Evaluación de las fístulas de LCR con TC-cisternografía: Nuestra experiencia

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1 Evaluación de las fístulas de LCR con TC-cisternografía: Nuestra experiencia Poster no.: S-0863 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: I. Diaz, C. Amengual Aldehuela, B. Sanchez Cordon, G. Liaño Esteso, D. Jimenez Jurado ; Alcala de Henares/ES, Alcalá De 3 Henares/ES, Alcalá de Henares/ES Palabras clave: Fístula, Punción, Mielografía, TC, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-0863 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente - Mostrar la técnica que empleamos para el estudio de la sospecha de fístula de LCR - Describir los tipos de fístulas y sus causas Revisión del tema INTRODUCCION Las fistulas del liquido cefalorraquídeo (LCR) son consecuencia de un defecto en la duramadre y en el hueso subyacente, que comunica directamente el espacio subaracnoideo con el espacio extracraneal. La disrupción de estas barreras durales y óseas, son las responsables de la aparición del típico cuadro clínico caracterizado por rinorrea, otorrea, cefaleas por baja presión, y meningitis. Debido a estas complicaciones, el diagnostico radiológico de la fistula de LCR debe ser lo más certero posible, ya que una adecuada localización y descripción anatómica son fundamentales para programar una posible intervención quirúrgica. PUNTOS ANATÓMICOS DE INTERÉS Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 5 Fig. 3 on page 6 Fig. 4 on page 7 Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 9 Las localizaciones anatomicas mas frecuentes donde podemos encontrarnos fistulas de LCR son: las areas congénitas mas débiles de la fosa craneal anterior y las relacionadas con las cirugias. Estas son la lámina cribiforme y las celdillas etmoidales, el seno frontal, la región periselar y el seno esfenoidal. Los lugares típicos debido a la cirugía endoscópica de los senos incluyen la lámina lateral de la placa cribiforme y el techo etmoidal posterior próximo al muro anterior del seno esfenoidal. Raramente, la fístula se localiza en la fosa craneal posterior o media, en la que se alcanza la cavidad nasal a través del oído medio y la trompa de Eustaquio. TIPOS DE FISTULAS Las fístulas de LCR se han clasificado de diversas maneras atendiendo a su etiología y a su modo de presentación. La clasificación más ampliamente aceptada es la propuesta por Ommaya en 1960, que las dividía en dos: traumática y no traumática. En los últimos Página 2 de 17

3 años se ha incluido un tercer grupo, espontáneas, en pacientes sin historia previa de traumatismos u otros factores predisponentes. Fistulas de LCR de origen traumático:fig. 7 on page 10 Fig. 8 on page 11 Fig. 9 on page 12 La mayoría de las fistulas de LCR (90%) son debido a un traumatismo previo. De estas, el 80% presentan rinorrea y el 20% otorrea. Dentro de este grupo se incluyen las producidas por defectos iatrogénicos y las postquirúrgicas. Las producidas por una fractura de la base del cráneo se localizan fundamentalmente en la fosa anterior a través de fracturas en los senos frontales o la lamina cribiforme. En la fosa media se localizan en el seno esfenoidal y la silla turca. Las fracturas que afectan al hueso temporal incluyen el complejo mastoideo, la cavidad del oído medio y la porción proximal de la trompa de Eustaquio. Este tipo de fracturas pueden producir tanto otorrea como rinorrea. Al menos dos tercios de las fistulas de origen traumático cierran de forma espontánea. Fistulas de LCR de origen no traumático: Fig. 10 on page 13 Entre las causas más frecuentes de este tipo de fistulas se encuentran las debidas a tumores, infecciones o lesiones congénitas. Este tipo de lesiones producen la fistula a través de una erosión continuada sobre el hueso, o por el desarrollo de hidrocefalia. En estos casos la presión intracraneal mantenida, produce la fistula en alguna zona donde el hueso se encuentra debilitado (habitualmente a través de una dilatación masiva de las astas frontales de los ventrículos laterales, hacia la lamina cribiforme). Entre las alteraciones congénitas se encuentran la relacionadas con meningoencefaloceles, granulaciones aracnoideas de gran tamaño, quistes u otras anomalías congénitas del oído interno. Fistulas de LCR espontáneas: Fig. 11 on page 14 Fig. 12 on page 15 En este grupo se incluyen las fistulas en las que no se puede identificar una clara causa subyacente. Los ultimos estudios parecen apuntar a que son más frecuentes en mujeres de mediana edad y obesas, en las que frecuentemente existe un pequeño encefalocele. Las localizaciones más frecuentes de este tipo de fistulas son la lámina cribiforme, los senos esfenoidales, región periselar y los recesos pterigoideos. DIAGNÓSTICO Independientemente del modo de presentación, el diagnostico clínico se confirma tras la obtención de una muestra de secreción nasal u otológica demostrando la presencia de LCR que se pone de manifiesto midiendo la actividad de la ß2-transferrina en la Página 3 de 17

4 muestra. La ß2-transferrina es una proteína altamente específica del LCR humano. Una muestra de 0,5 ml es suficiente para el diagnostico. Puede presentar falsos negativos en hepatopatías crónicas o en errores congénitos del metabolismo de las glicoproteínas. Un resultado positivo confirma la presencia de una fistula de LCR activa. Pueden existir casos en los que se produzca una fuga intermitente del LCR, en los que la ß2-transferrina solo será positiva en los momentos de actividad de la fistula. Por otro lado, los pacientes pueden experimentar episodios recurrentes de meningitis, sin síntomas de rinorrea u otorrea. Esto suele implicar una fistula oculta, dificultando enormemente su diagnostico. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: Tradicionalmente se han descrito distintos tipos de algoritmos diagnósticos para demostrar la existencia de una fistula de LCR. Una vez demostrada la b2-transferrina en el liquido analizado, debemos realizar una prueba de imagen para tratar de localizar de la forma más precisa posible el defecto, ya que la mayoría de las fistulas se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico. Existen varias técnicas de imagen que pueden ayudarnos a localizar la fistula en la base del cráneo, entre las que se encuentran: TC de alta resolución y TC-cisternografía (son las técnicas de elección para demostrar y describir fistulas activas), RM-cisternografía (indicada en casos de herniación del contenido craneal a través de la fistula) y la cisternografía con radionúclidos (demuestra con cierta facilidad la existencia de la fistula, pero anatómicamente, es muy poco precisa, por lo que raramente se utiliza). Descripcion del procedimiento: En nuestro centro, realizamos una TC de alta resolución para tratar de localizar el defecto óseo y, posteriormente, una TC-cisternografía para demostrar el paso de LCR hacia el espacio extracraneal. En colaboración con el servicio de Neurología, se procede a realizar una punción lumbar en condiciones de asepsia y bajo control fluoroscópico, inyectando intratecalmente 6 cc de contraste yodado, tras haber drenado la misma cantidad de LCR. Una vez introducido el contraste, se coloca al paciente en decúbito prono, basculando la camilla en Trendelemburg a 30-40º durante minutos, con el fin de que el contraste se desplace en dirección cefálica. A continuación se coloca al paciente, manteniendo el decúbito prono, en la camilla de la TC obteniendo una hélice en la que incluiremos toda la base del cráneo, con adquisición de imágenes en el plano axial y posteriores reconstrucciones en los planos coronal y sagital con cortes finos (0,65-1,25 mm) y filtro de hueso. En caso de existir una fistula activa, se debe demostrar el defecto en la base del cráneo y el paso de contraste a través suyo. Después del procedimiento el paciente debe quedar ingresado unas horas antes de proceder al alta. Debe mantener la cabeza elevada 30º al menos 6 horas, evitando la actividad física durante 24h. Página 4 de 17

5 Entre las complicaciones que pueden aparecer tras la realización de la prueba se encuentran reacciones alérgicas al contraste, convulsiones, cefalea, aumento del goteo a través de la fístula de LCR e infección o dolor en el punto de punción. Images for this section: Fig. 1: Base del craneo. Anatomía Página 5 de 17

6 Fig. 2: Base del craneo. Anatomía Página 6 de 17

7 Fig. 3: Base del craneo. Anatomía Página 7 de 17

8 Fig. 4: Base del craneo. Anatomía Página 8 de 17

9 Fig. 5: Base del craneo. Anatomía Página 9 de 17

10 Fig. 6: Base del craneo. Anatomía Página 10 de 17

11 Fig. 7: Fístula traumática tras cirugía en la lamina cribiforme. Meningocele. Cortes axiales de mielografía-tc en paciente de decúbito prono, centrado en los senos paranasales. Colección ovalada de contraste en la fosa nasal derecha (circulo) que se corresponde con un meningocele, protuido desde la fosa craneal anterior. Página 11 de 17

12 Fig. 8: Fístula traumática tras cirugía en la lamina cribiforme. Meningocele. Reconstrucción en los planos coronal y sagital de mielografía-tc, centrado en los senos paranasales. Colección ovalada de contraste en la fosa nasal derecha (circulo) que se corresponde con un meningocele, protuido desde la fosa craneal anterior, a través de la lámina cribiforme. Página 12 de 17

13 Fig. 9: Fístula traumática tras cirugía en la lamina cribiforme. Meningocele. RM cortes coronales potenciados en T2 TSE. Colección ovalada hiperintensa, en la fosa nasal derecha (circulo), que se corresponde con un meningocele, protuido desde la fosa craneal anterior, a través de la lámina cribiforme. Página 13 de 17

14 Fig. 10: Fístula no traumática por sinusitis crónica. Cortes axiales de TC centrada en los senos paranasales. Defecto óseo en la pared lateral del seno esfenoidal izquierdo, que se encuentra completamente ocupado. Las paredes del seno esfenoidal presentan un aspecto escleroso, que nos indica un proceso crónico en el seno. Ocupación parcial de las celdillas mastoideas izquierdas. Página 14 de 17

15 Fig. 11: Fístula de LCR espontánea. Cortes axiales de mielografía-tc en paciente de decúbito prono, centrado en los senos paranasales. Defecto óseo en la pared lateral del seno esfenoidal derecho (círculo), que comunica el seno con la fosa cerebral media, a través del cual se aprecia paso y acúmulo de contraste en el seno, que se encuentra ocupado de forma prácticamente completa. Página 15 de 17

16 Fig. 12: Fístula de LCR espontánea. Cortes coronales y sagitales de mielografía-tc, centrado en los senos paranasales. Defecto óseo en la pared lateral del seno esfenoidal derecho (círculo), que comunica el seno con la fosa cerebral media, a través del cual se aprecia paso y acúmulo de contraste en el seno, que se encuentra ocupado de forma prácticamente completa. Página 16 de 17

17 Conclusiones Es necesario un conocimiento exhaustivo de este tema, incluyendo técnica, anatomía y tipos de fístulas, para hacer una descripción correcta de los hallazgos. La cisternografía con TCMD es una herramienta fundamental para el diagnóstico correcto de esta patología. Página 17 de 17