I. PRESENTACION DE SOLICITUD DEL PERMISO (Articulo primero Numeral 1) SI NO

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1 ANEXO LISTA DE CHEQUEO / RESOLUCION 0063 ITEM 1 I. PRESENTACION DE SOLICITUD DEL PERMISO (Articulo primero Numeral 1) DOCUMENTO Certificado de existencia y representación legal, si se trata de persona jurídica de derecho privado. 2 Plan de manejo ambiental en el caso de que se requiera 3 Plan de manejo del flujo vehicular durante la construcción y en la operación del proyecto, con descripción de la señalización preventiva a utilizar. 4 Identificación exacta de cada uno de los puntos donde se van a realizar los trabajos en la carretera, de acuerdo con el sistema de referenciación del INVÍAS. 5 Descripción técnica del proyecto, cronograma de ejecución y planos correspondientes. 6 Tiempo estimado de duración de los trabajos solicitados 7 8 Costos estimados de las obras objeto de la solicitud de permiso a realizarse en la zona de carretera. Descripción de la señalización preventiva a adoptar en el sitio de los trabajos durante la ejecución del mismo.

2 I. PRESENTACION DE SOLICITUD DEL PERMISO (Articulo primero Numeral 1) 9 Planos. * Planta - Perfil (cotas de la vía) * Localización general ( Ancho corredor vial y distancia entre eje de la vía y la instalación) 10 Manifiesta que está de acuerdo y acepta que en caso que la ANI o el Gobierno Nacional requiera hacer ampliaciones, ajustes de alineamiento o cualquier otro cambio en la zona utilizada por la obra lo podrá hacer a conveniencia y sin autorización alguna y que la totalidad de costos del traslado de la infraestructura construida será asumida por el peticionario? Manifiesta la obligación de restituir a su condición inicial (antes de intervención) 1 toda la infraestructura afectada? (Estructura de pavimento, zonas aledañas, sistema de drenaje) Manifiesta que en caso de requerir hacer rellenos de excavación para realizar los trabajos, realizara con 2 material seleccionado que cumpla como mínimo con las mismas especificaciones de construcción que originalmente tiene la vía.

3 Manifiesta cumplir las exigencias técnicas contenidas en las 3 especificaciones generales de construcción de carreteras? El proyecto requiere perforación horizontal dirigida? (Cuando se trata de instalación de tuberías en cruce perpendicular a la vía, cuyo diámetro 4 sea igual o menor a ocho pulgadas (8"), deberá utilizarse el sistema de perforación horizontal dirigida con equipo neumático.) Existen excavaciones perpendiculares a 5 cielo abierto? La excavación a cielo abierto esta como mínimo 0.4 m bajo el nivel de la rasante? Manifiesta haber investigado la existencia de otros ductos?(fibra óptica, CODENSA, ETB, Gas natural) Manifiesta que realizara el mantenimiento de la vía integralmente (calzada, bermas, cunetas, obras de arte, señalización horizontal y vertical) por las afectaciones que generen las obras durante su construcción a diario según se requiera? Manifiesta que el material producto de las excavaciones no será dispuesto dentro de la faja de retiro obligatorio, y en caso de que ocurra no permanecerá mas de 24 horas? Manifiesta que asume la totalidad de la responsabilidad con ocasión de las obras a realizar en el futuro y/o daños que ocurran frente a terceros, personas

4 jurídicas o naturales? Requiere plan de manejo de tráfico (PMT)? En caso afirmativo, el PMT está aprobado por la ANI? Manifiesta que asume la totalidad de costos que se requieran para disponer de vallas, señales y controladores de tráfico para garantizar en todo momento la seguridad de conductores, peatones y los trabajadores de obra? Cumple con el Manual de Señalización - Res de 2004? 15 Cumple en todos los sectores con un ancho mínimo de 20 m medidos desde el eje hasta el sitio en donde se instalara el proyecto? El ancho de la zona de carretera es superior a los 60 m., en el sector donde se va a implantar el proyecto?. Ley 1228/08 Artículo segundo). El proyecto se ubica en zona urbana o rural? El proyecto es un Puente Peatonal o requiere de la construcción de uno para su adecuada implementación? Presenta el diseño ajustado a la normativa vigente para diseño de Puentes?

5 20 El proyecto requiere licencia de construcción? La Anexa? 21 El proyecto es una EDS? 22 Cumple el acceso a la estación de servicio con lo establecido en las resoluciones 2500/04, 4800/09, 1361/12 y los Decretos 4299/05 y 4915/11 Expedidos por el Ministerio de Transporte? (En caso de ser negativa la respuesta, no se cumple con el numeral 18 del Artículo 2 de la Resolución N 063/03)

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