Ateneo de endocrinología. Servicio de Endocrinología HIGA San Martín La Plata

Transcripción

1 Ateneo de endocrinología Servicio de Endocrinología HIGA San Martín La Plata

2 Caso clínico: anamnesis Motivo de consulta: Paciente de sexo masculino de 20 años de edad derivado al servicio de Cirugía desde la Ciudad de Dolores por presentar incidentaloma adrenal asociado a hipertensión arterial. Antecedentes de enfermedad actual: refiere haber consultado en diciembre de 2011 en guardia de su ciudad por cefalea y epistaxis por lo que es medicado con Enalapril 10 mg c/12 hs y Atenolol 50 mg c/12 hs. Antecedentes familiares: madre: DM2, dislipemia.

3 Examen físico Peso: 106,500 Kg; Talla: 1,72 m; IMC: 36,1 Kg/m 2 TA: 140/90 mmhg; FC: 80 lat/min Rubicundez facial Bocio difuso de superficie lisa de aprox. 25 grs Depósito de grasa en huecos supraclaviculares Obesidad mixta a predominio central

4 Rx Tórax

5 RM de abdomen

6 Angiorresonancia renal y de glándulas Adrenales sin y con Gadolinio Nódulo de 46mm x 47mm x 54mm en topografía de la glándula suprarrenal derecha, parcialmente hiperintensa en T1, que sugiere sangrado parcial. Doble arteria renal derecha, ambas de calibre y permeabilidad normal. Realce post contraste heterogéneo del nódulo suprarrenal.

7 RM de abdomen focalizada en adrenales

8 Laboratorio Hematocrito: 54 %, Hb:17,5 g/dl, ERS: 75 mm, Leucocitos: 10, /ul ; Urea: 0.32 g/dl; Creatinina: 0.98 mg/l, Glucemia: 103 mg/dl, PTOG 75 2hs: 132 mg/dl, A1C: 5,8% Colesterol: 422 mg/dl; HDL: 0.56 mg/dl, Triglicéridos: 398 mg/dl, FAL: 166 UI/L, TGO: 33 UI/L, TGP: 24 UI/L, BT: 0.30 mg%, CPK: 388 UI/L(24 195) ; Albuminemia: 2 g/l Na: 140 meq/l, K:4,0 meq/l Calcio: 8,2 mg % (8.5 10,5); fósforo:4,9 mg % ( ). Prolactina: 7,31 ng/ml

9 Evaluación Tiroidea Laboratorio: TSH: 7.55 uui/ml (0,4-4,0), T4L: 1.08 ng/ml (0,8-1,8), AcTPO: UI (<16), AcTG: negativos (-) Ecografía Tiroidea. Glándula aumentada de tamaño de ecorrespuesta homogénea. Sin evidencia de imagen nodular ni adenomegalias. LTD: DAP: 22.5 mm LTI: DAP: 21.1 mm Istmo: 3,7 mm.

10 Dosaje de hormonas corticosuprarrenales Aldosterona: 307 pg/ml de pie (40 310) Renina: 35 uu/ml de pie (4,4 46,1). Cortisol plasmático : 15.2 ug/dl (5 25) Cortisol libre urinario en orina de 24 hs : 810 ug/24hs (80 400) No confirmado posteriormente CLU: 59,5 ug/24hs (20 90) Test de Nugent: 0,5 ng/ml Androstenodiona: 3.50 ng/ml (0.70 3,60) 17 OH Progesterona: 0.50 ng/ml (0,05 1,97) DHEA S: 455 ng/ml ( )

11 Dosajes de catecolaminas en orina de 24 hs Acido Vainillinmandélico: 8 mg/24 Hs (< 13,60) Adrenalina : 0,40 ug/24 hs (0,5 20) Noradrenalina: 7,30 ug/24 hs (15 80) Metanefrinas totales en orina: 1225 ug/24 Hs ( ) Normetanefrinas urinarias: 1004 mg/24 (< 800) Volumen urinario: 1800 ml Clearence de creatinina: 164 ml/min (80 150) Proteinuria: 13 g/24 hs

12 RM control (6 meses): Lesión adrenal derecha de 55 mm x 45 mm

13 Ecografía renal Ambos riñones de forma tamaño y ecorrespuesta habitual. Espesor parenquimatoso y relación córticomedular conservados. Riñón derecho: DL. 11.8; DAP: 5.5 cm Riñon izquierdo: DL: 11.3; DAP: 5.5 cm Vías urinarias sin lesiones Lesión sólida de 5 x 4 cm en topografía de celda adrenal derecha

14 Otros estudios Complementarios Ecocardiograma: normal Fondo de ojo: papila de bordes netos rosadas. Defectos del epitelio pigmentario macular. Cruces arteriovenosos patológicos. Resto de polo post sin lesiones. Retinopatía hipertensiva grado 2.

15 Conducta Internación en el Servicio de Clínica Médica. Confirmación de la proteinuria en rango nefrótico. Solicitud de interconsulta con el Servicio de Nefrología. Evaluar el riesgo de la realización de la biopsia renal.

16 Está indicada la realización de una biopsia de la lesión adrenal? El diagnóstico de feocromocitoma no exige biopsia. Se requieren pruebas de laboratorio antes de realizar cualquier punción adrenal; dado que hay un riesgo de complicaciones en el 70 % de los casos: Aumento de la dificultad para la resección del tumor (41%) Hipertensión grave (15%) Hematomas (30%) Dolor intenso (25%) Biopsia incorrecta o insuficiente (25%)

17 Discusión Realizar la biopsia renal para iniciar tratamiento de la nefropatía y luego realizar la adrenalectomía laparoscópica. Realizar biopsia renal intraquirúrgica. Es necesaria la preparación preoperatoria de toda masa adrenal asociada a HTA aun con catecolaminas urinarias y plasmáticas en límites normales?

18 Biopsia Renal: diagnóstico anatomopatológico Sin evidencia de afectación membranosa ni lesión segmentaria focal. No descarta nefrosis lipoidea, ni etapa inicial de glomerulonefritis membranosa o GEFS con cambios no detectables por factores de muestreo.

19 Evolución Se inició tratamiento inmunosupresor de nefropatía con glucocorticoides (Prednisona 1mg/Kg/día). Se posterga la cirugía laparoscópica de la masa suprarrenal derecho para lograr la reducción de la proteinuria en forma sostenida u la recuperación del proteinograma. Se plantea en forma interdisciplinaria la preparación preoperatoria e intraoperatoria de las lesiones suprarrenales asociadas a HTA.

20 Objetivos cardiovasculares en el preoperatorio Comenzar medicación antihipertensiva días previos a la cirugía Después de iniciar el tratamiento, debería ser reevaluado cada 2 3 días y titulada la medicación según sea necesario para controlar la T.A.

21 Objetivos cardiovasculares en el preoperatorio TA 160/90 mmhg (ideal < 130/80 mmhg en posición sentada) por más de 24hs Hipotensión ortostática que no caiga por debajo de 80/45 mmhg Frecuencia cardíaca lat/min y de pie entre lat/min 1 extrasístole ventricular cada 5 minutos No cambios en el segmento S T ni inversiones de la onda T por una semana en el ECG

22 Tratamiento médico preoperatorio para estabilizar la presión arterial Bloqueantes alfa adrenérgicos: Fenoxibenzamina 10 mg dos veces al día V.O. aumentando mg cada 2 3 días hasta1 mg/kg si fuera necesario para controlar la T.A. Doxazosina 1 mg/día aumentando hasta 16 mg/día si fuera necesario. Terazosina 1 mg/día Prazosina 2 5 mg/día Bloqueantes beta adrenérgicos: Pueden ser utilizado sólo después del bloqueo alfa adrenérgico; si fuera necesario para controlar arritmia y taquicardia. Propanolol 40 mg 3 veces por día. Atenolol mg/día.

23 Manejo preoperatorio Bloqueantes de canales de calcio: Nicardipina más común(60 90 mg/día) Otros: amlodipina (10 20 mg/día), nifedipina (30 90 mg/día), y verapamilo ( mg/día) Inhibidor de la síntesis de catecolaminas: Metirosina 250 mg V.O. cada 8 12 horas, incrementando la dosis mg cada 2 3 días hasta g/día. Para reducir el riesgo de hipotensión ortostática e hipotensión postoperatoria puede requerirse expansión de volúmen con: Aumento de sal y de fluídos.

24 Manejo Intraoperatorio Para el control de las crisis hipertensivas durante la cirugía, se puede administrar bolos o infusión continúa de: Fentolamina Nitroprusiato de sodio Nicardipina Sulfato de Magnesio Las taquiarritmias pueden ser tratadas con lidocaína, esmolol o labetalol.

25 Manejo Postoperatorio Complicaciones mayores: Hipotensión: Se trata con fluídos y/o vasopresores. Hipoglucemia: Se realiza monitoreo y se corrige si fuera necesario.

26 Adrenalectomía Es el tratamiento de elección para el feocromocitoma. Debe preceder a la tiroidectomía total en casos de neoplasia endócrina múltiple tipo 2 (asociada a carcinoma medular de tiroides e hiperparatiroidismo primario). El abordaje laparoscópico es tan seguro como la cirugía convencional y se asocia con una estadía hospitalaria más corta realizados por cirujanos entrenados.

27 Bibliografía Endocrinol Nutr. 2008;55(5): Endocrine 2010 oct;38(2):254. J clin endocrinol metab 2007 nov;92(11):4069. Br J anaesth 2004 apr;92(4):512. J clin endocrinol metab 2007 apr;92(4):1217. J endocrinol invest 1997 dec;20(11):648. J clin endocrinol metab 2009 aug;94(8): Tercer consenso argentino sobre patologías endocrinológicas; Agosto Patología suprarrenal.

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