Etica en el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes. G. Guzmán Alvarez Hospital Clinico. Málaga 2012

Transcripción

1 Etica en el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes G. Guzmán Alvarez Hospital Clinico. Málaga 2012

2 Controversias Están siendo los niños sobremedicados? Como de activo y seguro es el uso de una medicación que solo se ha probado en adultos? Los diagnósticos se realizan de forma adecuada? Los síntomas pueden ser comunes a muchas entidades, pueden surgir en diferentes circunstancias y necesitan diversas formas de tratamiento

3 Dificultades en el tratamiento farmacológico La eficacia y la seguridad no ha sido suficientemente evaluada, aun mas en < 6 años (incertidumbres diagnósticas) La respuesta no es necesariamente similar a la de los adultos Problema de la seguridad a largo plazo

4 Uso de psicofármacos Indicación autorizada: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) US. Food and Drug Administration (FDA) FICHA TÉCNICA PROSPECTO Uso no autorizado: Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio

5 Real Decreto 1015/2009 Regula la disponibilidad del medicamento en tres situaciones especiales: Uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico Regula el acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros estados Prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas (off-label)

6 R.D.1015/2009 Nos plantea obligaciones: Informar y obtener el consentimiento informado de los pacientes Justificar la medida en la historia clínica Comunicar los efectos secundarios Respetar las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo asistencial del centro sanitario Los usos excepcionales de medicamentos caen dentro de la práctica clínica y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor

7 Antidepresivos Imipramina (Ficha técnica no disponible AEMPS) Clomipramina TOC. No se dispone de experiencia en < 5 años No está recomendado en depresión. No se dispone de suficiente evidencia en eficacia y seguridad Amitriptilina No recomendado en depresión en < 12 años La AEMPS aprueba el uso de estos antidepresivos en niños > 5 años para enuresis La FDA aprueba el uso de ADT para > 12 años en la depresión. No han mostrado una eficacia mayor que el placebo en el tratamiento de la depresión

8 Antidepresivos Fluoxetina: en episodios depresivos moderados o graves si no hay respuesta a la terapia psicológica tras 4 a 6 sesiones (> 8 años) Fluvoxamina (> de 8 años) y sertralina (>6 años) para el trastorno obsesivo compulsivo. No se ha demostrado eficacia en pacientes pediátricos en el trastorno de depresión mayor Citalopram: en TOC ( no se recomienda en < 15 años ) Escitalopram: tiene aprobada indicación en EEUU (FDA) para la depresión en niños >12 años Venlafaxina y mirtazapina no tienen indicación autorizada en la depresión

9 Benzodiacepinas Diazepam: convulsiones febriles, ansiedad, t. del sueño (> 6 meses) Clorazepato dipotásico: t. de ansiedad, fobias, alteraciones del sueño, agresividad, anorexia, tícs, enuresis, encopresis (> 30 meses) Clobazam: trastorno de ansiedad ( > 6 años) Lorazepam: no debe administrarse a no ser que sea estrictamente necesario (>6 años)

10 Otros. Antiepilépticos: no tienen indicación autorizada para los trastornos bipolar, prevención de episodios depresivos y descontrol de impulsos Litio: No hay estudios adecuados de uso en niños por lo que no se recomienda su uso (AEMPS) Aprobado en < de 18 años (FDA)

11 Neurolépticos Tioridazina: anulada la autorización para su comercialización (2005) Haloperidol: psicosis, manía, agitación motora, tics (< 5 años: 0,25 mg/12 h/ > 5 años: 0,5 mg/12 h) Clorpromazina: psicosis, manía, agitación (niños <5 años: 1 mg/kg /día) Pimozida: T. de ansiedad (en niños < 3 años la experiencia es limitada) Periciazina: T. del comportamiento (niños >3 años (1 mg por año de edad)) Trifluoperazina: psicosis, manía, ansiedad (> 6 años)

12 Neurolépticos Risperidona arketin (2005): en esquizofrenia se carece de experiencia en < 15 años Risperidona ratiomed (2006): tratamiento de los problemas del comportamiento asociados al autismo. No hay experiencia en niños < 5 años Risperdal (2009): (recomendaciones del Comité de Medicamentos de Uso Humano de la UE). Tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) de los trastornos de conducta en niños > 5 años y adolescentes con retraso mental. No se recomienda en esquizofrenia ni en t. bipolar en menores de 18 años debido a la ausencia de datos de eficacia Risperidona aphar (2009): no hay experiencia en el tratamiento de episodios maniacos en <18 años Risperidona Flas Tevagen (2012): Trastornos de conducta en niños de 5 a 18 años. No recomendada en menores de 18 años con mania bipolar debido a la ausencia de datos de eficacia (no comercializado)

13 Neurolépticos Clozapina: no se ha establecido la seguridad y eficacia en < 16 años 2º línea en caso de falta de efectividad o tolerancia de al menos dos antipsicóticos Efectos 2º: Agranulocitosis, miocarditis, convulsiones Ziprasidona: episodios maniacos o mixtos asociados a t. bipolar de gravedad moderada en > 10 años Aripiprazol: indicación autorizada en esquizofrenia en > 15 años Quetiapina : no está recomendado en < 18 años (seguridad y eficacia no evaluada)

14 Neurolépticos. Efectos adversos en niños y adolescentes versus adultos Mayor riesgo para efectos 2º agudos e intermedios Sedación Efectos extrapiramidales (excepto acatisia) Discinesia con la retirada Hiperprolactinemia Ganancia de peso y dislipemia Menor riesgo para sucesos que tardan tiempo en aparecer: diabetes mellitus discinesia tardía persistente

15 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2010) Los antipsicóticos atípicos son efectivos en la esquizofrenia pediátrica, la manía e irritabilidad, la agresión asociada con el autismo y los trastornos de conducta Los antipsicóticos atípicos son más efectivos en los estudios de inicio temprano de manía que el litio o el divalproato No hay tratamientos efectivos para la depresión del T bipolar en adolescentes

16 Tratamiento farmacológico en el TDHA Estimulantes Metilfenidato (AEMPS (> 6 años)) Acción corta: rubifen, medicebran Acción intermedia: medikinet Acción larga: concerta, parches de metilfenidato, ritalin-la, focalin-xr Dextroanfetamina Acción corta (dexedrine, dextro-stat, adderal) Acción larga (lisdexanfetamina, adderal-xr..) No estimulantes Atomoxetina (AEMPS (> 6 años)) Guanfacina (FDA)

17 Estimulantes Reducen la inquietud, la inatención e impulsividad Mejoran la calidad de las interacciones sociales Disminuyen la agresividad Las guías recomiendan que se inicie el tratamiento con dosis bajas y posterior ajuste (monoterapia) Hay estudios que demuestran que tratamientos prolongados no incrementan el riesgo de abuso y podrían prevenir

18 Posibles razones para el aumento en la prescripción Mayor identificación de sujetos afectados Mayor familiaridad y aceptación de la medicación Ausencia de posibles tratamientos no farmacológicos Ausencia de la convicción de que intervenciones no farmacológicas sean tan efectivas como la medicación

19 Limitaciones psicoestimulantes Duración limitada de acción. Las dificultades pueden aumentar durante los periodos libres de tratamiento Niños preescolares y con baja inteligencia responden de forma favorable aunque menos que los escolares o con inteligencia media desarrollan más efectos secundarios hay pocos estudios que respalden estos tratamientos

20 Limitaciones psicoestimulantes Precauciones: tícs, trastornos de ansiedad Se puede desarrollar tolerancia después de meses o años de terapia continuada. Alrededor de 1/3 parte de estos niños puede requerir aumento de la dosis. Efectos 2º: Disforia, comportamiento socialmente inhibido, aislamiento Pérdida de apetito, pérdida de peso, insomnio, cefaleas, dolor de estómago, retraso del crecimiento Irritabilidad, cambios de humor

21 Contraindicaciones Enfermedad cardiovascular Feocromocitoma Glaucoma Hipertiroidismo Hipertensión Historia de abuso de drogas Síntomas psicóticos, trastornos del humor graves, anorexia nerviosa, trastorno bipolar grave y episódico (tipo I) Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

22 Psicoestimulantes Areas de incertidumbre La respuesta a los estimulantes no es diagnóstica Carácter subjetivo de las evaluaciones conductuales: dudas con respecto al sobrediagnóstico y sobretratamiento Efectos a largo plazo (?) (psicosis, manía, aumento consumo drogas ilegales.) Uso o abuso? Subtipo TDHA inatento Uso combinado de un estimulante y atomoxetina

23 ESTIMULANTES Inhibidores de la liberación de DA MPH de liberación inmediata con acción corta: rubifen, medicebran MPH de liberación prolongada de acción intermedia: medikinet MPH de liberación prolongada-oros (osmoticreleased oral system): concerta

24 MPH de liberación inmediata con acción corta Rubifen Medicebran Comprimidos: 5, 10 y 20 mg Comienza a los minutos, con un efecto máximo en 1 o 2h Duración del efecto: 4-6h Dosis máxima recomendada: 90 mg/d

25 Medikinet Metilfenidato hidrocloruro Mecanismo: rápida absorción y efecto prolongado durante 8 horas Cápsula que se puede abrir: 50% liberación inmediata y 50% liberación prolongada Cápsulas de 5, 10,20,30 y 40 mg El efecto comienza a los minutos; 1º pico: 1,5h, 2º pico: 4h Duración del efecto: 8h Dosis máxima: 100 mg/d

26 Concerta Metilfenidato clorhidrato. Càpsulas de 18, 27, 36, 54 mg Efecto terapéutico: comienza en 1h, 2º pico a las 6h Duración del efecto: hasta 12h Dosis inicial: mg/d Dosis máxima recomendada: 72 mg/d (2,1 mg/kg/d, 108 mg/d) Diseñado para evitar los rebotes Es difícil que sea inhalado o inyectado Sin impacto en los tícs medios o moderados Contraindicaciones: marcada ansiedad, agitación, IMAOS. Desventajas: precio comparativo, menor flexibilidad de dosificación, imposibilidad de reducir si hay insomnio

27 NO ESTIMULANTES 1ª Línea: Inhibidor de la recaptación de NA Atomoxetina Cápsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg Dosis inicial: mg (0,5 mg/kg) Dosis habitual: mg (1,2 mg/kg/d). Máxima: 1,8 Alcanza la concentración plasmática máxima en 1-2 h Efectos 2º: hiporexia, naúseas, vómitos, gastralgias, cefaleas, cansancio, irritabilidad, leve aumento TA y pulso Contraindicaciones: ictericia u otros datos indicativos de lesión hepática, IMAO, trastornos cardiovasculares graves, hipertensión arterial grave, glaucoma Se puede utilizar en pacientes con trastorno de tícs, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad asociado

28 Otros fármacos no estimulantes 2ª línea: antihipertensivos alfa-agonistas Guanfacina clonidina antidepresivos: bupropion reboxetina, venlafaxina 3ª línea: antidepresivos tricíclicos complementos dietéticos (acidos grasos omega-3)

29 Otros. (si hay comorbilidad) Neurolépticos Risperidona, olanzapina, aripiprazol, ziprasidona, quetiapina Anticomiciales Topiramato, oxacarbazepina, valproico, lamotrigina Eutimizantes (carbonato de litio) Antidepresivos ISRS (fluoxetina, citalopram, sertralina) Benzodiazepinas (diazepam, lorazepam, clonazepam) Betabloqueantes (propanolol)

30 Factores a tener en cuenta.. Medir antes del tratamiento los potenciales efectos secundarios (apetito, sueño, irritabilidad) Puede haber grandes diferencias individuales en respuesta a las drogas y dosis. Seleccionar en base a eficacia, tolerabilidad y preferencia Duración del efecto a lo largo del día ( h) Inicio de acción: rápido, lento o gradual Efectos secundarios Capacidad del niño para ingerir comp/cápsulas Respuesta previa al tratamiento en niño o familiares Las expectativas/preferencias de los padres El tiempo desde que se comercializó la medicación La adherencia al tratamiento

31 NICE Guidelines TDHA (Recomendaciones sobre tratamiento en NHS de England y Wales, 2008)(revisión 2011/2014) El tratamiento médico no está indicado como primera elección. Se reserva para los síntomas severos, para aquellos casos con sintomatología moderada que rehusan intervenciones no farmacológicas o si los síntomas no responden a tratamiento psicológico o a programas de entrenamiento a padres. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Final Appraisal Determination, March, 9th 2005.

32 NICE TDHA Elección de medicación en función de: la presencia de comorbilidades diferencias en el perfil de efectos adversos aspectos específicos sobre el cumplimiento en niños y adolescentes el potencial de uso recreativo/ utilización inadecuada las preferencias de niño/adolescente o de sus padres/representantes legales

33 NICE TDHA Metilfenidato: TDHA sin comorbilidad/ TDHA con trastorno de conducta Metilfenidato o atomoxetina: si tics, S. de G. Tourette, trastorno de ansiedad, riesgo de abuso de estimulantes Atomoxetina: cuando el metilfenidato no ha sido efectivo a dosis máxima o no son tolerados los efectos 2º Dexamfetamina si no hay respuesta a anteriores Los antipsicóticos no están recomendados

34 Tratamiento farmacológico T bipolar Antipsicóticos: 1ª elección Litio Aprobado por la FDA en > 12 años Dosis: Niños de 6-12 años: 30 mg/kg/d (3 tomas) ( mg/d): 0,6-1,2 meql/l Niños con retraso mental: dosis menores Anticonvulsivantes: No tienen indicación autorizada en la FDA. La FDA recomienda controlar el riesgo de suicidio en los pacientes tratados con antiepilépticos por haberse observado en estudios previos.

35 Tratamiento farmacológico T. bipolar Aripiprazol: en manía, en niños > 10 años (FDA) Dosis: inicial de 2 mg/d media: 10 mg/d (hasta mg/d) Presentacion: solución y comprimidos Risperidona: en manía, en niños > 10 años (FDA) Dosis : de 0,5 a 6 mg/d (el aumento de dosis mayor a 2,5 mg/d no se asoció con mejor respuesta) Presentación: comprimidos, solución, flas, im/2 semanas Efectos 2º: hipotensión ortostática, aumento de peso, sedación, hiperprolactinemia y síntomas extrapiramidales Olanzapina: 2ª línea en manía, en niños > 13 años (FDA) Ziprasidona: > 10 años (AEMPS)

36 NICE Guidelines T bipolar (2006, 2011) Dificultades para establecer el diagnóstico en niños La evidencia para tratamiento farmacologico está muy limitada Indicación autorizada: Litio (> 12 años) Mania aguda Seguir las recomendaciones para el tratamiento en adultos: 1ª línea: un antipsicótico, dosis iniciales mas bajas y tener en cuenta el riesgo de ganancia de peso con olanzapina y de hiperprolactinemia con risperidona Si la respuesta a un antipsicótico es inadecuada, considerar añadir litio o valproato (evitar en niñas y mujeres jóvenes) No se recomienda el haloperidol en el manejo de severos trastornos de comportamiento por el riesgo alto de efectos 2º extrapiramidales

37 NICE Guidelines T Bipolar Depresión Monitorizar de forma semanal si los síntomas son leves y no necesitan tratamiento inmediato y ofrecer apoyo en casa y en el colegio Si es necesario el tratamiento, es similar al de los adultos (pg 12-15), pero considerar un tratamiento psicológico añadido a la medicación profiláctica Si no hay respuesta después de 4 semanas: Añadir fluoxetina Si no hay mejoría utilizar otro ISRS (sertralina o citalopram) Si todavía no la hay, derivar a un especialista en trastornos afectivos En adolescentes mayores, seguir las recomendaciones en el manejo de la depresión en adultos (pg 12-15)

38 NICE T bipolar Tratamiento a largo plazo 1ª línea: antipsicótico atípico 2ª línea: litio y valproato (varones) Dar apoyo a los padres y cuidadores para ayudar a mantener unos hábitos saludables Orientaciones a la escuela

39 Para terminar. Los medicamentos no curan el problema, no substituyen a nada, no actúan al cien por cien. Pero pueden ser una ayuda esencial dentro de un Programa multimodal