MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR EN EL CUARTO DE URGENCIAS.

Transcripción

1 MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR EN EL CUARTO DE URGENCIAS. C.S. Uncastillo Abril 2016

2 Problemas mayores de la FA Prevalencia: 1% de la población general y 10 % > de 80 años Consecuencias clínicas: - Dobla la mortalidad - 5 veces más de ACVA - Mayor hospitalización. - Menor calidad de vida - Peor tolerancia al ejercicio. - Disfunción ventricular - Taquimiocardiopatía Impacto socio económico

3 10 millones de pacientes con FA 13 Mil millones de 50% gasto farmacéutico FA la epidemia de una Europa envejecida

4 Objetivos generales en el manejo de la FA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Control de la frecuencia Control del ritmo Prevención de eventos cardioembólicos Mantener RS DESTINO Datos 2012 HCU 85% altas hospitalarias

5 Nuevos objetivos terapéuticos en un paciente con FA Identificar etiología y tratarla Control de la frecuencia Anamnesis y exploración Aliviar los síntomas Mejorar el grado de funcionalidad y calidad de vida Control del ritmo Reducir morbi -mortalidad Disminuir ingresos Prevenir taquimiocardiopatía Prevenir eventos tromboembólicos

6 Evaluación de la etiología en un paciente con FA de inicio 1. Causa reversible de FA 2. Edad avanzada (causa más frecuente) 3. Descartada la edad avanzada: 3.1 HTA 3.2 Cardiopatía estructural 3.3 FA aislada: - Edad < 65 años. - Sin HTA sin cardiopatía. - Deportes de resistencia. FA permanente se comporta en muchas ocasiones como una ritmo sinusal Hay que buscar una causa del aumento de la frecuencia ventricular

7 Comparativa de los estudios de FA en Urgencias y 2011 ACVA previo IC P. Tiroidea EPOC C. Isquémica valvulopatía Obesidad DLP DM 60.8% HTA Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU 50.1% 2007 (nº 1025) 2011 (nº 473)

8 TRATAMIENTO Control del ritmo Control de la frecuencia Prevención de los eventos cardioembólicos Mantener el ritmo sinusal

9 Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada ESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO SI CVE Dosis de HBPM (1mg/kg) Duración < 48 h tto con ACO tres semanas ECO TEE (-) Observación Alta SI NO Dosis de HBPM (1mg/kg) SI Se persigue restauración del ritmo? Ver 2º algoritmo Cardiopatía significativa? SI NO NO IC NYHA III-IV HTA, IC NYHA I-II FAA IC CVE CVE AMIODARONA Alta SI Revierte a ritmo sinusal NO Alta. ACO 4 semanas CVE diferida

10 Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada FA de > 48 h o inicio indeterminado Control de la frecuencia I. CARDIACA o HIPOTENSIÓN NO SI Beta-bloq Ant calcio Control? NO Asociar digoxina Amiodarona IV: pacientes críticos o con fracaso de escalones previos Tratar la IC Digoxina IV Control? NO Diltiazem IV

11 Control de la frecuencia Objetivos Control lábil FC<110 lpm reposo Desaparición síntomas Persistencia síntomas Aceptar control Control estricto FC < 80 lpm reposo y < 115 lpm post ejercicio Valorar - Holter - Ergometría

12 TRATAMIENTO AL ALTA ECG: FA con RV controlada OBJETIVO: CONTROL DE FC A LARGO PLAZO ESTILO DE VIDA ACTIVO INACTIVO ENFERMEDAD ASOCIADA DIGITAL HTA ó NINGUNA INSUF.CARDIACA EPOC BETA-BLOQ Ca ANTAGONISTA DIGITAL BETA-BLOQ Ca ANTAGONISTA DIGITAL

13 CONTROL DE LA FA Digoxina (1) 1775: Dr Wittering W. descubre su efecto deplectivo 1975: se observa que aumenta el PR del nodo, relacionado con la estimulación del vago 1997: estudio clásico, donde se observa, que los pacientes con IC y tto con digoxina, disminuye la morbilidad y la mortalidad por causa CV (a dosis bajas) 2012: sigue vigente en las Guías de manejo de la FA

14 Único frenador no inotropo (-) Único inotropo (+) que disminuye la FC en ritmo sinusal Control del FA en pacientes con IC y en reposo No aumenta la mortalidad CV Efecto inotropo (+) a los 30 min y control de la FC a las 6 horas. Se recomiendan dosis bajas CONTROL DE LA FA Digoxina (2) Digoxina + betabloq (carvedilol) mejor terapia para el control de la FC

15 CONTROL DE LA FA Beta bloqueantes Fármacos del grupo II de la clasificación de Vaughan Williams. Excelentes bloqueadores del NAV, especialmente con adrenergia. Esmolol: de uso parenteral, muy mala experiencia, poco útil y complejo de utilizar. Propanolol: no cardioselectivo, el más utilizado, patología tiroidea. Atenolol: cardiselectivo, un clásico en HTA, se puede utilizar IV. Bisoprolol: cardioselectivo, sólo oral, muy utilizado en el control de la FC, tb indicación en IC a dosis bajas. Carvedilol: no cardioselectivo, sólo oral, indicado en IC. Nebivol: cardioselectivo a dosis bajas, sólo oral, indicado en pacientes > 70 años. Sotalol: no cardioselectivo, sólo oral, utilizado como FAA clase III, para en control del ritmo en pacientes con cardiopatía isquémica.

16 Fármacos del grupo IV de la clasificación de Vaughan Williams Bloquean los canales lentos de calcio. No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem. Su acción frenadora, la realizan enlenteciendo la fase 4 del potencial de acción en el nodo sinusal y nodo AV. Su acción frenadora por vía IV es rápida pero pasajera (acción corta). Tienen efecto broncodilatador. CONTROL DE LA FA Antagonistas del calcio No utilizar con beta bloqueantes (bradicardia sintomática).

17 FARMACOS ANTIAARITMICOS (FAA) La efectividad de los FAA está limitada por su seguridad. En los múltiples estudios realizados, la utilización de los FAA no mejora la morbi-mortalidad de los pacientes. Los FAA bloquean los canales IKr e IKs en aurícula y ventrículo, prolongando el periodo refractario a través de la prolongación del potencial de acción, aumentando el QTc y provocando proarrítmia TV o TVP

18 FARMACOS ANTIARRITMICOS (FAA) Dosis parenterales FÁRMACO DOSIS INICIAL PERFUSIÓN AMIODARONA (amp. 150mg) 5mg/Kg en 60 min. 7-10mg/Kg en 23 h (diluido en GS 5%) FLECAINIDA (amp.150mg) 2mg/Kg en 100 SF en 20 min mg/Kg/h (2 amp. en 100SF)Iniciar a 5ml/h ATENOLOL (amp 5mg=10ml) DILTIAZEM (amp. 25mg) 5mg diluidos en 50 ml SG 5%. 0 25mg/Kg en 10 min (2ªdosis 0 35mg/Kg) VO a los 30 min del bolo; mg/día repartido en dos dosis 10-15mg/h (4 amp. En 100SF) DIGOXINA mg en 2min. 0 25mg cada 8-12h DRONEDARONA VERNAKALANT 1 comprimido de 400mg cada 12 horas vía oral 3mg/Kg en 10min (2ªdosis 2mg/kg tras 15min)

19 TRATAMIENTO AL ALTA ECG: ritmo sinusal OBJETIVO: MANTENER AL PACIENTE EN RITMO SINUSAL ENFERMEDAD CARDIACA NO (HTA con mínima HVI) SI HTA (con HVI) I. CARDIACA DISFUNCIÓN SISTÓLICA CARDIOPATIA ISQUÉMICA DRONEDARONA FLECAINIDA PROPAFENONA SOTALOL DRONEDARONA DRONEDARONA SOTALOL AMIODARONA

20 Prevención de eventos cardioembólicos Estratificación del riesgo embólico Escala CHA 2 DS 2 -VASc Escala HAS-BLED Protocolo de actuación Antiagregación Anticoagulación: - AVK - ACOAD: - Dabigatrán - Rivaroxabán - Apixabán

21 ICTUS Primera causa de muerte en mujeres y tercera global Primera causa de discapacidad física 1 de cada 6 personas sufrirán un ICTUS a lo largo de su vida ICTUS al año en España El 10% ocurren < de los 55 años Un paciente discapacitado cuesta euros / año ICTUS y FA El 20% de los ICTUS son cardioembólicos (FA) - Doble mortalidad - Mayor discapacidad

22 Prevención de eventos cardioembólicos FA VALVULAR FA NO VALVULAR CVE DIFERIDA ACO ACO 3-4 semanas previas y posteriores a la CVE ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

23 FA no valvular Estratificación de riesgo Lo fundamental es identificar a aquellos pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento preventivo, balanceando en cada caso el cociente riesgo/beneficio. RIESGO EMBÓLICO CHA2DS2-VASc RIESGO SANGRADO HAS-BLED El tipo de FA es independiente para el tratamiento preventivo: - FA paroxística - FA persistente Similar riesgo - FA permanente

24 Escala CHA 2 DS 2 -VASc LETRA FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN C Insuficiencia cardiaca (IC sistólica o IC descompensada) H Hipertensión 1 A Edad 75 años 2 D Diabetes 1 S Episodio previo de ACVA 2 V Enfermedad vascular (no angina estable) A Edad 65 y 74 años 1 S Sexo femenino (sólo con otro FR, no si edad <65 años) 1 1 1

25 Escala de riesgo de sangrado HAS-BLED LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN H Hypertensión 1 A Abnormal renal and liver function 1 o 2 S Stroke 1 B Bleding 1 L Labile INR 1 E Elderly ( > 65 años) 1 D Drugs or alcohol 1 o 2

26 Escala HAS-BLED. Indicaciones Un dato más para valorar el riesgo / beneficio de los pacientes con FA que tienen indicación para anticoagulación Nunca será un dato para no anticoagular. Para valoración de la dosis de los nuevos anticoagulantes (dosis más eficaces o más seguras) - HAS-BLED (0-2) bajo riesgo de sangrado: Dabigatrán 150 mg/12 h - HAS-BLED ( 3) alto grado de sangrado: Dabigatrán 110 mg/12 h

27 Protocolo SEMES Aragón FA no valvular CHA 2 DS 2 -VASc NO precisa tratamiento Se recomienda anticoagular Anticoagular AVK ACOAD

28 Posibilidades terapéuticas para la prevención de los eventos cardioembólicos ANTIAGREGANTES ANTICOAGULANTES AVK Warfarina Acenocumarol ACO de Acción Directa Antitrombínicos Anti Xa Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

29 Antiagregantes en la FA En la actualidad Para la prevención de los eventos cardioembólicos de los pacientes con FA / FLUTER: NINGUNA INDICACION CHA 2 DS 2 - VASc Tratamiento recomendado Excepciones: - Contraindicaciones de la anticoagulación - Pacientes que rechazan el tratamiento con ACO - Intolerancia a AVK??? - Para tranquilidad del médico? En pacientes con < de 65 años y CHADS 2 de AAS / no tto antitrombótico Preferentemente no tto AAS (325 mg/día) o ACO * en función del riesgo Preferentemente ACO ACO * (INR 2-3) Si válvula protésica INR > 2.5

30 Comparación del inicio del tto antitrombótico en Urgencia (ACOs / AG) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% ,8% 3,2% ACOs AG Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

31 Anti-vitaminas K (AVK) Estrecho margen terapéutico Análisis de control muy frecuentes Respuesta impredecible Múltiple interacciones medicamentosas y con alimentos

32 % de pacientes aptos que reciben warfarina Los AVK son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un INR adecuado en un 60%-70% del tiempo Control del INR: ensayos clínicos frente a la práctica clínica 66% Ensayo clínico 1 Práctica clínica 2 38% 44% 25% 9% 18% *INR = Índice internacional normalizado < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR ** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Datos agrupados: hasta el 83% al 71% en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

33 Sala de Observación INR fuera de rango 28/10/2015 9:24

34 Anticoagulantes de Acción Directa en la prevención del ICTUS cardioembólico ACOAD Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

35 Guía del Manejo de la fibrilación auricular:esc 2012

36 Escenarios de actuación En Atención Primaria Pacientes ya en tratamiento anticoagulante INR lábil Intolerancia al fármaco Efectos secundarios Empeoramiento de función renal y/o hepática Aparición de nueva patología asociada Cambio de ACO o retirada Pacientes de inicio de anticoagulación Diagnóstico de FA o fluter no valvular Escalas de eficacia y seguridad Estudio de coagulación Creatinina y función hepática Función renal estimada (Cockcroft-Gault) AVK HBPM ACOAD

37 Anticoagulantes de Acción Directa Recomendaciones En la actualidad no hay estudios frente a frente, por lo que la elección es personal de cada médico Patología asociada AVK Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Valvular IR moderada ++ - / Pat digestiva Card. isquémica Ant de ACVA / AIT + ++* + + CHADS CVE diferida * Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

38 ACOAD Recomendaciones Jordan K.Schafer, Robert D.McBane, Waldemar E. Wysoskinski..Departament of Internal, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Am Hematol, 11 December 2015

39 Preferencias de uso de los ACOAD según situación clínica. (Clinica Mayo Dic 2015) Situación clínica Primera elección Segunda elección Contraindicado Alto riesgo tromboembólico y bajo de sangrado DABIGATRAN 150 MG APIXABAN EDOXABAN 60 MG RIVAROXABAN EDOXABAN 30 MG DABIGATRAN 110 MG Bajo riesgo tromboembólico Y alto de sangrado EDOXABAN 30 MG APIXABAN EDOXABAN 60 MG DABIGATARN 110 MG DABIGATRAN 150 MG RIVAROXABAN Moderado riesgo tromboembólico y de sangrado APIXABAN EDOXABAN 60 MG DABIGATRAN 110 MG RIVAROXABAN DABIGATRAN 150 MG EDOXABAN 30 MG Alto riesgo tromboembólico y de sangrado APIXABAN RIVAROXABAN EDOXABAN 60 MG DABIGATRAN 150 MG EDOXABAN 30 MG Cumplimentación EDOXABAN 60 MG EDOXABAN 30 MG DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Insuficiencia renal moderada APIXABAN RIVAROXABAN DABIGATRAN 110 MG DABIGATRAN 150 MG EDOXABAN 60 Y 30 M

40 Definición de FA valvular (uso de ACOAD) Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 18 de junio de 2013 Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOAD

41 Contraindicaciones de la utilización de los ACOAD en los pacientes con FA

42 Nuevos anticoagulantes Consideraciones prácticas Los nuevos anticoagulantes (ACOAD) son más seguros que los AVK por provocar menos número de HIC con nivel de eficacia no menor a estos. En CHA 2 DS 2 -VASc 2, cualquier ACOAD es mejor que los AVK, independiente del riesgo de hemorragia Con el tratamiento con ACOAD se recomienda una analítica anual, en pacientes con IR leve y dos o tres al año con IR moderada Test de laboratorio ACOAD: - Dabigatran: - Tiempo de ecarina (relación directa) - TTPa: corrección cualitativa (no lineal) - Rivaroxaban: TP: corrección cualitativa - Apixaban: TP: corrección cualitativa

43 Anticoagulación /Insuficiencia Renal FA e insuficiencia renal (IR) aumentan con la edad Entre un 11% y un 33% coinciden según los estudios IR: aumenta el riesgo embólico y el riesgo de sangrado Fármaco DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Eliminación renal 80% 35% 25% Aclaramiento de CR < 30 ml/min ml/min Fármaco Nada o AVK AVK o apixaban

44 Determinación de la actividad anticoagulante (1)

45 CONCLUSIONES Ya tenemos aun larga experiencia con la utilización de los ACOAD, de más de cuatro años. Con resultados en los RWD (datos en el mundo real) similares y en algunos casos mejores que en los estudios pivotales. Hoy por hoy son fármacos de primera línea y los AViT K, deberían quedarse solo, para indicaciones muy concretas: - Valvulopatía mitral reumática. - Prótesis valvular metálica - IR grave - Insuficiencia hepática, que precise anticoagulación

46 Superados los cuatro puntos débiles de los ACOAD Comportamiento en la vida real Ausencia de antídoto Adherencia al tratamiento Coste > patients from independent FDA Medicare study Idarucizumab Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticoagulation (Jan 2013 Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare) Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su vida.

47 SÍ, los resultados del estudio MEDICARE son consistentes con los observados en el estudio RE-LY* Medicare 1 HR: 0,80 P=0,02 HR: 0,34 P<0,001 HR: 0,97 P=0,50 HR: 1,28 P<0,001 HR: 0,92 P=0,29 HR: 0,86 P=0,006 RE-LY 2-5 HR: 0,76 P=0,03 RR: 0,41 P<0,001 RR: 0,94 P=0,41 RR: 1,48 P=0,001 RR: 1,27 P=0,12 RR: 0,88 P=0,05 In the USA, the licensed doses for Pradaxa are: Pradaxa 150 mg BID and Pradaxa 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF. RE-LY was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study. La presentación de 75 mg no está autorizada en Europa para la indicación en FANV. *Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Numbers above bars denote HRs vs warfarin. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: /CIRCULATIONAHA ; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6; 4. Pradaxa : EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371:

48 Estudio FV Tamayo: estudio retrospectivo en práctica clínica real. > pacientes con FANV tratados con Rivaroxaban. XANTUS: Primer estudio prospectivo, internacional. > de pacientes tratados con Rivaroxaban

49 INCIDENCE (95% CI) PER 100 YEARS AT RISK Lower Rates Of All Bleeding, GI Bleeding And ICH With Apixaban Vs Warfarin In Real-World Research (US Huang et al.) Compared with propensity-score matched warfarin users, rates of all bleeding, GI bleeding and ICH were: lower in apixaban users similar in dabigatran similar in rivaroxaban users INCIDENCE OF BLEEDING EVENTS AS PRINCIPAL HOSPITAL DISCHARGE CODES, FIVE QUARTERS POST-LAUNCH, AMONG PROPENSITY-SCORE MATCHED SETS OF PATIENTS ALL BLEEDING Rate ratio 0.33 (95% CI 0.17, 0.62) GI BLEEDING Rate ratio 0.25 (95% CI 0.10, 0.55) ICH Rate ratio 0 (95% CI 0, 0.51) ALL BLEEDING Rate ratio 0.98 (95% CI 0.71, 1.37) GI BLEEDING Rate ratio 1.28 (95% CI 0.95, 1.75) ICH Rate ratio 0.35 (95% CI 0.10, 1.10) ALL BLEEDING Rate ratio 0.92 (95% CI 0.71, 1.19) GI BLEEDING Rate ratio 1.11 (95% CI 0.75, 1.66) ICH Rate ratio 0.62 (95% CI 0.18, 1.91) CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; ICH, intracranial haemorrhage Huang et al. ICPE 2015, Boston, US, Poster BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution

50 Idarucizumab: A specific reversal agent for anticoagulant activity of dabigatran Humanized Fab fragment High-affinity binding specific to dabigatran Eliminación renal Vida media corta No interacción con otras drogas No actividad intrinseca pro anticoagulación o anticoagulación Dosis IV en bolo o infusión rápida Dabigatran Reduce los sangrados inducidos por dabigatran en modelos animales Reversión inmediata, completa y sostenida del efecto anticoagulante del dabigatran en voluntarios Idarucizumab (Idarucizumab se encuentra aún en desarrollo, por lo que no está autorizado su uso). Schiele et al. Blood (2013): Glund et al. Thrombosis & Haemostasis (2015)

51 Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticogulation (Jan2013 Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare) ( pacientes) Warfarin vs. Apixaban: Adjusted HR: (95% Cl: ) P<0.001 Rivaroxaban vs. Apixaban: Adjusted HR: (95% Cl: ) P<0.001 Dabigatran vs. Apixaban: Adjusted HR: (95% Cl: ) P<0.001 Analysis controlled for other variables including age, gender, onset of embolic or primary ischaemic stroke, dyspepsia or stomach discomfort, congestive heart failure, coronary artery disease, diabetes, hypertension, renal disease, myocardial infarction, history of TIA or stroke and history of bleeding Pan X et al. ESC 2014, Barcelona, Spain. Oral poster presentation, ESC Accessible on congress365.escardio.org BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution

52 Estudios coste /eficacia Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización (rango bajo-alto) rivaroxabán mg/24 h dabigatrán mg/12h Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual del INR oscila entre euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han tenido en cuenta los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su vida. Resultados: Es una estrategia eficiente en la indicación con los ACOAD de la prevención de ICTUS en pacientes con FANV

53 SEMES ARAGÓN ARRITMIAS SArA III SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTER EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS DE ARAGÓN

54 Resultados Nº total de pacientes: AÑO NUMERO Datos epidemiológicos Tratamiento antiarrítmico Profilaxis tromboembólica

55 Edad y sexo Mujeres Hombres Edad Media: 75,2 años Edad mínima: 22 años Edad máxima: 103 años 80.4 Histograma % tiene > 65 años % 400 Frecuencia ,00 40,00 60,00 EDAD 80,00 100,00 120,00 Media =75,29 Desviación típica =12, 654 N =6.738

56 Factores de riesgo 65.7% *En bibliografía: HTA en un 66%

57 Escalas calculadas CHADSVASCCALC HASBLEDCALC Frecuencia Frecuencia ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00,00 CHADSVASCCALC ,00 2,00 3,00 4,00 HASBLEDCALC 5,00 6,00 CHA2DS2 VASC DE UNO Ó MÁS: 90.8% HAS BLED DE TRES Ó MÁS: 24,4%

58 Anticoagulación iniciada en Urgencias según escala CHA2DS2VASc Gráfico de barras ,7% ANTICOAGNACONUEVO NADA ANTIAGREGANTES AVK NACO HBPM Recuento CERO UNO CHADSVASC02 DOS O MAS

59 Anticoagulanción de inicio por años ( ) AÑO NUMERO EDAD MEDIA ,1 75,4 CHA2DS2VASc media 2.9 3,2 3,2 HAS BLED medio 1.7 1,8 1,8 ll HOMBRES 51% 50,2% 49,5 MUJERES 49% 49,8 50,5 AG 192 (8.7%) 162 (7.4%) 54 (2.2%) ACOS TOTAL 1082 (49.5%) 1237 (55.7%) 1363 (57,3%) AVK 734 (67.8%) 790 (63.8%) 874 (64.1%) DABIGRATAN* 83 (7.6%) 109 (8.8%) 85 (6.2%) RIVAROXABAN** 61 (5.6%) 139 (11.2%) 143 (10.4%) APIXABAN*** 0 6 (0.4%) 87 (6.3%) HBPM 294 (27%) 193 (15.6%) 174 (12.7%) *Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012,***Comercializado Agosto 2013

60 Estudio SArA III Comparativo anticoagulación de inicio ( ) Anticoagulación con ACOD al alta hospitalaria 100% ,2% ,9% ,4% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A C OA D

61 Prescripción de ACOD por CCAA Total España 17.9% 14% 8% 25% 21% 10% 10% 15% 10% 23% 10% 15% 16% 7% 10% 11% 19% 17% Market Share en unidades. IMS Febrero 2015

62 ACOAD en el mundo En EEUU son ya el 60% de las prescripciones nuevas En Alemania el 50% AVK ACOAD En España media del 17.9%, Aragón un 23.% Respecto al coste / eficacia, en estudios a largo tiempo de 5 años, solo a favor de los AVK el primer año, y a partir del segundo se dispara a favor de los ACOAD

63 Muchas gracias! Las dudas nos seguirán ayudando a avanzar

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67 Los NACOs son preferibles a los AVK para la profilaxis ictus en FA

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69 Nuestros datos de FA

70 FA en Urgencias 2011 / 2012 AÑO NUMERO EDAD MEDIA 73,6 72 VARONES MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%) CHADS2 1,57 1,67 CHA2DS2-VASC 2, HAS-BLED 1, ESTANCIA MEDIA 9,1 h 8,7 h % INGRESOS 14,6% 13,8% Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

71 Nuevos anticoagulantes (NACO) AÑO NUMERO EDAD MEDIA 73,6 72 CHADS2 MEDIA 1,57 1,67 VARONES MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%) AG 25 (5,2%) 16 (3,2%) ACOS TOTAL 142 (30%) 171 (34,8%) AVK 136 (95,7%) 127 (74,2%) DABIGATRAN 6 (4,2%)* 34 (19,9%) RIVAROXABAN No comercializado 10 (5,8%)** * Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012 Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

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75 Nuevos anticoagulantes. Expectativas Administración a dosis fijas, no restricciones dietéticas, anticoagulación predecible y no necesidad de control de laboratorio Bajo potencial de interacciones de fármacos y dieta No control de laboratorio Menor impacto en la vida del paciente Mejor adherencia Mecanismo de acción específico. Efecto predecible Menos costes administrativos Mejor calidad de vida Mayores eficacia y seguridad

76 Nuevos anticoagulantes NACO FARMACO DABIGATRÁN RIVAROXABAN APIXABAN NOMBRE COMERCIAL PRADAXA XARELTO ELIQUIS DOSIS 150 mg / 110 mg 20 mg / 15 mg 5 mg / 2,5 mg Cada 12 h Cada 24 h Cada 12 h Mecanismo de producción Inh de la trombina (IIa) Inh del factos Xa Inh del factor Xa Estudio Principal RE-LY ROCKET-AF ARISTOTELES Ajuste de dosis Quinidina, Amiodarona, Vaerapamilo Rifampicina, Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital, Hierba de San Juan Rifampicina, Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital, Hierba de San Juan Fármacos contraindicados Ketoconazol, Ciclosporina, Itraconazol, Tacrolimus, Dronedarona Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Ritonavir Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Ritonavir

77 AVK vs ACOAD Monitorización de laboratorio (estrecha ventana terapéutica) Respuesta impredecible Interacciones con alimentos Interacciones frecuentes con otros fármacos Comienzo y desaparición de acción lentos Antídoto (Vit K) Menos adherencia por parte del paciente No necesita monitorización Efecto anticoagulante lineal Ausencia de interacciones con alimentos Mínimas interacciones con fármacos Inicio y final de acción rápidos No antídoto Buena adherencia

78 Elección NACO Pacientes con ACVA previo ESTUDIO RE-LY ROCKET AF ARISTOTELES NACO DABIGATRAN 150 MG RIVAROXABAN 20 MG APIXABAN 5 MG Nº total ACV/embolia sistémica Primary endpoint 1.11 / 1.6 RR: / 2.4 HR / 1.6 HR: 0.79 Nª ACVA/TIA previo ACVA (2º endpoint) 1.91 / 2.53 RR: / 2.71 HR: / 3.17 HR: 0.71

79 RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: ICTUS/ES ICTUS/ES Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD Apixaban 5 mg BID Superioridad p-valor 0.29 < ICTUS ISQUÉMICO Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD Apixaban 5 mg BID Comparador mejor HR (95% CI) Warfarina mejor

80 RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: HEMORRAGIA Hemorragia Intracraneal Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD Apixaban 5 mg BID Superioridad P-Valor <0.001 < <0.001 ISTH Sangrado Mayor Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD Apixaban 5 mg BID <0.001

81 Controles Inicio de tratamiento anticoagulante -Establece la indicación de ACO -Elige qué NACO -Visado -Asociar IBP -Analítica inicial: hemograma, función renal, función hepática -Inicia educación sanitaria -Entrega tarjeta -Organiza el seguimiento (dónde, quién, qué?) Primer seguimiento: 1 mes Seguimiento : Médico de Familia, Hematólogo, Iniciador.. Comprueba: -Cumplimiento: traer los blíster sobrantes -Episodios trombosis -Episodios hemorrágicos -Efectos secundarios -Fármacos sin receta -Analítica de control? 3 meses, 6 meses