CAPÍTULO HIFEMA. Eduardo Huguet Baudin y Clinio Díaz Delgado

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1 CAPÍTULO HIFEMA Eduardo Huguet Baudin y Clinio Díaz Delgado 1 1

2 2 OJO ROJO Figura Limbo esclerocorneal 2. Iris 3. Córnea (reflejo del flash) 4. Hifema 4

3 Capítulo 1 Hifema 3 Perra castrada de raza Yorkshire Terrier de 5 años de edad Manifiesta opacidad roja difusa en cámara anterior de ojo izquierdo con depósito de células a nivel ventral. Cuadro de presentación aguda y unilateral secundario a traumatismo.

4 4 OJO ROJO QUÉ ENTENDEMOS POR HIFEMA? El hifema o hipema se define como el acúmulo de sangre en la cámara anterior del globo ocular, es decir, en el espacio comprendido entre la cara interna de la córnea y la superficie del iris. Se trata, por lo tanto, de sangre con todos sus componentes (elementos formes y plasma sanguíneo) que se mezcla con el humor acuoso del globo ocular. Procede de la úvea anterior (iris y cuerpo ciliar), que es parte de la túnica vascular del ojo. Según la gravedad y extensión del hifema, se clasifica en: Grado I ocupa menos de un tercio de la cámara anterior. Grado II entre un tercio y la mitad. Grado III hasta tres cuartos de la cámara. Grado IV ocupa la totalidad de la cámara anterior. Suele encontrarse a nivel ventral, al caer el contenido sanguíneo por efecto de la gravedad. El hifema de grado I generalmente se aclara en menos de una semana. Los de grado II y III, en varias semanas. Un hifema de grado IV a menudo conlleva atrofia del globo (ptisis bulbi). La sangre en la cámara anterior tiene más dificultad para coagularse que en condiciones normales debido, entre otras cosas, a la liberación de fibrinolisinas por parte del iris. El máximo nivel de coagulación se alcanza entre 4-7 días. Lo más habitual es que el contenido hemorrágico vaya drenando lentamente a través del ángulo iridocorneal del ojo. Si el hifema se organiza y se forma un coágulo, las posibilidades de complicaciones intraoculares por la formación de sinequias aumentan considerablemente. La sangre y sus distintos componentes pueden comprometer las vías de drenaje normal del globo ocular, por lo que pueden predisponer a un aumento de presión intraocular. Cuanto más extenso sea el hifema y cuanto mayor sea la predisposición a glaucoma del ojo del animal (por las características particulares de su ángulo iridocorneal o la hendidura ciliar), más posibilidades hay de que se desencadene hipertensión ocular.

5 Capítulo 1 Hifema 5 PRESENTACIONES 2 3 Figura 1.2. Hifema de grado I-II. Figura 1.3. Hemorragia intraocular en plena fase activa y sedimentando. 4 5 Figura 1.4. Hifema de grado IV. Figura 1.5. Coágulo de sangre en retracción en un gato con hipertensión sistémica.

6 6 OJO ROJO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a que la imagen oftalmoscópica es muy sugerente, el diagnóstico definitivo se orienta fundamentalmente a establecer la etiología. Las distintas causas que pueden dar lugar al desarrollo de un hifema son: Traumatismo (la más frecuente, sobre todo si es unilateral). Uveítis aguda/crónica. Glaucoma crónico. Neoplasia (linfoma ). Desprendimiento de retina. Anomalías oculares congénitas. Sistémicas (hipertensión arterial, trombocitopenia, coagulopatías). Distinguir un hifema de una hemorragia en cámara vítrea El reflejo rojo del contenido sanguíneo está por detrás de la pupila en caso de hemorragia vítrea. Cuando existe hemorragia vítrea es difícil o imposible explorar el fondo ocular aunque la cámara anterior esté limpia. La existencia de hifema no descarta la presencia concomitante de una hemorragia en vítreo. Cómo diferenciar un hifema de un exudado inflamatorio hemorrágico? El hifema comienza siempre con aspecto fluido (sangre líquida) y sólo en casos avanzados y crónicos puede dar lugar a un coágulo rojo. El exudado inflamatorio tiene una mayor concentración de proteínas y células desde un principio, que le confiere un aspecto más denso. El hifema tiene un color rojo intenso, mientras que el exudado inflamatorio suele tener una coloración algo más amarillenta por el incremento de leucocitos degenerados. El hifema, cuando no es completo (de grado IV), siempre empieza ocupando la zona más ventral de la cámara anterior. El exudado hemorrágico puede estar a cualquier nivel. No confundir una hemorragia en córnea o en iris con un hifema Es importante explorar el globo ocular y la cámara anterior desde una perspectiva lateral, preferiblemente con luz de hendidura, para localizar correctamente el lugar del foco hemorrágico.

7 Capítulo 1 Hifema Figura 1.6. Hemorragia en zona mitad inferior de la córnea. Figura 1.7. Exudado hemorrágico inflamatorio. 8 9 Figura 1.8. Estudio del hifema con lámpara de hendidura. Figura 1.9. Hemorragia en cámara vítrea. Se observa el contorno del iris bien definido y la sangre por detrás de éste.

8 8 OJO ROJO TRATAMIENTO El hifema se considera una urgencia oftalmológica por diversas razones: 1. La posibilidad de desarrollar sinequias intraoculares. 2. El riesgo de evolucionar a un glaucoma y ceguera. 3. El peligro potencial de estar asociado a un problema sistémico que pueda comprometer la vida del animal (especialmente, si es bilateral). El tratamiento está en función de la etiología, pero independientemente de eso, es importante iniciar con prontitud una terapia médica hasta tener el diagnóstico definitivo. Conviene mantener en reposo al animal o confinarlo hasta controlar el problema. El principio que rige la terapia es el mismo que para el tratamiento de una uveítis, bien porque suele ser la causa más frecuente del hifema, o bien porque el simple hecho de que haya sangre adulterando el humor acuoso, ya reactiva un cierto grado de inflamación uveal secundaria: Antiinflamatorios tópicos y sistémicos (corticoides). Algunos autores desaconsejan los AINE por su posible efecto antiagregante plaquetario. El uso de midriáticos o ciclopléjicos para evitar las sinequias es un punto controvertido, pues también puede predisponer al aumento de presión intraocular en una cámara anterior sucia con demasiados elementos formes. Las opciones serían: Ciclopléjico (Tropicamida) en caso de tratarse de un hifema leve de grado I o II. Fenilefrina 10% en casos de hifema grave y con frecuencia reducida, siempre bajo control de la tonometría. El uso sistemático de vitamina K, vitamina C, calcio o estrógenos, es una práctica frecuente pero infundada y carente de sentido, salvo en los casos particulares donde esté indicado explícitamente (p.ej., vitamina K en hifema por envenenamiento con dicumarínicos). Recurrir por norma a la administración tópica de pilocarpina o colirios antiglaucoma, para prevenir el aumento de PIO, se considera desaconsejable y puede tener efectos secundarios. Un hifema tiende a resolverse entre 7 y 21 días. Si recidiva o si permanece activo sin evolucionar a mejor, hay que replantearse el diagnóstico etiológico. Si se forma un coágulo, es conveniente administrar una inyección intracameral de TPA (activador del plasminógeno tisular), 25 microgramos en 100 microlitros. Es fundamental que la hemorragia esté controlada, pero que el coágulo no sea muy antiguo (entre 7-10 días de formación)(figura 1.10).

9 Capítulo 1 Hifema 9 DATOS DE INTERÉS En un paciente que se presenta con hifema, es trascendental controlar la presión intraocular antes y durante el tratamiento. En caso de hifema unilateral, siempre hay que hacer un examen completo de los dos ojos, ante la posibilidad de que el ojo contralateral nos pueda aportar alguna información adicional válida. Las complicaciones de una hemorragia intraocular que llevan a pérdida de la visión incluyen glaucoma, catarata, desprendimiento de retina, degeneración retinal o ptisis bulbi. En caso de hifema bilateral, es imprescindible llevar a cabo un examen general a conciencia que incluya chequeo de la presión sistémica, de la hemostasia y una analítica general con perfil de parásitos hemáticos La extracción quirúrgica de un coágulo de sangre organizado no se debe considerar como un tratamiento de primera elección y, si es necesaria, siempre deberá realizarla un especialista con el equipamiento idóneo. La ecografía ocular es una herramienta muy útil en tanto en cuanto los medios opacos no nos facilitan la exploración adecuada del ojo mediante la óptica. Con la ecografía ocular nos podemos acercar más al pronóstico del proceso y en ocasiones nos permite llegar a un diagnóstico definitivo. Figura Coágulo disgregándose tras inyección de TPA intracameral. * Cristalino Vítreo Figura Ecografía ocular (10 Mhz): el hifema (*) dibuja el contorno anterior del cristalino y hay focos hiperecoicos en vítreo, compatibles con sangre y tumor intraocular.

10 10 OJO ROJO Bibliografía recomendada Ronald C.Riis. Small animal ophthalmology secrets. Hanley & Belfus pp. David G. Maggs, Paul E, Miller, Ron Ofri. Slatter s fundamentals of veterinary ophthalmology. 4º ed. Saunders Elsiever pp. Sally M. Turner. Oftalmología de pequeños animales. 1ª ed. Elsevier Saunders pp. Kirk N Gelatt. Veterinary ophthalmology. 4ª ed. Blackwell Publishing pp. Robert L. Peiffer Jr; Simon M. Petersen-Jones. Oftalmología de pequeños animales: Un enfoque orientado a la resolución de problemas. Saunders pp.

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