo Europeo de Prevención de las Drogodependencias (EU-DAP)

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1 Ensayo Europeo de Prevención de las Drogodependencias (EU-DAP) Evaluación de la eficacia de un programa de prevención del abuso de drogas en la escuela Presentación del estudio Enero de 2004

2 1. Introducción La drogodependencia se describe generalmente, tanto desde el punto de vista médico como social, como una enfermedad crónica que cursa con recaídas, caracterizada tanto por los efectos del propio uso prolongado de la droga como por la alteración del comportamiento debida a su búsqueda compulsiva (Leshner: 1997). No hay duda de que, una vez adquirida, la dependencia «suele ser una compulsión incontrolable de buscar y usar drogas» (Leshner: 1999). Se han identificado al menos dos grupos de usuarios de drogas, los denominados «buscadores de sensaciones» y las personas que usan drogas «como una forma de abordar los problemas de la vida o de afrontar un humor disfórico». Además, no todos los usuarios que se inician en el consumo pasan del uso experimental a la dependencia. De hecho, está muy aceptado que el uso experimental es típico de los adolescentes, que «utilizan drogas fundamentalmente por las sensaciones placenteras o la euforia que pueden producir, o bien para ser aceptados por sus compañeros» (Leshner: 1999). Aun cuando ha de tenerse en cuenta la vulnerabilidad individual, consecuencia de una predisposición biológica o psicológica, «incluso el uso ocasional de drogas puede llevar, involuntariamente, a la adicción» (Leshner: 1997; Leshner: 1999). Para explicar los orígenes de la dependencia, otros autores sugieren la «hipótesis de la progresión en escalada». Según esta teoría, el uso de drogas sigue pasos determinados culturalmente; por ejemplo, las bebidas alcohólicas de alta graduación y el tabaco serían un paso intermedio entre el vino o la cerveza y los derivados del cannabis, mientras que estos últimos representan un paso más allá hacia otras drogas ilícitas (Kandel, 1975). Considerando que éstos no son modelos explicativos alternativos, cualquiera que sea el modelo de explicación elegido las intervenciones primarias deberían perseguir tanto la prevención del inicio (reducir la incidencia del primer uso), como el bloqueo de la progresión, es decir, la transición del uso experimental a la dependencia. Modelos de intervención específicos podrían tener como objetivo un único acercamiento; el fumar cigarrillos, por ejemplo, es el prototipo de esto último, ya que el inicio hasta ahora es casi universal, mientras que la progresión afecta al 30-50% de los que lo prueban; la progresión desde el cannabis (prevalencia de uso en vida > 30%) a otras drogas ilícitas (prevalencia < 5%) podría ser objeto tanto de una intervención dirigida a reducir el inicio como a reducir la progresión (Siliquini: 2001). Teniendo en cuenta estos modelos y las teorías modernas (Wise: 1998; Nestler: 1997), la dependencia se puede considerar como un único problema, cualquiera que sea su objeto, y las intervenciones preventivas deben tener como objetivo categorías de edad en vez de problemas específicos. Este enfoque tiene en cuenta que nuestro entendimiento de las dinámicas y los determinantes del abuso de drogas está lejos de ser satisfactorio (Green: 1991). 2. El papel de la escuela en la prevención del uso de drogas Las escuelas son instituciones apropiadas para desarrollar programas preventivos del uso de alcohol, tabaco y drogas ilícitas; de hecho, cuatro de cada cinco personas fumadoras comienza su relación con el tabaco antes de alcanzar la edad adulta. La prevención del uso de sustancias debería, por lo tanto, concentrarse en niños y adolescentes en edad escolar. Las escuelas ofrecen la forma más sistemática y eficiente de llegar a un número significativo de estudiantes cada año. El personal de la escuela puede dirigirse a jóvenes en una edad temprana, antes de que sus creencias sobre la conducta de fumar y de usar otras sustancias se hayan asentado. 1

3 Las intervenciones específicas para la prevención del inicio en el uso de sustancias deben complementarse con el desarrollo e implantación de políticas escolares adecuadas. Las políticas escolares articuladas de forma clara, aplicadas de manera justa y coherente, pueden ayudar a los estudiantes a decidirse a no usar tabaco, alcohol y drogas ilícitas (CDC: 1994). Estas políticas escolares deben cubrir los siguientes aspectos: - Una explicación lógica para prevenir el uso de drogas (por ejemplo, el tabaco es la principal causa prevenible de muerte, enfermedad e invalidez). - Prohibiciones contra el uso del tabaco, alcohol y otras drogas por parte de los estudiantes, el personal de la escuela, visitantes dentro de la escuela, en vehículos escolares y en actos apoyados por la escuela fuera de su recinto. - Prohibiciones contra la publicidad de alcohol y tabaco en los edificios de la escuela y en actos y publicaciones escolares. - Materiales para que los estudiantes y el personal de la escuela tengan acceso a programas que les ayuden a dejar las drogas. - Procedimientos para comunicar la política a los estudiantes, personal de la escuela, padres o familias, visitantes y comunidad. Como se ha destacado anteriormente, las intervenciones en las escuelas no necesitan centrarse específicamente en una sustancia, en tanto que prevenir el uso del tabaco contribuye así mismo a prevenir el uso de drogas ilícitas, pero supone una ventaja si esos programas se diseñan también para prevenir el consumo de las diversas sustancias consumidas en el entorno de la escuela en la que el programa vaya a desarrollarse. 3. Intervenciones en la escuela para la prevención del uso de sustancias La mayoría de las intervenciones de prevención del uso de sustancias en el ámbito escolar se basa en teorías conductistas (Kelli: 2002; Tobler: 2000) y persigue reducir el comienzo del consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas entre los adolescentes minimizando los factores de riesgo personales y sociales y reforzando los factores de protección personales y sociales (Ente: 2003). Algunos estudios han comparado la eficacia de diferentes intervenciones en la escuela. Life Skills (Botvin et al.: 1995), Project Northland (Perry: 1996), The Midwestern Prevention Project (Pentz: 1989), Project SMART (Hansen: 1991) y Project ALERT (Ellickson: 1993) son ejemplos de programas de prevención en la escuela que enseñan a los adolescentes habilidades de afrontamiento, generales, sociales y personales. Aunque el programa de prevención con más impacto en la reducción del inicio en el uso de drogas parece ser el modelo denominado Life Skills (Faggiano: 1994), los resultados de la mayoría de los proyectos muestran, en general, un pequeño efecto sobre el uso del tabaco, y efectos inconsistentes sobre el consumo de alcohol y otras drogas (Ashton: 2000; Tobler: 2000). Estos programas se han desarrollado sobre todo en Norteamérica, hecho que puede suponer diferencias en cuanto a su eficacia cuando son puestos en práctica en otros contextos culturales. Un trabajo reciente realizado en el Reino Unido (Ashton: 2003) subraya problemas tanto 2

4 metodológicos como de difusión en la aplicación de intervenciones complejas como Life Skills en un escenario europeo. En un vasto análisis, Tobler muestra que un currículum interactivo es más eficaz que uno no interactivo a la hora de prevenir el uso de drogas ilícitas y legales entre los adolescentes (Tobler: 2000). Tobler, además, identifica varios componentes que son fundamentales en el aumento de la eficacia de la intervención basada en la escuela (Tobler: 2000). Estos componentes son (I) información apropiada sobre drogas, incluyendo información sobre efectos a corto plazo y consecuencias a largo plazo; (II) entrenamiento en habilidades personales, sociales y de afrontamiento, para ayudar a identificar y manejar presiones internas (ansiedad, estrés) y externas (compañeros y publicidad); (III) énfasis en la educación normativa y refuerzo de la conciencia de que la mayoría de los adolescentes no toman alcohol, tabaco u otras drogas; (IV) formación en competencias personales y sociales generales, como establecimiento de metas, control del estrés, habilidades comunicativas, habilidades sociales generales y entrenamiento en asertividad; (V) formación a los profesores y apoyo a las personas que desarrollan programas y a los expertos en prevención; (VI) participación activa de la familia y la comunidad; (VII) sensibilidad cultural, por ejemplo, incluyendo actividades que requieran aportaciones del profesor y los alumnos y que puedan adaptarse a la experiencia cultural de la clase (Kelli: 2002). 4. La evaluación de la prevención primaria del uso de sustancias La evaluación del impacto de una intervención de reducción del uso de sustancias necesita dos decisiones metodológicas fundamentales: - La primera es el uso de un grupo de sujetos a los que no se les aplica la intervención (grupo control) por razones comparativas; la simple comparación previa a la exposición no se considera válida para la evaluación de eficacia, por el gran número de factores que afectan al uso de sustancias que compiten con la intervención (aumento de la edad, las campañas de prevención de los medios, etc.). El grupo control juega el papel principal para dar cuenta de la prevalencia del consumo de drogas por parte de un grupo de sujetos similar al grupo intervención, pero que no se expone a la intervención. Por esta razón, el grupo control se someterá a los mismos cuestionarios, con la misma planificación temporal, que el grupo de la intervención. - La segunda es la aleatoriedad en la selección de las escuelas que formarán el grupo intervención y el grupo control. Para representar a la población no expuesta al programa, el grupo control tiene que ser, en teoría, idéntico al grupo de intervención, excepto por la intervención en sí. El único procedimiento que asegura esta condición es la aleatoriedad. Por esta razón, las escuelas serán invitadas a participar en el estudio, en vez de en la intervención, y las escuelas que acepten participar serán posteriormente asignadas al azar a un grupo u otro. Los resultados a evaluar son otro tema crítico para este tipo de investigación. Las variables inmediatas no son suficientes; las pruebas de que una intervención aumenta el nivel de conocimiento sobre los riesgos asociados a fumar tabaco o al consumo de alcohol no pueden considerarse válidas para evaluar la eficacia de la intervención, porque no están necesariamente asociadas a una reducción en el uso de las sustancias. Sólo la evidencia de que la intervención es capaz de reducir el número real de usuarios de drogas puede utilizarse como demostración de eficacia. 3

5 Las demás características de un estudio de evaluación fiable carecen de relevancia para esta concisa presentación; remitimos al protocolo del estudio EU Dap para explicaciones complementarias (EU-Dap: 2004). 5. El proyecto EU-DAP En la mayoría de los institutos de enseñanza media europeos se lleva a cabo alguna intervención preventiva respecto al uso del tabaco, alcohol o drogas ilícitas todos los años. En la mayoría de los casos se trata de programas que no han sido nunca evaluados empleando una metodología científica, por lo que no existe información acerca de su verdadero impacto sobre el comportamiento de los destinatarios con respecto al uso de sustancias. Esta carencia constituye un problema particularmente grave por varias razones: por un lado, como se ha mencionado anteriormente, la teoría sobre el origen del uso de drogas es todavía débil, por lo que ninguna intervención seria puede basarse en ella; por otro lado, las evaluaciones de eficacia que se realizan presentan muchas limitaciones: en algunos casos se adquieren pruebas del impacto de la intervención en variables intermedias, como el conocimiento o la modificación de algunas habilidades, en vez de en la aptitud para modificar la frecuencia de inicio en el uso de drogas o la prevalencia de ese comportamiento (por ejemplo, la eficacia del programa preventivo en reducir el uso regular de tabaco en la juventud). De las intervenciones evaluadas con un diseño apropiado, algunas indicaron una reducción de la prevalencia del uso de drogas en la poblacióndiana (Pentz: 1989), mientras que la mayoría reveló que no había diferencias entre el grupo de estudio y el grupo control (Botvin: 1995; Dejong: 1987); unas pocas informaron incluso de un aumento de la prevalencia del uso de drogas después de la intervención (Dukes: 1997; Hawthorne: 1996). Es útil recordar el resultado de un programa de prevención muy extendido, Life Education, cuyos autores afirmaron lo siguiente: «Cuando los datos se extrapolan realizando estimaciones a nivel estatal en cuanto a las conductas de fumar y beber, éstos muestran que, de todos los escolares fumadores en 6.º curso, el uso de tabaco del 25% de las chicas y del 19% de los chicos podía atribuirse a la participación en Life Education, así como el consumo de alcohol reciente del 22% de todos los chicos». Los autores señalan que «las conclusiones sugieren que los programas de intervención deberían ser evaluados a fondo antes de ponerse en práctica de forma generalizada» (Hawthorne: 1996). Desde un punto de vista ético, es absolutamente inaceptable que una intervención llevada a cabo sin una necesidad expresa, pueda causar perjuicio (Gillon: 1994). A falta de programas de prevención del uso de sustancias con pruebas sólidas de eficacia, existe la necesidad de una evaluación responsable de los programas que puestos en práctica, especialmente en los países europeos. El proyecto EU-DAP aspira a llenar este hueco de conocimiento llegando al núcleo de una evaluación de un programa de prevención concebido a partir de los componentes y características de las intervenciones señaladas por la literatura científica como más útiles a la hora de reducir la prevalencia del uso de sustancias (Tobler: 2000; Faggiano, 2004). El deseo de los investigadores del EU-DAP es proporcionar a las escuelas europeas y a las autoridades responsables en la materia, información útil para la puesta en práctica de intervenciones eficaces de prevención del abuso de drogas y para aplicar métodos de evaluación de la eficacia de las intervenciones en escuelas. 4

6 6. Objetivo del proyecto El objetivo de este proyecto consiste en contribuir a demostrar la eficacia de los programas de prevención de drogodependencias, definida como: - una intervención compleja - destinada tanto a frenar el inicio en el uso de drogas - como a retrasar la transición desde la experimentación al comportamiento adictivo - en relación con las siguientes drogas: tabaco, alcohol, hachís y otras drogas ilícitas. El proyecto pretende valorar la eficacia de un programa de prevención de drogodependencias en las escuelas de Europa mediante una evaluación multicéntrica. El programa, basado en las teorías del aprendizaje social (Kelli: 2002; Tobler: 2000), lo ha realizado especialmente el grupo IPG EU-DAP, que se presenta en un documento de forma separada (EU-DAP IPG Group: 2004). Junto a la intervención básica, EU-DAP incluye la evaluación independiente del impacto de otros dos componentes: la participación de los padres y la participación de los compañeros,por lo que, en conjunto, el estudio evaluará tres intervenciones diferentes por medio de tres grupos de intervención diferentes: - intervención escolar sola; - intervención escolar más la participación de los padres; - intervención escolar más la participación de los compañeros. 7. Material y métodos 7.1 Diseño del estudio La evaluación se llevará a cabo con un diseño de grupo control y aleatorio (RCCT). Las tres intervenciones en la escuela se compararán con un grupo control que no recibirá ninguna intervención. La asignación de las clases al tipo de intervención se hará al azar por el centro coordinador del estudio. El diseño de la aleatoriedad se realizará mediante un diseño estratificado para tener en cuenta características sociodemográficas específicas de los centros incluidos. Las características de base del consumo de drogas (alcohol, tabaco, hachís y otras drogas) se comparará con la prevalencia de consumo después de un año. 7.2 Población base La población-objetivo la forman adolescentes de años de edad del área de los centros participantes (ver tabla). Centro N.º de habitantes Características socioeconómicas Coordinador N.º de colegios / estudiantes implicados 5

7 GRECIA Atenas ALEMANIA Kiel BÉLGICA Merelbeke ITALIA Región de Novara ESPAÑA País Vasco SUECIA Región de Estocolmo ITALIA Turín AUSTRIA Viena Mezcla de industria y agricultura Mezcla de turismo, agricultura e industria Comunidades urbanas medias Mezcla de sector terciario, agricultura e industria Comunidades urbanas grandes y medias Greece REITOX Focal Point IFT Nord Institute for Theraphy and Health Research 15/600 15/600 De Sleutel 15/600 University of Eastern Piedmont 15/600 EDEX 15/600 Centre for Tobacco/Drug Prevention - Stockholm centre of Public Health Ciudad industrial OED University of Torino Tecnología Institut fur social-und urbana, turismo, Gesundeits Psycologie educación y administración 30/ / /600 Total 150/6.000 La unidad de aleatoriedad es la escuela. El número mínimo de escuelas que tiene que identificar cada centro es de 15 (tres para cada rama del estudio y seis de control); no obstante, los centros de Estocolmo y Turín incluirán una muestra doble. Las características de las escuelas involucradas las ha definido el Grupo Coordinador del Estudio (SCG) y se describen en el protocolo de estudio. Las escuelas se repartirán al azar en cuatro ramas: tres ramas de intervención y una de control. Las unidades de control continuarán con su programa habitual de prevención, si es que lo tienen. La distribución al azar se hará de forma central y se basará en una lista enviada por cada organización participante al centro coordinador. En cada escuela, al menos dos clases serán incluidas en el estudio. 7.3 Características generales de las intervenciones Cada intervención se aplicará a lo largo del curso académico Los dinamizadores de la intervención pueden ser identificados tanto entre el profesorado como entre personal externo. Se llevarán a cabo intervenciones de refuerzo en los años siguientes. 6

8 Para asegurar la estandarización de la intervención por los diferentes centros y países, la formación al personal involucrado en la intervención se realizará de forma centralizada, y una página web contendrá las actualizaciones de todas las herramientas para guiar la intervención (manuales, cuestionarios, preguntas frecuentes, etc.). La intervención ha sido desarrollada por los Grupos de Planificación de la Intervención (IPG) bajo la supervisión del Grupo Coordinador del Estudio. 7.4 Planificación temporal para las escuelas Formación del profesorado Administración de cuestionario antes del test Administración de la intervención Formación de los compañeros Administración de cuestionario después del test Controles Componente de los padres Componente de los compañeros Total 19 Intervención básica 2,5 días ,5 h Problemas específicos Abandono de un profesor (por ejemplo, por una baja maternal): intentar implicar a otro profesor del mismo colegio y, si el número de profesores es muy elevado y no existen otros medios para asegurar los currículos, cada centro es libre para organizar nuevos cursos para formar a más profesores. De todas formas, el seguimiento de los estudiantes tiene que tener resultados y el análisis debe concebirse como un análisis con intención de llegar a acuerdos. 7.6 Evaluación de resultados El objetivo del programa es reducir la prevalencia, a una edad concreta, uso de las siguientes drogas: tabaco, alcohol, hachís y otras drogas. La prevalencia del inicio en el uso y del uso regular, antes y después de las intervenciones, representa el resultado del estudio. Teóricamente, la comparación antes-después no es esencial, 7

9 por la homogeneidad de las poblaciones aleatorias; sin embargo, ya que el proceso de asignación se hace por grupos, podría ser útil estimar la magnitud de los cambios dentro de los grupos. Por esta razón se realizará una evaluación antes del test para medir los principales factores de confusión y confirmar el éxito de la aleatoriedad. Se distribuirá un cuestionario para rellenar individualmente durante el primer mes del curso escolar , y así evaluar el uso de sustancias en estudio y recoger datos sociodemográficos y de otro tipo. Las principales secciones del cuestionario son las siguientes: - entorno social; - uso personal de sustancias; - conocimiento y opiniones acerca de las sustancias; - uso de sustancias en el entorno inmediato; - entorno familiar y social; - entorno escolar y clima escolar; - problemas y habilidades. Un año después de que comience la intervención, se realizará una segunda evaluación. Para evaluar la eficacia del programa a largo plazo, se han planificado evaluaciones similares después de dos, tres y cinco años. Un código anónimo generado automáticamente (ver documento adjunto) se usará para unir el cuestionario anterior al test con las evaluaciones posteriores, para proteger así la identificación personal. Este sistema tiene el propósito de prevenir la conexión entre identificadores personales que permitan, a su vez, la conexión entre los distintos cuestionarios rellenados por el mismo sujeto. 7.7 Análisis y difusión de los resultados Se realizará una valoración del punto de partida para comparar las características de base de los grupos estudiados. Estos datos, tenidos en cuenta para una estimación de la prevalencia de los factores de riesgo de las escuelas incluidas, serán presentados a las escuelas implicadas al final del año escolar, con datos específicos referentes a cada centro. El análisis final se realizará con el fin de evaluar la eficacia comparativa de cada tipo de intervención con el grupo de control, y entre los distintos tipos de intervención. Serán examinadas la prevalencia del uso de drogas alguna vez en la vida y la prevalencia del uso en un pasado cercano (últimos seis meses, último mes, etc.); se harán comparaciones entre los efectos de los diversos programas. Se organizará un congreso final en Lisboa durante Se invitará a todas las escuelas a que participen y los resultados estarán disponibles en la página web de EU-DAP. 8. Más información 8

10 Para más información, visitar la página web del EU-DAP, o contactar: Centro EU-DAP Centro Persona de contacto Correo electrónico Número de teléfono coordinador Fabricio Faggiano Centro de Tesalónica Maro Vassara Centro de Kiel Gudrum Wiborg Centro de Merelbeke Centro de Novara Centro del País Vasco Tatiana Pérez Centro de Estocolmo Rosaria Galanti Centro de Turín Massimiliano Panella Centro de Viena Karl Bohrn Referencias bibliográficas Ashton B. (2000): «2002, Education s uncertain saviour», Drug and Alcohol findings, issue 3. (2003): «The American Star comes to England», Drug and Alcohol findings, issue 8. Botvin, G. J.; Baker, E.; Dusenbury, L.; Botvin, E. M. (1995): «Long-term follow-up results of a randomised drug abuse prevention trial in a white middle class population», JAMA, 273, pp Centre for Disease Control and Prevention (CDC) (1994): Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. U.S., Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centre for Disease Control and Prevention, National Centre for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health, Atlanta, GA. Dejong, W. (1987): A short-term evaluation of project DARE (drug abuse resistance education): preliminary indications of effectiveness, J Drug Education, 17, pp Dukes, L. D.; Stein, J. A.; Ullman, J. B. (1997): Long-term impact of drug abuse resistance education (DARE), Evaluation review, 21, pp Ennett, S. T. (2003): «A comparison of current practices in School-Based Substance Use Prevention Programs with Meta-Analysis Findings», Prevention Science, vol. 4, n.º 1, marzo. EU-Dap Study Design Group (2004): EU-Dap study protocol. EU-Dap IPG group (2004): EU-Dap basic intervention manual. Faggiano, F.; Vigna-taglianti, F.; Borraccino, A.; Angius, P.; Versino, E.; Lemma, P. (2004): «School-based prevention for illicit drugs' use», The Cochrane Library, Issue 2, Oxford, en prensa. 9

11 Gillon, R. (1994): «Medical ethics: four principles plus attention to scope», BMJ, 309, pp Green, L. W.; Kreuter, M. W. (1991): «Health promotion today and a framework for planning», Health promotion planning: an Educational and Environmental Approach, Mayfield Pub. Co., Mountain View, CA, pp Hansen, W. B.; Graham, J. W. (1991): «Preventing alcohol, marijuana and cigarette use among adolescents: Peer pressure resistance training versus establishing conservative norms», Preventive Medicine, 20, pp Ellickson, P. L., et al. (1993): «Preventing adolescents drug use: Long-term results of a junior high program», American Journal of Public Health, 83 (6), pp Hawthorne, G. (1996): «The social impact of Life Education: estimating drug use prevalence among Victorian primary school students and the statewide effect of the Life Education programme», Addiction, 91, pp Hawkins, J. D.; Catalano, R. F.; Miller, J. Y. (1992): «Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention», Psychological Bulletin, 112, pp Kandel, D. (1975): «Stages in adolescent involvement in drug use», Science, 190, pp Kelli, A., et al. (2002): «Strategies to Prevent Underage Drinking», Alcohol and Research Health, vol. 26, n.º 1. Leshner, A. I. (1997): «Drug abuse and addiction treatment research: the next generation», Arch Gen Psych, 54, pp (1999): «Science-based views of drug addiction and its treatment», JAMA, 282, pp Nestler, E. J.; Aghajanian, G. K. (1997): «Molecular and cellular basis of addiction», Science, 278, pp Pentz, M. A.; Dwyer, J. H.; MacKinnon, D. P., et al. (1989): «A multicommunity trial for primary prevention of adolescent drug use», JAMA, 261, pp Perry, C. L. (1996): «Outcomes of a community-wide alcohol use prevention program during early adolescence: Project Northland», American Journal of Public Health, 86, pp Siliquini, R.; Faggiano, F.; Geninatti, S.; Versino, E.; Mitola, B.; Ippolito, R. (2001): «Patterns of drug use among young men in Piedmont (Italy)», Drug Alcohol Depend, en prensa. Tobler, N. S. (1986): «Meta-analysis of 143 adolescent drug prevention programs: quantitative outcome results of a program participants compared to a control or comparison group», The Journal of Drug Issues, 16, pp (2000): «School-Based Adolescent Drug Prevention Programs: 1998 Meta-Analysis», The Journal of Primary Prevention, vol. 20, n.º 4, pp Wise, R. A. (1998): «Drug-activation of brain reward pathways», Drug Alcohol Depend, 51, pp

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